SURAT PERNYATAAN SEKRETARIAT PPS

UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………...
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, ………………………/……... Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………....
Alamat : ……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Sekretaris/Staf
Sekretariat*) PPS Desa/Kelurahan Ogorandu Kecamatan Bolano Lambunu Kabupaten
Parigi Moutong :
1. independen dan tidak berpihak pada peserta Pemilihan Umum dan Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil
Walikota;
2. tidak pernah dijatuhi sanksi disiplin pegawai;
3. sehat secara rohani; dan
4. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi. Demikian surat pernyataan
ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat Sekretariat PPS Desa/Kelurahan Ogorandu Kecamatan Bolano Lambunu
Kabupaten Parigi Moutong.

Ogorandu, .....…….…………….. 2023

Yang membuat pernyataan,
Materai

10.000

(……………………………)
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan,
 CONTOH PPS

KOP PPS

Nomor : ......./PP.04.1-SD/PPS............/7208/2023 .........., ....... Januari 2023

Sifat : Penting
Lampiran : -
Perihal : Usulan Nama-Nama Sekretariat PPS
Desa/Kelurahan*)....................
Kecamatan……………………..

Kepada
Yth. Ketua KPU Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi

Menindaklanjuti Surat Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Parigi Moutong

Nomor : .................................................... Tanggal .............. Januari 2023 Perihal
Permintaan Usulan Sekretariat PPS Pada pemilihan Umum Tahun 2024, dengan ini
kami menyampaikan usulan nama-nama Sekretariat PPS Desa/Kelurahan*)
…….........................Kec…...................….. untuk Pemilihan Umum Tahun 2024, adalah
sebagai berikut :

N
NAMA JABATAN L/P ALAMAT
O
1. ......................................... Sekretaris Desa…….
Staf Urusan Tata Usaha,
2. ......................................... Desa…….
Keuangan, dan Logistik
Staf Urusan Teknis
3. ......................................... Desa…….
Penyelenggara

Demikian disampaikan untuk proses lebih lanjut, atasnya di ucapkan

terima kasih.

Ketua Panitia Pemungutan suara

Desa/Kelurahan*).....................................,
Kecamatan……………

...............................

Tembusan :
Kepala Desa/Lurah ...........................di …….......

Coret yang tidak diperlukan *).

 CONTOH PPK
KOP

PPK

.........., ....... Januari 2023

Kepada
Yth. Ketua KPU Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi

SURAT PENGANTAR
Nomor : ……/PP.04.1-SR/PPK.........../7208/2023

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

Dikirim dengan
1. Surat Usulan Sekretariat PPS Se hormat untuk
Kecamatan ...................................... ...... (...............) proses lebih lanjut
rangkap

2. Hardcopy Dokumen persyaratan sekretaris dan

Staf Sekretariat PPS masing-Masing :
...... (...............)
1. Desa/Kelurahan*)……… Kec…….., atas nama : rangkap
a. ……………………… Sekretaris
b. ……………………… Staf Sekretariat
c. ……………………… Staf Sekretariat

2. Desa/Kelurahan*)……… Kec…….., atas nama :

a. ……………………… Sekretaris ...... (...............)
b. ……………………… Staf Sekretariat rangkap
c. ……………………… Staf Sekretariat

Dan Seterusnya..........................

Diterima tanggal……………….

Penerima: Pengirim:
Panitia Pemilihan Kecamatan
Kecamatan…………….
Kabupaten Parigi Moutong,

……………………… Tanda Tangan dan Cap

...............................
No. Telp. ………………………...

Catatan :
*) Coret yang tidak diperlukan.