PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

KECAMATAN ........................
Alamat : Jalan ......…….. No. …………. Kode Pos ………….
Telp (0351) ............., Email : ..................@ ........Com.

(nama desa), .................. 20...

Nomor : 140/ /404..... ...... /20... Kepada :

Sifat : Penting Yth. Kepala Desa ..............
Lampiran : -
Perihal : Rekomendasi Pemberhentian di
Kepala Seksi Pemerintahan TEMPAT
Desa ....... Kecamatan .......

Menindaklanjuti Surat Saudara Tanggal ............ Nomor ........

Perihal Permohonan Rekomendasi Pemberhentian Kepala Seksi
Pemerintahan Desa ...... Kecamatan ............ Bersama ini kami
rekomendasikan pemberhentian perangkat desa yaitu :
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
NIK :
Jabatan :
Alamat :
Karena berdasarkan bukti-bukti yang disampaikan yang bersangkutan
berusia genap 60 (enam puluh) tahun pada tanggal ................
Selanjutnya pemberhentian Perangkat Desa ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Desa sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku dan disampaikan kepada Camat paling lambat
14 (empat belas) hari setelah ditetapkan.

Demikian untuk menjadikan perhatian dan atas pelaksanaanya

disampaikan terima kasih.

A.N. BUPATI NGAWI

CAMAT ..........

………………………..