Pilkades

piran
CONTOH DOKUMEN
KELENGKAPAN
PILKADES
DOC . BPD PANCAWATI 2012

mpiran
CONTOH-CONTOH DOKUMEN DALAM MASA PERSIAPAN PEMILIHAN

KEPALA DESA DI KABUPATEN KARAWANG
PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

KECAMATAN ..............................
BADAN PEMUSYAWARATAN DESA ..........................
Jl. Raya............................................ Nomor .................................... Desa ..........
Telp. ........................................ Kode Pos 17......
KARAWANG
...................., ................. 20.....
Nomor : 141.1/ /BPD-..... /20..... Kepada

Lampiran : 1 (satu) bendel
Sifat : Biasa Yth. Kepala Desa ................................
Perihal : Pemberitahuan Berakhirnya Kecamatan ..................................
Masa Jabatan Kepala Desa
di –
Tempat
Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan masa jabatan kepala desa, berikut ini
kami sampaikan hal-hal di bawah ini:
A. Dasar Hukum
1. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa
Pasal 43
(1) BPD memberitahukan kepada Kepala Desa mengenai akan berakhirnya masa
jabatan kepala desa secara tertulis 6 (enam) bulan sebelum berakhir masa jabatan.
(2) BPD memproses pemilihan kepala desa, paling lama 4 (empat) bulan sebelum
berakhirnya masa jabatan kepala desa.
2. Peraturan Bupati KARAWANG Nomor 7 Tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan

Pemilihan Kepala Desa di Kabupaten KARAWANG
Pasal 2
(1) BPD memberitahukan kepada Kepala Desa mengenai akan berakhirnya masa
jabatan Kepala Desa secara tertulis 6 (enam) bulan sebelum berakhirnya masa
jabatan.
Pasal 3
(1) BPD memproses pemilihan Kepala Desa, paling lama 4 (empat) bulan sebelum
berakhirnya masa jabatan Kepala Desa dengan membentuk panitia pemilihan
kepala desa
Pasal 44
Masa jabatan Kepala Desa adalah 6 (enam) tahun terhitung sejak tanggal pelantikan
dan dapat dipilih kembali hanya untuk 1 (satu) kali masa jabatan berikutnya.
B. Fakta-Fakta
1. Bupati KARAWANG telah menetapkan Keputusan Bupati KARAWANG
Nomor .............................. tanggal ............................. 20... tentang Pengesahan
Pengangkatan Kepala Desa Terpilih.
2. Kepala Desa ............................. Kecamatan .................................. dilantik pada
tanggal ................................. 20....
3. Kepala Desa ............................. Kecamatan .................................. baru menjabat 1
(satu) kali masa jabatan.
C. Tindak Lanjut
1. Memperhatikan dasar hukum dan fakta-fakta tersebut, dengan ini kami mohon agar
Kepala Desa ............................. Kecamatan .................................. menyampaikan
secara tertulis tentang rencana pencalonan atau tidak mencalonkan kembali dalam
Pemilihan Kepala Desa Tahun 20...

mpiran
2. Selambat-lambatnya 4 (empat) bulan sebelum berakhir masa jabatan, Kepala Desa

wajib menyampaikan Laporan Keterangan Pertanggungjawaban (LKPJ) Akhir Masa
Jabatan kepada BPD dan menyampaikan Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa
(LPPDesa) kepada Bupati melalui Camat serta menyampaikan informasi
Penyelenggaraan Pemerintahan desa kepada masyarakat desa;
3. Apabila Kepala Desa ............................. Kecamatan ..................................
mencalonkan kembali, maka perlu ditunjuk Pelaksana Tugas (Plt) Kepala Desa.
4. Apabila Kepala Desa ............................. Kecamatan .................................. tidak
mencalonkan kembali, kami mohon kesediaannya untuk membantu proses Pemilihan
Kepala Desa Tahun 20..., khususnya dalam pendataan hak pilih dan pengusulan
pelantikan Kepala Desa Terpilih.
Demikian surat pemberitahuan ini disampaikan untuk menjadi perhatian dan

ditindaklanjuti segara. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.
BADAN PERMUSYAWARATAN
DESA .........................................
KETUA,
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
Tembusan, disampaikan kepada:

Yth. 1. Bupati KARAWANG (sebagai bahan laporan);
2. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Kab.
KARAWANG;
3. Camat .....................................

mpiran

KECAMATAN ..............................
Telp. ........................................ Kode Pos 17......
KARAWANG
...................., ................. 20.....
Nomor : 141.1/ /BPD-..... /20..... Kepada

Sifat : Biasa Yth. 1. Pimpinan dan Anggota BPD;
Perihal : UNDANGAN 2. Kepala Desa ........................
3. Perangkat Desa ...................
4. Para Ketua RW dan RT
5. Para Tokoh Masyarakat
di –
Tempat
Disampaikan dengan hormat, tahap persiapan Pemilihan Kepala Desa ...........................

Kecamatan ................................. akan segera dimulai, maka untuk tertib administrasi dan
pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa tersebut, perlu dilakukan pembentukan Panitia Pemilihan
Kepala Desa.
Sehubungan dengan pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa, kami mengundang
Bapak/Ibu untuk hadir pada:
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara : Rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa
Mengingat pembentukan Panitia tersebut merupakan unsur penting dalam tahap
persiapan, maka kami mohon kepada Saudara dapat hadir tepat waktu dan tidak mewakilkan.
Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatian dan
kerjasamanya.
BADAN PERMUSYAWARATAN
DESA .........................................
KETUA,
NAMA LENGKAP

2. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa
Kab. KARAWANG;
3. Camat ..................................

mpiran

KECAMATAN ..............................
Telp. ........................................ Kode Pos 17......
KARAWANG
DAFTAR HADIR
RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ............................
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
No. Nama Jabatan Tanda Tangan

(1) (2) (3) (4)
1. 1. ……………
2. 2. ……………
3. 3. ……………
4. 4. ……………
5. 5. ……………
6. 6. ……………
7. 7. ……………
8. 8. ……………
9. 9. ……………
10. 10
. ……………
11. 11. ……………
12. 12
. ……………
13. 13. ……………
14. 14
. ……………
15. 15. ……………
16. 16
. ……………
17. 17. ……………
18. 18
. ……………
19. 19. ……………
20. 20
. ……………

mpiran
dst. ……………

KECAMATAN ..............................
Telp. ........................................ Kode Pos 17......
KARAWANG

KECAMATAN ..............................
Telp. ........................................ Kode Pos 17......
KARAWANG
NOTULEN
RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ............................
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
A. PESERTA RAPAT
Rapat dipimpin oleh Ketua Badan Permusyawaratan Desa ...................................

Kecamatan ........................................ dan dihadiri oleh pimpinan dan anggota Badan
Permusyawaratan Desa, Kepala Desa dan Perangkat Desa ..................................., para Ketua
RW dan RT dan tokoh masyarakat.
B. SUSUNAN ACARA RAPAT
Rapat terdiri dari susunan acara rapat sebagai berikut:
1. Pembukaan oleh Ketua BPD ................................... Kecamatan ........................................;
2. Pandangan Kepala Desa ................................ Kecamatan ............................. perihal tahap

persiapan Pemilihan Kepala Desa;
3. Pandangan tokoh masyarakat dan para Ketua RW dan RT;
4. Penutup oleh Ketua BPD ................................... Kecamatan ........................................

mpiran
C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT
1. Ketua BPD membuka rapat pada pukul ….. WIB dan mempersilakan kepada Kepala
Desa ................................ untuk memberikan pandangan tentang Tahap Persiapan
Pemilihan Kepala Desa;
2. Kepala Desa menyampaikan kesediaan dan kesiapannya memfasiltasi proses Pemilihan

Kepala Desa Tahun 20.... sesuai dengan kewenangan dan tugasnya tanpa mengintervensi
kewenangan Panitia Pemilihan Kepala Desa;
3. Para Ketua RW dan RT bersedia melaksanakan pendataan dan pendaftaran penduduk desa
yang memenuhi persyaratan sebagai pemilih;
4. Para tokoh masyarakat bersedia membantu menginformasikan kepada anggota masyarakat

menyangkut informasi seputar Tahapan Pemilihan Kepala Desa dan turut membantu
persiapan dan pelaksanaannya;
5. Selanjutnya Ketua BPD membuka kesempatan kepada peserta rapat, untuk menyampaikan
usulan tentang tata cara pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa;
6. Berdasarkan sekian banyak usulan tata cara pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa,
dapat disimpulkan bahwa:
a. pembentukan dilakukan secara musyawarah, tidak melalui voting;
b. Setiap peserta rapat dapat mengajukan calon nama untuk menjadi anggota Panitia
c. Sebelum dimusyawarahkan siapa tokoh yang dikandidatkan menjadi Panitia Pemilihan

Kepala Desa, ditanyakan terlebih dahulu kesediaannya untuk terlibat dalam
kepanitiaan.
7. Berdasarkan hasil musyawarah, disepakati bahwa susunan kepanitiaan Pemilihan Kepala

Desa adalah sebagai berikut:
a. Ketua :
b. Wakil Ketua :
c. Sekretaris :
d. Bendahara :
e. Anggota :
f. Anggota :
g. Anggota :
h. Anggota :
i. Anggota :
j. Anggota :

mpiran
8. Pada akhir rapat, Ketua BPD meminta kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa untuk segera
menyusun dan mengumumkan Tahapan Pemilihan Kepala Desa, melakukakan pendaftaran
bakal calon dan pendaftaran hak pilih serta kegiatan lainnya yang dipandang perlu dalam
rangka pelaksanaan tahapan.
D. PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat Pembahasan Usulan
Pemberhentian Kepala Desa ……………………Kecamatan ………………………., untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Desa ………………, ………….. 20...

Sekretaris BPD ………………………
Kecamatan ……………………..
Sebagai
Notulis Rapat
tanda tangan & stempel
NAMA LENGKAP

mpiran

KECAMATAN ..............................
Telp. ........................................ Kode Pos 17......
KARAWANG
BERITA ACARA HASIL RAPAT PEMBENTUKAN

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
Nomor 141.1/........- BA/BPD/Ds. ...../20...
Pada hari ini, …………… tanggal ……………. bulan ………………… Tahun

…………………………………., pukul …………………. WIB, Kami yang bertanda tangan
di bawah ini Pimpinan dan Anggota Badan Permusyawaratan
Desa ............................................ telah melaksanakan Rapat Pembentukan Panitia Pemilihan
Kepala Desa ................................, yang dihadiri pula oleh Kepala Desa dan Perangkat
Desa .........................................., para Ketua RW dan RT serta tokoh masyarakat sebagaimana
daftar hadir terlampir.
Hasil rapat antara lain sebagai berikut:

1. BPD membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa dalam forum rapat ini dengan komposisi
kepanitiaan terdiri dari unsur Ketua RW, Ketua RT dan tokoh masyarakat;
2. Kepala Desa bersedia memfasiltasi proses Pemilihan Kepala Desa Tahun 20.... sesuai
dengan kewenangan dan tugasnya tanpa mengintervensi kewenangan Panitia Pemilihan
Kepala Desa;
3. Para Ketua RW dan RT, baik yang tergabung dalam kepanitiaan, maupun yang tidak,
bersedia melaksanakan pendataan dan pendaftaran penduduk desa yang memenuhi
persyaratan sebagai pemilih;
4. Para tokoh masyarakat bersedia membantu menginformasikan kepada anggota masyarakat
menyangkut informasi seputar tahapan Pemilihan Kepala Desa dan turut membantu
persiapan dan pelaksanaannya;

mpiran
5. Berdasarkan sekian banyak usulan tata cara pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa,
dapat disimpulkan bahwa:
a. pembentukan dilakukan secara musyawarah, tidak melalui voting;
b. Setiap peserta rapat dapat mengajukan calon nama untuk menjadi anggota Panitia
c. Sebelum dimusyawarahkan siapa tokoh yang dikandidatkan menjadi Panitia Pemilihan
Kepala Desa, ditanyakan terlebih dahulu kesediaannya untuk terlibat dalam
kepanitiaan.
6. Berdasarkan hasil musyawarah, disepakati bahwa susunan kepanitiaan Pemilihan Kepala

Desa adalah sebagai berikut:
a. Ketua :
b. Wakil Ketua :
c. Sekretaris :
d. Bendahara :
e. Anggota :
f. Anggota :
g. Anggota :
h. Anggota :
i. Anggota :
j. Anggota :
7. Pada akhir rapat, Ketua BPD meminta kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa untuk segera
menyusun dan mengumumkan tahapan Pemilihan Kepala Desa, melakukakan pendaftaran
bakal calon dan pendaftaran hak pilih serta kegiatan lainnya yang dipandang perlu dalam
rangka pelaksanaan tahapan.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa Tahun 20....
Kepala Desa ..................................., Ketua BPD ...................................,
tanda tangan dan stempel tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

Wakil Ketua,
tanda tangan
NAMA LENGKAP
Sekretaris,
tanda tangan

piran
m
NAMA LENGKAP
Anggota,
tanda tangan
1. NAMA LENGKAP
tanda tangan
2. NAMA LENGKAP
tanda tangan
3. NAMA LENGKAP
tanda tangan
4. NAMA LENGKAP
tanda tangan
5. NAMA LENGKAP
tanda tangan
6. NAMA LENGKAP
tanda tangan
7. NAMA LENGKAP
tanda tangan
8. NAMA LENGKAP

mpiran

KECAMATAN ..............................
Telp. ........................................ Kode Pos 17......
KARAWANG
KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ..............................

KECAMATAN .............................
Nomor: 141.1/Kep. ........./BPD/Ds......./20....
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...........................,
Menimbang : a. bahwa berdasarkan Ketentuan Pasal 47 ayat (1) Peraturan

Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa, untuk pencalonan
dan pemilihan Kepala Desa, BPD membentuk Panitia Pemilihan
yang terdiri dari unsur perangkat desa, pengurus lembaga
kemasyarakatan, dan tokoh masyarakat;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a di atas, maka
pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa perlu ditetapkan
dengan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Barat
(Berita Negara Tahun 1950);

mpiran
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4437);
3. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Daerah (Lembaran Negara
Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4438);
4. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5234);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4587);
6. Peraturan Daerah Kabupaten KARAWANG Nomor 2 Tahun 2008
tentang Pemerintahan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten
KARAWANG Tahun 2008 Nomor 2);
7. Peraturan Bupati KARAWANG Nomor 34.C Tahun 2011 tentang
Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa di Kabupaten
KARAWANG (Berita Daerah Kabupaten KARAWANG Tahun 2011
Nomor 34.C);
8. Peraturan Desa ............................. Nomor ..... Tahun 20.... tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa dengan susunan
kepanitiaan sebagaimana tercantum pada lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Tugas, wewenang dan Tanggung Jawab Panitia Pemilihan Kepala Desa
adalah sebagai berikut:
A. Tugas
1. menyusun jadwal kegiatan Pemilihan Kepala Desa;
2. merencanakan biaya/anggaran pelaksanaan pemilihan Kepala
Desa;
3. mengelola biaya/anggaran pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa
secara efisien, efektif, transparan dan akuntabel;
4. menyusun tata tertib Pemilihan Kepala Desa;
5. mengadakan sosialisasi pelaksanaan Pemilihan;
6. meneliti dan menetapkan Daftar Pemilih Sementara dan Daftar
Pemilih Tambahan;
7. mengesahkan Daftar Pemilih Sementara dan Daftar Pemilih
Tambahan menjadi Daftar Pemilih Tetap;
8. menyiapkan kartu suara atau yang sejenis sesuai dengan daftar
pemilih yang telah disahkan;
9. melaksanakan pendaftaran dan seleksi administrasi Bakal Calon
Kepala Desa;
10. menyerahkan hasil pemeriksaan identitas Bakal Calon kepada
BPD;
11. menetapkan tanggal pelaksanaan pemungutan suara;
12. mengumumkan di papan pengumuman yang terbuka nama-nama
Calon dan daftar pemilih yang sudah disahkan di papan
pengumuman Kantor Desa, setiap Rukun Tetangga (RT) dan
atau ditempat strategis lainnya;

piran
m
13. menentukan serta mengumumkan tempat dan waktu

pelaksanaan Pemungutan Suara;
14. menyiapkan peralatan dan perlengkapan administrasi untuk
keperluan pemilihan Kepala Desa;
15. melaksanakan pemungutan suara dengan tertib, aman, lancar
dan teratur;
16. melaksanakan penghitungan suara secara cermat, transparan
dan tertib;
17. menetapkan dan mengumumkan hasil rekapitulasi penghitungan
suara;
18. menerima dan menyelesaikan pengaduan masyarakat terkait
permasalahan pemilihan kepala desa;
19. membuat berita acara Pemilihan Kepala Desa, yang meliputi
berita acara jalannya pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa, berita
acara pemungutan dan hasil perhitungan suara untuk lampiran
pengajuan pengangkatan kepada Bupati;
20. melaporkan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa kepada BPD.
B. Wewenang
1. melakukan pemeriksaan identitas Bakal Calon Kepala Desa
berdasarkan persyaratan yang ditentukan;
2. mengajukan sedikitnya 2 (dua) orang Bakal Calon Kepala Desa
yang memenuhi syarat kepada BPD untuk ditetapkan sebagai
Calon Kepala Desa;
3. mengundi dan menetapkan tanda gambar Calon;
4. mengesahkan hasil perhitungan suara.
C. Tanggung Jawab
1. memperlakukan Calon Kepala Desa secara adil dan setara;
2. menyampaikan laporan kepada BPD untuk setiap tahapan
pelaksanaan Pemilihan dan menyampaikan informasi kepada
masyarakat;
3. melaksanakan tahapan Pemilihan tepat waktu.
4. mempertanggungjawabkan penggunaan anggaran.
KETIGA : Segala biaya yang dikeluarkan pada saat persiapan, pelaksanaan dan
pertanggungjawaban Pemilihan Kepala Desa dibebankan kepada
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa ................................ Tahun
Anggaran 20....., bantuan pihak ketiga yang tidak mengikat dan bantuan
dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten
KARAWANG.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan
perbaikan semestinya apabila ternyata di kemudian hari terdapat
kekeliruan di dalamnya.
Ditetapkan di .........................................
pada tanggal ............................... 20.....
BPD .............................................
KECAMATAN ..............................
KETUA,

piran
m
NAMA LENGKAP
LAMPIRAN : KEPUTUSAN BPD .........................................

KECAMATAN ..............................................
NOMOR : 141.1/Kep. ......../BPD/Ds. ......./20....
TENTANG : PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA
SUSUNAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

PADA DESA .....................................
KECAMATAN .................................
Jabatan dalam
No. Nama
Kepanitiaan
1. Ketua
2. Wakil Ketua
3. Sekretaris
4. Bendahara
5. Anggota
6. Anggota
7. Anggota
8. Anggota
9. Anggota

mpiran
10. Anggota
11. Anggota
12. dst. dst
BPD .............................................
KECAMATAN ..............................
KETUA,
NAMA LENGKAP
SUMPAH/JANJI
“Demi Allah (Tuhan), saya bersumpah/berjanji bahwa saya akan

memenuhi kewajiban saya selaku Panitia Pemilihan Kepala Desa
dengan sebaik-baiknya; bahwa saya akan selalu taat dalam
mengamalkan dan mempertahankan Pancasila sebagai dasar negara;
dan bahwa saya akan menegakkan kehidupan demokrasi dan Undang-
Undang Dasar 1945 serta melaksanakan segala peraturan perundang-
undangan dengan selurus-lurusnya yang berlaku bagi desa, Daerah dan
Negara Kesatuan Republik Indonesia”.
Catatan:
Naskah Sumpah Dibacakan oleh Ketua Badan Permusyawaratan Desa (BPD) dan diikuti
oleh seluruh Kepanitiaan Pemilihan Kepala Desa.

mpiran

KECAMATAN ..............................
Telp. ........................................ Kode Pos 17......
KARAWANG
BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH

Nomor 141.1/..................-BA/BPD/Ds. ......../20.....
Pada hari ini ...................... tanggal ........................................ bulan ............................

tahun Dua Ribu ....................., Ketua Badan Permusyawaratan
Desa ....................................... Kecamatan .......................................... pada pukul ............
WIB telah mengambil sumpah Panitia Pemilihan Kepala Desa.
Pada pengambilan sumpah, dihadiri oleh seluruh pimpinan dan anggota Badan
Permusyawaratan Desa .................................... Kecamatan ..........................................,
Kepala Desa ........................................, kepanitiaan Pemilihan Kepala Desa serta beberapa
orang tokoh masyarakat, sebagaimana daftar terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada saat acara pengambilan
sumpah, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

mpiran
Panitia Pemilihan Nama dan Nama dan Tanda

BPD ...................................
Kepala Desa Tanda Tangan Tangan
1. Ketua ...................................... 1. . Ketua

......................................
2. Wakil Ketua 2. Wakil Ketua

...................................... ......................................
3. Sekretaris 3. Sekretaris
...................................... ......................................
4. Anggota 4. Anggota
...................................... ......................................
...................................... ......................................
...................................... ......................................
...................................... ......................................
...................................... ......................................
...................................... ......................................

...................................... ......................................
11. dst 11. Anggota

...................................... ......................................

mpiran
CONTOH KOP DAN STEMPEL PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
A. KOP PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..........................

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW....
KARAWANG
Keterangan:
1. Ukuran Kotak Kop : 3,8 x 18,75 cm

2. Jenis Huruf (font) : Arial ukuran 16, kecuali tulisan Alamat: Arial ukuran 11
3. Ukuran Lambang : Tinggi 3,51 cm x Lebar 3,18 cm
4. Ukuran Kertas : F4 (21,59 cm x 33,02 cm atau 8,5 inci x 13 inci)
5. Jarak Ke Tepi Kertas : + 1 cm dari tepi atas kertas
6. Jenis Kertas : HVS
7. Warna Kertas : Putih
8. Ketebalan Kertas : 70 gram/meter persegi
B. CONTOH STEMPEL PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

mpiran
Contoh Stempel untuk Surat Menyurat
PANITIA PEMILIHAN KEPALA

DESA PANCAWATI
Keterangan:
1. Ukuran Kotak Terluar : 1,4 cm x 6 cm

2. Ukuran Kotak Dalam : 1,1 cm x 5,7 cm
3. Jenis Huruf (font) : Agency FB ukuran 8 pt
4. Paragraf : 1 atau Single
6. Warna Tinta Stempel : Hitam atau Biru Tua
Contoh Stempel untuk Surat Panggilan Pemungutan Suara dan Surat Suara

DESA PANCAWATI
Keterangan:
1. Ukuran Kotak Terluar : 1,1 cm x 4,4 cm

2. Ukuran Kotak Dalam : 0,8 cm x 4,1 cm
3. Jenis Huruf (font) : Agency FB ukuran 5,5 pt
4. Paragraf : 1
6. Warna Tinta Stempel : Hitam atau Biru Tua

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG
...................., ......................... 20.....
Nomor : 005/......./Pan.Pilkades/Ds... /20... Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) bendel 1. Kepala Desa ...............................;
Sifat : Segera 2. Ketua BPD .................................;
Perihal : UNDANGAN 3. Anggota Panitia Pemilihan
Kepala Desa
di –
Tempat
Disampaikan dengan hormat, bahwa berdasarkan diktum Kedua Keputusan

BPD .................................... tanggal ..............................20..... tentang Pembentukan Panitia
Pemilihan Kepala Desa, tugas Panitia Pemilihan Kepala Desa diantaranya adalah menyusun
jadwal kegiatan Pemilihan Kepala Desa.
Dalam rangka pelaksanaan tugas tersebut, dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu
untuk hadir pada:

mpiran
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara : Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa
Mengingat pentingnya kedua tugas tersebut, kami mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk
menghadiri dan menyampaikan saran serta pandangannya pada acara rapat tersebut.
kesediaannya.

DESA .........................................
KETUA,
NAMA LENGKAP
2. Kepala BPMPD Kab. KARAWANG;
3. Camat ..................................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG
DAFTAR HADIR PESERTA
RAPAT PENYUSUNAN JADWAL KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA
Hari :
Tanggal :

mpiran
Pukul :
Tempat :

(1) (2) (3) (4)
1. 1. ……………
2. 2. ……………
3. 3. ……………
4. 4. ……………
5. 5. ……………
6. 6. ……………
7. 7. ……………
8. 8. ……………
9. 9. ……………
10. 10
. ……………
11. 11. ……………
12. 12
. ……………
13. 13. ……………
14. 14
. ……………
15. 15. ……………
16. 16
. ……………
17. 17. ……………
18. 18
. ……………
19. 19. ……………
20. 20
. ……………
dst. 21. ……………

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG

mpiran

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG
NOTULEN
RAPAT PENYUSUNAN JADWAL KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
A. PESERTA RAPAT
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa, turut dihadiri oleh
Kepala Desa, Ketua BPD dan ....... (.............................) orang Anggota Panitia Pemilihan
Kepala Desa atau .............% (....................... persen) dari jumlah seluruh Anggota Panitia
Pemilihan Kepala Desa.

Susunan acara rapat sebagai berikut:
1. Pembukaan oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa;
2. Sambutan Kepala Desa ................................;
3. Sambutan Ketua BPD .................................;
4. Pembacaan draft Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa;
5. Saran dan pandangan peserta rapat atas draft Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa;
6. Penetapan Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa;
7. Penutup oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.

1. Kepala Desa dalam sambutannya menyampaikan ..............................................................;
2. Ketua BPD dalam sambutannya menyampaikan ................................................................;
3. Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa membacakan draft Jadwal Kegiatan Pemilihan
Kepala Desa;

mpiran
4. Saran dan pandangan peserta rapat atas draft Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa,
a. .......................................................................................................................................;
b. .......................................................................................................................................;
c. .......................................................................................................................................;
d. .......................................................................................................................................;
e. .......................................................................................................................................;
5. Setelah saran dan pandangan tersebut ditampung, maka draft Jadwal direvisi, kemudian
Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa menetapkan Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala
Desa atau Tahapan Pemilihan Kepala Desa;
6. Wakil Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa membacakan Tahapan Pemilihan Kepala
Desa;
7. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa menyampaikan bahwa Tahapan Pemilihan Kepala
Desa akan diumumkan melalui penempelan di lokasi strategis dan secara lisan melalui
para Ketua RT dan Ketua RT serta tokoh masyarakat;
8. Sebelum menutup rapat, Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa mohon kepada Kepala Desa
dan Ketua BPD untuk difasilitasi dalam mensosialisasikan rencana penyelenggaraan
Pemilihan Kepala Desa dan Tahapan Pemilihan Kepala Desa.
D. PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan Rapat Pembahasan Tahapan
Pemilihan Kepala Desa ……………………Kecamatan ………………………., untuk
Desa ………………, …………….. 20...

Panitia Pemilihan Kepala Desa
Sekretaris,
Sebagai
Notulis Rapat
NAMA LENGKAP

mpiran

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG
BERITA ACARA HASIL RAPAT PENYUSUNAN JADWAL KEGIATAN
PEMILIHAN KEPALA DESA
Nomor: 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...

di bawah ini Ketua dan Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa ...........................................
Kecamatan ........................................... telah melaksanakan Rapat Penyusunan Jadwal
Kegiatan Pemilihan Kepala Desa ...........................................
Kecamatan ...................................., yang dihadiri pula oleh Kepala Desa ................................
dan Ketua BPD .................................... Kecamatan ..................................... sebagaimana daftar
hadir terlampir.
1. Draft Jadwal Kegiatan atau Tahapan Pemilihan Kepala Desa adalah sebagaimana
terlampir;
2. Kepala Desa menyampaikan saran dan pandangan atas draft Tahapan Pemilihan Kepala
Desa, yaitu ..........................................................................................................................;
3. Ketua BPD menyampaikan saran dan pandangan atas draft Tahapan Pemilihan Kepala
Desa, yaitu ..........................................................................................................................;
4. Saran dan pandangan peserta rapat atas Draft Tahapan Pemilihan Kepala Desa, adalah
sebagai berikut:
a. .......................................................................................................................................;
b. .......................................................................................................................................;
c. .......................................................................................................................................;
d. .......................................................................................................................................;
e. .......................................................................................................................................;

mpiran
5. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa, setelah mendengarkan saran dan pandangan
tersebut, menetapkan Tahapan Pemilihan Kepala Desa sebagaimana terlampir.
6. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa menyampaikan bahwa Tahapan Pemilihan Kepala
Desa akan diumumkan melalui penempelan di lokasi strategis dan secara lisan melalui
para Ketua RT dan Ketua RT serta tokoh masyarakat.
7. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa mohon kepada Kepala Desa dan Ketua BPD untuk
memfasilitasi dalam mensosialisasikan rencana penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa
dan Tahapan Pemilihan Kepala Desa.
8. Kepala Desa dan Ketua BPD menyatakan kesediaannya untuk memberi fasilitasi
sebagaimana yang dimohon oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada akhir pelaksanaan Rapat
Penyusunan Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa
Tahun 20....
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....................................

KECAMATAN ........................................
1. ................................................................ Ketua ......................................
2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................
3. ................................................................ Sekretaris ......................................
4. ................................................................ Bendahara ......................................
5. ................................................................ Anggota ......................................
6. ................................................................ Anggota ......................................
7. ................................................................ Anggota ......................................
8. ................................................................ Anggota ......................................
9. ................................................................ Anggota ......................................
10. ................................................................ Anggota ......................................
dst. ................................................................ Anggota ......................................
Mengetahui,
Kepala Desa ..................................., Ketua BPD ...................................,

mpiran

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG
PENGUMUMAN TAHAPAN PEMILIHAN KEPALA DESA

Nomor: 141.1/...............- Pan.Pilkades/Ds. ...../20...
Panitia Pemilihan Kepala Desa .................................... Kecamatan .............................. Tahun 20.... ,

setelah melaksanakan Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa pada
tanggal ............................... 20...., turut dihadiri oleh Kepala Desa dan Ketua Badan Permusyawaratan
Desa ............................................ Kecamatan ................................., dengan ini mengumumkan Tahapan
Pemilihan Kepala Desa, sebagai berikut:
Jangka Waktu
No. Uraian Waktu Pelaksanaan
Pelaksanaan
1. Pengumuman Tahapan Pemilihan Kepala Desa 7 hari kalender ..... s.d ................ 20...
2. Penjaringan Bakal Calon Kepala Desa
a. Pengumuman Pendaftaran Bakal Calon Kepala 7 hari kalender ..... s.d ................ 20...
Desa
b. Penerimaan Pendaftaran Bakal Calon Kepala 7 hari kalender ..... s.d ................ 20...
Desa
c. Penyelesaian Administrasi dan Kelengkapan 5 hari kalender ..... s.d ................ 20...
Bakal Calon Kepala Desa
3. Penyaringan Bakal Calon yang meliputi :
a. Pemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan
7 hari kalender ..... s.d ................ 20...
Bakal calon Kepala Desa
b. Pengumuman Bakal Calon Kepala Desa yang
mendaftar dan telah melengkapi persyaratan
c. Menerima dan memberi tanggapan atas 7 hari kalender ..... s.d ................ 20...
pengajuan Keberatan masyarakat terhadap
Bakal Calon Kepala Desa yang mendaftar
d. Uji Kemampuan dan Program Bakal Calon 1 hari kalender ..... s.d ................ 20...
Kepala Desa
e. Penetapan Bakal Calon menjadi Calon Kepala
3 hari kalender ..... s.d ................ 20...
Desa (dengan Keputusan BPD)
4. Pendaftaran Pemilih

piran
m
a. Pendataan dan Pendaftaran Pemilih Sementara 7 hari kalender ..... s.d ................ 20...
b. Penetapan Daftar Pemilih Sementara 3 hari kalender ..... s.d ................ 20...
c. Pengumuman Daftar Pemilih Sementara dan
Pengajuan Usul Perbaikan Penulisan Nama 7 hari kalender ..... s.d ................ 20...
dan/atau Identitas Lainnya
d. Pencatatan Daftar Pemilih Tambahan 7 hari kalender ..... s.d ................ 20...
e. Pengumuman Daftar Pemilih Tambahan
(DPTam) dan Pengajuan Usul Perbaikan 7 hari kalender ..... s.d ................ 20...
Penulisan Nama dan/atau Identitas Lainnya
f. Perbaikan DPTam 2 hari kalender ..... s.d ................ 20...
g. Pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT) 1 hari kalender ..... s.d ................ 20...
h. Pengumuman DPT 3 hari kalender ..... s.d ................ 20...
1 s.d 2 hari
5. Pengundian Tanda Gambar Calon Kepala Desa ..... s.d ................ 20...
kalender
6. Kampanye/Bakti Sosial 7 hari kalender ..... s.d ................ 20...
7. Penyampaian Surat Panggilan Pemungutan Suara
Penyiapan Perlengkapan untuk Keperluan
8. Pemungutan dan Penghitungan Suara (termasuk 11 hari kalender ..... s.d ................ 20....
Pensortiran dan Penandatanganan Surat Suara)
9. Penyiapan TPS
10. Pelaksanaan pemungutan dan penghitungan suara 1 hari kalender ..... s.d ................ 20...
11. Laporan Panitia Pemilihan Kepala Desa kepada BPD 2 hari kalender ..... s.d ................ 20...
12. Penetapan dan Pengesahan Calon Terpilih oleh BPD 3 hari kalender ..... s.d ................ 20....
Penyampaian Hasil Pemilihan oleh BPD kepada
13. 1 hari kalender ..... s.d ................ 20...
Bupati
Penerbitan Keputusan Bupati tentang Pengesahan
14. 1 s.d 15 hari kerja ..... s.d ................ 20...
Pengangkatan Kepala Desa Terpilih
Tanggal Akhir
Masa Jabatan
15. Pelantikan Kepala Desa ..... s.d ................ 20...
Periode
Sebelumnya
KARAWANG, .................................. 20....

KETUA,
NAMA LENGKAP

mpiran

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG
PENGUMUMAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA

Nomor: 141.1/........- Pan.Pilkades/Ds. ...../20...
Menindaklanjuti Pengumuman Tahapan Pemilihan Kepala Desa Nomor

141.1/............-Pan.Pilkades.Ds. ...../20... tanggal ............................ 20..., Panitia
Pemilihan Kepala Desa .................................... Kecamatan ..............................
Tahun 20.... , dengan ini mengumumkan Pelaksanaan Pendaftaran Bakal Calon
Kepala Desa .................................... Kecamatan ....................... akan
dilaksanakan pada:
Hari :
Tanggal : .................................. s.d ............................. 20.....
Tempat :
Persyaratan yang harus dipenuhi oleh bakal calon Kepala Desa, adalah
sebagai berikut:
1. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa ;
2. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar 1945
dan Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah;
3. berpendidikan paling rendah tamat Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama
(SLTP) dan/atau sederajat;
4. berumur paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun;
5. bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa;

mpiran
6. sehat jasmani dan rohani, serta nyata-nyata tidak terganggu jiwa/ ingatannya
dibuktikan dengan surat keterangan kesehatan dari dokter pemerintah;
7. berkelakuan baik yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Catatan
Kepolisian (SKCK);
8. tidak pernah dihukum penjara karena melakukan tindak pidana kejahatan
dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun dibuktikan dengan surat
keterangan dari Pengadilan Negeri;
9. bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa dibuktikan dengan surat
pernyataan dari Bakal Calon;
10. tidak dicabut hak pilihnya sesuai dengan keputusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap dibuktikan dengan surat keterangan dari
Pengadilan Negeri;
11. terdaftar sebagai penduduk Desa setempat yang dibuktikan dengan
kepemilikan Kartu Keluarga (KK) dan/ atau kartu Tanda Penduduk (KTP)
dan pada saat pendaftaran bertempat tinggal di Desa yang bersangkutan
paling sedikit 6 (enam) bulan berturut-turut dan tidak terputus dibuktikan
dengan surat keterangan dari Ketua RT dan diketahui Ketua RW setempat;
12. belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa 2 (dua) kali masa jabatan, baik
berturut-turut maupun tidak berturut-turut;
13. tidak sedang menjabat sebagai Penjabat Kepala Desa.
Bagi Calon Kepala Desa yang pernah menjabat sebagai Kepala Desa,
disamping harus memenuhi syarat sebagaimana dimaksud di atas, juga harus
memenuhi syarat:
1. belum pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri dari
jabatan Kepala Desa;
2. belum pernah diberhentikan tidak dengan hormat dari jabatan Kepala Desa;
3. belum pernah mengundurkan diri dari jabatan Kepala Desa kecuali bagi
mereka yang mengundurkan diri karena Peraturan Perundang-undangan atau
sakit yang dibuktikan dengan surat keterangan dokter pemerintah.
Bagi Calon dari TNI/POLRI, BUMN/BUMD, PNS, PTT dan Perangkat
Desa disamping harus memenuhi syarat sebagaimana dimaksud di atas, juga
harus memenuhi syarat :
1. memilik izin tertulis dari Pejabat yang berwenang.
2. belum pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri dari
jabatan/pekerjaannya;
3. belum pernah diberhentikan tidak dengan hormat dari jabatan/pekerjaannya;
4. belum pernah mengundurkan diri dari jabatan Kepala Desa kecuali bagi
mereka yang mengundurkan diri karena Peraturan Perundang-undangan atau
sakit yang dibuktikan dengan surat keterangan dokter.
Bagi Calon Kepala Desa yang berasal dari Anggota BPD, wajib
mengundurkan diri dari keanggotaan BPD yang dibuktikan dengan Keputusan
Bupati.
Tata cara pendaftaran bakal calon Kepala Desa adalah sebagai berikut:

mpiran
1. bakal calon Kepala Desa mengajukan surat permohonan pendaftaran

pencalonan Kepala Desa kepada Panitia Pemilihan yang dibuat dengan
tulisan tangan dan dibubuhi materai yang cukup (rangkap 4);
2. bakal calon memenuhi persyaratan sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. pelaksanaan pendaftaran bakal calon Kepala Desa paling lama 7 (tujuh) hari
terhitung sejak berakhirnya pengumuman pendaftaran bakal calon Kepala
Desa;
4. apabila sampai batas waktu penutupan pandaftaran bakal calon Kepala Desa
baru terdaftar 1 (satu) orang bakal calon, maka waktu pendaftaran
diperpanjangan 1 (satu) kali selama 7 (tujuh) hari kerja;
5. apabila setelah diadakan perpanjangan pendaftaran sebagai bakal calon
Kepala Desa masih tetap 1 (satu) orang, maka pemilihan Kepala Desa ditunda
selama 3 (tiga) bulan dan dilakukan pendaftaran ulang.
6. selama penundaan pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada huruf
e jabatan Kepala Desa diisi Penjabat Kepala Desa yang diangkat oleh Bupati
atas usul Camat sampai pengangkatan Kepala Desa yang definitif.
7. Setelah diadakan penundaan pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud

pada huruf e yang mendaftar sebagai bakal calon masih tetap 1 (satu) orang
maka pemilihan Kepala Desa dibatalkan sampai saat situasi yang
memungkinkan untuk dilakukan pemilihan Kepala Desa kembali.
Contoh formulir dan kelengkapan administrasi pendaftaran bakal calon

Kepala Desa dapat diminta kepada Panitia Pemilihan Kepala
Desa .................................... Kecamatan .............................. Tahun 20.... dan
untuk keperluan dimaksud, para bakal calon Kepala Desa dapat menghubungi:
1. Sdr. ……………………………… handphone .........................;
2. Sdr. ……………………………… handphone .........................;
3. Sdr. ……………………………… handphone ..........................
Demikian pengumuman ini disampaikan kepada seluruh masyarakat

Desa ......................................... Kecamatan ......................................... oleh
Panitia Pemilihan Kepala Desa ....................................
Kecamatan .............................. Tahun 20.....
..........................., ....................................20....
Panitia Pemilihan Kepala Desa ...............................
Kecamatan .................................
Ketua,
tanda tangan
dan stempel
NAMA LENGKAP

mpiran
..........................., ................................. 20....
Kepada
Yth. Panitia Pemilihan Kepala Desa ...........................
Kecamatan ....................................................
di
Tempat
PERMOHONAN PENDAFTARAN PENCALONAN KEPALA DESA
Memenuhi ketentuan dalam Pengumumam Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa

Nomor 141.1/.......-Pan.Pilkades/Des. ...../20.... tanggal ................................ 20..., dengan ini saya
sampaikan bahwa saya:
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Alamat Rumah :
dengan ini mengajukan diri untuk mendaftar sebagai bakal calon Kepala Desa .....................................
Kecamatan ........................................
Sebagai bahan pertimbangan, berikut surat ini saya lampirkan:
No. Nama Persyaratan Jumlah

1. Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Kepala Desa 4 rangkap
2. Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri sebagai Calon Kepala Desa 4 rangkap
Surat Pernyataan Tidak Aktif dari Jabatan Sebagai Pengurus atau Anggota Partai Politik, Ketua
3. 4 rangkap
atau Anggota BPD, Pengurus atau Anggota Lembaga Kemasyarakatan, Anggota DPRD
4. Surat Pernyataan Bertakqa Kepada Tuhan Yang Maha Esa 4 rangkap

m piran
Surat Pernyataan Setia setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar
5. Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta 4 rangkap
Pemerintah
6. Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Sebagai Kepala Desa Selama Dua Kali Masa Jabatan 4 rangkap
7. Daftar Riwayat Hidup Calon Kepala Desa 4 rangkap
Surat Keterangan Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya, Tidak Pernah Dihukum Karena Melakukan
8. 4 rangkap
Tindak Pidana Kejahatan Dengan Hukuman Paling Singkat 5 (Lima) Tahun
Surat Permohonan Izin Pencalonan Kepala Desa dari Instansi Calon Kepala Desa Berstatus
9. 4 rangkap
Pegawai Negeri Sipil
10. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah (Puskesmas atau RSUD) 4 rangkap
11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) 4 rangkap
12. Photo copy ijazah dilegalisir; 4 rangkap
13. Photo copy akta kelahiran dilegalisir 4 rangkap
14. Photo copy kartu tanda penduduk dilegalisir 4 rangkap
15. Pas photo diri ukuran 4 x 6 cm 4 lembar
16. Surat Kuasa (Bagi Kuasa Bakal Calon) 4 rangkap
Demikian surat ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bakal Calon Kepala Desa ...................................
tanda tangan & materai
NAMA LENGKAP
CHECK LIST
PERSYARATAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA
a. Nama Bakal Calon : .............................................................................................................

b. Tempat, Tanggal Lahir : .............................................................................................................
c. Alamat Tempat Tinggal : .............................................................................................................
.............................................................................................................
Keterangan
No. Nama Persyaratan Jumlah Lengkap/ Sah/
Tidak Tidak
Lengkap Sah
1. Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Kepala Desa 4 rangkap
Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri Sebagai Calon Kepala
2. 4 rangkap
Desa
Surat Pernyataan Tidak Aktif dari Jabatan Sebagai Pengurus atau Anggota
3. Partai Politik, Ketua atau Anggota BPD, Pengurus atau Anggota Lembaga 4 rangkap
Kemasyarakatan, Anggota DPRD
4. Surat Pernyataan Bertakqa Kepada Tuhan Yang Maha Esa 4 rangkap
Surat Pernyataan Setia setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara,
5. Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan 4 rangkap
kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah
Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Sebagai Kepala Desa Selama
6. 4 rangkap
Dua Kali Masa Jabatan
7. Daftar Riwayat Hidup Calon Kepala Desa 4 rangkap

mpiran
Surat Keterangan Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya, Tidak Pernah

8. Dihukum Karena Melakukan Tindak Pidana Kejahatan Dengan Hukuman 4 rangkap
Paling Singkat 5 (Lima) Tahun
Surat Permohonan Izin Pencalonan Kepala Desa dari Instansi Calon
9. 4 rangkap
Kepala Desa Berstatus Pegawai Negeri Sipil
10. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah (Puskesmas atau RSUD) 4 rangkap
11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) 4 rangkap
12. Photo copy ijazah dilegalisir; 4 rangkap
13. Photo copy akta kelahiran dilegalisir 4 rangkap
14. Photo copy kartu tanda penduduk dilegalisir 4 rangkap
15. Pas photo diri ukuran 4 x 6 cm 4 rangkap
16. Surat Kuasa (Bagi Kuasa Bakal Calon) 4 lembar
......................................., ............................. 20...
Panitia Pemilihan Kepala Desa ...........................

Kecamatan ...............................................
Petugas Pendaftaran,
NAMA LENGKAP
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI CALON KEPALA DESA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
a. Nama : ....................................................................
b. Jenis Kelamin : ....................................................................
c. Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................
d. Pendidikan Terakhir : ....................................................................
e. Alamat Tempat Tinggal : ....................................................................
....................................................................
....................................................................
Sebagai bakal calon Kepala Desa dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan
bersedia menjadi calon Kepala Desa ...............................................
Kecamatan .....................................
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.

mpiran
.........................................., ..............................20....
Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Kepala Desa ...........................................
Kecamatan .........................................
NAMA LENGKAP
SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI
SEBAGAI CALON KEPALA DESA
a. Nama : ....................................................................
b. Jenis Kelamin : ....................................................................
....................................................................
....................................................................
Sebagai bakal calon Kepala Desa dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan
mengundurkan diri sebagai calon Kepala Desa ...............................................
Kecamatan ..................................... terhitung sejak ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa.

m piran
.........................................., ..............................20....
Pembuat Pernyataan
Kecamatan .........................................
NAMA LENGKAP
SURAT PERNYATAAN TIDAK AKTIF DARI JABATAN SEBAGAI

PENGURUS ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK, KETUA ATAU
ANGGOTA BPD, PENGURUS ATAU ANGGOTA LEMBAGA
KEMASYARAKATAN, ANGGOTA DPRD
a. Nama : ....................................................................
b. Jenis Kelamin : ....................................................................
....................................................................
....................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada saat pencalonan ini saya tidak aktif dari jabatan
sebagai .................................................

mpiran
.........................................., ..............................20....
Pembuat Pernyataan
Kecamatan .........................................
NAMA LENGKAP
SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
a. Nama : ....................................................................
b. Jenis Kelamin : ....................................................................
....................................................................
....................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan
agama yang saya anut.
.........................................., ..............................20....

mpiran
Pembuat Pernyataan
Kecamatan .........................................
NAMA LENGKAP
SURAT PERNYATAAN
SETIA SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 1945 DAN KEPADA NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH
a. Nama : ....................................................................
b. Jenis Kelamin : ....................................................................
....................................................................
....................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Kepala

Desa .............................. Kecamatan ................................. setia kepada Pancasila sebagai dasar
negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara
Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah.

mpiran
.........................................., ..............................20....
Pembuat Pernyataan
Kecamatan .........................................
NAMA LENGKAP
SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA
SELAMA DUA KALI MASA JABATAN
a. Nama : ....................................................................
b. Jenis Kelamin : ....................................................................
....................................................................
....................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Kepala

Desa .............................. Kecamatan ................................. belum pernah .

mpiran
.........................................., ..............................20....
Pembuat Pernyataan
Kecamatan .........................................
NAMA LENGKAP
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL CALON KEPALA DESA ......................
KECAMATAN .......................
1. Nama : ...................................................................
2. Tempat, Tanggal Lahir : ...................................................................
3. Alamat Tempat Tinggal : ...................................................................
4. Jenis Kelamin : ...................................................................
5. Agama : ...................................................................
6. Status Perkawinan : a. belum/sudah/pernah kawin
b. nama istri/suami*) : 1) ........................................*)
2) ........................................*)
3) ........................................*)
c. jumlah anak ............................ orang
7. Pekerjaan : ...................................................................
8. Riwayat Pendidikan : a. ..............................................................
b. ..............................................................
c. ..............................................................
d. ..............................................................
e. ..............................................................
f. ..............................................................

mpiran
9. Pengalaman Organisasi : a. ..............................................................

b. ..............................................................
c. ..............................................................
10. Pengalaman Pekerjaan : a. ..............................................................
b. ..............................................................
c. ..............................................................
11. Lain-Lain : ...................................................................
...................................................................
...................................................................
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.
........................................................, ..............................20....
Kecamatan .........................................
NAMA LENGKAP
SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA, TIDAK PERNAH DIHUKUM
KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA KEJAHATAN DENGAN HUKUMAN
PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN
Ketua Pengadilan Negeri ........................................................., menerangkan bahwa:

a. Nama : ....................................................................
b. Jenis Kelamin : ....................................................................
d. Pekerjaan : ....................................................................
berdasarkan hasil pemeriksaan catatan kriminal, menerangkan dengan sebenarnya bahwa

nama Bakal Calon Kepala Desa .................................. Kecamatan ..................................
Kabupaten KARAWANG tersebut tidak pernah diperiksa atau ditahan karena melakukan
perzinahan, perjudian, minum-minuman keras dan narkoba serta perbuatan tercela lainnya.
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan dipergunakan

mpiran
Dibuat di ...................................
pada tanggal ..............................
Ketua Pengadilan Negeri
........................................
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
Kepada
Yth. (Kepala Instansi)
di
Tempat
Berdasarkan Pasal 23 huruf m Peraturan Daerah Kabupaten KARAWANG Nomor 6

Tahun 2006 tentang Desa, berbunyi: “bagi calon kepala desa yang berasal dari PNS,
TNI/Polri dan pegawai BUMN/BUMD harus mendapat izin tertulis dari kepala instansi”.
Sehubungan dengan ketentuan tersebut dan mengingat status saya sebagai
PNS/TNI/Polri/Pegawai BUMN/BUMD (pilih salah satu), dengan ini saya mohon kiranya
Bapak/Ibu Kepala/Komandan/Direktur (pilih salah satu) .................................... untuk
memberikan izin tertulis terkait pencalonan saya dalam Pemilihan Kepala Desa ......................
Kecamatan
Sehubungan proses pencalonan/pendaftaran tersebut akan dilaksanakan mulai

tanggal ..................... 20.... s.d ..................... 20...., Saya mohon izin tersebut dapat diberikan
sebelum waktu pendaftaran berakhir.

mpiran
Demikian surat permohonan izin ini saya ajukan, terima kasih atas perkenan
Bapak/Ibu.
................................., .................................... 20....
tanda tangan
NAMA LENGKAP

Yth. 1. Bupati KARAWANG;
KARAWANG;
3. Ketua BPD ........................................ .;
4. Panitia Pemilihan Kepala Desa .....................................
Kecamatan ....................................................................
SURAT KUASA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...........................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................
Alamat Tempat Tinggal : ...........................................................
No. KTP : ...........................................................
Bakal Calon Kepala Desa ......................................... Kecamatan ..................................., dengan
ini memberikan kuasa:
KHUSUS
kepada:
1. Nama : ...........................................................
No. KTP : ...........................................................
2. Nama : ...........................................................
No. KTP : ...........................................................
3. Nama : ...........................................................
mpiran

No. KTP : ...........................................................
dan seterusnya.
agar bertindak untuk dan atas nama saya dalam proses Pemilihan Kepala Desa .........................
Kecamatan ................................................. segala biaya yang diakibatkan oleh tindakannya
dalam rangka mewakili saya menjadi beban saya.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
......................................, .......................... 20......

Kecamatan ....................................
tanda tangan
NAMA LENGKAP
PEMERINTAH KABUPATEN
KARAWANG
KECAMATAN .........................
KEPALA DESA ............................
Jl. .................................................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW....
KARAWANG
..............., .................... 20.....
Nomor : 141.1/ /Pem/20..... Kepada

Sifat : Biasa Yth. Ketua BPD ................................
Perihal : Pencalonan Kembali dalam Kecamatan ..................................
Pemilihan Kepala Desa
Tahun 20.. di –
Tempat
Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti Surat Ketua BPD ...........................

Kecamatan ................................... tanggal ..................................... perihal Pemberitahuan
Berakhirnya Masa Jabatan Kepala Desa , dengan ini Saya sampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Saya selaku Kepala Desa .................................... Kecamatan .................................. masa
jabatan 20... s.d 20..., akan mencalonkan kembali dalam Pemilihan Kepala Desa Tahun ...;

mpiran
2. Sehubungan dengan pencalonan tersebut, Saya akan mengajukan cuti kepada

Camat ............................................................. pada saat Pendaftaran Bakal Calon Kepala
Desa;
3. Saya akan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang terkait dengan proses
Pemilihan Kepala Desa dan penyelenggaraan Pemerintahan Desa serta peraturan
perundang-undangan terkait lainnya.
Demikian surat ini disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
KEPALA DESA .........................................
NAMA LENGKAP
KARAWANG;
3. Camat .....................................
KARAWANG
KECAMATAN .........................
KEPALA DESA ............................
Jl. .................................................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW....
KARAWANG
....................., ….................... 20..
Nomor : 141.1/……-Pem/Ds. ...../20.... Kepada

Lampiran : -
Perihal Permohonan Izin Cuti Yth. Camat ………………....……….
di –
Tempat
Memenuhi ketentuan Pasal 29 ayat (1) dan ayat (2) Peraturan Daerah
Kabupaten KARAWANG Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa,
bahwa terkait dengan pendaftaran bakal calon Kepala Desa …………………

mpiran
Kecamatan …………………., Saya selaku Kepala Desa …………………..

Kecamatan …………………. berdasarkan Keputusan Bupati KARAWANG
Nomor …………………………… tanggal …………………, dengan ini
menyampaikan bahwa Saya bermaksud mendaftar sebagai bakal calon
Kepala Desa..
Sehubungan proses pendaftaran tersebut, dengan ini Saya mohon izin

cuti selama mengikuti tahapan Pemilihan Kepala Desa ………………….
Kecamatan ……………………….. . Mohon kiranya izin cuti tersebut dapat
diberikan setelah penetapan calon Kepala Desa.
Demikian agar maklum dan terima kasih atas perhatiannya.
..........................., ........................................ 20....
Kepala Desa ..................................

Kecamatan ...............................
NAMA LENGKAP

KARAWANG;
3. Ketua BPD ........................................ .;
Kecamatan ....................................................................

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG
BERITA ACARA PENERIMAAN PENDAFTARAN

mpiran
BAKAL CALON KEPALA DESA

Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...
Pada hari ini, …………… tanggal ………………………. bulan ........................

Tahun ............................................., kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan
Kepala Desa telah selesai menerima pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa.
Proses pendaftaran dilakukan mulai tanggal …................................... s.d
….......................... 20... Kecamatan …………………………….......................… Kabupaten
KARAWANG.
Berdasarkan proses pendaftaran tersebut, Bakal Calon Kepala Desa yang mendaftar
1. Nama : ......................................................................
Tempat, tanggal lahir : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
2. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
3. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
4. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
5. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
6. dst.
Dari …………………… (…………………..) orang Bakal Calon Kepala Desa yang

mendaftar, Bakal Calon Kepala Desa yang telah melengkapi persyaratan sebanyak ……
(………………………..) orang dan yang belum melengkapi persyaratan sebanyak ……
(………………………..) orang. Panitia Pemilihan Kepala Desa sesuai tahapan yang telah
dijadwalkan, memberikan kesempatan kepada Bakal Calon Kepala Desa yang belum lengkap

mpiran
persyaratannya agar melengkapinya selama 5 (lima) hari kalender terhitung mulai hari ini
sampai dengan tanggal …………………………
menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa.

KECAMATAN ........................................
1. ................................................................ Ketua ......................................
2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................
3. ................................................................ Sekretaris ......................................
4. ................................................................ Bendahara ......................................
5. ................................................................ Anggota ......................................
6. ................................................................ Anggota ......................................
7. ................................................................ Anggota ......................................
8. ................................................................ Anggota ......................................
9. ................................................................ Anggota ......................................
10. ................................................................ Anggota ......................................
dst. ................................................................ Anggota ......................................

mpiran

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG
BERITA ACARA PENYELESAIAN ADMINISTRASI DAN

KELENGKAPAN BAKAL CALON KEPALA DESA

Kepala Desa dengan ini menerangkan bahwa:
1. Proses pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa telah dilaksanakan mulai tanggal .................
s.d ...................................;
2. Mengingat masa pendafataran tersebut masih terdapat Bakal Calon Kepala Desa yang
belum memenuhi kelengkapan administrasi, maka terhitung mulai tanggal ......................
s.d .................................... (lima hari kalender) Bakal Calon Kepala Desa diberikan
kesempatan untuk melengkapi administrasi dan kelengkapan Bakal Calon Kepala Desa.
Berdasarkan data administrasi dan kelengkapan yang disampaikan pada saat

pendaftaran dan penyelesaiannya mulai tanggal ...................... s.d .................................... (lima
hari kalender), maka Bakal Calon Kepala Desa yang telah mendaftar dan memenuhi
kelengkapan administrasi adalah sebagai berikut:
1. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
2. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
3. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
4. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
5. Nama : ......................................................................

mpiran
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
6. dst.
Dari …………………… (…………………..) orang Bakal Calon Kepala Desa yang

mendaftar, Bakal Calon Kepala Desa yang telah melengkapi persyaratan sebanyak ……
(………………………..) orang dan yang tidak melengkapi persyaratan sebanyak ……
(………………………..) orang.
Panitia Pemilihan Kepala Desa sesuai tahapan yang telah dijadwalkan, selanjutnya
akan Pemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan Bakal Calon Kepala Desa selama 7 (tujuh)
hari kalender.

KECAMATAN ........................................
1. ................................................................ Ketua ......................................
2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................
3. ................................................................ Sekretaris ......................................
4. ................................................................ Bendahara ......................................
5. ................................................................ Anggota ......................................
6. ................................................................ Anggota ......................................
7. ................................................................ Anggota ......................................
8. ................................................................ Anggota ......................................
9. ................................................................ Anggota ......................................
10. ................................................................ Anggota ......................................
dst. ................................................................ Anggota ......................................

mpiran

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG
BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENELITIAN BERKAS

PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA

Kepala Desa telah menyelesaikan Pemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan Bakal Calon
Kepala Desa yang dilaksanakan mulai tanggal...................... s.d........................., dengan hasil
sebagai berikut:
1. Bakal Calon Kepala Desa mendaftar sebanyak..........;(......................) orang;

2. Bakal Calon yang memenuhi Persyaratan sebanyak...........(....................) orang;
3. Bakal Calon yang tidak memenuhi Persyaratan sebanyak...........(....................) orang;
Berdasarkan hasil pemeriksaan/penelitian data administrasi dan kelengkapan

pendaftaran, Bakal Calon Kepala Desa yang telah memenuhi persyaratan adalah sebagai
berikut:
1. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
2. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
3. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................

mpiran
4. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
5. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
6. dst.
Panitia Pemilihan Kepala Desa sesuai tahapan yang telah dijadwalkan, selanjutnya
akan mengumumkan Bakal Calon Kepala Desa yang telah memenuhi persyaratan.

KECAMATAN ........................................
1. ................................................................ Ketua ......................................
2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................
3. ................................................................ Sekretaris ......................................
4. ................................................................ Bendahara ......................................
5. ................................................................ Anggota ......................................
6. ................................................................ Anggota ......................................
7. ................................................................ Anggota ......................................
8. ................................................................ Anggota ......................................
9. ................................................................ Anggota ......................................
10. ................................................................ Anggota ......................................
dst. ................................................................ Anggota ......................................

mpiran

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG
DAFTAR HADIR
RAPAT PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA
Hari : ...........................................
Tanggal : ...........................................
Pukul : ...........................................
Tempat : ...........................................
Jabatan
No. Nama Tanda Tangan
Kepanitiaan
(1) (2) (3) (4)
1. 1.
……………
2. 2.
……………
3. 3.
……………
4. 4.
……………
5. 5.
……………
6. 6.
……………
7. 7.
……………
8. 8.
……………
9. 9.
……………
10. 10.
……………
11
11.
. ……………
12. 12.
……………
13
13.
. ……………
14. 14.
……………
15
15.
. ……………

mpiran

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG
DAFTAR HADIR KUASA BAKAL CALON KEPALA DESA
RAPAT PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA
Hari : ...........................................
Tanggal : ...........................................
Pukul : ...........................................
Tempat : ...........................................

(1) (2) (3)
1. 1.
……………
2. 2.
……………
3. 3.
……………
4. 4.
……………
5. 5.
……………
6. 6.
……………

mpiran

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG
PENGUMUMAN HASIL PEMERIKSAAN/PENELITIAN BERKAS

PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA

Kepala Desa dengan ini mengumumkan hasil pemeriksaan/penelitian berkas persyaratan bakal
Calon Kepala Desa sebagai berikut:
1. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
2. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
3. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
4. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
5. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
6. dst.

mpiran
Selanjutnya Panitia Pemilihan Kepala Desa memberikan kesempatan kepada

Masyarakat untuk memberi tanggapan atas pengajuan Keberatan masyarakat terhadap Bakal
Calon Kepala Desa yang mendaftar dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari kalender terhitung
mulai tanggal Pengumuman ini disampaikan kepada masyarakat..

KECAMATAN ........................................
1. ................................................................ Ketua ......................................
2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................
3. ................................................................ Sekretaris ......................................
4. ................................................................ Bendahara ......................................
5. ................................................................ Anggota ......................................
6. ................................................................ Anggota ......................................
7. ................................................................ Anggota ......................................
8. ................................................................ Anggota ......................................
9. ................................................................ Anggota ......................................
10. ................................................................ Anggota ......................................
dst. ................................................................ Anggota ......................................

mpiran

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG
................,...........................
Nomor : 141.1/......-Pan.Pilkades/ Ds..../ 20.. Kepada

1 (satu) bendel
Lampiran : Biasa Yth. 1. Sdr ............................;
Sifat : Tanggapan Panitia Pemilihan Kepala 2. Sdr ............................;
Perihal : Desa terhadap Keberatan Masyarakat 3. Sdr.............................;
terhadap Bakal Calon Kepala Desa
yang Mendaftar di –
Tempat
Dengan hormat, memperhatikan surat Saudara tertanggal .............................................

perihal Pengajuan Keberatan terhadap Bakal Calon Kepala Desa yang Mendaftar, dengan ini
kami sampaikan bahwa Panitia Pemilihan Kepala Desa .....................................
Kecamatan ................................................ telah melaksanakan penelitian administrasi bakal
calon Kepala Desa mulai tanggal ............................................ s.d ...........................................
sesuai dengan alokasi waktu yang terdapat pada Pengumuman Tahapan Pemilihan Kepala
Desa Nomor: 141.1/........- Pan.Pilkades/Ds. ...../20... tanggal ....................................
Bahwa Penelitian Administrasi Bakal Calon Kepala Desa dilakukan dengan cara
sebagai berikut:
1. meneliti jumlah kelengkapan administrasi yang disampaikan oleh para Bakal Calon Kepala
Desa;
2. membandingkan copy/salinan dokumen persyaratan dengan naskah aslinya;
3. melakukan koordinasi/konfirmasi keabsahan dokumen kepada lembaga/instansi yang
mengeluarkan dokumen, seperti Pengadilan Negeri, Kepolisian, Sekolah/Perguruan
Tinggi, Kantor Camat;
bahwa berdasarkan penelitian administrasi tersebut, dapat disimpulkan bahwa:
1. Nama :
Alamat :
Selaku : Bakal Calon Kepala Desa .....................................
Kecamatan ...........................................
2. Nama :
Alamat :

mpiran
Kecamatan ...........................................
3. Nama :
Alamat :
Kecamatan ...........................................
tidak memenuhi/memenuhi persyaratan administrasi pendaftaran dan dokumen yang
disampaikan pada saat perdaftaran adalah dokumen yang tidak sah/sah.
Sebagai bukti-bukti pendukung atas tidak sah/sahnya dokumen yang disampaikan

oleh para Bakal Calon Kepala Desa tersebut, dengan ini kami lampirkan hasil
koordinasi/konfirmasi keabsahan dokumen kepada lembaga/instansi yang mengeluarkan
dokumen.
Demikian tanggapan Panitia Pemilihan Kepala Desa terhadap Keberatan Masyarakat
terhadap Bakal Calon Kepala Desa yang Mendaftar, disampaikan kepada Saudara untuk dapat
dipahami dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Kami mengucapkan terima kasih atas
perhatian Saudara.

DESA .........................................
Ketua,
NAMA LENGKAP

mpiran

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG
KARAWANG, ......................................
..
Nomor : 005/......./Pan.Pilkades/Ds... /20... Kepada Yth.
Lampiran : 1 (satu) bendel 1. Ketua BPD ................................;
Sifat : Segera 2. Anggota Panitia Pemilihan
Perihal : UNDANGAN Kepala Desa ...............................;
3. Para Bakal Calon Kepala Desa
di –
Tempat
Sehubungan dengan pelaksanaan Uji Kemampuan dan Program Bakal Calon Kepala
Desa, dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada:
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara : Uji Kemampuan dan Program Bakal Calon Kepala Desa.
Mengingat acara tersebut merupakan salah satu tahapan dalam Pemilihan Kepala Desa,
kami mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menghadiri acara tersebut tepat waktu.
kesediaannya.

DESA .........................................
KETUA,
NAMA LENGKAP

mpiran

2. Kepala BPMPD Kab. KARAWANG;
3. Camat ..................................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG
DAFTAR HADIR
UJI KEMAMPUAN DAN PROGRAM BAKAL CALON KEPALA DESA
DAFTAR HADIR
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :

(1) (2) (3) (4)
1. 1. ……………
2. 2. ……………
3. 3. ……………
4. 4. ……………
5. 5. ……………
6. 6. ……………
7. 7. ……………
8. 8. ……………

mpiran
9. 9. ……………
10. 10
. ……………
11. 11. ……………
12. 12
. ……………
13. 13. ……………
14. 14
. ……………
15. 15. ……………
16. 16
. ……………
17. 17. ……………
18. 18
. ……………
19. 19. ……………
20. 20
. ……………
dst. 21. ……………

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG
NOTULEN
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :

mpiran
A. PESERTA
Pelaksanaan Uji Kemampuan dan Program Bakal Calon Kepala Desa dipimpin oleh
Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa, turut dihadiri oleh Ketua BPD dan ...............
(.............................) orang Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa atau .............%
(....................... persen) dari jumlah seluruh Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa.

2. Sambutan Ketua BPD .................................;
3. Pembacaan Tata Tertib Pelaksanaan Uji Kemampuan dan Program Bakal Calon Kepala
Desa;
4. Pemaparan Program Bakal Calon Kepala Desa;
5. Tanya Jawab;

1. Kepala Desa dalam sambutannya menyampaikan ..............................................................;
2. Ketua BPD dalam sambutannya menyampaikan ................................................................;
3. Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa membacakan Tata Tertib Pelaksanaan Uji
Kemampuan dan Program Bakal Calon Kepala Desa;
4. Bakal Calon Kepala Desa sebanyak ..... (......................) orang memaparkan Programnya,
yaitu sebagai berikut:
a. ......................................................................................................................................
.;
b. ......................................................................................................................................
.;
c. ......................................................................................................................................
.;
d. ......................................................................................................................................
.;
e. ......................................................................................................................................
.;
D. PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan Uji Kemampuan dan Program
Bakal Kepala Desa, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Desa ………………, …………….. 20...

Panitia Pemilihan Kepala Desa
Sekretaris,

piran
m
Sebagai
Notulis Rapat
NAMA LENGKAP

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG
BERITA ACARA UJI KEMAMPUAN DAN

PROGRAM BAKAL CALON KEPALA DESA

mpiran

Kecamatan ........................................... telah melaksanakan Uji Kemampuan dan Program
Bakal Calon Kepala Desa dengan dihadiri oleh ... (........) orang Bakal Calon Kepala Desa,
sebagaimana daftar hadir terlampir.
Bakal Calon yang mengikuti uji kemampuan dan program adalah sebagai berikut:
1. Nama :
Alamat :
2. Nama :
Alamat :
3. Nama :
Alamat :
dst
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada akhir pelaksanaan Uji
Kemampuan dan Program Bakal Calon Kepala Desa, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa
Tahun 20....
KECAMATAN ........................................
1. ................................................................ Ketua ......................................
2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................
3. ................................................................ Sekretaris ......................................
4. ................................................................ Bendahara ......................................
5. ................................................................ Anggota ......................................
6. ................................................................ Anggota ......................................
7. ................................................................ Anggota ......................................
8. ................................................................ Anggota ......................................
9. ................................................................ Anggota ......................................
10. ................................................................ Anggota ......................................
dst. ................................................................ Anggota ......................................

Kecamatan ..........................................

piran
m
1. ................................................................ ......................................
2. ................................................................ ......................................
3. ................................................................ ......................................
dst. .
Mengetahui,
Ketua BPD ...................................,
NAMA LENGKAP

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG
...................., .................... 20.....
Nomor : 005/......-Pan.Pilkades/Ds. ...../20.. Kepada

Sifat : Segera Yth. 1. Pimpinan dan Anggota
Perihal : UNDANGAN BPD ......................................

mpiran
........;
2. Kepala Desa/Pj./Plt. Kepala
Desa .....................................;
3. Pimpinan dan Anggota
Panitia Pemilihan Kepala
Desa .....................................
4. Para Bakal Calon Kepala
Desa;
5. Para Kuasa Bakal Calon
Kepala Desa;
di –
Tempat
Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti Pelaksanaan Uji Kemampuan dan

Program Bakal Calon Desa ......................................................... pada hari .......................,
tanggal ......................................... dan untuk memenuhi ketentuan Pasal 26 ayat (1) Peraturan
Daerah Kabupaten KARAWANG Nomor 6 Tahun 2006 tentang Pemerintahan Desa, ”Bakal
calon yang dilaporkan dari Panitia Pemilihan selanjutnya ditetapkan menjadi Calon Kepala
Desa yang disahkan oleh BPD”. Sehubungan dengan Penetapan Bakal Calon Menjadi Calon
Kepala Desa, dengan ini kami mohon Bapak/Ibu berkenan hadir pada:
Hari : .......................................
Tanggal : .......................................
Pukul : .......................................
Tempat : .......................................
Acara : Rapat Penetapan Bakal Calon Kepala Desa Menjadi Calon
Kepala Desa.
Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatiannya.

DESA .........................................
Ketua,
NAMA LENGKAP

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG

mpiran

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG
DAFTAR HADIR
RAPAT PENETAPAN BAKAL CALON KEPALA DESA
MENJADI CALON KEPALA DESA
Hari : ...........................................
Tanggal : ...........................................
Pukul : ...........................................
Tempat : ...........................................
1. 1.
……………
2. 2.
……………
3. 3.
……………
4. 4.
……………
5. 5.
……………
6. 6.
……………
7. 7.
……………
8. 8.
……………
9. 9.
……………
10. 10.
……………
11. dst.

mpiran

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG
NOTULEN
RAPAT PENETAPAN BAKAL CALON KEPALA DESA
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
A. PESERTA RAPAT
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan Ketua Badan
Permusyawaratan Desa ........................................., turut dihadiri oleh anggota BPD, Kepala
Desa/Pj./Plt/ Kepala Desa ..............................., Pimpinan dan Anggota Panitia Pemilihan
Kepala Desa, Para Bakal Calon Kepala Desa dan Para Saksi/Kuasa dari Bakal Calon.

2. Pembacaan Berita Acara Hasil Penelitian Administrasi Bakal Calon Kepala Desa;
3. Pandangan Ketua BPD dan Anggota BPD terhadap Hasil Penelitian Administrasi Bakal
Calon Kepala Desa;
4. Pandangan peserta rapat;

1. Ketua BPD dan peserta rapat memandang bahwa Hasil Penelitian Administrasi Bakal
Calon Kepala Desa tidak/dapat dipandang tidak/dapat dipertanggung jawabkan atau
tidak/didukung oleh bukti-bukti yang lengkap dan sah.
2. Dengan demikian Bakal Calon Kepala Desa, yakni:
a. Nama : ...........................................................

mpiran

Alamat Tempat Tinggal : ..........................................................
b. Nama : ...........................................................
c. Nama : ...........................................................
d. Nama : ...........................................................
e. Nama : ...........................................................
tidak/dapat ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa.
3. Setelah Penetapan Bakal Calon Kepala Desa menjadi Calon Kepala Desa, BPD
mengesahkan penetapan tersebut melalui Keputusan BPD;
4. Setelah penetapan dan pengesahan tersebut, para Calon akan diundang oleh Panitia
Pemilihan Kepala Desa untuk pengundian tanda gambar pada
tanggal .......................................................;
5. Mengingat Ketentuan Pasal 26 ayat (3) Peraturan Daerah Kabupaten KARAWANG
Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa, maka tanda gambar yang akan diundi
untuk para Calon Kepala Desa adalah APEL, NANAS, DURIAN, PISANG,
RAMBUTAN;
6. Mengingat jumlah Calon Kepala Desa hanya 2 (dua) calon, maka tanda gambar yang
digunakan APEL, NANAS, hanya 3 (tiga), maka tanda gambar yang digunakan adalah
APEL, NANAS, DURIAN, hanya 4 (empat), maka tanda gambar yang digunakan adalah
APEL, NANAS, DURIAN, PISANG, hanya 5 (lima), maka tanda gambar yang digunakan
APEL, NANAS, DURIAN, PISANG, RAMBUTAN;
7. Mengingat jumlahn Calon Kepala Desa lebih dari 5 (lima), maka Panitia Pemilihan Kepala
Desa akan berkoordinasi dengan Pemerintah Kabupaten KARAWANG mengenai tanda
gambar lainnya yang akan digunakan.
8. BPD memberikan persetujuan terhadap tanda gambar yang akan digunakan tersebut.
9. Para bakal calon menyarankan:
a. .................................................................................................................................;
b. .................................................................................................................................;
c. ..................................................................................................................................

mpiran
D. PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat penetapan bakal calon kepala
desa menjadi calon kepala desa, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
..............……………, …………….. ..20 ...

....................................................
Sekretaris,
sebagai
Notulis Rapat,
NAMA LENGKAP

mpiran

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG
BERITA ACARA
HASIL RAPAT PENETAPAN
BAKAL CALON KEPALA DESA MENJADI CALON KEPALA DESA
NOMOR 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...

di bawah ini telah melaksanakan Rapat Penetapan Bakal Calon Kepala Desa Menjadi Calon
Kepala Desa.
1. Bakal Calon Kepala Desa yang akan ditetapkan menjadi Calon Kepala Desa adalah
sebagai berikut:
a. Nama : ...........................................................
b. Nama : ...........................................................
c. Nama : ...........................................................
d. Nama : ...........................................................
e. Nama : ...........................................................

m piran

2. Setelah Penetapan Bakal Calon Kepala Desa menjadi Calon Kepala Desa, BPD
mengesahkan penetapan tersebut melalui Keputusan BPD;
3. Setelah penetapan dan pengesahan tersebut, para Calon akan diundang oleh Panitia
Pemilihan Kepala Desa untuk pengundian tanda gambar pada
tanggal .......................................................;
4. Mengingat Ketentuan Pasal 26 ayat (3) Peraturan Daerah Kabupaten KARAWANG
Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa, maka tanda gambar yang akan diundi
untuk para Calon Kepala Desa adalah APEL, NANAS, DURIAN, PISANG,
RAMBUTAN;
5. Mengingat jumlah Calon Kepala Desa hanya 2 (dua) calon, maka tanda gambar yang
digunakan APEL, NANAS, hanya 3 (tiga), maka tanda gambar yang digunakan adalah
APEL, NANAS, DURIAN, hanya 4 (empat), maka tanda gambar yang digunakan adalah
APEL, NANAS, DURIAN, PISANG, hanya 5 (lima), maka tanda gambar yang digunakan
APEL, NANAS, DURIAN, PISANG, RAMBUTAN;
6. Mengingat jumlah Calon Kepala Desa lebih dari 5 (lima), maka Panitia Pemilihan Kepala
Desa akan berkoordinasi dengan Pemerintah Kabupaten KARAWANG mengenai tanda
gambar lainnya yang akan digunakan;
7. BPD menyetujui terhadap tanda gambar yang akan digunakan tersebut.
Demikian Berita Acara ini dibuat, ditetapkan dan ditandatangani pada akhir
pelaksanaan Rapat Penetapan Bakal Calon Kepala Desa Menjadi Calon Kepala Desa, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen
Pemilihan Kepala Desa Tahun 20....
Ditetapkan di Desa .................................

Kecamatan ...................................................
Bakal Calon yang

Panitia Pemilihan
ditetapkan Menjadi Tanda Tangan Jabatan Tanda Tangan
Kepala Desa
Calon Kepala Desa
1. ............................. ....................... 1. ............................. Ketua .........................

2. ............................. ....................... ... 2. ............................. Wakil .........................
3. ............................. .................... ...... 3. ............................. Sekretaris .........................
4. ............................. ................. ......... 4. ............................. Bendahara .........................
5. ............................. .............. 5. ............................. Anggota .........................
dst. 6. ............................. Anggota .........................
7. ............................. Anggota .........................
8. ............................. Anggota .........................
9. ............................. Anggota .........................
10. ............................ Anggota .........................
dst.
Mengetahui,

piran
m
Kepala Desa/Pj./Plt. Kepala Ketua BPD ...................................,

Desa ...................................,

Wakil Ketua,
tanda tangan
NAMA LENGKAP
Sekretaris,
tanda tangan
NAMA LENGKAP
Anggota,
tanda tangan
1. NAMA LENGKAP
tanda tangan
2. NAMA LENGKAP
tanda tangan
3. NAMA LENGKAP
tanda tangan
4. NAMA LENGKAP
tanda tangan
5. NAMA LENGKAP
tanda tangan
6. NAMA LENGKAP
tanda tangan
7. NAMA LENGKAP
tanda tangan
8. NAMA LENGKAP

mpiran

KECAMATAN ..............................
Telp. ........................................ Kode Pos 17......
KARAWANG
KECAMATAN .............................
Nomor: 141.1/Kep. ........./BPD-......./20....
TENTANG
PENGESAHAN BAKAL CALON KEPALA DESA

Menimbang : a. bahwa Panitia Pemilihan Kepala Desa yang dibentuk dengan

Keputusan BPD Nomor .............................................
tanggal ............................................... telah menetapkan Bakal Calon
Kepala Desa yang memenuhi persyaratan untuk menjadi Calon
Kepala Desa;
b. bahwa terhadap penetapan sebagaimana dimaksud pada huruf a di
atas, dipandang perlu disahkan oleh Badan Permusyawaratan Desa;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan huruf b di atas,
pengesahan Bakal Calon Kepala Desa Menjadi Calon Kepala Desa
ditetapkan melalui Keputusan Badan Permusyawaratan Desa.
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4437);

mpiran

KARAWANG (Berita Daerah Kabupaten KARAWANG Tahun 2011
Nomor 34.C).
Membaca : 1. Berita Acara Pemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan Bakal Calon

Kepala Desa Nomor 141.1/......-BA/Pan.Pilkades/Ds. ..../20....
tanggal ............................;
2. Berita Acara Uji Kemampuan dan Program Bakal Calon Kepala Desa
Nomor 141.1/......-BA/Pan.Pilkades/Ds. ..../20....
tanggal ............................;
3. Berita Acara Hasil Rapat Penetapan Bakal Calon Kepala Desa
Menjadi Calon Kepala Desa Nomor 141.1/......-
BA/Pan.Pilkades/Ds. ..../20.... tanggal .............................
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Pengesahan Bakal Calon Kepala Desa Menjadi Calon Kepala Desa.
KEDUA : Bakal Calon Kepala Desa yang disahkan menjadi Calon Kepala Desa
1. Nama :
Alamat :
Pendidikan :
2. Nama :
Alamat :
Pendidikan :
3. Nama :
Alamat :

piran
m
Pendidikan :
4. dst.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan
Ditetapkan di .........................................
pada tanggal ............................... 20.....
BPD .................................................
KECAMATAN ...............................
NAMA LENGKAP
KARAWANG
KECAMATAN ............................
Jl. .................................................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW....
KARAWANG
.....................,…...................... 20..
Nomor : 141.1/……. -Pem/20.. Kepada

Lampiran : -
Perihal Izin Cuti Yth. Kepala Desa ………………....….....
Kecamatan .......................................
di –
Tempat
Membaca Surat Kepala Desa ...........................

Kecamatan ................................ Nomor 141.1/……-Pem/Kades/20.... tanggal
......................... 20.... perihal Permohonan Izin Cuti dan dalam rangka
memenuhi ketentuan Pasal 29 ayat (1) dan ayat (2) Peraturan Daerah
Kabupaten KARAWANG Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa
serta persyaratan administrasi Pemilihan Kepala
Desa ...................................... Kecamatan ....................................., dengan ini
kami memberikan izin cuti bagi:
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Jabatan : Kepala Desa ........................................
Kecamatan ..........................................
terhitung mulai tanggal .............................. 20... s.d .............................. 20...
Selanjutnya untuk kesinambungan penyelenggaraan pemerintahan

desa, kami akan menunjuk Sekretaris Desa ............................
Kecamatan ....................................... sebagai pelaksana tugas (Plt) Kepala
Desa ................................. Kecamatan .....................................
Demikian izin cuti ini disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

mpiran
..........................., ........................................ 20....
Camat ...............................
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
2. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan
Pemerintahan Desa Kab. KARAWANG;
3. Ketua BPD ........................................ .;
Kecamatan ....................................................................
KARAWANG
KECAMATAN ............................
Jl. .................................................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW....
KARAWANG
SURAT – PERINTAH
Nomor : 090 / -Pem/2011
Nama : .....................................................
Jabatan : Camat ........................................
MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama : ......................................................
Jabatan : Sekretaris Desa ...............................
Untuk :
Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sebagai pelaksana tugas (Plt.) Kepala
Desa ........................................... Kecamatan .................................. terhitung mulai
tanggal .................................................. s.d. ..........................................
Segala biaya yang dikeluarkan dalam rangka pelaksanaan tugas dan tanggung jawab
pelaksana tugas (Plt.) Kepala Desa ............................. Kecamatan .........................
dibebankan kepada APBDesa .............................. Kecamatan ....................................
Tahun Anggaran 2011.

mpiran
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Ditetapkan di KARAWANG
pada tanggal ………………
CAMAT ....................................
......................................
Pangkat
NIP. ......................................

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG
BERITA ACARA PENDATAAN DAN PENDAFTARAN

PEMILIH SEMENTARA
Pada hari ini, …… tanggal …….…. bulan ...................... Tahun ............................,

kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa telah selesai
melaksanakan pendataan dan pendaftaran pemilih sementara. Proses pendataan dan
pendaftaran dilakukan mulai tanggal …............................. s.d ….......................... pada …..
(…………………....) RT dan pada ….. (.……) Dusun pada Desa …............…………
Kecamatan ……....…..… Kabupaten KARAWANG.
Berdasarkan proses pendataan dan pendaftaran tersebut, tercatat jumlah Pemilih
sebagai berikut:
1. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (............................................) orang;
11. dst.

mpiran
Total pemilih sementara di Desa ................................. Kecamatan ..............................

yang terdata dan tercatat serta berhak mengikuti proses pemungutan suara adalah .....
(.....................................) orang.

KECAMATAN ........................................
1. ................................................................ Ketua ......................................

2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................
3. ................................................................ Sekretaris ......................................
4. ................................................................ Bendahara ......................................
5. ................................................................ Anggota ......................................
6. ................................................................ Anggota ......................................
dst. ................................................................ Anggota ......................................

mpiran
FORMULIR DAFTAR PEMILIH SEMENTARA
DESA : ............................................... KABUPATEN : KARAWANG

KECAMATAN : ............................................... PROVINSI : JAWA BARAT
Halaman : .............
STATUS JENIS
NO.
NO. INDUK KEPENDUDUKAN NAMA PEMILIH TEMPAT, TANGGAL LAHIR UMUR PERKAWINAN KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
URUT
(B/S/P) Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9

mpiran
Halaman : ...............
STATUS JENIS
NO.
URUT
(B/S/P) Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Desa …………………………………….., …...................... 20…

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………………….
Catatan: Nama Tanda Tangan
Status Perkawinan
B = Belum kawin 1. Ketua ................................................................... .......................................................
S = Sudah kawin
P = Pernah kawin 2. Wakil Ketua ................................................................... .......................................................
Jenis Kelamin
Lk = Laki-laki 3. Sekretaris ................................................................... .......................................................
Pr = Perempuan
4. Bendahara ................................................................... .......................................................

mpiran

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG
BERITA ACARA PENETAPAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA

Pada hari ini, …… tanggal …….…. bulan ......................

Tahun ............................, kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia
Pemilihan Kepala Desa menetapkan Daftar Pemilih Sementara pada …..
(…………………....) RT dan pada ….. (.……) Dusun pada Desa …............
………… Kecamatan ……....…..… Kabupaten KARAWANG.
Berdasarkan proses pendataan dan pendaftaran, tercatat jumlah
Pemilih sebagai berikut:
11. dst.
Total pemilih sementara di Desa ................................. Kecamatan ..............................
yang berhak mengikuti proses pemungutan suara adalah ..... (.....................................) orang.
Apabila terdapat penduduk Desa .................................... Kecamatan ...........................
yang memenuhi persyaratan untuk didata sebagai pemilih, namun belum terdaftar sebagai
pemilih, maka terhitung mulai tanggal ..................................... s.d ................................... 20...
dapat mendaftarkan diri dan Panitia Pemilihan Kepala Desa akan mencatatkannya pada
Daftar Pemilih Tambahan.

DESA .....................................
KECAMATAN ........................................
1. ................................................................ Ketua ......................................

2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................
3. ................................................................ Sekretaris ......................................

piran
m
4. ................................................................ Bendahara ......................................

5. ................................................................ Anggota ......................................
6. ................................................................ Anggota ......................................
dst. ................................................................ Anggota ......................................

mpiran

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG
PENGUMUMAN
DAFTAR PEMILIH SEMENTARA
Nomor 141.1/.......-Pan.Pilkades/Ds. .../20...
Berdasarkan hasil pendataan dan pendaftaran Pemilih Sementara pada

tanggal ..................... s.d ................................ 20.... untuk pelaksanaan
pemungutan suara pada Pemilihan Kepala Desa ..........................
Kecamatan .................................., dengan ini diumumkan nama-nama
penduduk Desa ................................... Kecamatan ................................ yang
telah didaftar sebagai Pemilih, sebagaimana terlampir.
Bagi penduduk Desa ...................................

Kecamatan ................................ yang belum didaftar sebagai pemilih, dapat
menghubungi Panitia Pemilihan Kepala Desa mulai
tanggal .................................. s.d ..................................... 20.... untuk didaftar
sebagai pemilih.
Demikian Pengumuman ini disampaikan agar dapat diketahui oleh

seluruh penduduk Desa .................................... Kecamatan .................................

DESA .........................................
Ketua,
NAMA LENGKAP

piran
m

mpiran
DAFTAR PEMILIH SEMENTARA

Halaman : .............
STATUS JENIS
NO.
URUT
(B/S/P) Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9

mpiran
Halaman : ...............
STATUS JENIS
NO.
URUT
(B/S/P) Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Desa …………………………………….., …...................... 20…

Status Perkawinan
S = Sudah kawin
Jenis Kelamin
Pr = Perempuan
4. Bendahara ................................................................... .......................................................

mpiran

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG
BERITA ACARA PERBAIKAN NAMA DAN/ATAU IDENTITAS LAINNYA

PADA DAFTAR PEMILIH SEMENTARA

kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa terhitung mulai
tanggal ..................................... s.d ......................................... telah melaksanakan perbaikan
nama dan/atau identitas lainnya pada Daftar Pemilih Sementara. Sehingga Daftar Pemilih
Sementara awal diubah dan menjadi Daftar Pemilih Sementara sebagaimana terlampir.
Terdapat ............. (...........................................) orang pemilih yang data nama

dan/atau identitas lainnya diperbaiki.

DESA .....................................
KECAMATAN ........................................
1. ................................................................ Ketua ......................................

2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................
3. ................................................................ Sekretaris ......................................
4. ................................................................ Bendahara ......................................
5. ................................................................ Anggota ......................................
6. ................................................................ Anggota ......................................
dst. ................................................................ Anggota ......................................

mpiran

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG
BERITA ACARA PENCATATAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN

Pada hari ini, …… tanggal …….…. bulan ......................

Tahun ............................, kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia
Pemilihan Kepala Desa telah selesai melaksanakan pencatatan daftar
pemilih tambahan. Proses pencatatan dilakukan mulai tanggal
…............................. s.d ….......................... pada ….. (…………………....)
RT dan pada ….. (.……) Dusun pada Desa …............………… Kecamatan
……....…..… Kabupaten KARAWANG.
Berdasarkan proses pencatatan tersebut, tercatat jumlah pemilih
tambahan sebagai berikut:
11. dst.
Total pemilih tambahan di Desa ................................. Kecamatan ..............................
yang telah tercatat serta berhak mengikuti proses pemungutan suara adalah .....
(.....................................) orang.

DESA .....................................
KECAMATAN ........................................
1. ................................................................ Ketua ......................................

piran
m
2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................

3. ................................................................ Sekretaris ......................................
4. ................................................................ Bendahara ......................................
5. ................................................................ Anggota ......................................
6. ................................................................ Anggota ......................................
dst. ................................................................ Anggota ......................................

mpiran
FORMULIR DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN

Halaman : .............
STATUS JENIS
NO.
URUT
(B/S/P) Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9

mpiran
Halaman : ...............
STATUS JENIS
NO.
URUT
(B/S/P) Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Desa …………………………………….., …...................... 20…

Status Perkawinan
S = Sudah kawin
Jenis Kelamin
Pr = Perempuan
4. Bendahara ................................................................... .......................................................

mpiran
KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG
PENGUMUMAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTAM)

Menindaklanjuti hasil pencatatan Daftar Pemilih Tambahan yang

dilaksanakan pada tanggal ......................... s.d ......................., Panitia
Pemilihan Pemilihan Kepala Desa ..........................
Kecamatan .................................., dengan ini diumumkan nama-nama
penduduk Desa ................................... Kecamatan ................................ yang
telah terdaftar dalam Daftar Pemilih Tambahan, sebagaimana terlampir.
Nama-nama penduduk yang telah terdaftar dalam Daftar Pemilih

Tambahan selanjutnya berhak menerima Tanda Bukti Pendaftaran, kemudian
akan ditukarkan dengan Surat Panggilan Pemungutan Suara. Pada saat hari
Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa .........................................
Kecamatan .................................. agar membawa Surat Panggilan tersebut
untuk kemudian ditukar dengan Surat Suara.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan
Kepala Desa.

DESA .........................................
Ketua,
NAMA LENGKAP

mpiran

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG
BERITA ACARA PERBAIKAN PERBAIKAN NAMA DAN/ATAU

IDENTITAS LAINNYA PADA DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTAM)

kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa terhitung mulai
tanggal ..................................... s.d ......................................... telah melaksanakan perbaikan
nama dan/atau identitas lainnya pada Daftar Pemilih Tambahan (DPTam). Sehingga Daftar
Pemilih Tambahan (DPTam) awal diubah dan menjadi Daftar Pemilih Tambahan (DPTam)
sebagaimana terlampir.
Terdapat ............. (...........................................) orang pemilih yang data nama

dan/atau identitas lainnya diperbaiki.

KECAMATAN ........................................
1. ................................................................ Ketua ......................................

2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................
3. ................................................................ Sekretaris ......................................
4. ................................................................ Bendahara ......................................
5. ................................................................ Anggota ......................................
6. ................................................................ Anggota ......................................
dst. ................................................................ Anggota ......................................

mpiran
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN

Halaman : .............
STATUS JENIS
NO.
URUT
(B/S/P) Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9

mpiran
Halaman : ...............
STATUS JENIS
NO.
URUT
(B/S/P) Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Desa …………………………………….., …...................... 20…

Status Perkawinan
S = Sudah kawin
Jenis Kelamin
Pr = Perempuan
4. Bendahara ................................................................... .......................................................

mpiran
KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG
...................., .................... 20.....
Nomor : 005/......-Pan.Pilkades/Ds. ...../20.. Kepada

Sifat : Segera Yth. 1. Pimpinan dan Anggota
Perihal : UNDANGAN BPD ......................................
........;
2. Kepala Desa/Pj./Plt. Kepala
Desa .....................................;
3. Pimpinan dan Anggota
Panitia Pemilihan Kepala
Desa .....................................
4. Para Calon Kepala Desa;
5. Para Kuasa Calon Kepala
Desa.
di –
Tempat
Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti Pelaksanaan Perbaikan Nama

dan/atau Identitas Lainnya pada Daftar Pemilih Tambahan (DPTam) pada
tanggal ................................... s.d .........................................., dengan ini kami mohon
Bapak/Ibu berkenan hadir pada:
Hari : .......................................
Tanggal : .......................................
Pukul : .......................................
Tempat : .......................................
Acara : Rapat Penetapan dan Pengesahan Daftar Pemilih Tetap
(DPT)

DESA .........................................
Ketua,
NAMA LENGKAP

mpiran
KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG
DAFTAR HADIR
RAPAT PENETAPAN DAN PENGESAHAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)
Hari : ...........................................
Tanggal : ...........................................
Pukul : ...........................................
Tempat : ...........................................
1. 1.
……………
2. 2.
……………
3. 3.
……………
4. 4.
……………
5. 5.
……………
6. 6.
……………
7. 7.
……………
8. 8.
……………
9. 9.
……………
10. 10.
……………
11. dst.

mpiran

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG
NOTULEN
RAPAT PENETAPAN DAN PENGESAHAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
A. PESERTA RAPAT
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan Ketua Badan
Permusyawaratan Desa ........................................., turut dihadiri oleh anggota BPD, Kepala
Desa/Pj./Plt/ Kepala Desa ..............................., Pimpinan dan Anggota Panitia Pemilihan
Kepala Desa, Para Calon Kepala Desa dan Para Kuasa dari Calon.

a. Pembukaan oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa;
b. Penyerahan Draft Daftar Pemilih Tetap oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa kepada
Ketua Badan Permusyawaratan Desa;
c. Penandatanganan Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT) dan Keputusan
Badan Permusyawaratan Desa tentang Pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT);
d. Penutup oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.

a. Dalam pembukaan rapat, Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa menyampaikan ..............;
b. Ketua Badan Permusyawaratan Desa menerima Draft Daftar Pemilih Tetap dari Panitia
c. Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT) dan Keputusan Badan
Permusyawaratan Desa tentang Pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT) ditandatangani;
mpiran
d. Sebelum menutup rapat, Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa menyampaikan bahwa
Pengumuman Daftar Pemilih Tetap (DPT) akan dilaksanakan pada tanggal ......................
s.d ...........................................................
D. PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat penetapan dan pengesahan
Daftar Pemilih Tetap (DPT), untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
..............……………, …………….. ..20 ...

....................................................
Sekretaris,
sebagai
Notulis Rapat,
NAMA LENGKAP

m piran

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG
BERITA ACARA
HASIL RAPAT PENETAPAN DAN PENGESAHAN
DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)
NOMOR 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...

…………………………………., pukul …………………. WIB, Kami yang bertanda
tangan di bawah ini telah melaksanakan Rapat Penetapan dan Pengesahan Daftar Pemilih
Tetap (DPT), dengan hasil sebagaimana Daftar terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat, ditetapkan dan ditandatangani pada akhir
pelaksanaan Rapat Daftar Pemilih Tetap (DPT), untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa Tahun 20....
Ditetapkan di Desa .................................

Kecamatan ...................................................
Calon/Kuasa Calon Panitia Pemilihan
Tanda Tangan Jabatan Tanda Tangan
Kepala Desa Kepala Desa
1. ............................. ....................... 1. ............................. Ketua .........................

2. ............................. ....................... ... 2. ............................. Wakil .........................
3. ............................. .................... ...... 3. ............................. Sekretaris .........................
4. ............................. ................. ......... 4. ............................. Bendahara .........................
5. ............................. .............. 5. ............................. Anggota .........................
dst. 6. ............................. Anggota .........................
7. ............................. Anggota .........................
8. ............................. Anggota .........................
9. ............................. Anggota .........................
10. ............................ Anggota .........................
dst.
Mengetahui,
mpiran
Kepala Desa/Pj./Plt. Kepala Ketua BPD ...................................,
Desa ...................................,

KECAMATAN ..............................
Telp. ........................................ Kode Pos 17......
KARAWANG
KECAMATAN .............................
Nomor: 141.1/Kep. ........./BPD-......./20....
TENTANG
PENGESAHAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)
Menimbang : a. bahwa Panitia Pemilihan Kepala Desa yang dibentuk dengan

Keputusan BPD Nomor ............................ tanggal ...........................
telah menetapkan Daftar Pemilih Tetap (DPT) untuk pelaksanaan
pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa .................................
Kecamatan ........................................... Tahun .......................;
b. bahwa terhadap penetapan sebagaimana dimaksud pada huruf a di
atas, dipandang perlu disahkan oleh Badan Permusyawaratan Desa;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan huruf b di atas,
pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT) ditetapkan melalui
Keputusan Badan Permusyawaratan Desa.
Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Nomor
4438);

mpiran

KARAWANG (Berita Daerah Kabupaten KARAWANG Tahun
2011 Nomor 34.C)
Membaca : 1. Berita Acara Hasil Rapat Penetapan dan Pengesahan Daftar Pemilih
Tetap (DPT) Nomor 141.1/......-BA/Pan.Pilkades/Ds. ..../20....
tanggal ............................;
2. Daftar Pemilih Sementara (DPS);
3. Daftar Pemilih Tambahan (DPTam).
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT).
KEDUA : Daftar Pemilih Tetap (DPT) sebagaimana dimaksud pada diktum

KESATU adalah sebagaimana lampiran Keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan
diadakan perbaikan semestinya apabila ternyata di kemudian hari
terdapat kekeliruan di dalamnya.
Ditetapkan di .........................................
pada tanggal ............................... 20.....
BPD .................................................
KECAMATAN ...............................
NAMA LENGKAP

mpiran

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG
PENGUMUMAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)

Menindaklanjuti hasil penetapan dan pengesahan Daftar Pemilih Tetap

yang dilaksanakan pada tanggal ......................... 20...., Panitia Pemilihan
Pemilihan Kepala Desa .......................... Kecamatan ..................................,
dengan ini diumumkan nama-nama penduduk Desa ...................................
Kecamatan ................................ yang telah terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tetap (DPT), sebagaimana terlampir.
Nama-nama penduduk yang telah terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap

(DPT) selanjutnya berhak menerima Surat Panggilan Pemungutan Suara,
kemudian pada saat hari Pemungutan Suara Pemilihan Kepala
Desa ......................................... Kecamatan .................................. agar
membawa Surat Panggilan tersebut untuk kemudian ditukar dengan Surat
Suara.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan
Kepala Desa.

DESA .........................................

piran
m
Ketua,
NAMA LENGKAP

DAFTAR PEMILIH TETAP

Halaman : .............
STATUS JENIS
NO.
URUT
(B/S/P) Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Halaman : ...............
STATUS JENIS
NO.
URUT
(B/S/P) Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Desa …………………………………….., …...................... 20…

Status Perkawinan
S = Sudah kawin
Jenis Kelamin
Pr = Perempuan
4. Bendahara ................................................................... ......................................................
mpiran
.
KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG
..................., ........................... 20.....
Nomor : 005/......../Pan.Pilkades/20... Kepada

Sifat : Segera Yth. 1. Para Calon Kepala Desa;
Perihal : UNDANGAN 2. Para Kuasa Calon Kepala Desa.
di –
Tempat
Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan pelaksanaan rapat Pengundian

Tanda Gambar Calon Kepala Desa, kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada:
Hari : .......................................
Tanggal : .......................................
Pukul : .......................................
Tempat : .......................................
Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon agar Bapak/Ibu dapat hadir tepat
pada waktunya.

DESA .........................................
Ketua,
NAMA LENGKAP

mpiran

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG
DAFTAR HADIR
RAPAT PENGUNDIAN TANDA GAMBAR CALON KEPALA DESA
Hari : ...........................................
Tanggal : ...........................................
Pukul : ...........................................
Tempat : ...........................................
1. 1.
……………
2. 2.
……………
3. 3.
……………
4. 4.
……………
5. 5.
……………
6. 6.
……………
7. 7.
……………
8. 8.
……………
9. 9.
……………
10. 10.
……………
11
11.
. ……………
12. 12.
……………
13
13.
. ……………

mpiran
14. 14.
……………
15
15.
. ……………

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG
NOTULEN
RAPAT PENGUNDIAN TANDA GAMBAR
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
A. PESERTA RAPAT
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan dihadiri oleh anggota
Panitia Pemilihan Kepala Desa ........................................., Para Calon Kepala Desa dan Para
Kuasa Calon Kepala Desa sebagaimana daftar hadir terlampir.

2. Pembacaan Draft Tata Tertib Pengundian Tanda Gambar;
3. Pembahasan Draft Tata Tertib Pengundian Tanda Gambar dan Penandatanganan Tata
Tertib Pengundian Tanda Gambar;
4. Pelaksanaan Pengundian Tanda Gambar;
5. Pembacaan Nama Calon Kepala Desa beserta Tanda Gambarnya.

1. Dalam pembukaan rapat, Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa menyampaikan bahwa
Draft Tata Tertib Pengundian Tanda Gambar adalah sebagaimana naskah yang akan
dibacakan oleh Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa;
2. Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa membaca draft tersebut sampai dengan tuntas;

mpiran
3. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa mempersilakan kepada para Calon Kepala Desa dan
Kuasa dari Calon Kepala Desa untuk memberikan masukan terhadap isi draft yang telah
dibacakan oleh Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa;
4. Masukan ditampung dan diputuskan bersama, sehingga akhirnya draft ditetapkan menjadi
naskah akhir dan ditandatangani bersama oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, Para Calon
Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa;
5. Berdasarkan pengundian tanda gambar, yaitu pengocokan gelas kedua, Calon Kepala Desa
dengan tanda gambarnya adalah sebagai berikut:
a. Nama : ...........................................................
Tanda Gambar : Apel
b. Nama : ...........................................................
Tanda Gambar : Nanas
c. Nama : ...........................................................
Tanda Gambar : Durian
d. Nama : ...........................................................
Tanda Gambar : Pisang
e. Nama : ...........................................................
Tanda Gambar : Rambutan
6. Setelah pengundian atau pengocokan tanda gambar ini, Panitia akan mengumumkan
kepada masyarakat Desa ................................... Kecamatan ............................., mengenai
Nama-Nama Calon Kepala Desa dengan tanda gambarnya.
D. PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat pengundian tanda gambar
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
.............……………, …………….. ..20 ...

mpiran
....................................................
Sekretaris,
sebagai
Notulis Rapat,
NAMA LENGKAP

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG
TATA TERTIB PENGUNDIAN TANDA GAMBAR
1. Rapat pengundian tanda gambar dihadiri oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, para calon
Kepala Desa, para Kuasa Calon Kepala Desa.
2. Panitia menyiapkan kelengkapan pengundian tanda gambar berupa 2 (dua) gelas; kertas
yang bertuliskan nomor 1, 2, 3, 4, 5; kertas yang bertuliskan 1 (Apel), 2 (Nanas), 3
(durian), 4 (pisang), 5 (rambutan).
3. Panitia Mempersilakan Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa untuk melihat
kelengkapan pengundian tanda gambar.
4. Panitia menggulung kertas yang bertuliskan 1 (Apel), 2 (Nanas), 3 (durian), 4 (pisang), 5

(rambutan) ke dalam gelas kosong kedua dan menutup gelas tersebut dengan kertas yang
dibolongi secukupnya.
5. Ketua Panitia Pemilihan Kepada Desa kesempatan kepada Calon Kepala Desa atau Kuasa
Calon Kepala Desa untuk mengocok gelas pertama.
6. Kesempatan mengocok gelas pertama diberikan pada Calon Kepala Desa/Kuasanya

dengan urutan usia Calon Kepala Desa tertua sampai dengan termuda.
7. Setelah pengecokan gelas pertama selesai, Panitia mencatat nama para Calon Kepala Desa
dengan perolehan angkanya.
8. Ketua Panitia Pemilihan Kepada Desa kesempatan kepada Calon Kepala Desa atau Kuasa
Calon Kepala Desa untuk mengocok gelas kedua.

m piran
9. Kesempatan mengocok gelas kedua diberikan pada Calon Kepala Desa/Kuasanya dengan
urutan berdasarkan perolehan angka.
10. Pada saat pengocokan gelas kedua, Panitia mencatat perolehan tanda gambar untuk
masing-masing Calon Kepala Desa.
11. Ketua Panitia membacakan hasil nama Calon Kepala Desa berikut tanda gambarnya.
12. Setelah pembacaan Nama Calon Kepala berikut tanda gambarnya, Panitia mengumumkan
secara tertulis kepada masyarakat Desa ................................ Kecamatan .........................
mengenai Nama Calon Kepala Desa berikut tanda gambarnya.
Demikian Tata Tertib Pengundian Tanda Gambar ini disusun dan ditetapkan secara
bersama-sama oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon
Kepala Desa.
Ditetapkan di ........................................
Pada tanggal .........................................
Calon Kepala Desa

Panitia Pemilihan
dan Kuasa Calon Tanda Tangan Jabatan Tanda Tangan
Kepala Desa
Kepala Desa
1. ............................. ....................... 1. ............................. Ketua .........................

2. ............................. ....................... ... 2. ............................. Wakil .........................
3. ............................. .................... ...... 3. ............................. Sekretaris .........................
4. ............................. ................. ......... 4. ............................. Bendahara .........................
5. ............................. .............. 5. ............................. Anggota .........................
6. ............................. ....................... 6. ............................. Anggota .........................
7. ............................. ....................... 7. ............................. Anggota .........................
8. ............................. ....................... 8. ............................. Anggota .........................
9. ............................. ....................... 9. ............................. Anggota .........................
10. ............................. ....................... 10. ............................ Anggota .........................

mpiran

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG
BERITA ACARA HASIL RAPAT PENGUNDIAN TANDA GAMBAR


Kecamatan ........................................... telah melaksanakan Rapat Pengundian Tanda Gambar,
yang dihadiri pula oleh para Calon Kepala Desa dan para Kuasa Calon Kepala Desa
sebagaimana daftar hadir terlampir.
1. Sekretaris Panitia membacakan draft Tata Tertib Pengundian Tanda Gambar;
2. Para Calon Kepala Desa dan para Kuasa Calon Kepala Desa memberikan masukan
terhadap isi draft Tata Tertib Pengundian Tanda Gambar;
3. Hasil masukan ditampung, disepakati bersama dan tersusunlah naskah Tata Tertib
Pengundian Tanda Gambar serta ditandatangani bersama Panitia Pemilihan Kepala Desa,
para Calon Kepala Desa dan para Kuasa Calon Kepala Desa;
4. Pengundian Tanda Gambar dilakukan sesuai Tata Tertib yang telah ditandatangani
tersebut.
5. Berdasarkan hasil pengundian tanda gambar, Calon Kepala Desa dengan tanda gambarnya
a. Nama : ...........................................................

mpiran
Tanda Gambar : Apel
b. Nama : ...........................................................
c. Nama : ...........................................................
d. Nama : ...........................................................
e. Nama : ...........................................................
6. Panitia akan mengumumkan kepada masyarakat Desa ...................................

Kecamatan ............................., mengenai Nama-Nama Calon Kepala Desa dengan tanda
gambarnya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada pelaksanaan Rapat
Pengundian Tanda Gambar, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian
yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa Tahun 20....

KECAMATAN ........................................
1. ................................................................ Ketua ......................................

2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................
3. ................................................................ Sekretaris ......................................
4. ................................................................ Bendahara ......................................
5. ................................................................ Anggota ......................................

piran
m
6. ................................................................ Anggota ......................................

7. ................................................................ Anggota ......................................
8. ................................................................ Anggota ......................................
9. ................................................................ Anggota ......................................
10. ................................................................ Anggota ......................................
dst. ................................................................ Anggota ......................................
CALON KEPALA DESA ....................................

KECAMATAN ...................................
Tanda
Gambar
1. ................................................................ Apel ......................................

2. ................................................................ Nanas ......................................
3. ................................................................ Durian ......................................
4. ................................................................ Pisang ......................................
5. ................................................................ Rambutan ......................................
6. dst.
KUASA CALON KEPALA DESA .............................

KECAMATAN .....................................
Kuasa Calon
No. Nama Tanda Tanda Tangan
Gambar
1. ................................................................ Apel ......................................
2. ................................................................ Nanas ......................................
3. ................................................................ Durian ......................................
4. ................................................................ Pisang ......................................
5. ................................................................ Rambutan ......................................
6. dst.

mpiran

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG
...................., .................... 20.....
Nomor : 005/......../Pan.Pilkades/20... Kepada

Sifat : Segera Yth. 1. Para Calon Kepala Desa;
Perihal : UNDANGAN 2. Para Kuasa Calon Kepala Desa.
di –
Tempat
Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan pelaksanaan Kampanye pada tanggal

..................................... 20...., kami mengundang Saudara untuk hadir pada:
Hari : .......................................
Tanggal : .......................................
Pukul : .......................................
Tempat : .......................................
Acara : Rapat Persiapan Kampanye
Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon agar Saudara dapat hadir tepat pada
waktunya.

mpiran

DESA .........................................
Ketua,
NAMA LENGKAP

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG
DAFTAR HADIR
RAPAT PERSIAPAN KAMPANYE CALON KEPALA DESA ......................................
KECAMATAN ....................................
Hari : ...........................................
Tanggal : ...........................................
Pukul : ...........................................
Tempat : ...........................................
1. 1.
……………
2. 2.
……………
3. 3.
……………
4. 4.
……………
5. 5.
……………

mpiran
6. 6.
……………
7. 7.
……………
8. 8.
……………
9. 9.
……………
10. 10.
……………
11
11.
. ……………
12. 12.
……………
13
13.
. ……………
14. 14.
……………
15
15.
. ……………

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG
NOTULEN
RAPAT PERSIAPAN KAMPANYE CALON KEPALA DESA .............................
KECAMATAN ................................
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
A. PESERTA RAPAT
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan dihadiri oleh anggota
Panitia Pemilihan Kepala Desa ........................................., Para Calon Kepala Desa dan Para
Kuasa Calon Kepala Desa.

mpiran
2. Pembacaan Draf Tata Tertib Kampanye;
3. Pembahasan Draf Tata Tertib Kampanye dan Penandatanganan Tata Tertib Kampanye;
4. Penutup.
1. Dalam pembukaan rapat, Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa menyampaikan bahwa
Draft Tata Tertib Kampanye adalah sebagaimana naskah yang akan dibacakan oleh
Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa;
2. Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa membaca draft tersebut sampai dengan tuntas;
3. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa mempersilakan kepada para Calon Kepala Desa dan
Kuasa Calon Kepala Desa untuk memberikan masukan terhadap isi draft yang telah
dibacakan oleh Sekretaris;
4. Masukan ditampung dan diputuskan bersama, sehingga akhirnya draft ditetapkan menjadi
naskah akhir dan ditandatangani bersama oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, para Calon
para Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa;
5. Jadwal Kampanye calon Kepala Desa adalah sebagai berikut:
a. Nama : ...........................................................
Tanda Gambar : Apel
Waktu Kampanye : ...........................................................
b. Nama : ...........................................................
Waktu Kampanye : ...........................................................
c. Nama : ...........................................................

mpiran
Waktu Kampanye : ...........................................................
d. Nama : ...........................................................
Waktu Kampanye : ...........................................................
e. Nama : ...........................................................
Waktu Kampanye : ...........................................................
6. Sebelum pelaksanaan kampanye, Panitia Pemilihan Kepala Desa mempersilakan kepada

para Calon Kepala Desa untuk menyampaikan visi dan misi nya terkait dengan
kepemimpinannya, pelaksanaan dijadwalkan pada tanggal .................... 20... bertempat
di .......................................... mulai pukul ..................... s.d ...................... WIB.
7. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa sebelum menutup rapat menyampaikan kepada para
Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa agar dalam pelaksanaan kampanye
menjaga ketertiban, tidak melibatkan unsur kekerasan, tidak merusak fasilitas umum dan
fasilitas sosial, harta benda para Calon Kepala Desa lainnya, harta benda anggota
masyarakat.
D. PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat persiapan kampanye untuk
.............……………, …………….. ..20 ...

....................................................
Sekretaris,
sebagai

mpiran
Notulis Rapat,
NAMA LENGKAP

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG
TATA TERTIB
KAMPANYE CALON KEPALA DESA ..........................
KECAMATAN ................................
TAHUN 20......
1. Kampanye merupakan kesempatan bagi para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih untuk
menyampaikan program kerja yang akan dilaksanakan apabila yang bersangkutan berhasil
terpilih menjadi Kepala Desa yang difasilitasi oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, paling
sedikit dilaksanakan di setiap dusun yang diikuti oleh setiap Calon Kepala Desa.
2. Kampanye para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih hendaknya diarahkan pada hal-hal
yang bersifat positif dan menunjang kelancaran penyelenggaraan pemerintahan desa dan
pelaksanaan pembangunan.
3. Pelaksanaan kampanye untuk para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih diatur satu hari
untuk setiap Calon Kepala Desa yang berhak dipilih, dengan ketentuan urutan berdasarkan

mpiran
abjad nama calon yang berhak dipilih dan masa kampanye untuk semua Calon Kepala
Desa selesai pada tanggal ...........................................
4. Pemasangan tanda gambar, photo, selogan/motto, visi, misi, baligho, spanduk Calon
Kepala Desa yang berhak dipilih hanya dibenarkan dipasang di lingkungan rumah Calon
Kepala Desa, rumah para Kuasa dari masing-masing Calon Kepala Desa, rumah para
pendukung/simpatisan masing-masing Calon Kepala Desa, pada tempat-tempat yang
strategis di wilayah desa serta dilakukan pada siang hari, dengan memperhatikan aspek
ketertiban umum, kebersihan, kenyamanan, keindahan/estetika, keamanan lingkungan dan
difasilitasi serta dikoordinasikan dengan Panitia Pemilihan Kepala Desa.
5. Kampanye para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih tidak diperkenankan diadakan
secara berlebihan serta tidak dibenarkan mengadakan pawai sehingga mengganggu
ketentraman dan ketertiban masyarakat.
6. Kampanye para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih tidak diperkenankan
menggunakan kata-kata, gambar, simbol, perbuatan, isyarat /gerakan tubuh yang
menyinggung unsur pelecehan terhadap agama/kepercayaan, suku, ras, kondisi fisik Calon
Kepala Desa, kondisi fisik Kuasa Calon Kepala Desa atau anggota masyarakat pendukung
Calon Kepala Desa.
7. Kampanye para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih tidak diperkenankan mengerahkan
kekuatan masyarakat untuk perbuatan yang melanggar hukum, melanggar segala ketentuan
yang telah disepakati dan ditetapkan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa.
8. Kampanye para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih tidak diperkenankan dengan
sengaja/terencana merusak fasilitas negara, fasilitas daerah, fasilitas umum, fasilitas sosial,
harta benda anggota masyarakat, harta benda Calon Kepala Desa, harta benda Kuasa Calon
Kepala Desa, Panitia Pemilihan Kepala Desa.
9. Kampanye para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih tidak diperkenankan dengan
sengaja/terencana mencederai/melukai anggota masyarakat, Calon Kepala Desa, Kuasa
Calon Kepala Desa, Panitia Pemilihan Kepala Desa dan pihak manapun.
10. Panitia Pemilihan Kepala Desa, sepanjang tidak bertentangan dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan, ketentuan pemerintah, aspek kesusilaan, ketertiban dan kepentingan
umum dapat menentukan hal-hal lain yang belum diatur dalam naskah Tata Tertib
Kampanye ini dan dipandang sebagai ketentuan Kampanye serta mengikat para Calon
Kepala Desa, Kuasa Calon Kepala Desa, para pendukung/simpatisan Calon Kepala Desa
serta anggota masyarakat Desa .................................. Kecamatan .............................
11. Panitia Pemilihan Kepala Desa memberi tindakan terhadap Calon Kepala Desa yang
berhak dipilih dan/atau Kuasa Calon Kepala Desa yang melakukan pelanggaran ketentuan
serta tata tertib kampanye, berupa peringatan tertulis.
12. Apabila dalam melaksanakan kampanye Calon Kepala Desa melakukan tindak pidana
dengan ancaman hukuman paling singkat 5 (lima) tahun penjara, maka Panitia Pemilihan
Kepala Desa dapat mengusulkan kepada Badan Permusyawaratan Desa ..........................
Kecamatan .................................... untuk menggugurkan Calon Kepala Desa yang
bersangkutan.
Demikian Tata Tertib Kampanye Calon Kepala Desa ...........................

Kecamatan .................... ini disusun dan ditetapkan secara bersama-sama oleh Panitia
Pemilihan Kepala Desa, Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa.
Ditetapkan di ........................................
Pada tanggal .........................................

m piran
Calon Kepala Desa
Panitia Pemilihan
dan Kuasa Calon Tanda Tangan Jabatan Tanda Tangan
Kepala Desa
Kepala Desa
1. ............................. ....................... 1. ............................. Ketua .........................

2. ............................. ....................... ... 2. ............................. Wakil .........................
3. ............................. .................... ...... 3. ............................. Sekretaris .........................
4. ............................. ................. ......... 4. ............................. Bendahara .........................
5. ............................. .............. 5. ............................. Anggota .........................
6. ............................. ....................... 6. ............................. Anggota .........................
7. ............................. ....................... 7. ............................. Anggota .........................
8. ............................. ....................... 8. ............................. Anggota .........................
9. ............................. ....................... 9. ............................. Anggota .........................
10. ............................. ....................... 10. ............................ Anggota .........................

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG
BERITA ACARA HASIL RAPAT PERSIAPAN KAMPANYE

CALON KEPALA DESA ..............................
KECAMATAN .............................
Pada hari ini, …………… tanggal …………...................…. bulan ……….....………… tahun

………………….......................………………., pukul …………………. WIB, Panitia Pemilihan Kepala
Desa ........................................... Kecamatan ........................................... telah melaksanakan Rapat
Persiapan Kampanye Calon Kepala Desa, yang dihadiri pula oleh para Calon Kepala Desa dan para
Kuasa Calon Kepala Desa sebagaimana daftar hadir terlampir.

mpiran
1. Draft Tata Tertib Kampanye dibacakan oleh Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa sampai
dengan tuntas;
2. Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa untuk memberikan masukan terhadap isi draft
yang telah dibacakan oleh Sekretaris;
3. Masukan ditampung dan diputuskan bersama, sehingga akhirnya draft ditetapkan menjadi naskah
akhir dan ditandatangani bersama oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, para Calon Kepala Desa
dan Kuasa Calon Kepala Desa;
4. Jadwal Kampanye Calon Kepala Desa adalah sebagai berikut:
a. Nama : ...........................................................
Tanda Gambar : Apel
Waktu Kampanye : ...........................................................
b. Nama : ...........................................................
Waktu Kampanye : ...........................................................
c. Nama : ...........................................................
Waktu Kampanye : ...........................................................
d. Nama : ...........................................................
Waktu Kampanye : ...........................................................
e. Nama : ...........................................................
Waktu Kampanye : ...........................................................
5. Sebelum pelaksanaan kampanye, Panitia Pemilihan Kepala Desa mempersilakan kepada para
Calon Kepala Desa untuk menyampaikan visi dan misi nya terkait dengan kepemimpinannya,
pelaksanaan dijadwalkan pada tanggal .................... 20... bertempat di ..........................................
mulai pukul ..................... s.d ...................... WIB.
6. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa sebelum menutup rapat menyampaikan kepada para Calon
Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa agar dalam pelaksanaan kampanye menjaga
ketertiban, tidak melibatkan unsur kekerasan, tidak merusak fasilitas umum dan fasilitas sosial,
harta benda para Calon Kepala Desa lainnya, harta benda anggota masyarakat.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada akhir pelaksanaan Rapat Persiapan
Kampanye, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari
Dokumen Pemilihan Kepala Desa Tahun 20....

KECAMATAN .......................................

piran
m
1. ................................................................ Ketua ......................................
2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................
3. ................................................................ Sekretaris ......................................
4. ................................................................ Bendahara ......................................

CALON KEPALA DESA ....................................
KECAMATAN ...................................
Tanda
Gambar
1. ................................................................ Apel ......................................
2. ................................................................ Nanas ......................................
3. ................................................................ Durian ......................................
4. ................................................................ Pisang ......................................
5. ................................................................ Rambutan ......................................
KUASA CALON KEPALA DESA .............................

KECAMATAN .....................................
Kuasa Calon
No. Nama Tanda Tanda Tangan
Gambar
1. ................................................................ Apel ......................................
2. ................................................................ Nanas ......................................
3. ................................................................ Durian ......................................
4. ................................................................ Pisang ......................................
5. ................................................................ Rambutan ......................................

piran
m

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG
PENGUMUMAN
Nomor 141.1/...............-Pan.Pilkades/Ds. ...../20...
NAMA-NAMA DAN TANDA GAMBAR

CALON KEPALA DESA ........................................
KECAMATAN ..........................................

mpiran
Berdasarkan hasil rapat pengundian tanda gambar pada
tanggal ............................ 20..., bertempat di ...............................................,
dengan ini Panitia Pemilihan Kepala Desa ....................................
Kecamatan .............................. mengumumkan nama-nama dan tanda gambar
para calon kepala desa, sebagai berikut:
a. Nama : ...........................................................
Tanda Gambar : Apel
b. Nama : ...........................................................
c. Nama : ...........................................................
d. Nama : ...........................................................
e. Nama : ...........................................................
Terhitung mulai tanggal pengumuman ini, nama-nama tersebut dan para

saksi/kuasanya dapat mengenalkan diri atau menggunakan atribut dengan
tulisan/tanda gambar tersebut.
Demikian pengumuman ini gunakan dibuat dan disampaikan kepada

seluruh masyarakat Desa .................................. Kecamatan ...............................
...................................., .............................20....

KECAMATAN ............................................
KETUA,

piran
m
NAMA LENGKAP

mpiran
............................., .................... 20.....
Kepada
Yth. Panitia Pemilihan Kepala

Desa ...................................................
..
di –
Tempat
Dengan hormat, Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama :
Alamat :
2. Nama :
Alamat :
3. Nama :
Alamat :
sebagai anggota masyarakat Desa/Calon Kepala Desa dengan tanda
Gambar ............................/Kuasa Calon Kepala Desa dengan tanda
gambar ........................................ dengan ini mengajukan pengaduan kepada Panitia Pemilihan
Kepala Desa ............................. Kecamatan .................................................., bahwa:
1. Nama :
Alamat :
Selaku : Calon Kepala Desa .....................................
Kecamatan ...........................................
Tanda Gambar:
2. Nama :
Alamat :
Kecamatan ...........................................
Tanda Gambar:
3. Nama :
Alamat :
Kecamatan ...........................................
Tanda Gambar:

m piran
menurut pengamatan kami Calon Kepala Desa tersebut dan/atau Kuasa Calon Kepala Desa
tersebut atau para pendukung/simpatisannya telah melakukan pelanggaran terhadap tata tertib
kampanye. Adapun pelanggarannya adalah sebagai berikut:
1. .............................................................................................................................................;
2. .............................................................................................................................................;
3. .............................................................................................................................................;
4. .............................................................................................................................................;
5. .............................................................................................................................................;
6. .............................................................................................................................................;
7. .............................................................................................................................................;
Sebagai bahan pertimbangan dan bukti-bukti pendukung bahwa yang bersangkutan

telah melakukan pelanggaran tata tertib kampanye, dengan ini kami lampirkan:
1. .............................................................................................................................................;
2. .............................................................................................................................................;
3. .............................................................................................................................................;
4. .............................................................................................................................................;
5. .............................................................................................................................................;
6. .............................................................................................................................................;
7. .............................................................................................................................................;
Berdasarkan bukti-bukti tersebut, kami mohon agar Calon Kepala Desa tersebut
diberikan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian Surat Pengaduan Pelanggaran Tata Tertib Kampanye ini kami sampaikan,
terima kasih atas perhatiannya.
Hormat Kami,
Nama Tanda Tangan
1. .............................................................. ...........................................
2. .............................................................. ...........................................
3. .............................................................. ...........................................

mpiran
KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG
.........................., .................... 20.....
Nomor : 141.1/......-Pan.Pilkades/Ds. ...../20.. Kepada

Sifat : Biasa Yth. Ketua
Perihal : Laporan Pelanggaran Tata Tertib BPD ......................................
Kampanye .......;
di –
Tempat
Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti pengaduan anggota masyarakat tentang

Pelanggaran Tata Tertib Kampanye yang diduga dilakukan oleh:
1. Nama :
Alamat :
Kecamatan ...........................................
Tanda Gambar:
2. Nama :
Alamat :
Kecamatan ...........................................
Tanda Gambar:
3. Nama :
Alamat :
Kecamatan ...........................................
Tanda Gambar:
atau yang yang dilakukan oleh para Kuasa Calon Kepala Desa/para pendukung/simpatisannya,
dengan ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. bahwa berdasarkan upaya-upaya pencarian fakta-fakta, informasi, keterangan yang telah
dilaksanakan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa pada tanggal ................................., telah
diperoleh bukti-bukti kuat bahwa Calon Kepala Desa/Kuasa/para

mpiran
pendukung/simpatisannya tidak terbukti/terbukti melakukan pelanggaran terhadap tata
tertib kampanye;
2. bahwa Panitia Pemilihan Kepala Desa, selanjutnya akan menyampaikan surat ini kepada
para pihak yang mengadukan tentang terjadinya pelanggaran tata tertib kampanye;
3. bahwa berdasarkan tata tertib kampanye yang telah ditandatangani oleh Panitia Pemilihan
Kepala Desa, Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa, apabila terjadi
pelanggaran terhadap tata tertib kampanye, maka Calon Kepala Desa yang bersangkutan
akan diberikan peringatan tertulis;
4. apabila dalam melaksanakan kampanye Calon Kepala Desa melakukan tindak pidana
dengan ancaman hukuman paling singkat 5 (lima) tahun penjara, maka Panitia Pemilihan
Kepala Desa dapat mengusulkan kepada Badan Permusyawaratan Desa ..........................
Kecamatan .................................... untuk menggugurkan Calon Kepala Desa yang
bersangkutan.
Berdasarkan hal-hal yang kami sampaikan tersebut di atas, maka Panitia Pemilihan
Kepala Desa dengan ini memutuskan untuk:
MEMBERIKAN/TIDAK MEMBERIKAN PERINGATAN TERTULIS KEPADA:
1. Nama :
Alamat :
Kecamatan ...........................................
Tanda Gambar:
2. Nama :
Alamat :
Kecamatan ...........................................
Tanda Gambar:
3. Nama :
Alamat :
Kecamatan ...........................................
Tanda Gambar:
Demikian laporan ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatiannya.

DESA .........................................
Ketua,

mpiran
NAMA LENGKAP

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG
BERITA ACARA SERAH TERIMA

SURAT PEMBERITAHUAN/PANGGILAN UNTUK MEMBERIKAN
SUARA DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA
Pada hari ini ..................... tanggal ............................... tahun ......................................,

Panitia Pemilihan Kepala Desa ......................................... Kecamatan ..................................
telah menyelesaikan serah terima Surat Pemberitahuan/Panggilan untuk Memberikan Suara
Dalam Pemilihan Kepala Desa kepada penduduk Desa ........................
Kecamatan .................................. yang telah terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap,
sejumlah ................... (............................................) lembar.
Selanjutnya kepada para Pemilih diberitahukan bahwa Surat Pemberitahuan/Panggilan

untuk Memberikan Suara Dalam Pemilihan Kepala Desa agar dibawa pada saat pelaksanaan
Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa ..................................... untuk kemudian ditukar
dengan Surat Suara.

KECAMATAN ........................................
1. ................................................................ Ketua ......................................
2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................
3. ................................................................ Sekretaris ......................................
4. ................................................................ Bendahara ......................................
5. ................................................................ Anggota ......................................
6. ................................................................ Anggota ......................................

m piran
7. ................................................................ Anggota ......................................
8. ................................................................ Anggota ......................................
9. ................................................................ Anggota ......................................
10. dst. Anggota ......................................

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG
BERITA ACARA PENYIAPAN SURAT SUARA
Pada hari ini ..................... tanggal ............................... tahun ......................................, Panitia Pemilihan Kepala
Desa ......................................... Kecamatan .................................. dengan disaksikan oleh para Kuasa Calon Kepala
Desa ..................................... Kecamatan ............................................... telah menyelesaikan penyiapan surat suara, yaitu
meliputi pensortiran, penandatanganan dan pelipatan serta pengikatan.
Berdasarkan penyiapan surat suara, diperoleh data sebagai berikut:

1. Jumlah Surat Suara yang diterima dari Pemerintah Kabupaten KARAWANG sebanyak ...........
(.............................................................) lembar;
2. Jumlah Surat Suara yang rusak/kurang baik kualitas cetakannya sebanyak ................
(..............................................................) lembar;
3. Jumlah Surat Suara yang baik dan telah ditandatangani sebanyak .................. (.............................................................)
lembar.
Selanjutnya surat suara yang baik dan ditandatangani diikat dengan tali ....................., tiap ikatan
berjumlah ................. (.................................................................................) lembar, kecuali ikatan terakhir hanya
berjumlah ...... (.............................................) lembar
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak
terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ......................................... KECAMATAN .........................................
1. ................................................................ Ketua ......................................
2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................
3. ................................................................ Sekretaris ......................................
4. ................................................................ Bendahara ......................................
5. ................................................................ Anggota ......................................
6. ................................................................ Anggota ......................................
7. ................................................................ Anggota ......................................
8. ................................................................ Anggota ......................................

mpiran
KUASA CALON KEPALA DESA ......................................... KECAMATAN .........................................
Saksi dari Calon

Tanda Gambar
1. ................................................................ Apel ......................................

2. ................................................................ Nanas ......................................
3. ................................................................ Durian ......................................
4. ................................................................ Pisang ......................................
5. ................................................................ Rambutan ......................................
6. dst.

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG
BERITA ACARA PENYIAPAN TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

DAN KELENGKAPAN PEMUNGUTAN SUARA
Pada hari ini ..................... tanggal ............................... tahun ......................................,

Panitia Pemilihan Kepala Desa ......................................... Kecamatan ..................................
telah menyelesaikan penyiapan tempat pemungutan surat suara dan kelengkapan pemungutan
suara. Bahwa penyiapan dilaksanakan mulai tanggal ......................... s.d ...........................
20..., terdiri dari:
1. Penyiapan lahan tanah lapangan;
2. Pembuatan pagar pembatas tempat pemungutan suara;
3. Pembuatan pintu masuk;
4. Penyiapan bilik suara;
5. Penyiapan tinta suara, kotak suara, alat pencoblos dan bantalan pencobosan;
6. Penyiapan panggung calon Kepala Desa dan kursi-kursi;
7. Penyiapan tenda untuk ruang tunggu dan para tamu undangan dan para saksi calon;
8. Penyiapan sound system;
9. Penyiapan papan penghitungan suara;
10. Penyiapan Berita Acara dan Catatan Hasil/Perolehan Suara.

KECAMATAN ........................................

piran
m
1. ................................................................ Ketua ......................................
2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................
3. ................................................................ Sekretaris ......................................
4. ................................................................ Bendahara ......................................
5. ................................................................ Anggota ......................................
6. ................................................................ Anggota ......................................
7. ................................................................ Anggota ......................................

......................................
8. ................................................................ Anggota
9. ................................................................ Anggota ......................................
10. ................................................................ Anggota ......................................
dst. ................................................................ Anggota ......................................

mpiran

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG
PENGUMUMAN
TATA CARA PENCOBLOSAN SURAT SUARA
Nomor 141.1/.......-Pan.Pilkades/Ds. .../20..
1. Bentuk Surat Suara yang digunakan pada Pemungutan Suara dalam rangka
pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa, adalah sebagai berikut:
KARTU SUARA
DESA : ...........................
KECAMATAN : ...........................
KABUPATEN : KARAWANG
KETUA, SEKRETARIS,
XXXXXXXX XXXXXXXXXXX
1 2
APEL NANAS
3 4
DURIAN PISANG
mpiran
RAMBUTAN
Keterangan :
garis putus-putus merupakan garis khayal, sebenarnya tidak ada (hanya
menunjukkan posisi lipatan semata)
2. Pada saat hari pemungutan suara, Pemilih harus melakukan langkah-langkah

sebagai berikut:
a. Mendatangi lokasi tempat pemungutan suara (TPS);
b. Menunjukkan Surat Panggilan Pemungutan Suara kepada Panitia
Pemilihan Kepala Desa di Pintu Masuk tempat pemungutan suara (TPS);
c. Menyerahkan Surat Panggilan Pemungutan Suara kepada Panitia
Pemilihan Kepala Desa dan menerima Surat Suara;
d. Menunggu giliran dipanggil untuk mencoblos Surat Suara;
e. Setelah terdapat bilik suara yang kosong, Pemilih menujuk bilik suara;
f. Bukalah Surat Suara yang terlipat, perhatikan bahwa Surat Suara tersebut
harus sudah ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris Panitia;
g. Pastikan bahwa Surat Suara dalam keadaan baik, tidak sobek dan belum
ada tanda coblosan;
h. Cobloslah salah satu tanda gambar dengan alat pencoblos dan bantalan
busa yang disediakan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa;
i. Lipat kembali Surat Suara, kemudian masukkan Surat Suara ke Kotak
Suara;
j. Celupkan jari tangan ke tinta yang telah disediakan di Pintu Keluar.
3. Suara dari Pemilih dianggap tidak sah, apabila:

a. tidak menggunakan surat suara yang telah ditentukan;
b. tidak ditandatangani Ketua dan Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa;
c. terdapat tanda-tanda lain selain tanda coblosan yang telah ditetapkan;
d. mencoblos lebih dari 1 (satu) tanda gambar;
e. mencoblos tidak pada bagian dalam batas kotak yang disediakan;

mpiran
f. tidak menggunakan alat pencoblos yang disediakan Panitia Pemilihan
Kepala Desa, misalnya dengan rokok, alat pembolong kertas dan
sebagainya.
Demikian Pengumuman ini disampaikan agar diketahui oleh seluruh

Pemilih pada Pemilihan Kepala Desa ....................... Kecamatan ................
.........................., ............................... 20......
Ketua,
NAMA LENGKAP

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG
DAFTAR HADIR
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PADA PEMUNGUTAN DAN
PENGHITUNGAN SUARA
Hari : ...........................................
Tanggal : ...........................................
Pukul : ...........................................
Tempat : ...........................................
1. 1.
……………
2. 2.
……………
3. 3.
……………
4. 4.
……………
5. 5.
……………
6. 6.
……………

mpiran
7. 7.
……………
8. 8.
……………
9. 9.
……………
10. 10.
……………
11
11.
. ……………
12. 12.
……………
13
13.
. ……………
14. 14.
……………
15
15.
. ……………

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG
DAFTAR HADIR
SAKSI/KUASA CALON KEPALA DESA
PADA PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA
Hari : ...........................................
Tanggal : ...........................................
Pukul : ...........................................
Tempat : ...........................................
Saksi/Kuasa
No. Nama dari Tanda Tanda Tangan
Gambar
1. 1.
……………
2. 2.
……………
3. 3.
……………
4. 4.
……………

mpiran
5. 5.
……………
6. 6.
……………
7. 7.
……………
8. 8.
……………
9. 9.
……………
10. 10.
……………
11
11.
. ……………
12. 12.
……………
13
13.
. ……………
14. 14.
……………
15
15.
. ……………

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG
CATATAN PEMBUKAAN KOTAK SUARA, IDENTIFIKASI JENIS DOKUMEN
UNTUK PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
Kelengkapan administrasi untuk pemungutan suara dan penghitungan suara yang telah
disiapkan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa:
NO. URAIAN KETERANGAN
1. Surat Suara ....................... lembar
2. Sampul Surat Suara ....................... lembar
3. Alat Pencoblosan dan Alas Pencoblosan ....................... buah
4. Kotak Suara ....................... Set

KECAMATAN ........................................

mpiran
1. ................................................................ Ketua ......................................
2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................
3. ................................................................ Sekretaris ......................................
4. ................................................................ Bendahara ......................................
SAKSI/KUASA CALON KEPALA DESA .............................

KECAMATAN .....................................
Saksi/Kuasa
Gambar
1. ................................................................ Apel ......................................
2. ................................................................ Nanas ......................................
3. ................................................................ Durian ......................................
4. ................................................................ Pisang ......................................
5. ................................................................ Rambutan ......................................
6. dst.

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG
PENGGUNAAN SURAT SUARA CADANGAN
DALAM PEMUNGUTAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
Panitia Pemilihan Kepala Desa .........................................

Kecamatan .................................. telah menggunakan surat suara cadangan sebanyak .......
( ........................................................) lembar untuk mengganti surat suara yang keliru memilih
pilihannya serta surat suara yang rusak.

KECAMATAN ........................................

mpiran
1. ................................................................ Ketua ......................................
2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................
3. ................................................................ Sekretaris ......................................
4. ................................................................ Bendahara ......................................

KECAMATAN .....................................
Saksi/Kuasa
Gambar
1. ................................................................ Apel ......................................
2. ................................................................ Nanas ......................................
3. ................................................................ Durian ......................................
4. ................................................................ Pisang ......................................
5. ................................................................ Rambutan ......................................
6. dst.
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .....................................................................
Umur : .........................................
Tanda Gambar : .........................................
Alamat : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
bahwa Saya selaku Calon Kepala Desa .......................... Kecamatan ...................................

akan memenuhi ketentuan Pasal 51 Peraturan Daerah Kabupaten KARAWANG Nomor 2
Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa, yaitu:

mpiran
a. mentaati segala ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Pemilihan dan penanggung
jawab pemilihan;
b. hadir pada saat pemilihan, kecuali apabila yang bersangkutan sakit dapat mewakilkan
yang dibuktikan dengan surat kuasa;
c. membantu kelancaran pelaksanaan pemilihan;
d. berlapang dada dalam hal tidak memperoleh suara terbanyak dan tidak melakukan
tindakan yang merugikan masyarakat dan pemerintah serta pembangunan;
e. membuat surat pernyataan menerima hasil pemilihan di atas materai yang cukup.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya tanda tangani pada saat pemungutan suara di
tempat pemungutan suara, tanpa ada paksaan dari pihak mana pun juga.
……………………………….., ……………………………….
Calon Kepala Desa ………………………………..

Kecamatan …………………………….
Materai
…………………………………………..

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG
PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI DAN KEJADIAN KHUSUS YANG
BERHUBUNGAN DENGAN HASIL PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN
SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA
Desa : .........................................................
Kecamatan : .........................................................
Kabupaten : KARAWANG
Catatan pernyataan keberatan oleh saksi dan kejadian khusus sebagai berikut:
Nama Saksi/Kuasa Nomor Urut/Tanda Isi Keberatan

m piran
Gambar Calon
Apel
Nanas
Durian
Pisang
Rambutan
Kejadian khusus (peristiwa yang tidak wajar) berupa gangguan terhadap jalannya pemungutan
suara dan penghitungan suara:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
KECAMATAN ........................................
1. ................................................................ Ketua ......................................
2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................
3. ................................................................ Sekretaris ......................................
4. ................................................................ Bendahara ......................................

piran
m
KECAMATAN .....................................
Saksi/Kuasa
Gambar
1. ................................................................ Apel ......................................
2. ................................................................ Nanas ......................................
3. ................................................................ Durian ......................................
4. ................................................................ Pisang ......................................
5. ................................................................ Rambutan ......................................
6. dst.

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG
HASIL PERHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA

A. SUARA SAH
JUMLAH
NOMOR TANDA
PEROLEHAN SUARA UNTUK CALON TIAP
GAMBAR
BARIS
1 2 3 4

mpiran
1. APEL
Jumlah Perolehan Suara Untuk Tanda Gambar

Apel
2. NANAS

Nanas
3. DURIAN

Durian
4. PISANG

Pisang
5. RAMBUTAN

Rambutan
Jumlah Perolehan Suara Untuk Seluruh Tanda
Gambar/Calon Kepala Desa
B. SUARA TIDAK SAH
JUMLA
NO. URAIAN PEROLEHAN UNTUK SUARA TIDAK SAH H TIAP
BARIS
1 2 3 4
SUARA TIDAK
SAH
Jumlah Seluruh Suara Tidak Sah

mpiran
Catatan:
1. Pada kolom 3 ditulis tally atau turus ( IIII) tiap perolehan 5 (lima) suara;
2. Pada kolom 4 ditulis angka, misal 25, 50 atau kelipatannya;
Apabila terdapat kesalahan penulisan angka pada kolom 4, dicoret angka yang salah,
kemudian angka yang benar diperbaiki dan diparaf oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala
Desa.

KECAMATAN ........................................
1. ................................................................ Ketua ......................................
2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................
3. ................................................................ Sekretaris ......................................
4. ................................................................ Bendahara ......................................

KECAMATAN .....................................
Saksi/Kuasa
Gambar
1. ................................................................ Apel ......................................
2. ................................................................ Nanas ......................................
3. ................................................................ Durian ......................................
4. ................................................................ Pisang ......................................
5. ................................................................ Rambutan ......................................
6. dst.

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG
REKAPITULASI HASIL PERHITUNGAN SUARA
A. Surat Suara Sah
NO. TANDA GAMBAR JUMLAH
1 2 3

piran
m
Tulis dengan angka = .......................................

1. APEL Tulis dengan huruf = ......................................................
.........................................................................................
.........................................................................................

2. NANAS Tulis dengan huruf = ......................................................
.........................................................................................
.........................................................................................

3. DURIAN Tulis dengan huruf = ......................................................
.........................................................................................
.........................................................................................

Tulis dengan huruf = ......................................................
4. PISANG .........................................................................................
.........................................................................................

5. RAMBUTAN .........................................................................................
.........................................................................................
Jumlah Perolehan Suara Tulis dengan angka = .......................................

Sah untuk Semua Tanda Tulis dengan huruf = ......................................................
Gambar .........................................................................................
.........................................................................................
B. Surat Suara Tidak Sah
NO. URAIAN JUMLAH SUARA TIDAK SAH
1 2 3

mpiran

SUARA TIDAK SAH
.........................................................................................
.........................................................................................
Catatan:
Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dan huruf dalam kolom 3, dicoret angka
dan huruf yang salah, kemudian angka dan huruf yang benar diperbaiki dan harus
diparaf oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.

KECAMATAN ........................................
1. ................................................................ Ketua ......................................
2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................
3. ................................................................ Sekretaris ......................................
4. ................................................................ Bendahara ......................................

KECAMATAN .....................................
Saksi/Kuasa
Gambar
1. ................................................................ Apel ......................................
2. ................................................................ Nanas ......................................
3. ................................................................ Durian ......................................
4. ................................................................ Pisang ......................................
5. ................................................................ Rambutan ......................................
6. dst.

piran
m

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG
SERTIFIKAT HASIL PERHITUNGAN SUARA
A. Surat Suara Sah
NO. OPSI/PILIHAN JUMLAH
1 2 3

1. APEL
.........................................................................................
.........................................................................................

2. NANAS
.........................................................................................
.........................................................................................

3. DURIAN
.........................................................................................
.........................................................................................

4. PISANG
.........................................................................................
.........................................................................................

5. RAMBUTAN
.........................................................................................
.........................................................................................

mpiran
Jumlah Perolehan Suara Tulis dengan huruf = ......................................................
Sah untuk Semua Tanda .........................................................................................
Gambar .........................................................................................
.........................................................................................
B. Surat Suara Tidak Sah
NO. URAIAN JUMLAH SUARA TIDAK SAH
1 2 3

SUARA TIDAK SAH .........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Catatan:
Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dan huruf dalam kolom 3, dicoret angka dan
huruf yang salah, kemudian angka dan huruf yang benar diperbaiki dan harus diparaf oleh
Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.
KECAMATAN ........................................
1. ................................................................ Ketua ......................................
2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................
3. ................................................................ Sekretaris ......................................
4. ................................................................ Bendahara ......................................

KECAMATAN .....................................
Saksi dari
No. Nama Calon Tanda Tanda Tangan
Gambar
1. ................................................................ Apel ......................................
2. ................................................................ Nanas ......................................
3. ................................................................ Durian ......................................

piran
m
4. ................................................................ Pisang ......................................
5. ................................................................ Rambutan ......................................
6. dst.

piran
m

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG
CATATAN PELAKSANAAN
PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA
A. Data Hak Pilih

KETERANGAN
NO. URAIAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH
( 3+4 )
1 2 3 4 5
Jumlah Hak Pilih Pemilihan

1.
Kepala Desa dalam DPT
Jumlah Hak Pilih yang

2.
menggunakan hak pilihnya
Jumlah Hak Pilih yang tidak

3.
menggunakan hak pilihnya
B. Penerimaan dan Penggunaan Surat Suara

NO. URAIAN JUMLAH
1 2 3
Surat Suara yang diterima dari Panitia Pemilihan
1.
Kepala Desa (termasuk cadangan)
Surat Suara yang dikembalikan oleh Hak Pilih karena
2.
rusak atau keliru dicoblos
3. Surat Suara yang tidak terpakai
4. Surat Suara terpakai
C. Klasifikasi Surat Surat Suara terpakai, berisi Surat Suara Sah dan Tidak Sah
NO. URAIAN JUMLAH
1 2 3
1. Surat Suara Sah
2. Surat Suara Tidak Sah
Jumlah (angka 1 dan 2)

piran
m

KECAMATAN ........................................
1. ................................................................ Ketua ......................................
2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................
3. ................................................................ Sekretaris ......................................
4. ................................................................ Bendahara ......................................

KECAMATAN .....................................
Saksi/Kuasa
Gambar
1. ................................................................ Apel ......................................
2. ................................................................ Nanas ......................................
3. ................................................................ Durian ......................................
4. ................................................................ Pisang ......................................
5. ................................................................ Rambutan ......................................
6. dst.

m piran

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG
BERITA ACARA
PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA
Pada hari ini ............................ tanggal .........................................

tahun .........................., Panitia Pemilihan Kepala Desa telah melaksanakan rapat
pemungutan dan penghitungan suara Pemilihan Kepala Desa yang turut dihadiri oleh
Saksi/Kuasa Calon Kepala Desa dan warga masyarakat Desa ............................
Kecamatan ............................ bertempat di Tempat Pemungutan Suara.
Telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut:
I. Pemungutan Suara
A. Persiapan (Pukul 06.00 s.d 08.00 WIB)
1. Pemeriksaan tempat pemungutan suara (TPS), pemasangan tata cara pencoblosan
surat suara, penempatan kotak suara, penyiapan alat pencoblosan, penempatan
papan pengitungan suara,;
2. Penandatanganan Daftar Hadir Panitia Pemilihan Kepala Desa;
3. Penandatanganan Daftar Hadir Saksi/Kuasa Calon Kepala Desa;
4. Acara Pembukaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara.
B. Pelaksana Pemungutan Suara (Pukul 08.00 WIB s.d 13.00 WIB)
1. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa membuka rapat pemungutan suara di TPS-nya
pada pukul 08.00 WIB;
2. Penandatanganan Catatan Pembukaan Kotak Suara, Identifikasi Jenis Dokumen
untuk Pelaksanaan Pemungutan Suara di Tempat Pemungutan Suara;
3. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa mengumumkan jumlah Hak Pilih Pemilihan
Kepala Desa yang tercantum dalam DPT;
4. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa memberikan penjelasan mengenai tata cara
pemberian surat suara (dengan penyerahan Surat Panggilan Pemungutan Suara) dan
tata cara pencoblosan surat suara.
C. Pemberian suara oleh Hak Pilih berdasarkan urutan kehadiran.
D. Pada pukul 13.00 WIB Panitia Pemilihan Kepala Desa mengumumkan pemungutan suara
telah selesai dan dilanjutkan dengan rapat penghitungan suara.
II. Penghitungan Suara (mulai pukul 13.00 WIB s.d ....... WIB)
A. Persiapan sebelum pelaksanaan penghitungan suara, Panitia Pemilihan Kepala Desa
melakukan kegiatan sebagai berikut:
1. Penandatanganan Surat Pernyataan Calon Kepala Desa mengenai kewajiban Calon
Kepala Desa;
2. Mengumumkan dan mencatat jumlah Hak Pilih yang memberikan suara dan yang
tidak memberikan suara;

mpiran
3. Mengumumkan dan mencatat jumlah surat suara tidak terpakai, surat suara yang
dikembalikan oleh Hak Pilih karena rusak atau keliru dicoblos serta penggunaan surat
suara cadangan; dan
4. Memasang Papan Hasil Perhitungan Suara.
B. Pelaksanaan penghitungan suara

Panitia Pemilihan Kepala Desa melakukan kegiatan sebagai berikut:
1. Membuka kotak suara, menghitung, meneliti dan mencatat jumlah surat suara yang
digunakan oleh Hak Pilih;
2. Mengumumkan dan mencatat surat suara sah yang diperoleh untuk masing-masing
tanda gambar.
3. Mengumumkan surat suara yang tidak sah.
III. A. Lampiran Berita Acara:

1. Catatan Pembukaan Kotak Suara, Identifikasi Jenis Dokumen Untuk Pelaksanaan
Pemungutan Suara di Tempat Pemungutan Suara;
2. Penggunaan Surat Suara Cadangan Dalam Pemungutan Suara di Tempat
Pemungutan Suara;
3. Surat Pernyataan Calon Kepala Desa mengenai kewajiban Calon Kepala Desa;
4. Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus yang Berhubungan Dengan
Hasil Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa;
5. Hasil Perhitungan Suara Pemilihan Kepala Desa di Tempat Pemungutan Suara;
6. Rekapitulasi Hasil Perhitungan Suara ;
7. Sertifikat Hasil Perhitungan Suara di Tempat Pemungutan Suara;
8. Catatan Pelaksanaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan
Kepala Desa di Tempat Pemungutan Suara;
B. Lampiran Berita Acara sebagaimana dimaksud pada huruf A di atas merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.
IV. Kelengkapan administrasi lain yang tidak termasuk dalam Lampiran Berita Acara dan
dikirimkan kepada Badan Permusyawaratan Desa adalah Daftar Hadir Panitia Pemilihan
Kepala Desa pada Pemungutan dan Penghitungan Suara dan Daftar Hadir Saksi/Kuasa
Calon Kepala Desa pada Pemungutan dan Penghitungan Suara.

KECAMATAN ........................................
1. ................................................................ Ketua ......................................
2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................
3. ................................................................ Sekretaris ......................................
4. ................................................................ Bendahara ......................................

piran
m
5. ................................................................ Anggota ......................................
6. ................................................................ Anggota ......................................
7. ................................................................ Anggota ......................................
dst. ................................................................ Anggota ......................................

KECAMATAN .....................................
Saksi/Kuasa
Gambar
1. ................................................................ Apel ......................................
2. ................................................................ Nanas ......................................
3. ................................................................ Durian ......................................
4. ................................................................ Pisang ......................................
5. ................................................................ Rambutan ......................................
6. dst.

mpiran
.........................., ..................... 20.....
Nomor : 901/...../Pan.Pilkades/Ds.../20... Kepada

Lampiran : 3 (tiga) jilid
Sifat : Biasa Yth. Ketua BPD ...................................
Perihal : Laporan Akhir Pemilihan Kecamatan ....................................
Kepala Desa dan
Pertanggungjawaban Anggaran di –
Pemilihan Kepala Desa Tempat
Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti telah selesainya tahapan Pemilihan

Kepala Desa .................................. Kecamatan ..................................., dengan ini kami
sampaikan Laporan Akhir Pemilihan Kepala Desa dan Pertanggungjawaban Anggaran
Pemilihan Kepala Desa, sebagaimana terlampir.
Perlu kami sampaikan bahwa laporan tersebut terdiri dari 3 (tiga) jilid, 1 (satu) jilid asli
untuk Pemerintah Kabupaten KARAWANG, 1 (satu) jilid hasil photo copy untuk Kecamatan
dan 1 (satu) jilid hasil photo copy untuk BPD, sementara Panitia Pemilihan Kepala Desa
menyimpan 1 (satu) jilid hasil photo copy.
Demikian surat ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

DESA .........................................
Ketua,
NAMA LENGKAP

mpiran
KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
KARAWANG
BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN PEMILIHAN KEPALA DESA

141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...
Nomor:
141.1/..................BA/BPD/Ds.../20...
Pada hari ini ...................... tanggal ......................................... bulan ............................

tahun .........................., pukul .......................... WIB bertempat di ......................................,
Panitia Pemilihan Kepala Desa dan Badan Permusyawaratan Desa ......................................
Kecamatan ........................................ telah melaksanakan serah terima dokumen pemilihan
kepala desa, termasuk laporan Pertangungjawaban Anggaran Pemilihan Kepala Desa.
Selanjutnya Badan Permusyawaratan Desa ......................................

Kecamatan ........................................ akan menyampaikan dokumen asli tersebut beserta
Berita Acara Hasil Rapat Pembahasan Kepala Desa Terpilih, Keputusan BPD tentang Kepala
Desa Terpilih Hasil Pemilihan Kepala Desa................................ Kecamatan ...........................
dan Surat BPD perihal Mohon Pengesahan Pengangkatan Kepala Desa Terpilih.
Demikian Berita Acara ini disusun dan ditandatangani pada tanggal tersebut di atas,
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...............................

KECAMATAN ...............................
1. ................................................................ Ketua ......................................
2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................

piran
m
3. ................................................................ Sekretaris ......................................
4. ................................................................ Bendahara ......................................
5. ................................................................ Anggota ......................................
6. ................................................................ Anggota ......................................
7. ................................................................ Anggota ......................................
8. ................................................................ Anggota ......................................
9. ................................................................ Anggota ......................................
10. ................................................................ Anggota ......................................
11. ................................................................ Anggota ......................................
dst. ................................................................ Anggota ......................................
BPD ........................................ KECAMATAN ................................
1. ................................................................ Ketua ......................................
2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................
3. ................................................................ Sekretaris ......................................
4. ................................................................ Anggota ......................................
5. ................................................................ Anggota ......................................
6. ................................................................ Anggota ......................................
7. ................................................................ Anggota ......................................
8. ................................................................ Anggota ......................................
9. ................................................................ Anggota ......................................
10. ................................................................ Anggota ......................................
11. ................................................................ Anggota ......................................

mpiran
....................
CONTOH-CONTOH DOKUMEN YANG DIGUNAKAN SETELAH PEMUNGUTAN
DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA
DI KABUPATEN KARAWANG

KECAMATAN ..............................
Telp. ........................................ Kode Pos 17......
KARAWANG
...................., .................... 20.....
Nomor : 005/ /BPD-..... /20..... Kepada

Lampiran : -
Sifat : Biasa Yth. 6. Anggota BPD;
Perihal : UNDANGAN 7. Kepala Desa/Pj./Plt. Kepala Desa ;
8. Panitia Pemilihan Kepala Desa;
9. Kepala Desa Terpilih
di –
Tempat
Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti Laporan Akhir Pemilihan Kepala Desa

dan Pertanggungjawaban Anggaran Pemilihan Kepala Desa, dengan ini kami mengundang
Saudara untuk hadir pada:
Hari : .......................................
Tanggal : .......................................
Pukul : .......................................
Tempat : .......................................
Acara : Rapat Pembahasan Kepala Desa Terpilih
Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon agar Saudara dapat hadir tepat pada
waktunya.
BPD .........................................
KETUA,
NAMA LENGKAP

mpiran

KECAMATAN ..............................
Telp. ........................................ Kode Pos 17......
KARAWANG
DAFTAR HADIR
RAPAT PEMBAHASAN KEPALA DESA TERPILIH
Hari : ...........................................
Tanggal : ...........................................
Pukul : ...........................................
Tempat : ...........................................
1. 1.
……………
2. 2.
……………
3. 3.
……………
4. 4.
……………
5. 5.
……………
6. 6.
……………
7. 7.
……………
8. 8.
……………
9. 9.
……………
10. 10.
……………
11
11.
. ……………
12. 12.
……………
13
13.
. ……………
14. 14.
……………

piran
m
15
15.
. ……………
16. 16.
……………
17
17.
. ……………
18. 18.
……………
19
19.
. ……………
20. 20.
……………
21
21.
. ……………
22. 22.
……………
23
23.
. ……………
24. 24.
……………
25
25.
. ……………
26. 26.
……………
27
27.
. ……………
28. 28.
……………
29
29.
. ……………
30. 30.
……………
31
31.
. ……………
32. 32.
……………
33
33.
. ……………
34. 34.
……………

mpiran
35 35
……………

KECAMATAN ..............................
Telp. ........................................ Kode Pos 17......
KARAWANG
NOTULEN
RAPAT PEMBAHASAN KEPALA DESA TERPILIH
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
E. PESERTA RAPAT
Rapat dipimpin oleh Ketua Badan Permusyawaratan Desa ............................ dan
dihadiri oleh anggota BPD, Kepala Desa/Pj./Plt. Kepala Desa, Panitia Pemililihan Kepala
Desa dan Kepala Desa Terpilih.
F. SUSUNAN ACARA RAPAT

1. Pembukaan oleh Ketua BPD;
2. Evaluasi Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa;
3. Keputusan BPD tentang Kepala Desa Terpilih Hasil Pemilihan Kepala Desa;
4. Surat BPD perihal Mohon Pengesahan Pengangkatan Kepala Desa Terpilih;
5. Usulan waktu pelaksanaan Pelantikan Kepala Desa Terpilih;
6. Penutup.
G. HASIL PEMBAHASAN RAPAT

1. Ketua BPD mengucapkan terima kasih kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa atas segala
upayanya dapat menunaikan tugas dengan baik;
2. Pemilihan Kepala Desa secara umum berjalan dengan baik, namun terdapat beberapa hal
yang harus diperbaiki guna penyempurnaan pelaksanan Pemilihan Kepala Desa periode
berikutnya, beberapa yang harus diperbaiki adalah:
a. .......................................................................................................................................;
b. .......................................................................................................................................;

mpiran
c. .......................................................................................................................................;
d. .......................................................................................................................................;
e. .......................................................................................................................................;
f. .......................................................................................................................................;
3. Setelah mempertimbangkan keberatan dari para saksi calon maupun dari para calon Kepala
Desa, Panitia Pemilihan Kepala Desa dan BPD memandang bahwa keberatan tersebut
belum didukung oleh bukti-bukti yang sah, kuat dan lengkap, sehingga Keputusan BPD
tentang Kepala Desa Terpilih Hasil Pemilihan Kepala Desa dapat ditetapkan;
4. Selanjutnya disepakati dalam rapat bahwa pengesahan pengangkatan Kepala Desa terpilih
diajukan dengan Surat BPD perihal Mohon Pengesahan Pengangkatan Kepala Desa
Terpilih, sementara itu pelantikan Kepala Desa terpilih diusulkan selambat-lambatnya 30
(tiga) hari kerja setelah Keputusan BPD tersebut disampaikan kepada Bupati
KARAWANG c.q Bagian Administrasi Tata Pemerintahan melalui Camat.
H. PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat pengundian persiapan
kampanye untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Desa ………………, …………….. ..20 ...

Badan Permusyawaratan Desa ...........................
Sekretaris
sebagai
Notulis Rapat
NAMA LENGKAP

mpiran

KECAMATAN ..............................
Telp. ........................................ Kode Pos 17......
KARAWANG
BERITA ACARA HASIL RAPAT PEMBAHASAN KEPALA DESA TERPILIH

Nomor 141.1/ .............-BA/BPD/Ds..../20....
Pada hari ini ........................... tanggal ................................... bulan ...............................

tahun ................................................., pukul ............................. WIB, bertempat
di ................................................ Badan Permusyawaratan Desa ......................................
Kecamatan ................................................. telah melaksanakan Rapat Pembahasan Kepala
Desa Terpilih, dengan turut dihadiri oleh Kepala Desa/Pj./Plt. Kepala Desa, Panitia Pemilihan
Kepala Desa dan Kepala Desa Terpilih.
Hasil rapat adalah sebagai berikut:
1. Pemilihan Kepala Desa secara umum berjalan dengan baik, namun terdapat beberapa hal
yang harus diperbaiki guna penyempurnaan pelaksanan Pemilihan Kepala Desa periode
berikutnya, beberapa yang harus diperbaiki adalah:
a. .......................................................................................................................................;
b. .......................................................................................................................................;
c. .......................................................................................................................................;
d. .......................................................................................................................................;
e. .......................................................................................................................................;
f. .......................................................................................................................................;
2. Setelah mempertimbangkan keberatan dari para saksi calon maupun dari para calon Kepala
Desa, Panitia Pemilihan Kepala Desa dan BPD memandang bahwa keberatan tersebut
belum didukung oleh bukti-bukti yang sah, kuat dan lengkap, sehingga Keputusan BPD
tentang Kepala Desa Terpilih Hasil Pemilihan Kepala Desa dapat ditetapkan;
3. Selanjutnya disepakati dalam rapat bahwa pengesahan pengangkatan Kepala Desa terpilih
diajukan dengan Surat BPD perihal Mohon Pengesahan Pengangkatan Kepala Desa
Terpilih, sementara itu pelantikan Kepala Desa terpilih diusulkan selambat-lambatnya 30
(tiga) hari kerja setelah Keputusan BPD tersebut disampaikan kepada Bupati
KARAWANG c.q Bagian Administrasi Tata Pemerintahan melalui Camat.
Demikian Berita Acara ini disusun dan ditandatangani pada pelaksanaan rapat, untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .....................................
KECAMATAN ........................................

piran
m
1. ................................................................ Ketua ......................................
2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................
3. ................................................................ Sekretaris ......................................
4. ................................................................ Anggota ......................................
5. ................................................................ Anggota ......................................
6. ................................................................ Anggota ......................................
7. ................................................................ Anggota ......................................
8. ................................................................ Anggota ......................................
9. ................................................................ Anggota ......................................
10. ................................................................ Anggota ......................................
11. ................................................................ Anggota ......................................
KEPALA DESA/ Pj. /Plt. KEPALA DESA ....................................

KECAMATAN ...................................
NAMA LENGKAP
KECAMATAN ........................................
1. ................................................................ Ketua ......................................
2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................
3. ................................................................ Sekretaris ......................................
4. ................................................................ Bendahara ......................................
5. ................................................................ Anggota ......................................
6. ................................................................ Anggota ......................................
dst. ................................................................ Anggota ......................................
KEPALA DESA TERPILIH,

mpiran
tanda tangan
NAMA LENGKAP
KECAMATAN ..............................
Telp. ........................................ Kode Pos 17......
KARAWANG

KECAMATAN .............................
Nomor: 141.1/Kep. ........./BPD-......./20....
TENTANG
PENETAPAN CALON KEPALA DESA TERPILIH

HASIL PEMILIHAN KEPALA DESA ..........................
KECAMATAN ........................................
Menimbang : a. bahwa untuk Panitia Pemilihan Kepala Desa yang dibentuk dengan
Keputusan BPD Nomor .............................................
tanggal ............................................... telah melaksanakan seluruh
Tahapan Pemilihan Kepala Desa;
b. bahwa berdasarkan Pasal 46 ayat (1) Peraturan Daerah Kabupaten

KARAWANG tentang Pemerintahan Desa, Calon yang memperoleh
suara terbanyak dari yang menggunakan hak pilihnya, dinyatakan
sebagai calon terpilih;
c. pemungutan suara pada tanggal .....................................................

telah terpilih satu satu orang calon dengan perolehan suara
terbanyak.
d. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a, huruf b dan c di

atas, maka calon Kepala Desa dengan perolehan suara terbanyak
perlu ditetapkan dengan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa.

mpiran





KARAWANG (Berita Daerah Labupaten KARAWANG Tahun 2011
Nomor 34.C).
Membaca : 1. Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa Nomor

901/....../Pan.Pilkades/Ds. ..../20.... tanggal ............................ perihal
Laporan Akhir Pemilihan Kepala Desa dan Pertanggungjawaban
Anggaran Pemilihan Kepala Desa;
2. Dokumen Pemilihan Kepala Desa ..............................................

Kecamatan .........................................................
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Saudara ................................. dengan tanda gambar ..............................

nomor urut ...... (.......................) dengan perolehan suara sebanyak .......
(.........................................................) sebagai Kepala Desa Terpilih hasil
Pemilihan Kepala Desa ............................. Kecamatan .............................
masa jabatan 20.... s.d 20 ....
KEDUA : Perolehan suara pada pemungutan suara Pemilihan Kepala

Desa .......................................... Kecamatan ................................ adalah
sebagai berikut:
1. Nama :
Tanda Gambar :

piran
m
Perolehan Suara :
2. Nama :
Tanda Gambar :
Perolehan Suara :
3. Nama :
Tanda Gambar :
Perolehan Suara :
KETIGA : Kepala Desa Terpilih sebagaimana dimaksud pada diktum Kesatu,

selanjutnya diajukan untuk ditetapkan sebagai Kepala Desa Terpilih oleh
Bupati KARAWANG.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan
Ditetapkan di .........................................
pada tanggal ............................... 20.....
BPD .................................................
KECAMATAN ...............................
NAMA LENGKAP

mpiran
CONTOH-CONTOH DOKUMEN PENGESAHAN PENGANGKATAN KEPALA DESA


KECAMATAN ..............................
Telp. ........................................ Kode Pos 17......
KARAWANG
...................., .................... 20.....
Nomor : 141.1/ /BPD-..... /20..... Kepada

Lampiran : 1 (satu) jilid
Sifat : Biasa Yth. Bupati KARAWANG
Perihal : Mohon Pengesahan c.q Camat ............................................
Pengangkatan Kepala Desa
Terpilih di –
Tempat

dan Pertanggungjawaban Anggaran Pemilihan Kepala Desa yang disampaikan oleh Panitia
Pemilihan Kepala Desa ........................................ Kecamatan ..............................., dengan ini
kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. BPD ................................ Kecamatan ..................................... telah melaksanakan Rapat
Pembahasan Kepala Desa Terpilih, pada tanggal ............................................, turut dihadiri
oleh Kepala Desa/Pj./Plt. Kepala Desa, Panitia Pemilihan Kepala Desa dan Kepala Desa
Terpilih, sebagaimana daftar hadir terlampir;
2. Ketua BPD ................................ Kecamatan ..................................... telah menetapkan
Keputusan BPD Nomor 141.1/Kep ......./BPD-....../20..... tanggal ...............................
tentang Kepala Desa Terpilih Hasil Pemilihan Kepala Desa .......................................
Kecamatan ..........................................;
3. Kepala Desa Terpilih, ialah Saudara .........................................., Calon Kepala Desa
dengan Tanda Gambar ................................................, dengan perolehan suara
sebanyak ....... (.....................................................................);

mpiran
4. Bahwa tidak/ada keberatan dari para calon/saksi calon Kepala Desa, Panitia Pemilihan dan
BPD telah melakukan langkah-langkah sebagai berikut:
a. .......................................................................................................................................;
b. .......................................................................................................................................;
c. ........................................................................................................................................
Sesuai hal-hal tesebut di atas dan berdasarkan Pasal 37 ayat (3) Peraturan Bupati
KARAWANG Nomor 34.C Tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala
Desa di Kabupaten KARAWANG, yang berbunyi:
”Bupati mengesahkan pengangkatan Kepala Desa Terpilih sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) paling lambat 15 (lima belas) hari kerja terhitung sejak tanggal
diterimanya Keputusan BPD tentang Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih”
dengan ini kami mohon agar kiranya Bapak Bupati berkenan menetapkan Keputusan Bupati
tersebut dan melantik Kepala Desa Terpilih sesuai Pasal 39, yang berbunyi:
”Pelantikan Calon Kepala Desa Terpilih sebagai Kepala Desa sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 38 dilaksanakan pada tanggal berakhirnya masa jabatan Kepala Desa
periode sebelumnya, bertempat di wilayah Desa yang bersangkutan atau di tempat lain
yang ditunjuk oleh Bupati”
Demikian surat ini disampaikan, mohon arahan lebih lanjut dan kami mengucapkan
terima kasih atas perhatian Bapak.
BPD ...............................................
KECAMATAN .......................................
Ketua,
NAMA LENGKAP

Yth. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan
Pemerintahan Desa Kabupaten KARAWANG.

mpiran
CONTOH-CONTOH DOKUMEN PERSIAPAN PELANTIKAN KEPALA DESA

KARAWANG
KECAMATAN ............................
Jl. .................................................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW....
KARAWANG
...................., .................... 20.....
Nomor : 141.1/ -Pem/20..... Kepada

Perihal : Mohon Pengesahan
Pengangkatan Kepala Desa di –
Terpilih Tempat

dan Pertanggungjawaban Anggaran Pemilihan Kepala Desa yang disampaikan oleh Panitia
Pemilihan Kepala Desa ........................................ Kecamatan ............................... dan Surat
Ketua BPD ........................................ Kecamatan ............................... Nomor 141.1/
/BPD-..... /20..... tanggal .......................... perihal Mohon Pengesahan Pengangkatan Kepala
Desa, dengan ini kami sampaikan bahwa Kami telah melaksanakan monitoring terhadap
persiapan dan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa tersebut dan dapat disimpulkan bahwa
proses Pemilihan Kepala Desa berjalan sesuai lancar, tertib dan telah memenuhi ketentuan
peraturan perundang-undangan, sehingga hasilnya dapat dipertangungjawabkan.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan ini kami mohon agar kiranya Bupati
KARAWANG berkenan menetapkan Keputusan Bupati KARAWANG untuk mengesahkan
pengangkatan Kepala Desa Terpilih dan melantiknya.
Demikian surat ini disampaikan dan mohon arahan lebih lanjut.
CAMAT .............................................,
NAMA LENGKAP

mpiran
Pangkat
NIP.

Yth. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan
Pemerintahan Desa Kabupaten KARAWANG.

KECAMATAN ..............................
PEMERINTAH DESA ..........................
Telp. ........................................ Kode Pos 17......
KARAWANG
...................., .................... 20.....
Nomor : 005/ -Pem/20..... Kepada

Lampiran : -
Sifat : Biasa Yth. 1. Camat .................................;
Perihal : UNDANGAN 2. Kepala Seksi Tata Pemerintahan
Kecamatan;
3. Ketua BPD ...............................;
4. Kepala Desa Terpilih;
di –
Tempat
Disampaikan dengan hormat, sehubungan Acara Pelantikan Kepala Desa Terpilih,

dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu, untuk hadir pada:
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara : Rapat Persiapan Pelantikan Kepala Desa Terpilih
Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon Bapak/Ibu dapat hadir pada waktu
yang tersebut.
Demikian surat ini disampaikan dan terima kasih atas perhatiannya.
Pj./Plt. KEPALA DESA ....................................

KECAMATAN ......................................
Tanda tangan dan Stempel
NAMA LENGKAP

mpiran

KECAMATAN ..............................
PEMERINTAH DESA ..........................
Telp. ........................................ Kode Pos 17......
KARAWANG

KECAMATAN ..............................
PEMERINTAH DESA ..........................
Telp. ........................................ Kode Pos 17......
KARAWANG
DAFTAR HADIR RAPAT PERSIAPAN PELANTIKAN KEPALA DESA TERPILIH
Hari : ...........................................
Tanggal : ...........................................
Pukul : ...........................................
Tempat : ...........................................

(1) (2) (3) (4)
1. 1.
……………
2. 2.
……………
3. 3.
……………
4. 4.
……………
5. 5.
……………
6. 6.
……………

mpiran
7. 7.
……………
8. 8.
……………
9. 9.
……………
10. 10.
……………
11
11.
. ……………
12. 12.
……………
13
13.
. ……………
14. 14.
……………
15
15.
. ……………

KECAMATAN ..............................
PEMERINTAH DESA ..........................
Telp. ........................................ Kode Pos 17......
KARAWANG
NOTULEN RAPAT PERSIAPAN PELANTIKAN KEPALA DESA TERPILIH
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
E. PESERTA RAPAT
Rapat dipimpin oleh Pj. Kepala Desa, dengan dihadiri oleh Camat, Kepala Seksi Tata
Pemrintahan, Ketua BPD, Kepala Desa terpilih.
F. SUSUNAN ACARA RAPAT

1. Pembukaan oleh Pj. Kepala Desa;
2. Pengarahan oleh Camat;
3. Perumusan Langkah-Langkah Persiapan

mpiran
G. HASIL PEMBAHASAN RAPAT
1. Pj. Kepala Desa mengucapkan selamat atas terpilihnya Sdr. ................................... sebagai
Kepala Desa .................................... Kecamatan ........................................ masa jabatan
20... s.d 20...., kemudian meminta kepada bantuan fasilitasi kepada Camat, Ketua BPD
untuk persiapan Pelantikan Kepala Desa Terpilih
2. Camat memberikan arahan sebagai berikut:
a. Kepala Desa Terpilih agar mempersiapkan kelengkapan pakaian pelantikan, kesehatan
dan mengikutsertakan istri dengan mengenaikan pakaian kebaya resmi;
b. Pj. Kepala Desa dan Perangkat Desa bersama-sama unsur Kecamatan agar
mempersiapkan undangan Acara Pelantikan dan mendistribusikannya, sound system,
konsumsi, kursi, meja, podium, dll;
c. Persiapan harus selesai 1 (satu) hari sebelum pelantikan dan pada pukul 07.00 WIB
hari pelantikan, Pj.Kepala Desa berserta istri sudah hadir di tempat pelantikan untuk
gladi resik.
d. Unsur Kecamatan dan/atau Pemerintah Desa agar aktif berkoordinasi dengan Bagian
Administrasi Tata Pemerintahan Setda Kab. KARAWANG.
3. Dalam rangka persiapan, dibuat surat undangan acara pelantikan, distibusi undangan,
persiapan konsumsi, ruang pelantikan, sound system, podium, koordinasi dengan
pengambil sumpah dari unsur Kantor Urusan Agama.
H. PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat Persiapan Pelantikan Kepala
Desa Terpilih, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
………………, …………….. 20.....

Sekretaris Desa .......................................
Sebagai
Notulis Rapat
NAMA LENGKAP

mpiran

KECAMATAN ..............................
PEMERINTAH DESA ..........................
Telp. ........................................ Kode Pos 17......
KARAWANG
...................., .................... 20.....

Perihal : Mohon Pelantikan Kepala
Desa Terpilih di –
Tempat
Dengan hormat, dengan ini kami sampaikan bahwa rangkaian Tahapan Pemilihan
Kepala Desa .................................... Kecamatan ................................ telah dilaksanakan
dengan baik dan berbagai persiapan untuk Acara Pelantikan Kepala Desa Terpilih telah dapat
diselesaikan.
KARAWANG berkenan melantik Kepala Desa Terpilih.
Pj./Plt. KEPALA DESA ....................................

KECAMATAN ......................................

m piran
Tanda tangan dan Stempel
NAMA LENGKAP

Yth. 1. Kepala Bagian Adm .Tata Pemrintahan;
2. Camat ...................................;
3. Kepala Desa Terpilih.
KARAWANG
KECAMATAN ............................
Jl. .................................................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW....
KARAWANG
...................., .................... 20.....

Perihal : Mohon Pelantikan Kepala
Desa Terpilih
di –
Tempat
Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan telah ditetapkannya Keputusan

Bupati KARAWANG Nomor 141.1/Kep. .....................-Adm.Tapem/20...
tanggal ...............................
tentang ..........................................................................................................................., dengan
ini kami sampaikan bahwa Kami, Pj. Kepala Desa dan Kepala Desa Terpilih telah
mempersiapkan Acara Pelantikan Kepala Desa Terpilih.

mpiran
KARAWANG berkenan Melantik Kepala Desa Terpilih dalam kurun waktu selambat-
lambatnya 15 (lima belas) hari kerja setelah tanggal penetapan Keputusan Bupati tersebut.
CAMAT .............................................,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
Yth. 1. Kepala BPMPD Kabupaten KARAWANG;
2. Kepala Desa Terpilih ...................................
KARAWANG
KECAMATAN ............................
Jl. .................................................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW....
KARAWANG
..........................., .................... 20.....
Nomor : 005/ -Pem/20..... Kepada

Lampiran : -
Sifat : Biasa Yth. ............................................................
Perihal : UNDANGAN
di –
Tempat
Disampaikan dengan hormat, sehubungan Acara Pelantikan Kepala Desa Terpilih,

dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu, untuk hadir pada:
Hari :
Tanggal :

mpiran
Pukul :
Tempat :
Acara : Pelantikan Kepala Desa Terpilih
Pakaian : 1. PNS mengenakan Pakaian Dinas Harian;
2. Kepala Desa Terpilih mengenakan Pakaian Dinas Upacara;
3. Istri Kepala Desa Terpilih mengenaikan Kebaya Nasional Resmi;
4. Tamu Lainnya mengenakan Pakaian Bebas Rapi
Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon Bapak/Ibu dapat hadir pada waktu
yang tersebut.
Demikian surat ini disampaikan dan terima kasih atas perhatiannya.
CAMAT .............................................,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.

Pilkades

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pilkades

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

piran

DOC . BPD PANCAWATI 2012

CONTOH-CONTOH DOKUMEN DALAM MASA PERSIAPAN PEMILIHAN

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

...................., ................. 20.....

Nomor : 141.1/ /BPD-..... /20..... Kepada

2. Peraturan Bupati KARAWANG Nomor 7 Tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan

DOC . BPD PANCAWATI 2012

2. Selambat-lambatnya 4 (empat) bulan sebelum berakhir masa jabatan, Kepala Desa

Demikian surat pemberitahuan ini disampaikan untuk menjadi perhatian dan

tanda tangan dan stempel

Tembusan, disampaikan kepada:

DOC . BPD PANCAWATI 2012

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

...................., ................. 20.....

Nomor : 141.1/ /BPD-..... /20..... Kepada

Disampaikan dengan hormat, tahap persiapan Pemilihan Kepala Desa ...........................

tanda tangan dan stempel

Tembusan, disampaikan kepada:

DOC . BPD PANCAWATI 2012

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

DOC . BPD PANCAWATI 2012

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

Rapat dipimpin oleh Ketua Badan Permusyawaratan Desa ...................................

B. SUSUNAN ACARA RAPAT

Rapat terdiri dari susunan acara rapat sebagai berikut:

1. Pembukaan oleh Ketua BPD ................................... Kecamatan ........................................;

2. Pandangan Kepala Desa ................................ Kecamatan ............................. perihal tahap

3. Pandangan tokoh masyarakat dan para Ketua RW dan RT;

4. Penutup oleh Ketua BPD ................................... Kecamatan ........................................

DOC . BPD PANCAWATI 2012

C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT

2. Kepala Desa menyampaikan kesediaan dan kesiapannya memfasiltasi proses Pemilihan

4. Para tokoh masyarakat bersedia membantu menginformasikan kepada anggota masyarakat

a. pembentukan dilakukan secara musyawarah, tidak melalui voting;

c. Sebelum dimusyawarahkan siapa tokoh yang dikandidatkan menjadi Panitia Pemilihan

7. Berdasarkan hasil musyawarah, disepakati bahwa susunan kepanitiaan Pemilihan Kepala

DOC . BPD PANCAWATI 2012

Desa ………………, ………….. 20...

tanda tangan & stempel

DOC . BPD PANCAWATI 2012

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

BERITA ACARA HASIL RAPAT PEMBENTUKAN

Pada hari ini, …………… tanggal ……………. bulan ………………… Tahun

Hasil rapat antara lain sebagai berikut:

DOC . BPD PANCAWATI 2012

6. Berdasarkan hasil musyawarah, disepakati bahwa susunan kepanitiaan Pemilihan Kepala

Kepala Desa ..................................., Ketua BPD ...................................,

tanda tangan dan stempel tanda tangan dan stempel

NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

DOC . BPD PANCAWATI 2012

DOC . BPD PANCAWATI 2012

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ..............................

PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...........................,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Ketentuan Pasal 47 ayat (1) Peraturan

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan

DOC . BPD PANCAWATI 2012

2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

DOC . BPD PANCAWATI 2012