Draft Surat Panitia Pilkades Desa Tahun 2023

1
KOP BPD
...................., ................. 20.....
Nomor : / /BPD-..... /20..... Kepada

Lampiran : 1 (satu) bendel
Sifat : Biasa Yth. Kepala Desa ................................
Perihal : Pemberitahuan Berakhirnya Kecamatan ..................................
Masa Jabatan Kepala Desa
di –
Tempat
Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan masa jabatan kepala desa, berikut ini
kami sampaikan hal-hal di bawah ini:
A. Dasar Hukum
1. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
Pasal 41
(1) Pemberitahukan BPD kepada Kepala Desa tentang akhir masa jabatan yang
disampaikan 6 (enam) bulan sebelum berakhir masa jabatan.
(2) Pembentukan Panitia pemilihan kepala desa oleh BPD di tetapkan dalam jangka
waktu 10 (sepuluh) Hari setelah pemberitahuan akhir masa jabatan.
B. Fakta-Fakta
1. Bupati Malinau telah menetapkan Keputusan Bupati Malinau
Nomor .............................. tanggal ............................. 20..... tentang Pengesahan
Pengangkatan Kepala Desa Terpilih.
2. Kepala Desa ............................. Kecamatan .................................. menjabat .... (..........)
kali masa jabatan.
C. Tindak Lanjut
1. Memperhatikan dasar hukum dan fakta-fakta tersebut, dengan ini kami mohon agar
Kepala Desa ............................. Kecamatan .................................. menyampaikan
secara tertulis tentang rencana pencalonan atau tidak mencalonkan kembali dalam
Pemilihan Kepala Desa Tahun 20...
2. Kepala Desa wajib menyampaikan Laporan Akhir Maja Jabatan Kepala Desa kepada
Bupati dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari setelah pemberitahuan akhir masa
jabatan;
3. Apabila Kepala Desa ............................. Kecamatan ..................................
mencalonkan kembali akan di beri cuti sejak di tetapkan sebagai calon sampai dengan
selesainya pelaksanaan penetapan calon terpilih, maka perlu ditunjuk Pelaksana Tugas
dan kewajiban Kepala Desa yakni Sekretaris Desa.
4. Apabila Kepala Desa ............................. Kecamatan .................................. tidak
mencalonkan kembali, kami mohon kesediaannya untuk membantu proses Pemilihan
Kepala Desa Tahun 20...
Demikian surat pemberitahuan ini disampaikan untuk menjadi perhatian dan
ditindaklanjuti segara.Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.
BADAN PERMUSYAWARATAN
DESA .........................................
KETUA,
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
Tembusan, disampaikan kepada:

Yth. 1. Bupati Malinau cq. Bagian Tata Pemerintahan (sebagai bahan laporan);
2. Camat ..............................
2
KOP BPD
...................., ................. 20.....
Nomor : / /BPD-..... /20..... Kepada

Sifat : Biasa Yth. 1. Pimpinan dan Anggota BPD;
Perihal : UNDANGAN 2. Kepala Desa ........................
3. Perangkat Desa ...................
4. Ketua RT ......................
5. Para Tokoh Masyarakat
di –
Tempat
Disampaikan dengan hormat, tahap persiapan Pemilihan Kepala Desa ...........................

Kecamatan ................................. akan segera dimulai, maka untuk tertib administrasi dan
pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa tersebut, perlu dilakukan pembentukan Panitia Pemilihan
Kepala Desa.
Sehubungan dengan pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa, kami mengundang
Bapak/Ibu untuk hadir pada:
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara : Rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa
Mengingat pembentukan Panitia tersebut merupakan unsur penting dalam tahap
persiapan, maka kami mohon kepada Saudara dapat hadir tepat waktu dan tidak mewakilkan.
Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatian dan
kerjasamanya.
BADAN PERMUSYAWARATAN
DESA .........................................
KETUA,
NAMA LENGKAP

Yth. 1. Bupati Malinaucq. Bagian Tata Pemerintahan (sebagai bahan laporan);
2. Camat ..............................
3
DAFTAR HADIR
RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ............................
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
No. Nama Jabatan Tanda Tangan

(1) (2) (3) (4)
1. 1. ……………
2. 2. ……………
3. 3. ……………
4. 4. ……………
5. 5. ……………
6. 6. ……………
7. 7. ……………
8. 8. ……………
9. 9. ……………
10. 10
. ……………
11. 11. ……………
12. 12
. ……………
13. 13. ……………
14. 14
. ……………
15. 15. ……………
16. 16
. ……………
17. 17. ……………
18. 18
. ……………
19. 19. ……………
20. 20
. ……………
dst. ……………
4
NOTULEN
RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ............................
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
A. PESERTA RAPAT
Rapat dipimpin oleh Ketua BadanPermusyawaratan Desa ...................................

Kecamatan ........................................ dan dihadiri oleh pimpinan dan anggota
BadanPermusyawaratan Desa, Kepala Desa dan Perangkat Desa ..................................., para
Ketua RT dan tokoh masyarakt.
B. SUSUNAN ACARA RAPAT
Rapat terdiri dari susunan acara rapat sebagai berikut:
1. Pembukaan oleh Ketua BPD ................................... Kecamatan ........................................;
2. Pandangan Kepala Desa ................................ Kecamatan ............................. perihal tahap

persiapan Pemilihan Kepala Desa;
3. Pandangan tokoh masyarakat dan para Ketua RT;
4. Penutup oleh Ketua BPD ................................... Kecamatan ........................................
C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT
1. Ketua BPD membuka rapat pada pukul ….. WIB dan mempersilakan kepada Kepala
Desa ................................ untuk memberikan pandangan tentang Tahap Persiapan
Pemilihan Kepala Desa;
2. Kepala Desa menyampaikan kesediaan dan kesiapannya memfasilitasi proses Pemilihan

Kepala Desa Tahun 20.... sesuai dengan kewenangan dan tugasnya tanpa mengintervensi
kewenangan Panitia Pemilihan Kepala Desa;
3. Para Ketua RT bersedia melaksanakan pendataan dan pendaftaran penduduk desa yang
memenuhi persyaratan sebagai pemilih;
4. Para tokoh masyarakat bersedia membantu menginformasikan kepada anggota masyarakat

menyangkut informasi seputar Tahapan Pemilihan Kepala Desa dan turut membantu
persiapan dan pelaksanaannya;
5. Selanjutnya Ketua BPD membuka kesempatankepada peserta rapat, untuk menyampaikan

usulan tentang tata cara pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa;
5
6. Berdasarkan sekian banyak usulan tata cara pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa,
dapat disimpulkan bahwa:
a. pembentukan dilakukan secara musyawarah, tidak melalui voting;
b. Setiap peserta rapat dapat mengajukan calon nama untuk menjadi anggota Panitia
c. Sebelum dimusyawarahkan siapa tokoh yang dikandidatkan menjadi Panitia Pemilihan

Kepala Desa, ditanyakan terlebih dahulu kesediaannya untuk terlibat dalam
kepanitiaan.
7. Berdasarkan hasilmusyawarah, disepakati bahwa susunan kepanitiaan Pemilihan Kepala

Desa adalah sebagai berikut:
a. Ketua :
b. Wakil Ketua :
c. Sekretaris :
d. Bendahara :
e. Anggota :
f. Anggota :
g. Anggota :
8. Pada akhir rapat, Ketua BPD meminta kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa untuk segera
menyusun dan mengumumkan Tahapan Pemilihan Kepala Desa, melakukan pendaftaran
bakal calon dan pendaftaran hak pilih serta kegiatan lainnya yang dipandang perlu dalam
rangka pelaksanaan tahapan.
D. PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saatpelaksanaan rapat Pembahasan Tahapan

Pemilihan Kepala Desa ……………………Kecamatan ………………………., untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Desa ………………, ………….. 20...

Sekretaris BPD ………………………
Kecamatan ……………………..
Sebagai
Notulis Rapat
tanda tangan & stempel
NAMA LENGKAP
6
BERITA ACARA HASIL RAPAT PEMBENTUKAN

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
Nomor ........../........- BA/BPD/...../20...
Pada hari ini, …………… tanggal ……………. bulan …………………Tahun

…………………………………., pukul …………………. WIB, Kami yang bertanda tangan
di bawah ini Pimpinan dan Anggota Badan Permusyawaratan
Desa ............................................ telah melaksanakan Rapat Pembentukan Panitia Pemilihan
Kepala Desa ................................, yang dihadiri pula oleh Kepala Desadan Perangkat
Desa .........................................., para Ketua RT serta tokoh masyarakat sebagaimana daftar
hadir terlampir.
Hasil rapat antara lain sebagai berikut:

1. BPD membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa dalam forum rapat ini dengan komposisi
kepanitiaan terdiri dari unsur Ketua RT dan tokoh masyarakat;
2. Kepala Desabersedia memfasiltasi proses Pemilihan Kepala Desa Tahun 20.... sesuai
dengan kewenangan dan tugasnya tanpa mengintervensi kewenangan Panitia Pemilihan
Kepala Desa;
3. Para Ketua RT, baik yang tergabung dalam kepanitiaan, maupun yang tidak, bersedia
melaksanakan pendataan dan pendaftaran penduduk desa yang memenuhi persyaratan
sebagai pemilih;
4. Para tokoh masyarakat bersedia membantu menginformasikan kepada anggota masyarakat
menyangkut informasi seputar tahapan Pemilihan Kepala Desa dan turut membantu
persiapan dan pelaksanaannya;
5. Berdasarkan sekian banyak usulan tata cara pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa,
dapat disimpulkan bahwa:
a. pembentukan dilakukan secara musyawarah, tidak melalui voting;
b. Setiap peserta rapat dapat mengajukan calon nama untuk menjadi anggota Panitia
c. Sebelum dimusyawarahkan siapa tokoh yang dikandidatkan menjadi Panitia Pemilihan
Kepala Desa, ditanyakan terlebih dahulu kesediaannya untuk terlibat dalam
kepanitiaan.
6. Berdasarkan hasil musyawarah, disepakati bahwa susunan kepanitiaan Pemilihan Kepala
Desa adalah sebagai berikut:
a. Ketua :
b. Wakil Ketua :
c. Sekretaris :
d. Bendahara :
e. Anggota :
f. Anggota :
g. Anggota :
7
7. Pada akhir rapat, Ketua BPD meminta kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa untuk segera
menyusun dan mengumumkan tahapan Pemilihan Kepala Desa, melakukan pendaftaran
bakal calon dan pendaftaran hak pilih serta kegiatan lainnya yang dipandang perlu dalam
rangka pelaksanaan tahapan.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa Tahun 20....
Kepala Desa ..................................., Ketua BPD ...................................,
tanda tangan dan stempel tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

Wakil Ketua,
tanda tangan
NAMA LENGKAP
Sekretaris,
tanda tangan
NAMA LENGKAP
Anggota,
tanda tangan
1. NAMA LENGKAP
tanda tangan
2. NAMA LENGKAP
tanda tangan
3. NAMA LENGKAP
tanda tangan
8
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ..............................

KECAMATAN ……………………….
Nomor: ......../Kep. ........./BPD/Ds......./2022
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...........................,
Menimbang : a. bahwa berdasarkan Ketentuan Pasal 41 ayat (2) huruf b Peraturan

Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014
tentang Desa, untuk pemilihan Kepala Desa, BPD membentuk
Panitia Pemilihan yang terdiri dari unsur perangkat desa, pengurus
lembaga kemasyarakatan, tokoh wanita dan tokoh masyarakat;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a di atas, maka
pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa perlu ditetapkan
dengan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 47 Tahun 1999 Tentang Pembentukan

Kabupaten Nunukan, Kabupaten Malinau, Kabupaten Kutai Barat,
Kabupaten Kutai Timur dan Kota Bontang (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 175, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3896); sebagaimana telah
diubah dengan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2000 (Lembaran
Negera Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 47, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3962);
2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2012 Tentang Pembentukan

Provinsi Kalimantan Utara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2012 Nomor 229, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5362;
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 Tentang Desa (Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 2014, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495 Tahun 2014);
4. Undang - Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
244, Tambahan Lembaran Republik Indonesia Nomor 5587);
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014

Tentang Peraturan Pelaksanaan Undang –Undang Nomor 6 Tahun
2014 Tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5539);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 Tentang Dana Desa

Yang Berseumber dari Anggaran Pendapatan Belanja Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 168);
9
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2014 Tentang

Penyusunan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 33);

Teknis Peraturan di Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 2091);

Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 2093);
Pedoman Pembangunan Desa (Berita Negara Republik Indonesia

Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 5);
13. Peraturan Menteri dalam Negeri Nomor 84 Tahun 2015 Tentang

Susunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 6);
14. Peraturan Daerah Kabupaten Malinau Nomor 15 Tahun 2008

Tentang Pedoman pembentukan dan Mekanisme Penyusunan
Peraturan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Malinau Tahun 2008
Nomor 15);

Tentang Petunjuk Teknis Penyusunan Peraturan Desa, Peraturan
Kepala Desa dan Keputusan Desa (Berita Daerah Kabupaten
Malinau Tahun 2009 Nomor 4);

Tentang Pedoman Pembentukan Produk Hukum Daerah (Lembaran
Daerah Kabupaten Malinau Tahun 2014 Nomor 4);
15. Peraturan Bupati Malinau Nomor 7 Tahun 2017 Tentang Tata Cara
Pemilihan Kepala Desa.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa dengan susunan

kepanitiaan sebagaimana tercantum pada lampiran Keputusan ini.
10
KEDUA : Tugas , wewenang dan tanggung jawab panitia pemilihan kepala

desa adalah sebagai berikut :
A. Tugas
a. Merencanakan , mengkoordinasikan menyelenggarakan ,

mengawasi dan mengendalikan semua tahapan
pelaksanaan pemilihan;
b. Menerima pendaftaran dan kelengkapan persyaratan

administrasi Bakal Calon Kepala Desa;
c. Melakukan penjaringan dengan meneliti dan melakukan

pemeriksaan terhadap persyaratan Bakal Calon Kepala
Desa berdasarkan ketentuan yang berlaku;
d. Menetapkan bakal Calon Kepala Desa yang memenuhi

persyaratan berdasarkan hasil Penjaringanmelalui
Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa;
e. Melakukan penyaringan bakal Calon Kepala Desa dibantu

dan didampingi oleh Panitia Pemilihan Tingkat Kabupaten;
f. Menetapkan tata cara/tata tertib pelaksanaan pemilihan;
g. Menetapkan tata cara pelaksanaan kampanye;
h. Menyediakan penyediaan peralatan, perlengkapan dan

tempat pemungutan suara;
i. Menetapkan jadwal tahapan pelaksanaan pemilihan setelah

koordinasikan dengan BPD;
j. Melaksanakan pemungutan suara;
k. Melakukan pendaftaran dan menetapkan pemilih;
l. Mengajukan rencana biaya pemilihan Kepala Desa;
m. Mengumumkan Calon Kepala Desa yang berhak dipilih;
n. Melaksanakan pemungutan suara pemilihan Kepala Desa;
o. Menetapkan hasil rekapitulasi penghitungan suara dan

mengumumkan hasil pemilihan;
p. Melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan pemilihan

Kepala Desa;
q. Melaporkan dan menyampaikan hasil pelaksanaan

pemilihan Kepala Desa kepada BPD.
KETIGA : Segala biaya yang dikeluarkan pada saat persiapan, pelaksanaan

dan pertanggungjawaban Pemilihan Kepala Desa dibebankan
kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja
Desa ................................ Tahun Anggaran 20....., bantuan pihak
ketiga yang tidak mengikat dan bantuan dari Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah Kabupaten Malinau.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan
diadakan perbaikan semestinya apabila ternyata di kemudian hari
terdapat kekeliruan di dalamnya.
11
Ditetapkan di .........................................
pada tanggal ............................... 20.....
BPD .............................................
KECAMATAN ..............................
KETUA,
NAMA LENGKAP
12
LAMPIRAN : KEPUTUSAN BPD .........................................

KECAMATAN ..............................................
NOMOR : ........./Kep. ......../BPD/Ds. ......./20....
TENTANG : PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA
SUSUNAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

PADA DESA .....................................
KECAMATAN .................................
Jabatan dalam
No. Nama
Kepanitiaan
1. Ketua
2. Wakil Ketua
3. Sekretaris
4. Bendahara
5. Anggota
6. Anggota
7. Anggota
BPD .............................................
KECAMATAN ..............................
KETUA,
NAMA LENGKAP
13
SUMPAH/JANJI
PANITIA PEMILIHANKEPALA DESA
“Demi Allah (Tuhan), saya bersumpah/berjanji bahwa saya akan

memenuhi kewajiban saya selaku Panitia Pemilihan Kepala Desa
dengan sebaik-baiknya; bahwa saya akan selalu taat dalam
mengamalkan dan mempertahankan Pancasila sebagai dasar negara;
dan bahwa saya akan menegakkan kehidupan demokrasi dan Undang-
Undang Dasar 1945 serta melaksanakan segala peraturan perundang-
undangan dengan selurus-lurusnya yang berlaku bagi desa, Daerah dan
Negara Kesatuan Republik Indonesia”.
Catatan:
Naskah Sumpah Dibacakan oleh Ketua Badan Permusyawaratan Desa (BPD) dan diikuti
oleh seluruh Kepanitiaan Pemilihan Kepala Desa.
14
BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH

Nomor ...../..................-BA/BPD/Ds. ......../20.....
Pada hari ini ...................... tanggal ........................................ bulan ............................

tahun Dua Ribu ....................., Ketua Badan Permusyawaratan
Desa ....................................... Kecamatan .......................................... pada pukul ............
WIB telah mengambil sumpah Panitia Pemilihan Kepala Desa.
Pada pengambilan sumpah, dihadiri oleh seluruh pimpinan dan anggota Badan
Permusyawaratan Desa .................................... Kecamatan ..........................................,
Kepala Desa ........................................, kepanitiaan Pemilihan Kepala Desa serta beberapa
orang tokoh masyarakat, sebagaimana daftar terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada saat acara pengambilan
sumpah, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Panitia Pemilihan Nama dan Nama dan Tanda

BPD ...................................
Kepala Desa Tanda Tangan Tangan
1. Ketua ...................................... 1. . Ketua

......................................
2. Wakil Ketua 2. Wakil Ketua

...................................... ......................................
3. Sekretaris 3. Sekretaris
...................................... ......................................
4. Anggota 4. Anggota
...................................... ......................................
...................................... ......................................
...................................... ......................................
...................................... ......................................
15
CONTOH KOP DAN STEMPEL PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
A. KOP PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
PANITIA PEMILIHAN KEPALA

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
Alamat Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ..........RT .......
B. CONTOH STEMPEL PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
Contoh Stempel untuk Surat Menyurat

DESA ………………………
16

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
...................., ......................... 20.....
Nomor : ....../......./Pan.Pilkades/Ds... /20... Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) bendel 1. Kepala Desa ...............................;
Sifat : Segera 2. Ketua BPD .................................;
Perihal : UNDANGAN 3. Anggota Panitia Pemilihan
Kepala Desa
di –
Tempat
Disampaikan dengan hormat, bahwa berdasarkan diktum Kedua Keputusan

BPD .................................... tanggal ..............................20..... tentang Pembentukan Panitia
Pemilihan Kepala Desa, tugasPanitia Pemilihan Kepala Desa diantaranya adalah menyusun
jadwal kegiatanPemilihan Kepala Desa.
Dalam rangka pelaksanaan tugas tersebut, dengan ini kami mengundangBapak/Ibu

untuk hadir pada:
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara : Rapat PenyusunanJadwalKegiatan Pemilihan Kepala Desa
Mengingat pentingnya kedua tugas tersebut, kami mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk
menghadiri dan menyampaikan saran serta pandangannya pada acara rapat tersebut.
kesediaannya.

DESA .........................................
KETUA,
NAMA LENGKAP
Yth. 1. Bupati Malinau (sebagai bahan laporan);
2. Kepala Bagian Tata Pemerintahan Setkab. Malinau ;
3. Camat .....................................
17

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
DAFTAR HADIR PESERTA

RAPAT PENYUSUNAN JADWAL KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :

(1) (2) (3) (4)
1. 1. ……………
2. 2. ……………
3. 3. ……………
4. 4. ……………
5. 5. ……………
6. 6. ……………
7. 7. ……………
8. 8. ……………
9. 9. ……………
10. 10
. ……………
11. 11. ……………
12. 12
. ……………
13. 13. ……………
14. 14
. ……………
15. 15. ……………
16. 16
. ……………
17. 17. ……………
18. 18
. ……………
19. 19. ……………
20. 20
. ……………
dst. 21. ……………
18

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
NOTULEN
RAPAT PENYUSUNAN JADWAL KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
A. PESERTA RAPAT
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa, turut dihadiri oleh
Kepala Desa, Ketua BPD dan ....... (.............................) orang Anggota Panitia Pemilihan
Kepala Desa atau .............%(....................... persen) dari jumlah seluruh Anggota Panitia
Susunan acara rapat sebagai berikut:
1. Pembukaan oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa;
2. Sambutan Kepala Desa ................................;
3. Sambutan Ketua BPD .................................;
4. Pembacaan draft Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa;
5. Saran dan pandangan peserta rapat atas draft Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa;
6. Penetapan Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa;
7. Penutup oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.
1. Kepala Desa dalam sambutannya menyampaikan ..............................................................;
2. Ketua BPD dalam sambutannya menyampaikan ................................................................;
3. Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa membacakan Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala
Desa;
4. Saran dan pandangan peserta rapat atas Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa, adalah
sebagai berikut:
a. .......................................................................................................................................;
b. .......................................................................................................................................;
c. .......................................................................................................................................;
d. .......................................................................................................................................;
e. .......................................................................................................................................;
19
5. Setelah saran dan pandangan tersebut ditampung, kemudian Ketua Panitia Pemilihan
Kepala Desa menetapkan Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa atau Tahapan
6. Wakil Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa membacakan Tahapan Pemilihan Kepala
Desa;
7. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa menyampaikan bahwa Tahapan Pemilihan Kepala
Desa akan diumumkan melalui penempelan di lokasi strategis dan secara lisan melalui
para Ketua RT serta tokoh masyarakat;
8. Sebelum menutup rapat, Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa mohon kepada Kepala Desa
dan Ketua BPD untuk difasilitasi dalam mensosialisasikan rencana penyelenggaraan
Pemilihan Kepala Desa dan Tahapan Pemilihan Kepala Desa.
D. PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saatpelaksanaan Rapat Pembahasan Tahapan
Pemilihan Kepala Desa ……………………Kecamatan ………………………., untuk
Desa ………………, …………….. 20...

Panitia Pemilihan Kepala Desa
Sekretaris,
Sebagai
Notulis Rapat
NAMA LENGKAP
20

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
BERITA ACARA HASIL RAPAT PENYUSUNAN JADWAL KEGIATAN

PEMILIHAN KEPALA DESA
Nomor: 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...
Pada hari ini, …………… tanggal ……………. bulan ………………… Tahun

di bawah ini Ketua dan Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa ...........................................
Kecamatan ........................................... telah melaksanakan Rapat Penyusunan Jadwal
Kegiatan Pemilihan Kepala Desa ...........................................
Kecamatan ...................................., yang dihadiri pula oleh Kepala Desa ................................
dan Ketua BPD .................................... Kecamatan ..................................... sebagaimana daftar
hadir terlampir.
1. Draft Jadwal Kegiatan atau Tahapan Pemilihan Kepala Desa adalah sebagaimana
terlampir;
2. Kepala Desa menyampaikan saran dan pandangan atas draft Tahapan Pemilihan Kepala
Desa, yaitu ..........................................................................................................................;
3. Ketua BPD menyampaikan saran dan pandangan atas draft Tahapan Pemilihan Kepala
Desa, yaitu ..........................................................................................................................;
4. Saran dan pandangan peserta rapat atas Draft Tahapan Pemilihan Kepala Desa, adalah
sebagai berikut:
a. .......................................................................................................................................;
b. .......................................................................................................................................;
c. .......................................................................................................................................;
d. .......................................................................................................................................;
e. .......................................................................................................................................;
5. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa, setelah mendengarkan saran dan pandangan
tersebut, menetapkan Tahapan Pemilihan Kepala Desa sebagaimana terlampir.
6. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa menyampaikan bahwa Tahapan Pemilihan Kepala
Desa akan diumumkan melalui penempelan di lokasi strategis dan secara lisan melalui
para Ketua RT dan Ketua RT serta tokoh masyarakat.
21
7. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa mohon kepada Kepala Desa dan Ketua BPD untuk
memfasilitasidalam mensosialisasikan rencana penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa
dan Tahapan Pemilihan Kepala Desa.
8. Kepala Desa dan Ketua BPD menyatakan kesediaannya untuk memberi fasilitasi
sebagaimana yang dimohon oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada akhir pelaksanaan Rapat
Penyusunan Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa
Tahun 20....
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....................................

KECAMATAN ........................................
1. ................................................................ Ketua ......................................
2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................
3. ................................................................ Sekretaris ......................................
4. ................................................................ Bendahara ......................................
5. ................................................................ Anggota ......................................
6. ................................................................ Anggota ......................................
7. ................................................................ Anggota ......................................
Mengetahui,
Kepala Desa ..................................., Ketua BPD ...................................,

22

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
PENGUMUMAN TAHAPAN PEMILIHAN KEPALA DESA

Nomor: ...../..........- Pan.Pilkades/Ds. ...../20...
Panitia Pemilihan Kepala Desa .................................... Kecamatan .............................. Tahun 20.... ,

setelah melaksanakan Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa pada
tanggal ............................... 20...., turut dihadiri oleh Kepala Desa dan Ketua Badan Permusyawaratan
Desa ............................................ Kecamatan ................................., dengan ini mengumumkan Tahapan
Pemilihan Kepala Desa, sebagai berikut:
Malinau, .................................. 20....

KETUA,
NAMA LENGKAP
23

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
PENGUMUMAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA

Nomor: ....../........- Pan.Pilkades/Ds. ...../20....
Menindaklanjuti Pengumuman Tahapan Pemilihan Kepala Desa

Nomor ..../............-Pan.Pilkades.Ds. ...../20... tanggal ............................ 20...,
Panitia Pemilihan Kepala Desa ....................................
Kecamatan .............................. Tahun 20.... , dengan ini mengumumkan
Pelaksanaan Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ....................................
Kecamatan ....................... akan dilaksanakan pada:
Hari :
Tanggal : .................................. s.d ............................. 20.....
Tempat :
Persyaratan yang harus dipenuhi oleh bakal calon Kepala Desa, adalah
sebagai berikut:
a. warga negara Republik Indonesia;
b. bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
c. memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
d. berpendidikan paling rendah tamat sekolah menengah pertama atau sederajat;
e. berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun pada saat mendaftar;
f. bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa;
g. terdaftar sebagai penduduk dan bertempat tinggal di Desa setempat paling
kurang 1 (satu) tahun sebelum pendaftaran;
h. tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;
i. tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih,
kecuali 5 (lima) tahun setelah selesai menjalani pidana penjara dan
mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang
bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan
berulang-ulang;
j. tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap;
k. berbadan sehat;
l. Tidak pernah sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan;
24
Bagi Calon Kepala Desa yang pernah menjabat sebagai Kepala Desa,
disamping harus memenuhi syarat sebagaimana dimaksud di atas, juga harus
memenuhi syarat:
1. Tidak pernah sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan;
2. belum pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri dari
jabatan/pekerjaannya;
3. belum pernah diberhentikan tidak dengan hormat dari jabatan/pekerjaannya;
4. belum pernah mengundurkan diri dari jabatan Kepala Desa kecuali bagi
mereka yang mengundurkan diri karena Peraturan Perundang-undangan atau
sakit yang dibuktikan dengan surat keterangan dokter.
Bagi Calon dari PNS, PTT dan Perangkat Desa disamping harus
memenuhi syarat sebagaimana dimaksud di atas, juga harus memenuhi syarat :
1. memiliki izin tertulis dari Pejabat pembina kepegawaian.
Bagi Calon dari Perangkat Desa disamping harus memenuhi syarat

sebagaimana dimaksud di atas, juga harus memenuhi syarat :
1. memiliki izin cuti tertulis dari Atasan;
Bagi Calon Kepala Desa yang berasal dari Anggota BPD, wajib
mengundurkan diri dari keanggotaan BPD yang dibuktikan dengan Keputusan
Bupati.
Tata cara pendaftaran bakal calon Kepala Desa adalah sebagai berikut:
1. bakal calon Kepala Desa mengajukan surat permohonan pendaftaran
pencalonan Kepala Desa kepada Panitia Pemilihan yang dibuat dengan
tulisan tangan dan dibubuhi materai yang cukup (rangkap 4);
2. bakal calon memenuhi persyaratan sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. pelaksanaan pendaftaran bakal calon Kepala Desa paling lama 9 (Sembilan)
hari terhitung sejak di umumkan pendaftaran bakal calon Kepala Desa;
25
4. apabila sampai batas waktu penutupan pandaftaran bakal calon Kepala Desa
baru terdaftar 1 (satu) orang bakal calon, maka waktu pendaftaran
diperpanjangan 1 (satu) kali selama 20 hari kerja;
5. selama penundaan pemilihan Kepala Desa jabatan Kepala Desa diisi Pejabat
Kepala Desa yang diangkat oleh Bupati atas usul Camat sampai
pengangkatan Kepala Desa .
6. Setelah diadakan penundaan pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud
di atas yang mendaftar sebagai bakal calon masih tetap 1 (satu) orang maka
pemilihan Kepala Desa dibatalkan sampai saat situasi yang memungkinkan
untuk dilakukan pemilihan Kepala Desa kembali.
Contoh formulir dan kelengkapan administrasi pendaftaran bakal calon

Kepala Desa dapat diminta kepada Panitia Pemilihan Kepala
Desa .................................... Kecamatan .............................. Tahun 20.... dan
untuk keperluan dimaksud, para bakal calon Kepala Desa dapat menghubungi:
1. Sdr. ……………………………… handphone .........................;
2. Sdr. ……………………………… handphone .........................;
3. Sdr. ……………………………… handphone ..........................
Demikian pengumuman ini disampaikan kepada seluruh masyarakat

Desa ......................................... Kecamatan ......................................... oleh
Panitia Pemilihan Kepala Desa ....................................
Kecamatan .............................. Tahun 20.....
..........................., ....................................20....
Panitia Pemilihan Kepala Desa ...............................
Kecamatan .................................
Ketua,
tanda tangan
dan stempel
NAMA LENGKAP
26
..........................., ................................. 20....
Kepada
Yth. Panitia Pemilihan Kepala Desa ...........................
Kecamatan ....................................................
di
Tempat
PERMOHONAN PENDAFTARAN PENCALONAN KEPALA DESA
Memenuhi ketentuan dalam Pengumumam Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa

Nomor ........./.......-Pan.Pilkades/Des. ...../20.... tanggal ................................ 20..., dengan ini saya
sampaikan bahwa saya:
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Alamat Rumah :
dengan ini mengajukan diri untuk mendaftar sebagai bakal calon Kepala Desa .....................................
Kecamatan ........................................
Sebagai bahan pertimbangan, berikut surat ini saya lampirkan:
No. Nama Persyaratan Jumlah

1. Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Kepala Desa 4 rangkap
2. Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri sebagai Calon Kepala Desa 4 rangkap
Surat Pernyataan Tidak Aktif dari Jabatan Sebagai Pengurus atau Anggota Partai Politik, Ketua
3. 4 rangkap
atau Anggota BPD, Pengurus atau Anggota Lembaga Kemasyarakatan, Anggota DPRD
4. Surat Pernyataan Bertakwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa 4 rangkap
Surat Pernyataan Setia setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar
5. Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta 4 rangkap
Pemerintah
6. Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Sebagai Kepala Desa Selama Tiga Kali Masa Jabatan 4 rangkap
7. Daftar Riwayat Hidup Calon Kepala Desa 4 rangkap
Surat Keterangan Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya, Tidak Pernah Dihukum Karena Melakukan
8. 4 rangkap
Tindak Pidana Kejahatan Dengan Hukuman Paling Singkat 5 (Lima) Tahun
Surat Permohonan Izin Pencalonan Kepala Desa dari Instansi Calon Kepala Desa Berstatus
9. 4 rangkap
Pegawai Negeri Sipil
10. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah (Puskesmas atau RSUD) 4 rangkap
11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) 4 rangkap
12. Photo copy ijazah dilegalisir 4 rangkap
13. Photo copy akta kelahiran dilegalisir 4 rangkap
14. Photo copy kartu tanda penduduk dilegalisir 4 rangkap
15. Pas photo diri ukuran 4 x 6 cm Warna 4 lembar
Demikian surat ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bakal Calon Kepala Desa ...................................
tanda tangan & materai
NAMA LENGKAP
27
CHECK LIST
PERSYARATAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA
a. Nama Bakal Calon : .............................................................................................................

b. Tempat, Tanggal Lahir : .............................................................................................................
c. Alamat Tempat Tinggal : .............................................................................................................
.............................................................................................................
Keterangan
No. Nama Persyaratan Jumlah Lengkap/ Sah/
Tidak Tidak
Lengkap Sah
1. Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Kepala Desa 4 rangkap
Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri sebagai Calon Kepala
2. Desa 4 rangkap
Surat Pernyataan Tidak Aktif dari Jabatan Sebagai Pengurus atau Anggota
3. Partai Politik, Ketua atau Anggota BPD, Pengurus atau Anggota Lembaga 4 rangkap
Kemasyarakatan, Anggota DPRD
4. Surat Pernyataan Bertakqa Kepada Tuhan Yang Maha Esa 4 rangkap
Surat Pernyataan Setia setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara,
5. Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan 4 rangkap
kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah
Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Sebagai Kepala Desa Selama
6. Tiga Kali Masa Jabatan 4 rangkap
7. Daftar Riwayat Hidup Calon Kepala Desa 4 rangkap

Surat Keterangan Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya, Tidak Pernah
8. Dihukum Karena Melakukan Tindak Pidana Kejahatan Dengan Hukuman 4 rangkap
Paling Singkat 5 (Lima) Tahun
Surat Permohonan Izin Pencalonan Kepala Desa dari Instansi Calon
9. Kepala Desa Berstatus Pegawai Negeri Sipil 4 rangkap
10. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah (Puskesmas atau RSUD) 4 rangkap
11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) 4 rangkap
12. Photo copy ijazah dilegalisir; 4 rangkap
13. Photo copy akta kelahiran dilegalisir 4 rangkap
14. Photo copy kartu tanda penduduk dilegalisir 4 rangkap
15. Pas photo diri ukuran 4 x 6 cm Warna 4 rangkap
......................................., ............................. 20...
Panitia Pemilihan Kepala Desa ...........................

Kecamatan ...............................................
Petugas Pendaftaran,
NAMA LENGKAP
28
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGUNAKAN NARKOBA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
a. Nama : ....................................................................
b. Jenis Kelamin : ....................................................................
c. Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................
d. Alamat Tempat Tinggal : ....................................................................
....................................................................
....................................................................
Dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa saya pada saat ini tidak sebagai pengguna narkoba,
apabila terbukti dikemudian hari mengunakan narkoba/sejenisnya saya siap di berhentikan
dari jabatan sebagai kepala desa.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.
.........................................., ..............................20....
Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Kepala Desa ...........................................
Kecamatan .........................................
NAMA LENGKAP
29
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI CALON KEPALA DESA
a. Nama : ....................................................................
b. Jenis Kelamin : ....................................................................
d. Pendidikan Terakhir : ....................................................................
e. Alamat Tempat Tinggal : ....................................................................
....................................................................
....................................................................
Sebagai bakal calon Kepala Desa dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan
bersedia menjadi calon Kepala Desa ...............................................
Kecamatan .....................................
.........................................., ..............................20....
Pembuat Pernyataan
Kecamatan .........................................
NAMA LENGKAP
30
SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI
SEBAGAI CALON KEPALA DESA
a. Nama : ....................................................................
b. Jenis Kelamin : ....................................................................
....................................................................
....................................................................
Sebagai bakal calon Kepala Desa dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan
mengundurkan diri sebagai calon Kepala Desa ...............................................
Kecamatan ..................................... terhitung sejak ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa.
.........................................., ..............................20....
Pembuat Pernyataan
Kecamatan .........................................
NAMA LENGKAP
31
SURAT PERNYATAAN TIDAK AKTIF DARI JABATAN SEBAGAI

PENGURUS ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK, KETUA ATAU
ANGGOTA BPD, PENGURUS ATAU ANGGOTA LEMBAGA
KEMASYARAKATAN, ANGGOTA DPRD
a. Nama : ....................................................................
b. Jenis Kelamin : ....................................................................
....................................................................
....................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada saat pencalonan ini saya tidak aktif dari jabatan
sebagai ................................................
.........................................., ..............................20....
Pembuat Pernyataan
Kecamatan .........................................
NAMA LENGKAP
32
SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
a. Nama : ....................................................................
b. Jenis Kelamin : ....................................................................
....................................................................
....................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan
agama yang saya anut.
.........................................., ..............................20....
Pembuat Pernyataan
Kecamatan .........................................
NAMA LENGKAP
33
SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-
UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945
DAN KEPADA NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH
a. Nama : ....................................................................
b. Jenis Kelamin : ....................................................................
....................................................................
....................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Kepala

Desa .............................. Kecamatan ................................. setia kepada Pancasila sebagai dasar
negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara
Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah.
.........................................., ..............................20....
Pembuat Pernyataan
Kecamatan .........................................
NAMA LENGKAP
34
SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA
SELAMA TIGA KALI MASA JABATAN
a. Nama : ....................................................................
b. Jenis Kelamin : ....................................................................
....................................................................
....................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Kepala

Desa .............................. Kecamatan ................................. belum pernah .
.........................................., ..............................20....
Pembuat Pernyataan
Kecamatan .........................................
NAMA LENGKAP
35
SURAT PERNYATAAN TIDAK DICABUT HAK PILIH
a. Nama : ....................................................................
b. Jenis Kelamin : ....................................................................
d. Alamat Tempat Tinggal : ....................................................................
....................................................................
....................................................................
Dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa saya pada saat ini tidak sebagai Tidak dicabut hak
pilihnya berdasarkan Keputusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 tahun ,
setelah selesai menjalani pidana penjara dan mengumumkan secara jujur dan terbukakepada
publik bahwa yang bersangkutan pernah dipidanaserta bukan pelaku kejahatan berulang-ulang,
apabila terbukti dikemudian hari mengunakan narkoba/sejenisnya saya siap di berhentikan
dari jabatan sebagai kepala desa.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.
.........................................., ..............................20....
Pembuat Pernyataan
Kecamatan .........................................
NAMA LENGKAP
36
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .........................................
Umur : .........................................
Tanda Gambar : .........................................
Alamat : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
bahwa Saya selaku Calon Kepala Desa .......................... Kecamatan ...................................

akan memenuhi ketentuan sebagai berikut :
a. mentaati segala ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Pemilihan dan penanggung
jawab pemilihan;
b. hadir pada saat pemilihan, kecuali apabila yang bersangkutan sakit dapat mewakilkan
yang dibuktikan dengan surat kuasa;
c. membantu kelancaran pelaksanaan pemilihan;
d. berlapang dada dalam hal tidak memperoleh suara terbanyak dan tidak melakukan
tindakan yang merugikan masyarakat dan pemerintah serta pembangunan;
e. membuat surat pernyataan menerima hasil pemilihan di atas materai yang cukup.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya tanda tangani pada saat

pemungutan suara di tempat pemungutan suara, tanpa ada paksaan dari
pihak mana pun juga.
……………………………….., ……………………………….
Calon Kepala Desa ………………………………..

Kecamatan …………………………….
Materai
…………………………………………..
37
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL CALON KEPALA DESA ......................
KECAMATAN .......................
1. Nama : ...................................................................
2. Tempat, Tanggal Lahir : ...................................................................
3. Alamat Tempat Tinggal : ...................................................................
4. Jenis Kelamin : ...................................................................
5. Agama : ...................................................................
6. Status Perkawinan : a. belum/sudah/pernah kawin
b. nama istri/suami*) : 1) ........................................*)
2) ........................................*)
3) ........................................*)
c. nama anak*) 1) ........................................*)
2) ........................................*)
3) ........................................*)
7. Pekerjaan : ...................................................................
8. Riwayat Pendidikan : a. ..............................................................
b. ..............................................................
c. ..............................................................
d. ..............................................................
e. ..............................................................
f. ..............................................................
9. Pengalaman Organisasi : a. ..............................................................
b. ..............................................................
c. ..............................................................
10. Pengalaman Pekerjaan : a. ..............................................................
b. .............................................................. .........
c. ..............................................................
11. Lain-Lain : ...................................................................
...................................................................
...................................................................
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.
........................................................., ..............................20....
Kecamatan .........................................
tanda tangan &materai
NAMA LENGKAP
38
Malinau, ...........................
Kepada
Lampiran : 1 (satu) lampiran Yth. Kepala Badan Kepegawaian,
Perihal : Permohonan Ijin
Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten
Malinau
di -
Tempat.
Berdasarkan Pasal 43 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun

2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014
tentang Desa, berbunyi: “Pegawai Negeri Sipil yang mencalonkan diri dalam
pemilihan Kepala Desa harus mendapatkan ijin tertulis dari Pejabat Pembina
Kepegawaian”. Sehubungan dengan ketentuan tersebut dan mengingat status
saya sebagai PNS dengan ini saya mohon kiranya Bapak/Ibu
Kepala.................................... untuk memberikan ijin tertulis terkait
pencalonan saya dalam Pemilihan Kepala Desa ...................... Kecamatan.
Sehubungan proses pencalonan/pendaftaran tersebut akan

dilaksanakan mulai tanggal ..................... 20.... s.d ..................... 20...., Saya
mohon ijin tersebut dapat diberikan sebelum waktu pendaftaran berakhir.
Demikian surat permohonan izin ini saya ajukan, terima kasih atas
perkenan Bapak/Ibu.
................................., .................................... 20....
tanda tangan
NAMA LENGKAP
Tembusan, disampaikan kepada Yth :

1. Bupati Malinau (sebagai bahan laporan);
3. Camat .....................................
4. Ketua BPD ..................................
5. Panitia Pemilihan Kepala Desa ....................
39

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
..............., .................... 20.....
Nomor : / /Pem/20..... Kepada

Sifat : Biasa Yth. Ketua BPD ................................
Perihal : Pencalonan Kembali dalam Kecamatan ..................................
Pemilihan Kepala Desa
Tahun 20.. di –
Tempat
Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti Surat Ketua

BPD ........................... Kecamatan ...................................
tanggal ..................................... perihal Pemberitahuan Berakhirnya Masa
Jabatan Kepala Desa, dengan ini Saya sampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Saya selaku Kepala Desa .................................... Kecamatan .................................. masa
jabatan 20... s.d 20..., akan mencalonkan kembali dalam Pemilihan Kepala Desa Tahun ...;
2. Sehubungan dengan pencalonan tersebut, Saya akan mengajukan cuti kepada
Camat ............................................................. pada saat Pendaftaran Bakal Calon Kepala
Desa;
3. Saya akan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang terkait dengan proses
Pemilihan Kepala Desa dan penyelenggaraan Pemerintahan Desa serta peraturan
perundang-undangan terkait lainnya.
Demikian surat ini disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.
KEPALA DESA .........................................
NAMA LENGKAP
3. Camat .....................................
4. Ketua BPD ..................................
40

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
....................., ….................... 20..
Nomor : /……-Pem/Ds. ...../20.... Kepada

Lampiran : -
Perihal Permohonan Izin Cuti Yth. Camat ………………....……….
di –
Tempat
Memenuhi ketentuan Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014

tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang
Desa Pasal 42 ayat (1), bahwa terkait dengan pendaftaran bakal calon Kepala
Desa ………………… Kecamatan …………………., Saya selaku Kepala
Desa ………………….. Kecamatan …………………. berdasarkan
Keputusan Bupati Malinau Nomor …………………………… tanggal
…………………, dengan ini menyampaikan bahwa Saya bermaksud
mendaftar sebagai bakal calon Kepala Desa..
Sehubungan proses pendaftaran tersebut, dengan ini Saya mohon izin

cuti selama mengikuti tahapan Pemilihan Kepala Desa ………………….
Kecamatan ……………………….. . Mohon kiranya izin cuti tersebut dapat
diberikan setelah penetapan calon Kepala Desa.
Demikian agar maklum dan terima kasih atas perhatiannya.
..........................., ........................................ 20....
Kepala Desa ..................................

Kecamatan ...............................
NAMA LENGKAP

1. Bupati Malinau cq. Kepala Bagian Tata Pemerintahan Setkab. Malinau ;
2. Camat .....................................
41
3. Ketua BPD ..................................


DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
BERITA ACARA PENERIMAAN PENDAFTARAN

BAKAL CALON KEPALA DESA
Nomor ........../...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...
Pada hari ini, …………… tanggal ………………………. bulan

........................ Tahun ............................................., kami yang bertanda
tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa telah selesai menerima
pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa.
Proses pendaftaran dilakukan mulai tanggal …...................................
s.d ….......................... 20... Kecamatan
…………………………….......................… Kabupaten Malinau.
Berdasarkan proses pendaftaran tersebut, Bakal Calon Kepala Desa
yang mendaftar adalah sebagai berikut:
1. Nama : ......................................................................
Tempat, tanggal lahir : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
2. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
3. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
4. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
5. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
42
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
6. dst.
Dari …………………… (…………………..) orang Bakal Calon Kepala Desa yang

mendaftar, Bakal Calon Kepala Desa yang telah melengkapi persyaratan sebanyak ……
(………………………..) orang dan yang belum melengkapi persyaratan sebanyak ……
(………………………..) orang. Panitia Pemilihan Kepala Desa sesuai tahapan yang telah
dijadwalkan, memberikan kesempatan kepada Bakal Calon Kepala Desa yang belum lengkap
persyaratannya agar melengkapinya selama 5 (lima) hari kalender terhitung mulai hari ini
sampai dengan tanggal …………………………
menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa.

DESA .....................................
KECAMATAN ........................................
1. ................................................................ Ketua ......................................
2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................
3. ................................................................ Sekretaris ......................................
4. ................................................................ Bendahara ......................................
5. ................................................................ Anggota ......................................
6. ................................................................ Anggota ......................................
7. ................................................................ Anggota ......................................

43

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
BERITA ACARA PENYELESAIAN ADMINISTRASI DAN

KELENGKAPAN BAKAL CALON KEPALA DESA
Nomor.........../...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...

tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa dengan ini menerangkan
bahwa:
1. Proses pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa telah dilaksanakan mulai tanggal .................
s.d ...................................;
2. Mengingat masa pendafataran tersebut masih terdapat Bakal Calon Kepala Desa yang
belum memenuhi kelengkapan administrasi, maka terhitung mulai tanggal ......................
s.d .................................... (lima hari kalender) Bakal Calon Kepala Desa diberikan
kesempatan untuk melengkapi administrasi dan kelengkapan Bakal Calon Kepala Desa.
Berdasarkan data administrasi dan kelengkapan yang disampaikan

pada saat pendaftaran dan penyelesaiannya mulai tanggal ......................
s.d .................................... (lima hari kalender), maka Bakal Calon Kepala
Desa yang telah mendaftar dan memenuhi kelengkapan administrasi adalah
sebagai berikut:
1. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
2. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
3. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
4. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
44
5. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
Dari …………………… (…………………..) orang Bakal Calon Kepala Desa yang

mendaftar, Bakal Calon Kepala Desa yang telah melengkapi persyaratan sebanyak ……
(………………………..) orang dan yang tidak melengkapi persyaratan sebanyak ……
(………………………..) orang.
Panitia Pemilihan Kepala Desa sesuai tahapan yang telah dijadwalkan, selanjutnya
akan Pemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan Bakal Calon Kepala Desa selama 20 (dua
puluh) hari kalender.

DESA .....................................
KECAMATAN ........................................
1. ................................................................ Ketua ......................................
2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................
3. ................................................................ Sekretaris ......................................
4. ................................................................ Bendahara ......................................
5. ................................................................ Anggota ......................................
6. ................................................................ Anggota ......................................
7. ................................................................ Anggota ......................................

45

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENELITIAN BERKAS

PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA
Nomor ......../...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...

tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa telah menyelesaikan
Pemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan Bakal Calon Kepala Desa yang
dilaksanakan mulai tanggal...................... s.d........................., dengan hasil
sebagai berikut:
1. Bakal Calon Kepala Desa mendaftar sebanyak..........;(......................) orang;

2. Bakal Calon yang memenuhi Persyaratan sebanyak...........(....................) orang;
3. Bakal Calon yang tidak memenuhi Persyaratan sebanyak...........(....................) orang;
Berdasarkan hasil pemeriksaan/penelitian data administrasi dan

kelengkapan pendaftaran, Bakal Calon Kepala Desa yang telah memenuhi
persyaratan adalah sebagai berikut:
1. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
2. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
3. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
46
Agama : ......................................................................
4. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
5. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
Panitia Pemilihan Kepala Desa sesuai tahapan yang telah dijadwalkan, selanjutnya
akan mengumumkan Bakal Calon Kepala Desa yang telah memenuhi persyaratan.

DESA .....................................
KECAMATAN ........................................
1. ................................................................ Ketua ......................................
2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................
3. ................................................................ Sekretaris ......................................
4. ................................................................ Bendahara ......................................
5. ................................................................ Anggota ......................................
6. ................................................................ Anggota ......................................
7. ................................................................ Anggota ......................................

47

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
DAFTAR HADIR
RAPAT PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA
Hari : ...........................................
Tanggal : ...........................................
Pukul : ...........................................
Tempat : ...........................................
Jabatan
No. Nama Tanda Tangan
Kepanitiaan
(1) (2) (3) (4)
1. 1.
……………
2. 2.
……………
3. 3.
……………
4. 4.
……………
5. 5.
……………
6. 6.
……………
7. 7.
……………
8. 8.
……………
9. 9.
……………
10. 10.
……………
11
11.
. ……………
12. 12.
……………
13
13.
. ……………
14. 14.
……………
15
15.
. ……………
48

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
DAFTAR HADIR KUASA BAKAL CALON KEPALA DESA

RAPAT PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA
Hari : ...........................................
Tanggal : ...........................................
Pukul : ...........................................
Tempat : ...........................................

(1) (2) (3)
1. 1.
……………
2. 2.
……………
3. 3.
……………
4. 4.
……………
5. 5.
……………
49

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
PENGUMUMAN HASILPEMERIKSAAN/PENELITIAN BERKAS

PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA
Nomor ......./...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...

tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa dengan ini mengumumkan
hasil pemeriksaan/penelitian berkas persyaratan bakal Calon Kepala Desa
sebagai berikut:
1. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
2. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
3. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
4. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
5. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
Selanjutnya Panitia Pemilihan Kepala Desa memberikan kesempatan kepada

Masyarakat untuk memberi tanggapan atas pengajuan Keberatan masyarakat terhadap Bakal
Calon Kepala Desa yang mendaftar dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari kalender terhitung
mulai tanggal Pengumuman ini disampaikan kepada masyarakat.
50
DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU

DESA .....................................
KECAMATAN ........................................
1. ................................................................ Ketua ......................................
2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................
3. ................................................................ Sekretaris ......................................
4. ................................................................ Bendahara ......................................
5. ................................................................ Anggota ......................................
6. ................................................................ Anggota ......................................
7. ................................................................ Anggota ......................................

51

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
................,...........................
Nomor : ......../......-Pan.Pilkades/ Ds..../ 20.. Kepada

1 (satu) bendel
Lampiran : Yth. 1. Sdr ............................;
Sifat : Biasa 2. Sdr ............................;
Perihal : Tanggapan Panitia Pemilihan Kepala 3. Sdr.............................;
Desa terhadap Keberatan Masyarakat
terhadap Bakal Calon Kepala Desa di –
yang Mendaftar Tempat
Dengan hormat, memperhatikan surat Saudara tertanggal .............................................

perihal Pengajuan Keberatan terhadap Bakal Calon Kepala Desa yang Mendaftar, dengan ini
kami sampaikan bahwa Panitia Pemilihan Kepala Desa .....................................
Kecamatan ................................................ telah melaksanakan penelitian administrasi bakal
calon Kepala Desa mulai tanggal ............................................ s.d ...........................................
sesuai dengan alokasi waktu yang terdapat pada Pengumuman Tahapan Pemilihan Kepala
Desa Nomor: ........../........- Pan.Pilkades/Ds. ...../20... tanggal ....................................
Bahwa Penelitian Administrasi Bakal Calon Kepala Desa dilakukan dengan cara
sebagai berikut:
1. meneliti jumlah kelengkapan administrasi yang disampaikan oleh para Bakal Calon Kepala
Desa;
2. membandingkan copy/salinan dokumen persyaratan dengan naskah aslinya;
3. melakukan koordinasi/konfirmasi keabsahan dokumen kepada lembaga/instansi yang
mengeluarkan dokumen, seperti Pengadilan Negeri, Kepolisian, Sekolah/Perguruan
Tinggi, Kantor Camat;
4. dst.....
bahwa berdasarkan penelitian administrasi tersebut, dapat disimpulkan bahwa:
1. Nama :
Alamat :
Selaku : Bakal Calon Kepala Desa .....................................
Kecamatan ...........................................
2. Nama :
Alamat :
Kecamatan ...........................................
3. Nama :
Alamat :
Kecamatan ...........................................
52
tidak memenuhi/memenuhi persyaratan administrasi pendaftaran dan dokumen yang

disampaikan pada saat perdaftaran adalah dokumen yang tidak sah/sah.
Sebagai bukti-bukti pendukung atas tidak sah/sahnya dokumen yang disampaikan
oleh para Bakal Calon Kepala Desa tersebut, dengan ini kami lampirkan hasil
koordinasi/konfirmasi keabsahan dokumen kepada lembaga/instansi yang mengeluarkan
dokumen.
Demikian tanggapan Panitia Pemilihan Kepala Desa terhadap Keberatan Masyarakat
terhadap Bakal Calon Kepala Desa yang Mendaftar, disampaikan kepada Saudara untuk dapat
dipahami dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Kami mengucapkan terima kasih atas
perhatian Saudara.

DESA .........................................
Ketua,
NAMA LENGKAP
53

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
Desa .............., ........................................

Nomor : ...../......./Pan.Pilkades/Ds... /20... Kepada Yth.
Lampiran : 1 (satu) bendel 1. Ketua BPD ................................;
Sifat : Segera 2. Anggota Panitia Pemilihan
Perihal : UNDANGAN Kepala Desa ...............................;
3. Para Bakal Calon Kepala Desa
di –
Tempat
Sehubungan dengan pelaksanaan Uji Kemampuan dan Program Bakal CalonKepala

Desa,dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada:
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara : Uji Kopetensi dan Program Bakal Calon Kepala Desa.
Mengingat acara tersebut merupakan salah satu tahapan dalam Pemilihan Kepala Desa,
kami mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menghadiri acara tersebut tepat waktu.
kesediaannya.

DESA .........................................
KETUA,
NAMA LENGKAP

3. Camat .....................................
4. Ketua BPD ..................................
DAFTAR HADIR
54

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
UJI KEMAMPUA
DAFTAR HADIR
UJI KOPETENSI DAN PROGRAM BAKAL CALON KEPALA DESA
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :

(1) (2) (3) (4)
1. 1. ……………
2. 2. ……………
3. 3. ……………
4. 4. ……………
5. 5. ……………
6. 6. ……………
7. 7. ……………
8. 8. ……………
9. 9. ……………
10. 10
. ……………
11. 11. ……………
12. 12
. ……………
13. 13. ……………
14. 14
. ……………
15. 15. ……………
16. 16
. ……………
17. 17. ……………
18. 18
. ……………
19. 19. ……………
20. 20
. ……………
dst. 21. ……………
55

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
NOTULEN
UJI KOPETENSI DAN PROGRAM BAKAL CALON KEPALA DESA
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
A. PESERTA
Pelaksanaan Uji Kopetensi dan Program Bakal Calon Kepala Desa dipimpin oleh
Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa, turut dihadiri oleh Ketua BPD dan ...............
(.............................) orang Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa atau .............%
(....................... persen) dari jumlah seluruh Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa.

2. Sambutan Ketua BPD .................................;
3. Pembacaan Tata Tertib Pelaksanaan Uji Kopetensi dan Program Bakal Calon Kepala Desa;
4. Pemaparan Program Bakal Calon Kepala Desa;
5. Tanya Jawab;

1. Kepala Desa dalam sambutannya menyampaikan ..............................................................;
2. Ketua BPD dalam sambutannya menyampaikan ................................................................;
3. Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa membacakan Tata Tertib Pelaksanaan Uji
Kopetensi dan Program Bakal Calon Kepala Desa;
4. Bakal Calon Kepala Desasebanyak ..... (......................) orang memaparkan Programnya,
yaitu sebagai berikut:
a. ......................................................................................................................................
.;
b. ......................................................................................................................................
.;
56
c. ......................................................................................................................................
.;
d. ......................................................................................................................................
.;
e. ......................................................................................................................................
;
D. PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saatpelaksanaan Uji Kopetensi dan ProgramBakal
Kepala Desa, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Desa ………………, …………….. 20...

Panitia Pemilihan Kepala Desa
Sekretaris,
Sebagai
Notulis Rapat
NAMA LENGKAP
57

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
BERITA ACARA UJI KOPETENSI DAN

PROGRAM BAKAL CALON KEPALA DESA
Nomor: ......./...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...

Kecamatan ........................................... telah melaksanakan Uji Kopetensidan Program Bakal
Calon Kepala Desa dengan dihadiri oleh ... (........) orang Bakal Calon Kepala Desa,
sebagaimana daftar hadir terlampir.
Bakal Calon yang mengikuti uji Kopetensi dan program adalah sebagai berikut:
1. Nama :
Alamat :
2. Nama :
Alamat :
3. Nama :
Alamat :
4. Nama :
Alamat :
5. Nama :
Alamat :
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada akhir pelaksanaan Uji
Kopetensi dan Program Bakal Calon Kepala Desa, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa Tahun 20....
KECAMATAN ........................................
1. ................................................................ Ketua ......................................
2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................
3. ................................................................ Sekretaris ......................................
4. ................................................................ Bendahara ......................................
5. ................................................................ Anggota ......................................

58
6. ................................................................ Anggota ......................................
7. ................................................................ Anggota ......................................
Bakal Calon Kepala Desa ...................................

Kecamatan ..........................................
1. ................................................................ ......................................
2. ................................................................ ......................................
3. ................................................................ ......................................
4. ................................................................ ......................................
5. ................................................................ ......................................
Mengetahui,
Ketua BPD ...................................,
NAMA LENGKAP
59

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
...................., .................... 20.....
Nomor : ....../......-Pan.Pilkades/Ds. ...../20.. Kepada

Sifat : Segera Yth. 1. Pimpinan dan Anggota
Perihal : UNDANGAN BPD ......................................
........;
2. Kepala Desa/Pj./Plt. Kepala
Desa .....................................;
3. Pimpinan dan Anggota
Panitia Pemilihan Kepala
Desa .....................................
4. Para Bakal Calon Kepala
Desa;
5. Para Kuasa Bakal Calon
Kepala Desa;
di –
Tempat
Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti Pelaksanaan Uji Kopetensi dan Program

Bakal Calon Desa ......................................................... pada hari .......................,
tanggal ......................................... dan untuk memenuhi Tahapan Pilkades dalam hal ini Bakal
calon yang dilaporkan dari Panitia Pemilihan selanjutnya ditetapkan menjadi Calon Kepala
Desa yang disahkan oleh BPD”. Sehubungan dengan Penetapan Bakal Calon Menjadi Calon
Kepala Desa, dengan ini kami mohon Bapak/Ibu berkenan hadir pada:
Hari : .......................................
Tanggal : .......................................
Pukul : .......................................
Tempat : .......................................
Acara : Rapat Penetapan Bakal Calon Kepala Desa Menjadi Calon
Kepala Desa.
Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatiannya.

DESA .........................................
Ketua,
NAMA LENGKAP
60

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
DAFTAR HADIR
RAPAT PENETAPAN BAKAL CALON KEPALA DESA
MENJADI CALON KEPALA DESA
Hari : ...........................................
Tanggal : ...........................................
Pukul : ...........................................
Tempat : ...........................................
1. 1.
……………
2. 2.
……………
3. 3.
……………
4. 4.
……………
5. 5.
……………
6. 6.
……………
7. 7.
……………
8. 8.
……………
9. 9.
……………
10. 10.
……………
11. dst.
61

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
NOTULEN
RAPAT PENETAPAN BAKAL CALON KEPALA DESA
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
A. PESERTA RAPAT
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan Ketua Badan
Permusyawaratan Desa ........................................., turut dihadiri oleh anggota BPD, Kepala
Desa/Pj./Plt/ Kepala Desa ..............................., Pimpinan dan Anggota Panitia Pemilihan
Kepala Desa, Para Bakal Calon Kepala Desa dan Para Saksi/Kuasa dari Bakal Calon.

2. Pembacaan Berita Acara Hasil Penelitian Administrasi Bakal Calon Kepala Desa;
3. Pandangan Ketua BPD dan Anggota BPD terhadap Hasil Penelitian Administrasi Bakal
Calon Kepala Desa;
4. Pembacaan Hasil Uji Kopetensi Bakal Calon Kepala Desa;
5. Pandangan peserta rapat;

1. Ketua BPD dan peserta rapat memandang bahwa Hasil Penelitian Administrasi Bakal
Calon Kepala Desa tidak/dapat dipandang tidak/dapat dipertanggung jawabkan atau
tidak/didukung oleh bukti-bukti yang lengkap dan sah.
2. Dengan demikian Bakal Calon Kepala Desa, yakni:
a. Nama : ...........................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................
Alamat Tempat Tinggal : ..........................................................
b. Nama : ...........................................................
62
Alamat Tempat Tinggal : ...........................................................
c. Nama : ...........................................................
d. Nama : ...........................................................
e. Nama : ...........................................................
tidak/dapat ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa.
3. Setelah Penetapan Bakal Calon Kepala Desa menjadi Calon Kepala Desa, BPD
mengesahkan penetapan tersebut melalui Keputusan BPD;
4. Setelah penetapan dan pengesahan tersebut, para Calon akan diundang oleh Panitia
Pemilihan Kepala Desa untuk pengundian Nomor pada
tanggal .......................................................;
5. Mengingat Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa pasal 45 poin 6 Penetapan Calon
Kepala Desa paling sedikit 2 (dua) orang calon dan paling banyak 3 (tiga) orang calon
yang dimintakan pengesahannya dalam rapat musyawarah untuk ditetapkan sebagai calon
yang berhak dipilih;
6. BPD memberikan persetujuan terhadap Nomor yang akan digunakan tersebut.
7. Para bakal calon menyarankan:
a. .................................................................................................................................;
b. .................................................................................................................................;
c. ..................................................................................................................................
D. PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saatpelaksanaan rapat penetapan bakal calon kepala
desa menjadi calon kepala desa, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
..............……………, …………….. ..20 ...

....................................................
Sekretaris,
sebagai
Notulis Rapat,

63
NAMA LENGKAP

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
BERITA ACARA
HASIL RAPAT PENETAPAN
BAKAL CALON KEPALA DESA MENJADI CALON KEPALA DESA
NOMOR …./........-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...

di bawah ini telah melaksanakan Rapat Penetapan Bakal Calon Kepala Desa Menjadi Calon
Kepala Desa.
1. Bakal Calon Kepala Desa yang akan ditetapkan menjadi Calon Kepala Desa adalah
sebagai berikut:
a. Nama : ...........................................................
b. Nama : ...........................................................
c. Nama : ...........................................................
d. Nama : ...........................................................
e. Nama : ...........................................................
2. Setelah Penetapan Bakal Calon Kepala Desa menjadi Calon Kepala Desa, BPD
mengesahkan penetapan tersebut melalui Keputusan BPD;
64
3. Setelah penetapan dan pengesahan tersebut, para Calon akan diundang oleh Panitia
Pemilihan Kepala Desa untuk pengundian nomor pada
tanggal .......................................................;
4. BPD menyetujui terhadap tanda gambar yang akan digunakan tersebut.
Demikian Berita Acara ini dibuat, ditetapkan dan ditandatangani pada akhir
pelaksanaan Rapat Penetapan Bakal Calon Kepala Desa Menjadi Calon Kepala Desa, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen
Pemilihan Kepala Desa Tahun 20....
Ditetapkan di Desa .................................

Kecamatan ...................................................
Bakal Calon yang

Panitia Pemilihan
ditetapkan Menjadi Tanda Tangan Jabatan Tanda Tangan
Kepala Desa
Calon Kepala Desa
1. ............................. ....................... 1. ............................. Ketua .........................

2. ............................. ....................... ... 2. ............................. Wakil .........................
3. ............................. .................... 3. ............................. Sekretaris .........................
4. ............................. Bendahara .........................
5. ............................. Anggota .........................
6. ............................. Anggota .........................
7. ............................. Anggota .........................
Mengetahui,
Kepala Desa/Pj./Plt. Kepala Ketua BPD ...................................,

Desa ...................................,

Wakil Ketua,
tanda tangan
NAMA LENGKAP
Sekretaris,
tanda tangan
NAMA LENGKAP
Anggota,
tanda tangan
65
1. NAMA LENGKAP
tanda tangan
2. NAMA LENGKAP
tanda tangan
3. NAMA LENGKAP
tanda tangan
4. NAMA LENGKAP
tanda tangan
66

KECAMATAN .............................
Nomor: ......./Kep. ........./BPD-......./20....
TENTANG
PENGESAHAN BAKAL CALON KEPALA DESA

Menimbang : a. bahwa Panitia Pemilihan Kepala Desa yang dibentuk dengan

Keputusan BPD Nomor .............................................
tanggal ............................................... telah menetapkan Bakal Calon
Kepala Desa yang memenuhi persyaratan untuk menjadi Calon
Kepala Desa;
b. bahwa terhadap penetapan sebagaimana dimaksud pada huruf a di
atas, dipandang perlu disahkan oleh Badan Permusyawaratan Desa;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan huruf b di atas,
pengesahan Bakal Calon Kepala Desa Menjadi Calon Kepala Desa
ditetapkan melalui Keputusan Badan Permusyawaratan Desa.

Negara Republik Indonesia Nomor 3896); sebagaimana telah diubah
dengan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2000 (Lembaran Negera
Negara Republik Indonesia Nomor 3962);



Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
244, Tambahan Lembaran Republik Indonesia Nomor 5587);

67
2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 5539);


Teknis Peraturan di Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 2091);


Susunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa (Berita Negara

Peraturan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Malinau Tahun 2008
Nomor 15);
30. Peraturan Daerah Kabupaten Malinau Nomor 4 Tahun 2009 Tentang

Petunjuk Teknis Penyusunan Peraturan Desa, Peraturan Kepala Desa
dan Keputusan Desa (Berita Daerah Kabupaten Malinau Tahun 2009
Nomor 4);
31. Peraturan Daerah Kabupaten Malinau Nomor 4 Tahun 2014 Tentang

Pedoman Pembentukan Produk Hukum Daerah (Lembaran Daerah
Kabupaten Malinau Tahun 2014 Nomor 4);
Membaca : 1. Berita AcaraPemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan Bakal Calon

68
Kepala Desa Nomor ………/......-BA/Pan.Pilkades/Ds. ..../20....

tanggal ............................;
2. Berita Acara Uji Kopetensi dan Program Bakal Calon Kepala Desa
Nomor ……./......-BA/Pan.Pilkades/Ds. ..../20....
tanggal ............................;
3. Berita Acara Hasil Rapat Penetapan Bakal Calon Kepala Desa
Menjadi Calon Kepala Desa Nomor ……/......-
BA/Pan.Pilkades/Ds. ..../20.... tanggal .............................
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Pengesahan Bakal Calon Kepala Desa Menjadi Calon Kepala Desa.
KEDUA : Bakal Calon Kepala Desa yang disahkan menjadi Calon Kepala Desa
adalah sebagai berikut:
1. Nama :
Alamat :
Pendidikan :
2. Nama :
Alamat :
Pendidikan :
3. Nama :
Alamat :
Pendidikan :
4. Nama :
Alamat :
Pendidikan :
5. Nama :
Alamat :
Pendidikan :
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan
perbaikan semestinya apabila ternyata di kemudian hari terdapat
kekeliruan di dalamnya.
Ditetapkan di .........................................
pada tanggal ............................... 20.....
BPD .................................................
KECAMATAN ...............................

69
NAMA LENGKAP
.....................,…...................... 20..
70

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
Nomor : ....../……. -Pem/20.. Kepada

Lampiran : -
Perihal Izin Cuti Yth. Kepala Desa ………………....….....
Kecamatan .......................................
di –
Tempat
Membaca Surat Kepala Desa ...........................

Kecamatan ................................ Nomor ...../……-Pem/Kades/20....
tanggal ......................... 20.... perihal Permohonan Izin Cuti dan dalam rangka
memenuhi ketentuan Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
Pasal 42 ayat (1)serta persyaratan administrasi Pemilihan Kepala
Desa ...................................... Kecamatan ....................................., dengan ini
kami memberikan izin cuti bagi:
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Jabatan : Kepala Desa ........................................
Kecamatan ..........................................
terhitung mulai tanggal .............................. 20... s.d .............................. 20...
Selanjutnya untuk kesinambungan penyelenggaraan pemerintahan

desa, kami akan menunjuk Sekretaris Desa ............................
Kecamatan ....................................... sebagai pelaksana tugas (Plt) Kepala
Desa ................................. dalam melaksanakan tugas dan kewajiban kepala
desa …………………Kecamatan .....................................
Demikian izin cuti ini disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.
..........................., ........................................ 20....
Camat ...............................
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
3. Ketua BPD ..................................
71
KOP KECAMATAN
SURAT – PERINTAH
Nomor :………………………………
Nama : .....................................................
Jabatan : Camat ........................................
MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama : ......................................................
Jabatan : Sekretaris Desa ...............................
Untuk :
Melaksanakan tugas , kewajiban dan tanggung jawab sebagai pelaksana tugas (Plt.)
Kepala Desa ........................................... Kecamatan .................................. terhitung
mulai tanggal .................................................. s.d. ..........................................
Segala biaya yang dikeluarkan dalam rangka pelaksanaan tugas dan tanggung jawab
pelaksana tugas (Plt.) Kepala Desa ............................. Kecamatan .........................
dibebankan kepada APBDesa.............................. Kecamatan .................................... Tahun
Anggaran 20.....
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Ditetapkan di ........................
pada tanggal ………………
CAMAT ....................................
......................................
Pangkat
NIP. ......................................
72

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
BERITA ACARA PENDATAAN DAN PENDAFTARAN

PEMILIH SEMENTARA
Nomor ...../...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...
Pada hari ini, …… tanggal …….…. bulan ...................... Tahun ............................,

kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa telah selesai
melaksanakan pendataan dan pendaftaran pemilih sementara. Proses pendataan dan
pendaftaran dilakukan mulai tanggal …............................. s.d ….......................... pada …..
(…………………....) RT dan pada ….. (.……)pada Desa …............………… Kecamatan
……....…..… Kabupaten Malinau.
Berdasarkan proses pendataan dan pendaftaran tersebut, tercatat jumlah Pemilih
sebagai berikut:
1. RT ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (............................................) orang;
8. dst.
Total pemilih sementara di Desa ................................. Kecamatan ..............................
yang terdata dan tercatat serta berhak mengikuti proses pemungutan suara adalah .....
(.....................................) orang.

KECAMATAN ........................................
1. ................................................................ Ketua ......................................

2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................
3. ................................................................ Sekretaris ......................................
4. ................................................................ Bendahara ......................................
5. ................................................................ Anggota ......................................
6. ................................................................ Anggota ......................................
7. ................................................................ Anggota ......................................
73
FORMULIR DAFTAR PEMILIH SEMENTARA
DESA : ............................................... KABUPATEN : MALINAU

KECAMATAN : ............................................... PROVINSI : KALIMANTAN UTARA
Halaman : .............
STATUS JENIS
NO.
NO. INDUK KEPENDUDUKAN NAMA PEMILIH TEMPAT, TANGGAL LAHIR UMUR PERKAWINAN KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
URUT
(B/S/P) Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9
74
Halaman : ...............
STATUS JENIS
NO.
URUT
(B/S/P) Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Desa …………………………………….., …...................... 20…

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………………….
Catatan: Nama Tanda Tangan
Status Perkawinan
B = Belum kawin 1. Ketua ................................................................... .......................................................
S = Sudah kawin
P = Pernah kawin 2. Wakil Ketua ................................................................... .......................................................
Jenis Kelamin
Lk = Laki-laki 3. Sekretaris ................................................................... .......................................................
Pr = Perempuan
4. Bendahara ................................................................... .......................................................
75

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
BERITA ACARA PENETAPAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA

Nomor ....../...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...
Pada hari ini, …… tanggal …….…. bulan ......................

Tahun ............................, kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia
Pemilihan Kepala Desa menetapkan Daftar Pemilih Sementara pada …..
(…………………....) RT dan pada ….. (.……) Dusun pada Desa …............
………… Kecamatan ……....…..… Kabupaten KARAWANG.
Berdasarkan proses pendataan dan pendaftaran, tercatat jumlah
Pemilih sebagai berikut:
8. dst.
Total pemilih sementara di Desa ................................. Kecamatan ..............................
yang berhak mengikuti proses pemungutan suara adalah ..... (.....................................) orang.
Apabila terdapat penduduk Desa .................................... Kecamatan ...........................
yang memenuhi persyaratan untuk didata sebagai pemilih, namun belum terdaftar sebagai
pemilih, maka terhitung mulai tanggal ..................................... s.d ................................... 20...
dapat mendaftarkan diri dan Panitia Pemilihan Kepala Desa akan mencatatkannya pada
Daftar Pemilih Tambahan.

DESA .....................................
KECAMATAN ........................................
1. ................................................................ Ketua ......................................

2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................
3. ................................................................ Sekretaris ......................................
4. ................................................................ Bendahara ......................................
5. ................................................................ Anggota ......................................
6. ................................................................ Anggota ......................................
76
7. ................................................................ Anggota ......................................

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
PENGUMUMAN
DAFTAR PEMILIH SEMENTARA
Nomor ...../.......-Pan.Pilkades/Ds. .../20...
Berdasarkan hasil pendataan dan pendaftaran Pemilih Sementara pada

tanggal ..................... s.d ................................ 20.... untuk pelaksanaan
pemungutan suara pada Pemilihan Kepala Desa ..........................
Kecamatan .................................., dengan ini diumumkan nama-nama
penduduk Desa ................................... Kecamatan ................................ yang
telah didaftar sebagai Pemilih, sebagaimana terlampir.
Bagi penduduk Desa ...................................

Kecamatan ................................ yang belum didaftar sebagai pemilih, dapat
menghubungi Panitia Pemilihan Kepala Desa mulai
tanggal .................................. s.d ..................................... 20.... untuk didaftar
sebagai pemilih.
Demikian Pengumuman ini disampaikan agar dapat diketahui oleh

seluruh penduduk Desa .................................... Kecamatan .................................

DESA .........................................
Ketua,
NAMA LENGKAP
77
78
DAFTAR PEMILIH SEMENTARA

Halaman : .............
STATUS JENIS
NO.
URUT
(B/S/P) Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9
79
Halaman : ...............
STATUS JENIS
NO.
URUT
(B/S/P) Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Desa …………………………………….., …...................... 20…

Status Perkawinan
S = Sudah kawin
Jenis Kelamin
Pr = Perempuan
..................................................................................................................................4. Bendahara ................................................................... .......................................................
80

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
BERITA ACARA PERBAIKAN NAMA DAN/ATAU IDENTITAS LAINNYA

PADA DAFTAR PEMILIH SEMENTARA
Nomor ......../...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...

kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa terhitung mulai
tanggal ..................................... s.d ......................................... telah melaksanakan perbaikan
nama dan/atau identitas lainnya pada Daftar Pemilih Sementara. Sehingga Daftar Pemilih
Sementara awal diubah dan menjadi Daftar Pemilih Sementara sebagaimana terlampir.
Terdapat ............. (...........................................) orang pemilih yang data nama

dan/atau identitas lainnya diperbaiki.

DESA .....................................
KECAMATAN ........................................
1. ................................................................ Ketua ......................................

2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................
3. ................................................................ Sekretaris ......................................
4. ................................................................ Bendahara ......................................
5. ................................................................ Anggota ......................................
6. ................................................................ Anggota ......................................
7. ................................................................ Anggota ......................................
81

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
BERITA ACARA PENCATATAN DAFTARPEMILIH TAMBAHAN

Pada hari ini, …… tanggal …….…. bulan ......................

Tahun ............................, kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia
Pemilihan Kepala Desa telah selesai melaksanakan pencatatandaftar pemilih
tambahan. Proses pencatatan dilakukan mulai tanggal ….............................
s.d ….......................... pada ….. (…………………....) RT dan pada ….. (.
……)pada Desa …............………… Kecamatan ……....…..… Kabupaten
Malinau.
Berdasarkan proses pencatatan tersebut, tercatat jumlah pemilih
tambahan sebagai berikut:
1. RT ..... sebanyak ....... (............................................) orang;
6. dst.
Total pemilih tambahan di Desa ................................. Kecamatan ..............................
yang telah tercatat serta berhak mengikuti proses pemungutan suara adalah .....
(.....................................) orang.

DESA .....................................
KECAMATAN ........................................
1. ................................................................ Ketua ......................................

2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................
3. ................................................................ Sekretaris ......................................
4. ................................................................ Bendahara ......................................
5. ................................................................ Anggota ......................................
6. ................................................................ Anggota ......................................
7. ................................................................ Anggota ......................................
82
83
FORMULIR DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN

Halaman : .............
STATUS JENIS
NO.
URUT
(B/S/P) Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9
84
Halaman : ...............
STATUS JENIS
NO.
URUT
(B/S/P) Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Desa …………………………………….., …...................... 20…

Status Perkawinan
S = Sudah kawin
Jenis Kelamin
Pr = Perempuan
4. Bendahara ................................................................... .......................................................
85

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
PENGUMUMAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN

Nomor ....../.......-Pan.Pilkades/Ds. .../20...
Menindaklanjuti hasil pencatatan Daftar Pemilih Tambahan yang

dilaksanakan pada tanggal ......................... s.d ......................., Panitia
Pemilihan Pemilihan Kepala Desa ..........................
Kecamatan .................................., dengan ini diumumkan nama-nama
penduduk Desa ................................... Kecamatan ................................ yang
telah terdaftar dalam Daftar Pemilih Tambahan, sebagaimana terlampir.
Nama-nama penduduk yang telah terdaftar dalam Daftar Pemilih

Tambahan selanjutnya berhak menerima Tanda Bukti Pendaftaran, kemudian
akan ditukarkan dengan Surat Panggilan Pemungutan Suara. Pada saat hari
Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa .........................................
Kecamatan .................................. agar membawa Surat Panggilan tersebut
untuk kemudian ditukar dengan Surat Suara.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan
Kepala Desa.

DESA .........................................
Ketua,
NAMA LENGKAP
86

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
BERITA ACARA PERBAIKAN PERBAIKAN NAMA DAN/ATAU

IDENTITAS LAINNYA PADA DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTAM)

kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa terhitung mulai
tanggal ..................................... s.d ......................................... telah melaksanakan perbaikan
nama dan/atau identitas lainnya pada Daftar Pemilih Tambahan. Sehingga Daftar Pemilih
Tambahan (DPTam) awal diubah dan menjadi Daftar Pemilih Tambahan sebagaimana
terlampir.
Terdapat ............. (...........................................) orang pemilih yang data nama

dan/atau identitas lainnya diperbaiki.

KECAMATAN ........................................
1. ................................................................ Ketua ......................................

2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................
3. ................................................................ Sekretaris ......................................
4. ................................................................ Bendahara ......................................
5. ................................................................ Anggota ......................................
6. ................................................................ Anggota ......................................
7. ................................................................ Anggota ......................................
87
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN

Halaman : .............
STATUS JENIS
NO.
URUT
(B/S/P) Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9
88
Halaman : ...............
STATUS JENIS
NO.
URUT
(B/S/P) Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Desa …………………………………….., …...................... 20…

Status Perkawinan
S = Sudah kawin
Jenis Kelamin
Pr = Perempuan
4. Bendahara ................................................................... .......................................................
89

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
...................., .................... 20.....
Nomor : ..../......-Pan.Pilkades/Ds. ...../20.. Kepada

Sifat : Segera Yth. 1. Pimpinan dan Anggota
Perihal : UNDANGAN BPD ......................................
........;
2. Kepala Desa/Pj./Plt. Kepala
Desa .....................................;
3. Pimpinan dan Anggota
Panitia Pemilihan Kepala
Desa .....................................
4. Para Calon Kepala Desa;
5. Para Kuasa Calon Kepala
Desa.
di –
Tempat
Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti Pelaksanaan Perbaikan Nama

dan/atau Identitas Lainnya pada Daftar Pemilih Tambahan pada
tanggal ................................... s.d .........................................., dengan ini kami mohon
Bapak/Ibu berkenan hadir pada:
Hari : .......................................
Tanggal : .......................................
Pukul : .......................................
Tempat : .......................................
Acara : Rapat Penetapan dan Pengesahan Daftar Pemilih Tetap
(DPT)

DESA .........................................
Ketua,
NAMA LENGKAP
90
DAFTAR HADIR
RAPAT PENETAPANDAN PENGESAHAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)
Hari : ...........................................
Tanggal : ...........................................
Pukul : ...........................................
Tempat : ...........................................
1. 1.
……………
2. 2.
……………
3. 3.
……………
4. 4.
……………
5. 5.
……………
6. 6.
……………
7. 7.
……………
8. 8.
……………
9. 9.
……………
10. 10.
……………
11. dst.
91

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
NOTULEN
RAPAT PENETAPAN DAN PENGESAHAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
A. PESERTA RAPAT
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan Ketua Badan
Permusyawaratan Desa ........................................., turut dihadiri oleh anggota BPD, Kepala
Desa/Pj./Plt/ Kepala Desa ..............................., Pimpinan dan Anggota Panitia Pemilihan
Kepala Desa, Para Calon Kepala Desa dan Para Kuasa dari Calon.

a. Pembukaan oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa;
b. Penyerahan Draft Daftar Pemilih Tetap oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa kepada
Ketua Badan Permusyawaratan Desa;
c. Penandatanganan Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT) dan Keputusan
Badan Permusyawaratan Desa tentang Pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT);
d. Penutup oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.

a. Dalam pembukaan rapat, Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa menyampaikan ..............;
b. Ketua Badan Permusyawaratan Desa menerima Draft Daftar Pemilih Tetap dari Panitia
c. Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT) dan Keputusan Badan
Permusyawaratan Desa tentang Pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT) ditandatangani;
d. Sebelum menutup rapat, Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa menyampaikan bahwa
Pengumuman Daftar Pemilih Tetap (DPT) akan dilaksanakan pada tanggal ......................
s.d ...........................................................
92
D. PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saatpelaksanaan rapat penetapandan pengesahan
Daftar Pemilih Tetap (DPT), untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
..............……………, …………….. ..20 ...

....................................................
Sekretaris,
sebagai
Notulis Rapat,
NAMA LENGKAP
93

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
BERITA ACARA
HASIL RAPAT PENETAPAN DAN PENGESAHAN
DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)
NOMOR …../...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...

…………………………………., pukul …………………. WIB, Kami yang bertanda
tangan di bawah ini telah melaksanakan Rapat Penetapan dan Pengesahan Daftar Pemilih
Tetap (DPT), dengan hasil sebagaimana Daftar terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat, ditetapkan dan ditandatangani pada akhir
pelaksanaan Rapat Daftar Pemilih Tetap (DPT), untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa Tahun 20....
Ditetapkan di Desa .................................

Kecamatan ...................................................
Calon/Kuasa Calon Panitia Pemilihan
Tanda Tangan Jabatan Tanda Tangan
Kepala Desa Kepala Desa
1. ............................. ....................... 1. ............................. Ketua .........................

2. ............................. ....................... ... 2. ............................. Wakil .........................
3. ............................. .................... 3. ............................. Sekretaris .........................
4. ............................. Bendahara .........................
5. ............................. Anggota .........................
6. ............................. Anggota .........................
7. ............................. Anggota .........................
Mengetahui,
Kepala Desa/Pj./Plt. Kepala Ketua BPD ...................................,
Desa ...................................,

94

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
KECAMATAN .............................
Nomor: ........./Kep. ........./BPD-......./20....
TENTANG
PENGESAHAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)
Menimbang : a. bahwa Panitia Pemilihan Kepala Desa yang dibentuk dengan

Keputusan BPD Nomor ............................ tanggal ...........................
telah menetapkan Daftar Pemilih Tetap (DPT) untuk pelaksanaan
pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa .................................
Kecamatan ........................................... Tahun .......................;
b. bahwa terhadap penetapan sebagaimana dimaksud pada huruf a di
atas, dipandang perlu disahkan oleh Badan Permusyawaratan Desa;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan huruf b di atas,
pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT) ditetapkan melalui
Keputusan Badan Permusyawaratan Desa.
Negara Republik Indonesia Nomor 3896); sebagaimana telah
diubah dengan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2000 (Lembaran
Negera Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 47, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3962);
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
95
Nomor 244, Tambahan Lembaran Republik Indonesia Nomor

5587);
2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5539);
Teknis Peraturan di Desa (Berita Negara Republik Indonesia
Susunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 6);
Peraturan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Malinau Tahun
2008 Nomor 15);
Tentang Petunjuk Teknis Penyusunan Peraturan Desa, Peraturan
Kepala Desa dan Keputusan Desa (Berita Daerah Kabupaten
Malinau Tahun 2009 Nomor 4);
Tentang Pedoman Pembentukan Produk Hukum Daerah
(Lembaran Daerah Kabupaten Malinau Tahun 2014 Nomor 4);
96

Membaca : 1. Berita AcaraHasil Rapat Penetapan dan PengesahanDaftar Pemilih
Tetap (DPT) Nomor ……/......-BA/Pan.Pilkades/Ds. ..../20....
tanggal ............................;
2. Daftar Pemilih Sementara (DPS);
3. Daftar Pemilih Tambahan .
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT).
KEDUA : Daftar Pemilih Tetap (DPT) sebagaimana dimaksud pada diktum

KESATU adalah sebagaimana lampiran Keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan
diadakan perbaikan semestinya apabila ternyata di kemudian hari
terdapat kekeliruan di dalamnya.
Ditetapkan di .........................................
pada tanggal ............................... 20.....
BPD .................................................
KECAMATAN ...............................
NAMA LENGKAP
97

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
PENGUMUMAN DAFTAR PEMILIH TETAP(DPT)

Nomor ....../.......-Pan.Pilkades/Ds. .../20...
Menindaklanjuti hasil penetapan dan pengesahan Daftar Pemilih Tetap

yang dilaksanakan pada tanggal ......................... 20...., Panitia Pemilihan
Pemilihan Kepala Desa .......................... Kecamatan ..................................,
dengan ini diumumkan nama-nama penduduk Desa ...................................
Kecamatan ................................ yang telah terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tetap (DPT), sebagaimana terlampir.
Nama-nama penduduk yang telah terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap

(DPT) selanjutnya berhak menerima Surat Panggilan Pemungutan Suara,
kemudian pada saat hari Pemungutan Suara Pemilihan Kepala
Desa ......................................... Kecamatan .................................. agar
membawa Surat Panggilan tersebut untuk kemudian ditukar dengan Surat
Suara.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan
Kepala Desa.

DESA .........................................
Ketua,
NAMA LENGKAP
98
DAFTAR PEMILIH TETAP

Halaman : .............
STATUS JENIS
NO.
URUT
(B/S/P) Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Halaman : ...............
STATUS JENIS
NO.
URUT
(B/S/P) Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Desa …………………………………….., …...................... 20…

Status Perkawinan
S = Sudah kawin
Jenis Kelamin
Pr = Perempuan
4. Bendahara ................................................................... ......................................................
110

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
..................., ........................... 20.....
Nomor : ...../......../Pan.Pilkades/20... Kepada

Sifat : Segera Yth. 1. Para Calon Kepala Desa;
Perihal : UNDANGAN 2. Para Kuasa Calon Kepala Desa.
di –
Tempat
Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan pelaksanaan rapat Pengundian

Nomor Calon Kepala Desa, kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada:
Hari : .......................................
Tanggal : .......................................
Pukul : .......................................
Tempat : .......................................
Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon agar Bapak/Ibu dapat hadir tepat
pada waktunya.

DESA .........................................
Ketua,
NAMA LENGKAP
111

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
DAFTAR HADIR
RAPAT PENGUNDIAN NOMOR CALON KEPALA DESA
Hari : ...........................................
Tanggal : ...........................................
Pukul : ...........................................
Tempat : ...........................................
1. 1.
……………
2. 2.
……………
3. 3.
……………
4. 4.
……………
5. 5.
……………
6. 6.
……………
7. 7.
……………
8. 8.
……………
9. 9.
……………
10. 10.
……………
11
11.
. ……………
12. 12.
……………
13
13.
. ……………
112

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
NOTULEN
RAPAT PENGUNDIAN NOMOR
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
A. PESERTA RAPAT
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan dihadiri oleh anggota
Panitia Pemilihan Kepala Desa ........................................., Para Calon Kepala Desa dan Para
Kuasa Calon Kepala Desa sebagaimana daftar hadir terlampir.

2. Pembacaan Draft Tata Tertib Pengundian Nomor;
3. Pembahasan Draft Tata Tertib Pengundian Nomor dan Penandatanganan Tata Tertib
Pengundian Nomor;
4. Pelaksanaan Pengundian Nomor;
5. Pembacaan Nama Calon Kepala Desa beserta Nomor.

1. Dalam pembukaan rapat, Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa menyampaikan bahwa
Draft Tata Tertib Pengundian Nomoradalah sebagaimana naskah yang akan dibacakan
oleh Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa;
2. Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa membaca draft tersebut sampai dengan tuntas;
3. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa mempersilakan kepada para Calon Kepala Desa dan
Kuasa dari Calon Kepala Desa untuk memberikan masukan terhadap isi draft yang telah
dibacakan oleh Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa;
4. Masukan ditampung dan diputuskan bersama, sehingga akhirnya draft ditetapkan menjadi
naskah akhir dan ditandatangani bersama oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, Para Calon
Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa;
113
5. Berdasarkan pengundian Nomor, yaitu pengocokan gelas kedua, Calon Kepala Desa
dengan tanda gambarnya adalah sebagai berikut:
a. Nama : ...........................................................
Nomor Undian : 1 (satu)
b. Nama : ...........................................................
Nomor Undian : 2 (Dua)
c. Nama : ...........................................................
Nomor Undian : 3 (Tiga)
d. Nama : ...........................................................
Nomor Undian : 4 (empat)
e. Nama : ...........................................................
Nomor Undian : 5 (lima)
6. Setelah pengundian Nomor ini, Panitia akan mengumumkan kepada masyarakat

Desa ................................... Kecamatan ............................., mengenai Nama-Nama Calon
Kepala Desa dengan Nomor Undian.
D. PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saatpelaksanaan rapat pengundian tanda gambar
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
.............……………, …………….. ..20 ...

....................................................
Sekretaris,
sebagai
Notulis Rapat,
NAMA LENGKAP
114
115

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
TATA TERTIB PENGUNDIAN NOMOR

1. Rapat pengundian Nomor dihadiri oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, para calon Kepala
Desa, para Kuasa Calon Kepala Desa.
2. Panitia menyiapkan kelengkapan pengundian Nomor berupa 1 (satu) gelas; kertas yang
bertuliskan nomor 1, 2, 3,
3. Panitia Mempersilakan Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa untuk melihat
kelengkapan pengundian Nomor.
4. Panitia menggulung kertas yang bertuliskan angka 1 , 2, 3 ke dalam gelas kosong dan
menutup gelas tersebut dengan kertas yang dibolongi secukupnya.
5. Ketua Panitia Pemilihan Kepada Desa kesempatan kepada Calon Kepala Desa atau Kuasa
Calon Kepala Desa untuk mengocok gelas pertama.
6. Kesempatan mengocok gelas pertama diberikan pada Calon Kepala Desa/Kuasanya

dengan urutan usia Calon Kepala Desa tertua sampai dengan termuda.
7. Setelah pengecokan gelas pertama selesai, Panitia mencatatnama para Calon Kepala Desa
dengan perolehan angkanya.
8. Ketua Panitia Pemilihan Kepada Desa kesempatan kepada Calon Kepala Desa atau Kuasa
Calon Kepala Desa untuk mengocok gelas.
9. Kesempatan mengocok gelas diberikan pada Calon Kepala Desa/Kuasanya dengan urutan
berdasarkan perolehan angka.
10. Pada saat pengocokan gelas, Panitia mencatat perolehan Nomoruntuk masing-masing
Calon Kepala Desa.
11. Ketua Panitia membacakan hasil nama Calon Kepala Desa berikut Nomor Undiannya.
12. Setelah pembacaan Nama Calon Kepala berikut nomor urutnya, Panitia mengumumkan
secara tertulis kepada masyarakat Desa ................................
Kecamatan .........................mengenai Nama Calon Kepala Desa berikut nomor undiannya.
116
Demikian Tata Tertib Pengundian nomor ini disusun dan ditetapkan secara bersama-
sama oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa.
Ditetapkan di ........................................
Pada tanggal .........................................
Calon Kepala Desa

Panitia Pemilihan
dan Kuasa Calon Tanda Tangan Jabatan Tanda Tangan
Kepala Desa
Kepala Desa
1. ............................. ....................... 1. ............................. Ketua .........................

2. ............................. ....................... ... 2. ............................. Wakil .........................
3. ............................. .................... 3. ............................. Sekretaris .........................
4. ............................. Bendahara .........................
5. ............................. Anggota .........................
6. ............................. Anggota .........................
7. ............................. Anggota .........................
117

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
BERITA ACARA HASIL RAPAT PENGUNDIAN NOMOR

Nomor: ....../...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...

Kecamatan ........................................... telah melaksanakan Rapat Pengundian Nomor, yang
dihadiri pula oleh para Calon Kepala Desa dan para Kuasa Calon Kepala Desa sebagaimana
daftar hadir terlampir.
1. Sekretaris Panitia membacakan draft Tata Tertib Pengundian Nomor;
2. Para Calon Kepala Desa dan para Kuasa Calon Kepala Desa memberikan masukan
terhadap isi draft Tata Tertib Pengundian Nomor;
3. Hasil masukan ditampung, disepakati bersama dan tersusunlah naskah Tata Tertib
Pengundian Nomorserta ditandatangani bersama Panitia Pemilihan Kepala Desa, para
Calon Kepala Desa dan para Kuasa Calon Kepala Desa;
4. Pengundian Nomordilakukan sesuai Tata Tertib yang telah ditandatangani tersebut.
5. Berdasarkan hasil pengundianNomor, Calon Kepala Desa dengan Nomoradalah sebagai
berikut:
a. Nama : ...........................................................
Nomor Undian : 1 (satu)
b. Nama : ...........................................................
Nomor Undian : 2 (dua)
c. Nama : ...........................................................
Nomor Undian : 3 (tiga)
118
6. Panitia akan mengumumkan kepada masyarakat Desa ...................................

Kecamatan ............................., mengenai Nama-Nama Calon Kepala Desa dengan Nomor.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada pelaksanaan Rapat
Pengundian Nomor, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak
terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa Tahun 20....

KECAMATAN ........................................
1. ................................................................ Ketua ......................................

2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................
3. ................................................................ Sekretaris ......................................
4. ................................................................ Bendahara ......................................
5. ................................................................ Anggota ......................................
6. ................................................................ Anggota ......................................
7. ................................................................ Anggota ......................................
CALON KEPALA DESA ....................................

KECAMATAN ...................................
Nomor
Undian
1. ................................................................ 1 ......................................
2. ................................................................ 2 ......................................
3. ................................................................ 3 ......................................
KUASA CALON KEPALA DESA .............................

KECAMATAN .....................................
Nomor
Undian
1. ................................................................ 1 ......................................
2. ................................................................ 2 ......................................
3. ................................................................ 3 ......................................
119

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
...................., .................... 20.....
Nomor : ...../......../Pan.Pilkades/20... Kepada

Sifat : Segera Yth. 1. Para Calon Kepala Desa;
Perihal : UNDANGAN 2. Para Kuasa Calon Kepala Desa.
di –
Tempat
Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan pelaksanaan Kampanye pada tanggal

..................................... 20...., kami mengundang Saudara untuk hadir pada:
Hari : .......................................
Tanggal : .......................................
Pukul : .......................................
Tempat : .......................................
Acara : Rapat Persiapan Kampanye
Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon agar Saudara dapat hadir tepat pada
waktunya.

DESA .........................................
Ketua,
NAMA LENGKAP
120

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
DAFTAR HADIR
RAPAT PERSIAPAN KAMPANYE CALON KEPALA DESA ......................................
KECAMATAN ....................................
Hari : ...........................................
Tanggal : ...........................................
Pukul : ...........................................
Tempat : ...........................................
1. 1.
……………
2. 2.
……………
3. 3.
……………
4. 4.
……………
5. 5.
……………
6. 6.
……………
7. 7.
……………
8. 8.
……………
9. 9.
……………
10. 10.
……………
11
11.
. ……………
12. 12.
……………
121

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
NOTULEN
RAPAT PERSIAPAN KAMPANYE CALON KEPALA DESA .............................
KECAMATAN ................................
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
A. PESERTA RAPAT
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan dihadiri oleh anggota
Panitia Pemilihan Kepala Desa ........................................., Para Calon Kepala Desa dan Para
Kuasa Calon Kepala Desa.
2. Pembacaan Draf Tata Tertib Kampanye;
3. Pembahasan Draf Tata Tertib Kampanye dan Penandatanganan Tata Tertib Kampanye;
4. Penutup.
1. Dalam pembukaan rapat, Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa menyampaikan bahwa
Draft Tata Tertib Kampanye adalah sebagaimana naskah yang akan dibacakan oleh
Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa;
2. Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa membaca draft tersebut sampai dengan tuntas;
122
3. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa mempersilakan kepada para Calon Kepala Desa dan
Kuasa Calon Kepala Desa untuk memberikan masukan terhadap isi draft yang telah
dibacakan oleh Sekretaris;
4. Masukan ditampung dan diputuskan bersama, sehingga akhirnya draft ditetapkan menjadi
naskah akhir dan ditandatangani bersama oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, para Calon
para Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa;
5. Jadwal Kampanye calon Kepala Desa adalah sebagai berikut:
a. Nama : ...........................................................
Nomor : 1
Waktu Kampanye : ...........................................................
b. Nama : ...........................................................
Nomor : 2
Waktu Kampanye : ...........................................................
c. Nama : ...........................................................
Nomor : 3
Waktu Kampanye : ...........................................................
6. Sebelum pelaksanaan kampanye, Panitia Pemilihan Kepala Desa mempersilakan kepada

para Calon Kepala Desa untuk menyampaikan visi dan misi nya terkait dengan
kepemimpinannya, pelaksanaan dijadwalkan pada tanggal .................... 20... bertempat
di .......................................... mulai pukul ..................... s.d ...................... WIB.
7. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa sebelum menutup rapat menyampaikan kepada para
Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa agar dalam pelaksanaan kampanye
menjaga ketertiban, tidak melibatkan unsur kekerasan, tidak merusak fasilitas umum dan
fasilitas sosial, harta benda para Calon Kepala Desa lainnya, harta benda anggota
masyarakat.
123
D. PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saatpelaksanaan rapat persiapan kampanye untuk
.............……………, …………….. ..20 ...

....................................................
Sekretaris,
sebagai
Notulis Rapat,
NAMA LENGKAP
124

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
TATA TERTIB
KAMPANYE CALON KEPALA DESA ..........................
KECAMATAN ................................
TAHUN 20......
1. Kampanye merupakan kesempatan bagi para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih untuk
menyampaikan program kerja yang akan dilaksanakan apabila yang bersangkutan berhasil
terpilih menjadi Kepala Desa yang difasilitasi oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, paling
sedikit dilaksanakan di setiap dusun yang diikuti oleh setiap Calon Kepala Desa.
2. Kampanye para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih hendaknya diarahkan pada hal-hal
yang bersifat positif dan menunjang kelancaran penyelenggaraan pemerintahan desa dan
pelaksanaan pembangunan.
3. Pelaksanaan kampanye untuk para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih diatur satu hari
untuk setiap Calon Kepala Desa yang berhak dipilih, dengan ketentuan urutan berdasarkan
abjad nama calon yang berhak dipilih dan masa kampanye untuk semua Calon Kepala
Desa selesai pada tanggal ...........................................
4. Pemasangan tanda gambar, photo, selogan/motto, visi,misi, baliho, spanduk Calon Kepala
Desa yang berhak dipilih hanya dibenarkan dipasang di lingkungan rumah Calon Kepala
Desa, rumah para Kuasa dari masing-masing Calon Kepala Desa, rumah para
pendukung/simpatisan masing-masing Calon Kepala Desa, pada tempat-tempat yang
strategis di wilayah desa serta dilakukan pada siang hari, dengan memperhatikan aspek
ketertiban umum, kebersihan, kenyamanan, keindahan/estetika, keamanan lingkungan dan
difasilitasi serta dikoordinasikan dengan Panitia Pemilihan Kepala Desa.
5. Kampanye para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih tidak diperkenankan diadakan
secara berlebihan serta tidak dibenarkan mengadakan pawai sehingga mengganggu
ketentraman dan ketertiban masyarakat.
6. Kampanye para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih tidak diperkenankan
menggunakan kata-kata, gambar, simbol, perbuatan, isyarat /gerakan tubuh yang
menyinggung unsur pelecehan terhadap agama/kepercayaan, suku, ras, kondisi fisik Calon
Kepala Desa, kondisi fisik Kuasa Calon Kepala Desa atau anggota masyarakat pendukung
Calon Kepala Desa.
7. Kampanye para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih tidak diperkenankan mengerahkan
kekuatan masyarakat untuk perbuatan yang melanggar hukum, melanggar segala ketentuan
yang telah disepakati dan ditetapkan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa.
8. Kampanye para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih tidak diperkenankan dengan
sengaja/terencana merusak fasilitas negara, fasilitas daerah, fasilitas umum, fasilitas sosial,
harta benda anggota masyarakat, harta benda Calon Kepala Desa, harta benda Kuasa Calon
Kepala Desa, Panitia Pemilihan Kepala Desa.
9. Kampanye para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih tidak diperkenankan dengan
sengaja/terencana mencederai/melukai anggota masyarakat, Calon Kepala Desa, Kuasa
Calon Kepala Desa, Panitia Pemilihan Kepala Desa dan pihak manapun.
125
10. Panitia Pemilihan Kepala Desa, sepanjang tidak bertentangan dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan, ketentuan pemerintah, aspek kesusilaan, ketertiban dan kepentingan
umum dapat menentukan hal-hal lain yang belum diatur dalam naskah Tata Tertib
Kampanye ini dan dipandang sebagai ketentuan Kampanye serta mengikat para Calon
Kepala Desa, Kuasa Calon Kepala Desa, para pendukung/simpatisan Calon Kepala Desa
serta anggota masyarakat Desa .................................. Kecamatan .............................
11. Panitia Pemilihan Kepala Desa memberi tindakan terhadap Calon Kepala Desa yang
berhak dipilih dan/atau Kuasa Calon Kepala Desa yang melakukan pelanggaran ketentuan
serta tata tertib kampanye, berupa peringatan tertulis.
12. Apabila dalam melaksanakan kampanye Calon Kepala Desa melakukan tindak pidana
dengan ancaman hukuman paling singkat 5 (lima) tahun penjara, maka Panitia Pemilihan
Kepala Desa dapat mengusulkan kepada Badan Permusyawaratan Desa ..........................
Kecamatan .................................... untuk menggugurkan Calon Kepala Desa yang
bersangkutan.
Demikian Tata Tertib Kampanye Calon Kepala Desa ...........................

Kecamatan .................... ini disusun dan ditetapkan secara bersama-sama oleh Panitia
Pemilihan Kepala Desa, Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa.
Ditetapkan di ........................................
Pada tanggal .........................................
Calon Kepala Desa

Panitia Pemilihan
dan Kuasa Calon Tanda Tangan Jabatan Tanda Tangan
Kepala Desa
Kepala Desa
1. ............................. ....................... 1. ............................. Ketua .........................

2. ............................. ....................... ... 2. ............................. Wakil .........................
3. ............................. .................... 3. ............................. Sekretaris .........................
4. ............................. Bendahara .........................
5. ............................. Anggota .........................
6. ............................. Anggota .........................
7. ............................. Anggota .........................
126

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
BERITA ACARA HASIL RAPAT PERSIAPAN KAMPANYE

CALON KEPALA DESA ..............................
KECAMATAN .............................
Pada hari ini, …………… tanggal …………...................…. bulan ……….....………… tahun

………………….......................………………., pukul …………………. WIB, Panitia Pemilihan Kepala
Desa ........................................... Kecamatan ........................................... telah melaksanakan Rapat
Persiapan Kampanye Calon Kepala Desa, yang dihadiri pula oleh para Calon Kepala Desa dan para
Kuasa Calon Kepala Desa sebagaimana daftar hadir terlampir.
1. Draft Tata Tertib Kampanye dibacakan oleh Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa sampai
dengan tuntas;
2. Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa untuk memberikan masukan terhadap isi draft
yang telah dibacakan oleh Sekretaris;
3. Masukan ditampung dan diputuskan bersama, sehingga akhirnya draft ditetapkan menjadi naskah
akhir dan ditandatangani bersama oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, para Calon Kepala Desa
dan Kuasa Calon Kepala Desa;
4. Jadwal Kampanye Calon Kepala Desa adalah sebagai berikut:
a. Nama : ...........................................................
Nomor Urut : 1 (satu)
Waktu Kampanye : ...........................................................
b. Nama : ...........................................................
NomorUrut : 2 (dua)
Waktu Kampanye : ...........................................................
c. Nama : ...........................................................
NomorUrut : 3 (satu)
Waktu Kampanye : ...........................................................
5. Sebelum pelaksanaan kampanye, Panitia Pemilihan Kepala Desa mempersilakan kepada para
Calon Kepala Desa untuk menyampaikan visi dan misi nya terkait dengan kepemimpinannya,
pelaksanaan dijadwalkan pada tanggal .................... 20... bertempat di ..........................................
mulai pukul ..................... s.d ...................... WIB.
6. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa sebelum menutup rapat menyampaikan kepada para Calon
Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa agar dalam pelaksanaan kampanye menjaga
ketertiban, tidak melibatkan unsur kekerasan, tidak merusak fasilitas umum dan fasilitas sosial,
harta benda para Calon Kepala Desa lainnya, harta benda anggota masyarakat.
127
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada akhir pelaksanaan Rapat Persiapan
Kampanye, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari
Dokumen Pemilihan Kepala Desa Tahun 20....

KECAMATAN .......................................
1. ................................................................ Ketua ......................................
2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................
3. ................................................................ Sekretaris ......................................
4. ................................................................ Bendahara ......................................

CALON KEPALA DESA ....................................
KECAMATAN ...................................
No. Nama Nomor Urut Tanda Tangan
1. ................................................................ 1 ......................................
2. ................................................................ 2 ......................................
3. ................................................................ 3 ......................................
KUASA CALON KEPALA DESA .............................

KECAMATAN .....................................
1. ................................................................ 1 ......................................
2. ................................................................ 2 ......................................
3. ................................................................ 3 ......................................
128

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
PENGUMUMAN
Nomor ......./...............-Pan.Pilkades/Ds. ...../20...
NAMA DAN NOMOR

CALON KEPALA DESA ........................................
KECAMATAN ..........................................
Berdasarkan hasil rapat pengundian Nomor Urut pada

tanggal ............................ 20..., bertempat di ...............................................,
dengan ini Panitia Pemilihan Kepala Desa ....................................
Kecamatan .............................. mengumumkan nama-nama dan nomor urut para
calon kepala desa, sebagai berikut:
a. Nama : ...........................................................
Nomor Urut : 1 (satu)
b. Nama : ...........................................................
Nomor Urut : 2 (dua)
c. Nama : ...........................................................
Nomor Urut : 3 (tiga)
d. dst
Terhitung mulai tanggal pengumuman ini, nama-nama tersebut dan para

saksi/kuasanya dapat mengenalkan diri atau menggunakan atribut dengan
tulisan/Nomor Urut tersebut.
129
Demikian pengumuman ini gunakan dibuat dan disampaikan kepada

seluruh masyarakat Desa .................................. Kecamatan ...............................
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
...................................., .............................20....

KECAMATAN ............................................
KETUA,
NAMA LENGKAP
130
............................., .................... 20.....

Kepada
Yth. Panitia Pemilihan Kepala

Desa ...................................................
..
di –
Tempat
Dengan hormat, Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama :
Alamat :
2. Nama :
Alamat :
3. Nama :
Alamat :
sebagai anggota masyarakat Desa/Bakal Calon Kepala Desa............................/Kuasa Calon
Kepala Desa........................................ dengan ini mengajukan pengaduan kepada Panitia
Pemilihan Kepala Desa ............................. Kecamatan .................................................., bahwa:
1. Nama :
Alamat :
Kecamatan ...........................................
menurut pengamatan kami Bakal Calon Kepala Desa tersebut dan/atau Kuasa Bakal Calon
Kepala Desa tersebut atau para pendukung/simpatisannya telah melakukan pelanggaran.
Adapun pelanggarannya adalah sebagai berikut:
1. .............................................................................................................................................;
2. .............................................................................................................................................;
3. .............................................................................................................................................;
4. .............................................................................................................................................;
5. .............................................................................................................................................;
6. .............................................................................................................................................;
7. .............................................................................................................................................;
131
Sebagai bahan pertimbangan dan bukti-bukti pendukung bahwa yang bersangkutan

telah melakukan pelanggaran tata tertib kampanye, dengan ini kami lampirkan:
1. .............................................................................................................................................;
2. .............................................................................................................................................;
3. .............................................................................................................................................;
4. .............................................................................................................................................;
5. .............................................................................................................................................;
6. .............................................................................................................................................;
7. .............................................................................................................................................;
Berdasarkan bukti-bukti tersebut, kami mohon agar Bakal Calon Kepala Desa tersebut
diberikan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian Surat Pengaduan Pelanggaran Tata Tertib Kampanye ini kami sampaikan,
terima kasih atas perhatiannya.
Hormat Kami,
Nama Tanda Tangan
1. .............................................................. ...........................................
2. .............................................................. ...........................................
3. .............................................................. ...........................................
132

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
.........................., .................... 20.....
Nomor : ....../......-Pan.Pilkades/Ds. ...../20.. Kepada

Sifat : Biasa Yth. Ketua
Perihal : Laporan Pelanggaran Tata Tertib BPD ......................................
Kampanye .......;
di –
Tempat
Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti pengaduan anggota masyarakat tentang

Pelanggaran Tata Tertib Kampanye yang diduga dilakukan oleh:
1. Nama :
Alamat :
Selaku : Calon Kepala Desa .....................................
Kecamatan ...........................................
Nomor Urut :
atau yang yang dilakukan oleh para Kuasa Calon Kepala Desa/para pendukung/simpatisannya,
dengan ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. bahwa berdasarkan upaya-upaya pencarian fakta-fakta, informasi, keterangan yang telah
dilaksanakan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa pada tanggal ................................., telah
diperoleh bukti-bukti kuat bahwa Calon Kepala Desa/Kuasa/para
pendukung/simpatisannya tidak terbukti/terbukti melakukan pelanggaran terhadap tata
tertib kampanye;
2. bahwa Panitia Pemilihan Kepala Desa, selanjutnya akan menyampaikan surat ini kepada
para pihak yang mengadukan tentang terjadinya pelanggaran tata tertib kampanye;
3. bahwa berdasarkan tata tertib kampanye yang telah ditandatangani oleh Panitia Pemilihan
Kepala Desa, Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa, apabila terjadi
pelanggaran terhadap tata tertib kampanye, maka Calon Kepala Desa yang bersangkutan
akan diberikan peringatan tertulis;
4. apabila dalam melaksanakan kampanye Calon Kepala Desa melakukan tindak pidana
dengan ancaman hukuman paling singkat 5 (lima) tahun penjara, maka Panitia Pemilihan
Kepala Desa dapat mengusulkan kepada Badan Permusyawaratan Desa ..........................
133
Kecamatan .................................... untuk menggugurkan Calon Kepala Desa yang

bersangkutan.
Berdasarkan hal-hal yang kami sampaikan tersebut di atas, maka Panitia Pemilihan
Kepala Desa dengan ini memutuskan untuk:
MEMBERIKAN/TIDAK MEMBERIKAN PERINGATAN TERTULIS KEPADA:
1. Nama :
Alamat :
Selaku : Calon Kepala Desa .....................................
Kecamatan ...........................................
Nomor Urut:
Demikian laporan ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatiannya.

DESA .........................................
Ketua,
NAMA LENGKAP
134

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
BERITA ACARA SERAH TERIMA

SURAT PEMBERITAHUAN/PANGGILAN UNTUK MEMBERIKAN
SUARA DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA
Nomor ...../...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...
Pada hari ini ..................... tanggal ............................... tahun ......................................,

Panitia Pemilihan Kepala Desa ......................................... Kecamatan ..................................
telah menyelesaikan serah terima Surat Pemberitahuan/Panggilan untuk Memberikan Suara
Dalam Pemilihan Kepala Desa kepada penduduk Desa ........................
Kecamatan .................................. yang telah terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap,
sejumlah ................... (............................................) lembar.
Selanjutnya kepada para Pemilih diberitahukan bahwa Surat Pemberitahuan/Panggilan

untuk Memberikan Suara Dalam Pemilihan Kepala Desa agar dibawa pada saat pelaksanaan
Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa ..................................... untuk kemudian ditukar
dengan Surat Suara.

KECAMATAN ........................................
1. ................................................................ Ketua ......................................
2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................
3. ................................................................ Sekretaris ......................................
4. ................................................................ Bendahara ......................................
5. ................................................................ Anggota ......................................
6. ................................................................ Anggota ......................................
7. ................................................................ Anggota ......................................

135

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
BERITA ACARA PENYIAPAN SURAT SUARA

Pada hari ini ..................... tanggal ............................... tahun ......................................, Panitia Pemilihan Kepala
Desa ......................................... Kecamatan .................................. dengan disaksikan oleh para Kuasa Calon Kepala
Desa ..................................... Kecamatan ............................................... telah menyelesaikan penyiapan surat suara, yaitu
meliputi pensortiran, penandatanganan dan pelipatan serta pengikatan.
Berdasarkan penyiapan surat suara, diperoleh data sebagai berikut:

1. Jumlah Surat Suara yang diterima dari Pemerintah Kabupaten Malinau sebanyak ...........
(.............................................................) lembar;
2. Jumlah Surat Suara yang rusak/kurang baik kualitas cetakannya sebanyak ................
(..............................................................) lembar;
3. Jumlah Surat Suara yang baik dan telah ditandatangani sebanyak .................. (.............................................................)
lembar.
Selanjutnya surat suara yang baik dan ditandatangani diikat dengan tali ....................., tiap ikatan
berjumlah ................. (.................................................................................) lembar, kecuali ikatan terakhir hanya
berjumlah ...... (.............................................) lembar
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak
terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .........................................KECAMATAN .........................................
1. ................................................................ Ketua ......................................
2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................
3. ................................................................ Sekretaris ......................................
4. ................................................................ Bendahara ......................................
5. ................................................................ Anggota ......................................
6. ................................................................ Anggota ......................................
7. ................................................................ Anggota ......................................
8. ................................................................ Anggota ......................................
KUASA CALON KEPALA DESA ......................................... KECAMATAN .........................................
1. ................................................................ 1 (satu) ......................................

2. ................................................................ 2 (dua) ......................................
3. ................................................................ 3 (tiga) ......................................
136

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
BERITA ACARA PENYIAPAN TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

DAN KELENGKAPAN PEMUNGUTAN SUARA
Pada hari ini ..................... tanggal ............................... tahun ......................................,

Panitia Pemilihan Kepala Desa ......................................... Kecamatan ..................................
telah menyelesaikan penyiapan tempat pemungutan surat suara dan kelengkapan pemungutan
suara. Bahwa penyiapan dilaksanakan mulai tanggal ......................... s.d ...........................
20..., terdiri dari:
1. Penyiapan lahan tanah lapangan;
2. Pembuatan pagar pembatas tempat pemungutan suara;
3. Pembuatan pintu masuk;
4. Penyiapan bilik suara;
5. Penyiapan tinta suara, kotak suara, alat pencoblos dan bantalan pencobosan;
6. Penyiapan panggung calon Kepala Desa dan kursi-kursi;
7. Penyiapan tenda untuk ruang tunggu dan para tamu undangan dan para saksi calon;
8. Penyiapan sound system;
9. Penyiapan papan penghitungan suara;
10. Penyiapan Berita Acara dan Catatan Hasil/Perolehan Suara.

KECAMATAN ........................................
1. ................................................................ Ketua ......................................
2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................
3. ................................................................ Sekretaris ......................................
4. ................................................................ Bendahara ......................................
5. ................................................................ Anggota ......................................
6. ................................................................ Anggota ......................................
7. ................................................................ Anggota ......................................

137

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
PENGUMUMAN
TATA CARA PENCOBLOSAN SURAT SUARA
Nomor ....../.......-Pan.Pilkades/Ds. .../20..
1. Bentuk Surat Suara yang digunakan pada Pemungutan Suara dalam rangka
pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa, adalah sebagai berikut:
KARTU SUARA
DESA : ...........................
KECAMATAN : ...........................
KABUPATEN : MALINAU
KETUA, SEKRETARIS,
XXXXXXXX XXXXXXXXXXX
1 2
APEL NANAS
3 4
DURIAN PISANG
RAMBUTAN
138
Keterangan :
garis putus-putus merupakan garis khayal, sebenarnya tidak ada (hanya
menunjukkan posisi lipatan semata)
2. Pada saat hari pemungutan suara, Pemilih harus melakukan langkah-langkah
sebagai berikut:
a. Mendatangi lokasi tempat pemungutan suara (TPS);
b. Menunjukkan Surat Panggilan Pemungutan Suara kepada Panitia
Pemilihan Kepala Desa di Pintu Masuk tempat pemungutan suara (TPS);
c. Menyerahkan Surat Panggilan Pemungutan Suara kepada Panitia
Pemilihan Kepala Desa dan menerima Surat Suara;
d. Menunggu giliran dipanggil untuk mencoblos Surat Suara;
e. Setelah terdapat bilik suara yang kosong, Pemilih menujuk bilik suara;
f. Bukalah Surat Suara yang terlipat, perhatikan bahwa Surat Suara tersebut
harus sudah ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris Panitia;
g. Pastikan bahwa Surat Suara dalam keadaan baik, tidak sobek dan belum
ada tanda coblosan;
h. Cobloslah salah satu tanda gambar dengan alat pencoblos dan bantalan
busa yang disediakan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa;
i. Lipat kembali Surat Suara, kemudian masukkan Surat Suara ke Kotak
Suara;
j. Celupkan jari tangan ke tinta yang telah disediakan di Pintu Keluar.
3. Suara dari Pemilih dianggap tidak sah, apabila:
a. tidak menggunakan surat suara yang telah ditentukan;
b. tidak ditandatangani Ketua dan Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa;
c. terdapat tanda-tanda lain selain tanda coblosan yang telah ditetapkan;
d. mencoblos lebih dari 1 (satu) tanda gambar;
e. mencoblos tidak pada bagian dalam batas kotak yang disediakan;
f. tidak menggunakan alat pencoblos yang disediakan Panitia Pemilihan
Kepala Desa, misalnya dengan rokok, alat pembolong kertas dan
sebagainya.
Demikian Pengumuman ini disampaikan agar diketahui oleh seluruh

Pemilih pada Pemilihan Kepala Desa ....................... Kecamatan ................
.........................., ............................... 20......
Ketua,
NAMA LENGKAP
139
140

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
DAFTAR HADIR
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PADA PEMUNGUTAN DAN
PENGHITUNGAN SUARA
Hari : ...........................................
Tanggal : ...........................................
Pukul : ...........................................
Tempat : ...........................................
1. 1.
……………
2. 2.
……………
3. 3.
……………
4. 4.
……………
5. 5.
……………
6. 6.
……………
7. 7.
……………
8. 8.
……………
9. 9.
……………
10. 10.
……………
11
11.
. ……………
12. 12.
……………
13
13.
. ……………
14. 14.
……………
141
142

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
DAFTAR HADIR
SAKSI/KUASA CALON KEPALA DESA
PADA PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA
Hari : ...........................................
Tanggal : ...........................................
Pukul : ...........................................
Tempat : ...........................................
Saksi/Kuasa
dari Nomor
1. 1.
……………
2. 2.
……………
3. 3.
……………
4. 4.
……………
5. 5.
……………
6. 6.
……………
7. 7.
……………
8. 8.
……………
9. 9.
……………
10. 10.
……………
11
11.
. ……………
12. 12.
……………
13
13.
. ……………
14. 14.
……………
15
15.
. ……………
143

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
CATATAN PEMBUKAAN KOTAK SUARA, IDENTIFIKASI JENIS DOKUMEN

UNTUK PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
Kelengkapan administrasi untuk pemungutan suara dan penghitungan suara yang telah
disiapkan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa:
NO. URAIAN KETERANGAN
1. Surat Suara ....................... lembar
2. Sampul Surat Suara ....................... lembar
3. Alat Pencoblosan dan Alas Pencoblosan ....................... buah
4. Kotak Suara ....................... Set

KECAMATAN ........................................
1. ................................................................ Ketua ......................................
2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................
3. ................................................................ Sekretaris ......................................
4. ................................................................ Bendahara ......................................
SAKSI/KUASA CALON KEPALA DESA .............................

KECAMATAN .....................................
Saksi/Kuasa
No. Nama dari Tanda Tanda Tangan
Gambar
1. ................................................................ Apel ......................................
2. ................................................................ Nanas ......................................
3. ................................................................ Durian ......................................
4. ................................................................ Pisang ......................................
5. ................................................................ Rambutan ......................................
6. dst.
144

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
PENGGUNAAN SURAT SUARA CADANGAN

DALAM PEMUNGUTAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
Panitia Pemilihan Kepala Desa .........................................

Kecamatan ..................................telah menggunakan surat suara cadangan sebanyak .......
( ........................................................) lembar untuk mengganti surat suara yang keliru memilih
pilihannya serta surat suara yang rusak.

KECAMATAN ........................................
1. ................................................................ Ketua ......................................
2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................
3. ................................................................ Sekretaris ......................................
4. ................................................................ Bendahara ......................................

KECAMATAN .....................................
No. Nama Saksi/Nomor Tanda Tangan
1. ................................................................ 1 ......................................
2. ................................................................ 2 ......................................
3. ................................................................ 3 ......................................
4. ................................................................ 4 ......................................
5. ................................................................ 5 ......................................
6. dst.
145

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI DAN KEJADIAN KHUSUS YANG

BERHUBUNGAN DENGAN HASIL PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN
SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA
Desa : .........................................................
Kecamatan : .........................................................
Kabupaten : Malinau
Catatan pernyataan keberatan oleh saksi dan kejadian khusus sebagai berikut:
Nama Saksi/Kuasa Nomor Urut Isi Keberatan
Kejadian khusus (peristiwa yang tidak wajar) berupa gangguan terhadap jalannya pemungutan
suara dan penghitungan suara:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
146
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
KECAMATAN ........................................
1. ................................................................ Ketua ......................................
2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................
3. ................................................................ Sekretaris ......................................
4. ................................................................ Bendahara ......................................

KECAMATAN .....................................
Saksi/Kuasa
dari Nomor
1. ................................................................ 1 ......................................
2. ................................................................ 2 ......................................
3. ................................................................ 3 ......................................
4. ................................................................ 4 ......................................
5. ................................................................ 5 ......................................
6. dst.
147

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
HASIL PERHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA

A. SUARA SAH
JUMLAH
NOMOR PEROLEHAN SUARA UNTUK CALON TIAP
BARIS
1 2 3 4
1. 1
Jumlah Perolehan Suara Untuk Tanda Gambar

Apel
2. 2

Nanas
3. 3

Durian
4. 4

Pisang
5. 5

Rambutan
148
Jumlah Perolehan Suara Untuk Seluruh Tanda

Gambar/Calon Kepala Desa
B. SUARA TIDAK SAH
JUMLA
NO. URAIAN PEROLEHAN UNTUK SUARA TIDAK SAH H TIAP
BARIS
1 2 3 4
SUARA TIDAK
SAH
Jumlah Seluruh Suara Tidak Sah
Catatan:
1. Pada kolom 3 ditulis tally atau turus ( IIII) tiap perolehan 5 (lima) suara;
2. Pada kolom 4 ditulis angka, misal 25, 50 atau kelipatannya;
Apabila terdapat kesalahan penulisan angka pada kolom 4, dicoret angka yang salah,
kemudian angka yang benar diperbaiki dan diparaf oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala
Desa.

KECAMATAN ........................................
1. ................................................................ Ketua ......................................
2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................
3. ................................................................ Sekretaris ......................................
4. ................................................................ Bendahara ......................................

KECAMATAN .....................................
Saksi/Kuasa
dari Nomor
1. ................................................................ 1 ......................................
2. ................................................................ 2 ......................................
3. ................................................................ 3 ......................................
4. ................................................................ 4 ......................................
5. ................................................................ 5 ......................................
149
6. dst.
REKAPITULASI HASIL PERHITUNGAN SUARA
A. Surat Suara Sah
NO. NOMOR JUMLAH
1 2 3
Tulis dengan angka = .......................................

1. 1 Tulis dengan huruf = ......................................................
.........................................................................................
.........................................................................................

.........................................................................................
.........................................................................................

.........................................................................................
.........................................................................................

Tulis dengan huruf = ......................................................
4. 4 .........................................................................................
.........................................................................................

5. 5 .........................................................................................
.........................................................................................
Jumlah Perolehan Suara Tulis dengan angka = .......................................

Sah untuk Semua Tanda Tulis dengan huruf = ......................................................
Nomor .........................................................................................
.........................................................................................
150
B. Surat Suara Tidak Sah
NO. URAIAN JUMLAH SUARA TIDAK SAH
1 2 3

SUARA TIDAK SAH
.........................................................................................
.........................................................................................
Catatan:
Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dan huruf dalam kolom 3, dicoret angka
dan huruf yang salah, kemudian angka dan huruf yang benar diperbaiki dan harus
diparaf oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.

KECAMATAN ........................................
1. ................................................................ Ketua ......................................
2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................
3. ................................................................ Sekretaris ......................................
4. ................................................................ Bendahara ......................................

KECAMATAN .....................................
Saksi/Kuasa
Gambar
1. ................................................................ 1 ......................................
2. ................................................................ 2 ......................................
3. ................................................................ 3 ......................................
4. ................................................................ 4 ......................................
5. ................................................................ 5 ......................................
6. dst.
151

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
SERTIFIKAT HASIL PERHITUNGAN SUARA

A. Surat Suara Sah
NO. OPSI/PILIHAN JUMLAH
1 2 3

1. 1
.........................................................................................
.........................................................................................

2. 2
.........................................................................................
.........................................................................................

3. 3
.........................................................................................
.........................................................................................

4. 4
.........................................................................................
.........................................................................................

5. 5
.........................................................................................
.........................................................................................
152

Jumlah Perolehan Suara Tulis dengan huruf = ......................................................
Sah untuk Semua Tanda .........................................................................................
Gambar .........................................................................................
.........................................................................................
B. Surat Suara Tidak Sah
NO. URAIAN JUMLAH SUARA TIDAK SAH
1 2 3

SUARA TIDAK SAH .........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Catatan:
Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dan huruf dalam kolom 3, dicoret angka dan
huruf yang salah, kemudian angka dan huruf yang benar diperbaiki dan harus diparaf oleh
Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.
KECAMATAN ........................................
1. ................................................................ Ketua ......................................
2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................
3. ................................................................ Sekretaris ......................................
4. ................................................................ Bendahara ......................................

KECAMATAN .....................................
Saksi dari
No. Nama Calon Tanda Tanda Tangan
Gambar
1. ................................................................ 1 ......................................
2. ................................................................ 2 ......................................
3. ................................................................ 3 ......................................
153

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
CATATAN PELAKSANAAN
PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA
A. Data Hak Pilih

KETERANGAN
NO. URAIAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH ( 3+4 )
1 2 3 4 5
Jumlah Hak Pilih Pemilihan

1.
Kepala Desa dalam DPT
Jumlah Hak Pilih yang

2.
menggunakan hak pilihnya
Jumlah Hak Pilih yang tidak

3.
menggunakan hak pilihnya
B. Penerimaan dan Penggunaan Surat Suara

NO. URAIAN JUMLAH
1 2 3
Surat Suara yang diterima dari Panitia Pemilihan
1.
Kepala Desa (termasuk cadangan)
Surat Suara yang dikembalikan oleh Hak Pilih karena
2.
rusak atau keliru dicoblos
3. Surat Suara yang tidak terpakai
4. Surat Suara terpakai
C. Klasifikasi Surat Surat Suara terpakai, berisi Surat Suara Sah dan Tidak Sah
NO. URAIAN JUMLAH
1 2 3
1. Surat Suara Sah
2. Surat Suara Tidak Sah
Jumlah (angka 1 dan 2)
154

KECAMATAN ........................................
1. ................................................................ Ketua ......................................
2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................
3. ................................................................ Sekretaris ......................................
4. ................................................................ Bendahara ......................................

KECAMATAN .....................................
Saksi/Kuasa
Gambar
1. ................................................................ 1 ......................................
2. ................................................................ 2 ......................................
3. ................................................................ 3 ......................................
4. ................................................................ 4 ......................................
5. ................................................................ 5 ......................................
6. dst.
155

DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN MALINAU
BERITA ACARA
PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA
Nomor....../...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...
Pada hari ini ............................ tanggal .........................................

tahun ..........................,Panitia Pemilihan Kepala Desa telah melaksanakan rapat
pemungutan dan penghitungan suara Pemilihan Kepala Desa yang turut dihadiri oleh
Saksi/Kuasa Calon Kepala Desa dan warga masyarakat Desa ............................
Kecamatan ............................ bertempat di Tempat Pemungutan Suara.
Telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut:
I. Pemungutan Suara
A. Persiapan (Pukul 06.00 s.d 08.00 WIB)
1. Pemeriksaan tempat pemungutan suara (TPS), pemasangan tata cara pencoblosan
surat suara, penempatan kotak suara, penyiapan alat pencoblosan, penempatan
papan pengitungan suara,;
2. Penandatanganan Daftar Hadir Panitia Pemilihan Kepala Desa;
3. Penandatanganan Daftar Hadir Saksi/Kuasa Calon Kepala Desa;
4. Acara Pembukaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara.
B. Pelaksana Pemungutan Suara (Pukul 08.00 WIB s.d 13.00 WIB)
1. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa membuka rapat pemungutan suara di TPS-nya
pada pukul 08.00 WIB;
2. Penandatanganan Catatan Pembukaan Kotak Suara, Identifikasi Jenis Dokumen
untuk Pelaksanaan Pemungutan Suara di Tempat Pemungutan Suara;
3. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa mengumumkan jumlah Hak Pilih Pemilihan
Kepala Desa yang tercantum dalam DPT;
4. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa memberikan penjelasan mengenai tata cara
pemberian surat suara (dengan penyerahan Surat Panggilan Pemungutan Suara) dan
tata cara pencoblosan surat suara.
C. Pemberian suara oleh Hak Pilih berdasarkan urutan kehadiran.
D. Pada pukul 13.00 WIB Panitia Pemilihan Kepala Desa mengumumkan pemungutan suara
telah selesai dan dilanjutkan dengan rapat penghitungan suara.
II. Penghitungan Suara (mulai pukul 13.00 WIB s.d ....... WIB)
A. Persiapan sebelum pelaksanaan penghitungan suara, Panitia Pemilihan Kepala Desa
melakukan kegiatan sebagai berikut:
1. Penandatanganan Surat Pernyataan Calon Kepala Desa mengenai kewajiban Calon
Kepala Desa;
2. Mengumumkan dan mencatat jumlah Hak Pilih yang memberikan suara dan yang
tidak memberikan suara;
156
3. Mengumumkan dan mencatat jumlah surat suara tidak terpakai, surat suara yang
dikembalikan oleh Hak Pilih karena rusak atau keliru dicoblos serta penggunaan surat
suara cadangan; dan
4. Memasang Papan Hasil Perhitungan Suara.
B. Pelaksanaan penghitungan suara

Panitia Pemilihan Kepala Desa melakukan kegiatan sebagai berikut:
1. Membuka kotak suara, menghitung, meneliti dan mencatat jumlah surat suara yang
digunakan oleh Hak Pilih;
2. Mengumumkan dan mencatat surat suara sah yang diperoleh untuk masing-masing
tanda gambar.
3. Mengumumkan surat suara yang tidak sah.
III. A. Lampiran Berita Acara:

1. Catatan Pembukaan Kotak Suara, Identifikasi Jenis Dokumen Untuk Pelaksanaan
Pemungutan Suara di Tempat Pemungutan Suara;
2. Penggunaan Surat Suara Cadangan Dalam Pemungutan Suara di Tempat
Pemungutan Suara;
3. Surat Pernyataan Calon Kepala Desa mengenai kewajiban Calon Kepala Desa;
4. Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus yang Berhubungan Dengan
Hasil Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa;
5. Hasil Perhitungan Suara Pemilihan Kepala Desa di Tempat Pemungutan Suara;
6. Rekapitulasi Hasil Perhitungan Suara ;
7. Sertifikat Hasil Perhitungan Suara di Tempat Pemungutan Suara;
8. Catatan Pelaksanaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan
Kepala Desa di Tempat Pemungutan Suara;
B. Lampiran Berita Acara sebagaimana dimaksud pada huruf A di atas merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.
IV. Kelengkapan administrasi lain yang tidak termasuk dalam Lampiran Berita Acara dan
dikirimkan kepada Badan Permusyawaratan Desa adalah Daftar Hadir Panitia Pemilihan
Kepala Desa pada Pemungutan dan Penghitungan Suara dan Daftar Hadir Saksi/Kuasa
Calon Kepala Desa pada Pemungutan dan Penghitungan Suara.

KECAMATAN ........................................
1. ................................................................ Ketua ......................................
2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................
3. ................................................................ Sekretaris ......................................
4. ................................................................ Bendahara ......................................

157
5. ................................................................ Anggota ......................................
6. ................................................................ Anggota ......................................
7. ................................................................ Anggota ......................................
dst. ................................................................ Anggota ......................................

KECAMATAN .....................................
Saksi/Kuasa
Gambar
1. ................................................................ 1 ......................................
2. ................................................................ 2 ......................................
3. ................................................................ 3 ......................................
4. ................................................................ 4 ......................................
5. ................................................................ 5 ......................................
6. dst.
158
.........................., ..................... 20.....
Nomor : ..../...../Pan.Pilkades/Ds.../20... Kepada

Lampiran : 3 (tiga) jilid
Sifat : Biasa Yth. Ketua BPD ...................................
Perihal : Laporan Akhir Pemilihan Kecamatan ....................................
Kepala Desa dan
Pertanggungjawaban Anggaran di –
Pemilihan Kepala Desa Tempat
Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti telah selesainya tahapan Pemilihan

Kepala Desa .................................. Kecamatan ..................................., dengan ini kami
sampaikan Laporan Akhir Pemilihan Kepala Desa dan Pertanggungjawaban Anggaran
Pemilihan Kepala Desa, sebagaimana terlampir.
Perlu kami sampaikan bahwa laporan tersebut terdiri dari 3 (tiga) jilid, 1 (satu) jilid asli
untuk Pemerintah Kabupaten Malinau, 1 (satu) jilid hasil photo copy untuk Kecamatan dan 1
(satu) jilid hasil photo copy untuk BPD, sementara Panitia Pemilihan Kepala Desa menyimpan
1 (satu) jilid hasil photo copy.
Demikian surat ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

DESA .........................................
Ketua,
NAMA LENGKAP
159
BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN PEMILIHAN KEPALA DESA

....../...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...
Nomor:
....../..................BA/BPD/Ds.../20...
Pada hari ini ...................... tanggal ......................................... bulan ............................

tahun ..........................,pukul.......................... WIBbertempat di ......................................,Panitia
Pemilihan Kepala Desa dan Badan Permusyawaratan Desa ......................................
Kecamatan ........................................ telah melaksanakan serah terima dokumen pemilihan kepala desa,
termasuk laporan Pertangungjawaban Anggaran Pemilihan Kepala Desa.
Selanjutnya Badan Permusyawaratan Desa ......................................
Kecamatan ........................................ akan menyampaikan dokumen asli tersebut beserta Berita Acara
Hasil Rapat Pembahasan Kepala Desa Terpilih, Keputusan BPD tentang Kepala Desa Terpilih Hasil
Pemilihan Kepala Desa................................ Kecamatan ........................... dan Surat BPD perihal
Mohon Pengesahan Pengangkatan Kepala Desa Terpilih.
Demikian Berita Acara ini disusun dan ditandatangani pada tanggal tersebut di atas, untuk
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...............................
KECAMATAN ...............................
1. ................................................................ Ketua ......................................
2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................
3. ................................................................ Sekretaris ......................................
4. ................................................................ Bendahara ......................................
5. ................................................................ Anggota ......................................
6. ................................................................ Anggota ......................................
7. ................................................................ Anggota ......................................
BPD ........................................KECAMATAN ................................
1. ................................................................ Ketua ......................................
2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................
3. ................................................................ Sekretaris ......................................
4. ................................................................ Anggota ......................................
5. ................................................................ Anggota ......................................

160
....................
CONTOH-CONTOH DOKUMEN YANG DIGUNAKAN SETELAH PEMUNGUTAN
DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA DI KABUPATEN
MALINAU
...................., .................... 20.....
Nomor : / /BPD-..... /20..... Kepada

Lampiran : -
Sifat : Biasa Yth. 1. Anggota BPD;
Perihal : UNDANGAN 2. Kepala Desa/Pj./Plt. Kepala Desa ;
3. Panitia Pemilihan Kepala Desa;
4. Kepala Desa Terpilih
di –
Tempat
Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti Laporan Akhir Pemilihan Kepala Desa

dan Pertanggungjawaban Anggaran Pemilihan Kepala Desa, dengan ini kami mengundang
Saudara untuk hadir pada:
Hari : .......................................
Tanggal : .......................................
Pukul : .......................................
Tempat : .......................................
Acara : Rapat Pembahasan Kepala Desa Terpilih
Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon agar Saudara dapat hadir tepat pada
waktunya.
BPD .........................................
KETUA,
NAMA LENGKAP
161
DAFTAR HADIR
RAPAT PEMBAHASAN KEPALA DESA TERPILIH
Hari : ...........................................
Tanggal : ...........................................
Pukul : ...........................................
Tempat : ...........................................
1. 1.
……………
2. 2.
……………
3. 3.
……………
4. 4.
……………
5. 5.
……………
6. 6.
……………
7. 7.
……………
8. 8.
……………
9. 9.
……………
10. 10.
……………
11
11.
. ……………
12. 12.
……………
13
13.
. ……………
14. 14.
……………
15
15.
. ……………
162
16. 16.
……………
17
17.
. ……………
18. 18.
……………
19
19.
. ……………
20. 20.
……………
21
21.
. ……………
22. 22.
……………
23
23.
. ……………
24. 24.
……………
25
25.
. ……………
26. 26.
……………
27
27.
. ……………
28. 28.
……………
29
29.
. ……………
30. 30.
……………
31
31.
. ……………
32. 32.
……………
33
33.
. ……………
34. 34.
……………
35 35
……………
163
NOTULEN
RAPAT PEMBAHASAN KEPALA DESA TERPILIH
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
E. PESERTA RAPAT
Rapat dipimpin oleh Ketua Badan Permusyawaratan Desa ............................ dan
dihadiri oleh anggota BPD,Kepala Desa/Pj./Plt.Kepala Desa, Panitia Pemililihan Kepala Desa
dan Kepala Desa Terpilih.
F. SUSUNAN ACARA RAPAT

1. Pembukaan oleh Ketua BPD;
2. Evaluasi Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa;
3. Keputusan BPD tentang Kepala Desa Terpilih Hasil Pemilihan Kepala Desa;
4. Surat BPD perihal Mohon Pengesahan Pengangkatan Kepala Desa Terpilih;
5. Usulan waktu pelaksanaan Pelantikan Kepala Desa Terpilih;
6. Penutup.
G. HASIL PEMBAHASAN RAPAT

1. Ketua BPD mengucapkan terima kasih kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa atas segala
upayanya dapat menunaikan tugas dengan baik;
2. Pemilihan Kepala Desa secara umum berjalan dengan baik, namun terdapat beberapa hal
yang harus diperbaiki guna penyempurnaan pelaksanan Pemilihan Kepala Desa periode
berikutnya, beberapa yang harus diperbaiki adalah:
a. .......................................................................................................................................;
b. .......................................................................................................................................;
c. .......................................................................................................................................;
d. .......................................................................................................................................;
e. .......................................................................................................................................;
f. .......................................................................................................................................;
3. Setelah mempertimbangkan keberatan dari para saksi calon maupun dari para calon Kepala
Desa, Panitia Pemilihan Kepala Desa dan BPD memandang bahwa keberatan tersebut
164
belum didukung oleh bukti-bukti yang sah, kuat dan lengkap, sehingga Keputusan BPD
tentang Kepala Desa TerpilihHasil Pemilihan Kepala Desadapat ditetapkan;
4. Selanjutnya disepakati dalam rapat bahwa pengesahan pengangkatan Kepala Desa terpilih
diajukan dengan Surat BPD perihal Mohon Pengesahan Pengangkatan Kepala Desa
Terpilih, sementara itu pelantikan Kepala Desa terpilih diusulkan selambat-lambatnya 30
(tiga) hari kerja setelah Keputusan BPD tersebut disampaikan kepada Bupati
KARAWANGc.qBagian Tata Pemerintahan melalui Camat.
H. PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saatpelaksanaan rapat pengundian persiapan
kampanye untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Desa Long Pipa, 4 Mei 2021

Badan Permusyawaratan DesaLong Pipa
Sekretaris
sebagai
Notulis Rapat
Anget Apui
165
BERITA ACARA HASIL RAPAT PEMBAHASAN KEPALA DESA TERPILIH

Nomor ...../ .............-BA/BPD/Ds..../20....
Pada hari ini ........................... tanggal ................................... bulan ...............................

tahun ................................................., pukul ............................. WIB, bertempat
di ................................................ Badan Permusyawaratan Desa ......................................
Kecamatan ................................................. telah melaksanakan Rapat Pembahasan Kepala
Desa Terpilih, dengan turut dihadiri oleh Kepala Desa/Pj./Plt. Kepala Desa, Panitia Pemilihan
Kepala Desa dan Kepala Desa Terpilih.
Hasil rapat adalah sebagai berikut:
1. Pemilihan Kepala Desa secara umum berjalan dengan baik, namun terdapat beberapa hal
yang harus diperbaiki guna penyempurnaan pelaksanan Pemilihan Kepala Desa periode
berikutnya, beberapa yang harus diperbaiki adalah:
a. .......................................................................................................................................;
b. .......................................................................................................................................;
c. .......................................................................................................................................;
d. .......................................................................................................................................;
e. .......................................................................................................................................;
f. .......................................................................................................................................;
2. Setelah mempertimbangkan keberatan dari para saksi calon maupun dari para calon Kepala
Desa, Panitia Pemilihan Kepala Desa dan BPD memandang bahwa keberatan tersebut
belum didukung oleh bukti-bukti yang sah, kuat dan lengkap, sehingga Keputusan BPD
tentang Kepala Desa TerpilihHasil Pemilihan Kepala Desadapat ditetapkan;
3. Selanjutnya disepakati dalam rapat bahwa pengesahan pengangkatan Kepala Desa terpilih
diajukan dengan Surat BPD perihal Mohon Pengesahan Pengangkatan Kepala Desa
Terpilih, sementara itu pelantikan Kepala Desa terpilih diusulkan selambat-lambatnya 30
(tiga) hari kerja setelah Keputusan BPD tersebut disampaikan kepada Bupati MALINAU
c.q Bagian Tata Pemerintahan melalui Camat.
Demikian Berita Acara ini disusun dan ditandatangani pada pelaksanaan rapat, untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .....................................
KECAMATAN ........................................
1. ................................................................ Ketua ......................................
2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................
3. ................................................................ Sekretaris ......................................
4. ................................................................ Anggota ......................................
5. ................................................................ Anggota ......................................
6. ................................................................ Anggota ......................................
7. ................................................................ Anggota ......................................

166
8. ................................................................ Anggota ......................................
9. ................................................................ Anggota ......................................
10. ................................................................ Anggota ......................................
11. ................................................................ Anggota ......................................
KEPALA DESA/Pj. /Plt. KEPALA DESA ....................................

KECAMATAN ...................................
NAMA LENGKAP
KECAMATAN ........................................
1. ................................................................ Ketua ......................................
2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................
3. ................................................................ Sekretaris ......................................
4. ................................................................ Bendahara ......................................
5. ................................................................ Anggota ......................................
6. ................................................................ Anggota ......................................
dst. ................................................................ Anggota ......................................
KEPALA DESA TERPILIH,
tanda tangan
NAMA LENGKAP
167

KECAMATAN .............................
Nomor: ....../Kep. ........./BPD-......./20....
TENTANG
PENETAPANCALON KEPALA DESA TERPILIH

HASIL PEMILIHAN KEPALA DESA ..........................
KECAMATAN ........................................
Menimbang : a. bahwa untuk Panitia Pemilihan Kepala Desa yang dibentuk dengan
Keputusan BPD Nomor .............................................
tanggal ............................................... telah melaksanakan seluruh
Tahapan Pemilihan Kepala Desa;
b. bahwa berdasarkan Pemilihan Calon yang memperoleh suara

terbanyak dari yang menggunakan hak pilihnya, dinyatakan sebagai
calon terpilih;
c. pemungutan suara pada tanggal .....................................................

telah terpilih satu satu orang calon dengan perolehan suara
terbanyak.
d. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a, huruf b dan c di

atas, maka calon Kepala Desa dengan perolehan suara terbanyak
perlu ditetapkan dengan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor …………………..;
2. Undang-Undang Nomor …………………………
3. Undang-Undang ……………….
4. Peraturan Pemerintah ………………….
Membaca : 1. Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa Nomor

…./....../Pan.Pilkades/Ds. ..../20.... tanggal ............................ perihal
Laporan Akhir Pemilihan Kepala Desa dan Pertanggungjawaban
Anggaran Pemilihan Kepala Desa;
2. Dokumen Pemilihan Kepala Desa ..............................................

Kecamatan .........................................................
168
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Saudara ................................. dengan nomor urut ...... (.......................)

dengan perolehan suara sebanyak .......
(.........................................................) sebagai Kepala Desa Terpilih hasil
Pemilihan Kepala Desa ............................. Kecamatan .............................
masa jabatan 20.... s.d 20 ....
KEDUA : Perolehan suara pada pemungutan suara Pemilihan Kepala

Desa .......................................... Kecamatan ................................ adalah
sebagai berikut:
1. Nama :
Tanda Gambar :
Perolehan Suara :
2. Nama :
Tanda Gambar :
Perolehan Suara :
3. Nama :
Tanda Gambar :
Perolehan Suara :
KETIGA : Kepala Desa Terpilih sebagaimana dimaksud pada diktum Kesatu,

selanjutnya diajukan untuk ditetapkan sebagai Kepala Desa Terpilih oleh
Bupati Malinau.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan
perbaikan semestinya apabila ternyata di kemudian hari terdapat
kekeliruan di dalamnya.
Ditetapkan di .........................................
pada tanggal ............................... 20.....
BPD .................................................
KECAMATAN ...............................
NAMA LENGKAP
169
CONTOH-CONTOH DOKUMEN PENGESAHAN PENGANGKATAN KEPALA DESA

DI KABUPATEN MALINAU
...................., .................... 20.....
Nomor : ......./ /BPD-..... /20..... Kepada

Lampiran : 1 (satu) jilid
Sifat : Biasa Yth. Bupati MALINAU
Perihal : Mohon Pengesahan c.q Camat ............................................
Pengangkatan Kepala Desa
Terpilih di –
Tempat

dan Pertanggungjawaban Anggaran Pemilihan Kepala Desa yang disampaikan oleh Panitia
Pemilihan Kepala Desa ........................................ Kecamatan ..............................., dengan ini
kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. BPD ................................ Kecamatan ..................................... telah melaksanakan Rapat
Pembahasan Kepala Desa Terpilih, pada tanggal ............................................, turut dihadiri
oleh Kepala Desa/Pj./Plt. Kepala Desa, Panitia Pemilihan Kepala Desa dan Kepala Desa
Terpilih, sebagaimana daftar hadir terlampir;
2. Ketua BPD ................................ Kecamatan ..................................... telah menetapkan
Keputusan BPD Nomor ....../Kep ......./BPD-....../20..... tanggal ............................... tentang
Kepala Desa Terpilih Hasil Pemilihan Kepala Desa .......................................
Kecamatan ..........................................;
3. Kepala Desa Terpilih, ialah Saudara .........................................., Calon Kepala Desa
dengan Nomor Urut ................................................, dengan perolehan suara sebanyak .......
(.....................................................................);
4. Bahwa tidak/ada keberatan dari para calon/saksi calon Kepala Desa, Panitia Pemilihan dan
BPD telah melakukan langkah-langkah sebagai berikut:
a. .......................................................................................................................................;
b. .......................................................................................................................................;
c. ........................................................................................................................................
Sesuai hal-hal tesebut di atas tentang Pelaksanaan PemilihanKepala Desa di Kabupaten

Malinau, yang berbunyi:
”Bupati mengesahkan pengangkatan Kepala Desa Terpilih paling lambat 30 hari
terhitung sejak tanggal diterimanya Keputusan BPD tentang Penetapan Calon Kepala
Desa Terpilih”
dengan ini kami mohon agar kiranya Bapak Bupati berkenan menetapkan Keputusan Bupati
tersebut dan melantik Kepala Desa Terpilih
170
Demikian surat ini disampaikan, mohon arahan lebih lanjut dan kami mengucapkan
terima kasih atas perhatian Bapak.
BPD ...............................................
KECAMATAN .......................................
Ketua,
NAMA LENGKAP
Tembusan, disampaikan kepada,Yth.:

1. Bupati Malinau cq. Kepala Bagian Tata Pemerintahan
2. Panitia Pemilihan Kepala Desa ......................
171
CONTOH-CONTOH DOKUMEN PERSIAPAN PELANTIKAN KEPALA DESA DI

KABUPATEN MALINAU
...................., .................... 20.....
Nomor : ...../ -Pem/20..... Kepada

Lampiran : 1 (satu) jilid
Sifat : Biasa Yth. Bupati Malinau
Perihal : Mohon Pengesahan Cq. Bagian Tata Pemerintahan
Pengangkatan Kepala Desa Setkab. Malinau
Terpilih di –
Tempat

dan Pertanggungjawaban Anggaran Pemilihan Kepala Desa yang disampaikan oleh Panitia
Pemilihan Kepala Desa ........................................ Kecamatan ............................... dan Surat
Ketua BPD ........................................ Kecamatan ............................... Nomor ..../
/BPD-..... /20.....tanggal .......................... perihal Mohon Pengesahan Pengangkatan Kepala
Desa, dengan ini kami sampaikan bahwa Kami telah melaksanakan monitoring terhadap
persiapan dan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa tersebut dan dapat disimpulkan bahwa
proses Pemilihan Kepala Desa berjalan sesuai lancar, tertib dan telah memenuhi ketentuan
peraturan perundang-undangan, sehingga hasilnya dapat dipertangungjawabkan.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan ini kami mohon agar kiranya Bupati
Malinau berkenan menetapkan Keputusan Bupati Malinau untuk mengesahkan pengangkatan
Kepala Desa Terpilih dan melantiknya.
Demikian surat ini disampaikan dan mohon arahan lebih lanjut.
CAMAT .............................................,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
Tembusan, disampaikan kepada,Yth.:

1. BPD Desa ..........................
2. Panitia Pemilihan Kepala Desa ......................

Draft Surat Panitia Pilkades Desa Tahun 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Draft Surat Panitia Pilkades Desa Tahun 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

...................., ................. 20.....

Nomor : / /BPD-..... /20..... Kepada

Tembusan, disampaikan kepada:

...................., ................. 20.....

Nomor : / /BPD-..... /20..... Kepada

Disampaikan dengan hormat, tahap persiapan Pemilihan Kepala Desa ...........................

tanda tangan dan stempel

Tembusan, disampaikan kepada:

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

Rapat dipimpin oleh Ketua BadanPermusyawaratan Desa ...................................

B. SUSUNAN ACARA RAPAT

Rapat terdiri dari susunan acara rapat sebagai berikut:

1. Pembukaan oleh Ketua BPD ................................... Kecamatan ........................................;

2. Pandangan Kepala Desa ................................ Kecamatan ............................. perihal tahap

3. Pandangan tokoh masyarakat dan para Ketua RT;

4. Penutup oleh Ketua BPD ................................... Kecamatan ........................................

C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT

2. Kepala Desa menyampaikan kesediaan dan kesiapannya memfasilitasi proses Pemilihan

4. Para tokoh masyarakat bersedia membantu menginformasikan kepada anggota masyarakat

5. Selanjutnya Ketua BPD membuka kesempatankepada peserta rapat, untuk menyampaikan

a. pembentukan dilakukan secara musyawarah, tidak melalui voting;

c. Sebelum dimusyawarahkan siapa tokoh yang dikandidatkan menjadi Panitia Pemilihan

7. Berdasarkan hasilmusyawarah, disepakati bahwa susunan kepanitiaan Pemilihan Kepala

Demikian notulen ini dibuat pada saatpelaksanaan rapat Pembahasan Tahapan

Desa ………………, ………….. 20...

tanda tangan & stempel

BERITA ACARA HASIL RAPAT PEMBENTUKAN

Pada hari ini, …………… tanggal ……………. bulan …………………Tahun

Hasil rapat antara lain sebagai berikut:

Kepala Desa ..................................., Ketua BPD ...................................,

tanda tangan dan stempel tanda tangan dan stempel

NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ..............................

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...........................,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Ketentuan Pasal 41 ayat (2) huruf b Peraturan

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 47 Tahun 1999 Tentang Pembentukan

2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2012 Tentang Pembentukan

3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 Tentang Desa (Lembaran

4. Undang - Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintahan

5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014

6. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 Tentang Dana Desa

7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2014 Tentang

8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014 Tentang

9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 Tentang

12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 83 Tahun 2015 Tentang

13. Peraturan Menteri dalam Negeri Nomor 84 Tahun 2015 Tentang

14. Peraturan Daerah Kabupaten Malinau Nomor 15 Tahun 2008

15. Peraturan Daerah Kabupaten Malinau Nomor 4 Tahun 2009

16. Peraturan Daerah Kabupaten Malinau Nomor 4 Tahun 2014

KESATU : Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa dengan susunan

KEDUA : Tugas , wewenang dan tanggung jawab panitia pemilihan kepala

a. Merencanakan , mengkoordinasikan menyelenggarakan ,

b. Menerima pendaftaran dan kelengkapan persyaratan

c. Melakukan penjaringan dengan meneliti dan melakukan

d. Menetapkan bakal Calon Kepala Desa yang memenuhi

e. Melakukan penyaringan bakal Calon Kepala Desa dibantu

f. Menetapkan tata cara/tata tertib pelaksanaan pemilihan;

g. Menetapkan tata cara pelaksanaan kampanye;

h. Menyediakan penyediaan peralatan, perlengkapan dan

i. Menetapkan jadwal tahapan pelaksanaan pemilihan setelah

j. Melaksanakan pemungutan suara;