RUKUN TETANGGA ..................

DESA ………….
KECAMATAN ………………
Alamat .................................................................

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN

[SPKMP]

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………

Tempat tgl lahir : ………………………………………………………

No KTP : ………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………

Jabatan : Ketua Pokja RT ………

Dengan ini menyatakan kesanggupan menyelesaikan seluruh pekerjaan dan melaporkan hasil
pekerjaan dalam waktu paling lambat 10 [ sepuluh ] hari kalender setelah dana Saya terima
untuk pekerjaan / kegiatan :
1. ………………… dengan Anggaran Rp ………….
2. …………………. dengan Anggaran Rp ………….
3. Dst.

Dengan acuan perencanaan anggaran biaya dan gambar yang menjadi dasar lampiran di
dalam surat ini.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sesungguhnya sebagai salah
satu persyaratan untuk pengajuan uang panjar Program Pembangunan Berbasis Rukun
Tetangga, dan saya bersedia menerima segala konsekuensinya apabila dikemudian hari
pernyataan yang saya buat terbukti tidak benar.

Desa ……., 2023

Ketua Pokja RT …….

Materai 10.000

(.................................)
 RUKUN TETANGGA ..................
DESA / KELURAHAN ………….
KECAMATAN ………………
Alamat .................................................................

SURAT BERSEDIA SEBAGAI PELAKSANA SWAKELOLA [ SBSPS ]

PROGRAM PEMBANGUNAN BERBASIS RUKUN TETANGGA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………

Tempat tgl lahir : ………………………………………………………

No KTP : ………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………

Jabatan : Ketua / Sekertaris / Anggota Pokja RT ………

Dengan ini Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia sebagai

pelaksana swakelola Program Pembangunan Berbasis Rukun Tetangga, bertanggung jawab
mengelola dan melaporkan hasil pekerjaan setelah dana Saya terima untuk pekerjaan /
kegiatan :

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sesungguhnya sebagai
Pertanggungjawaban Program Pembangunan Berbasis Rukun Tetangga, dan saya bersedia
menerima segala konsekuensinya apabila dikemudian hari pernyataan yang saya buat terbukti
tidak benar.

Desa / Kelurahan……., …………… 2023

Ketua / Sekertaris / Anggota Pokja RT …….

Materai 10.000

(.................................)
Keterangan ; Surat Pernyataan ini dibuat oleh seluruh pengurus Pokja yaitu Ketua, Sekertaris dan
Anggota di Desa dan Kelurahan