KABUPATEN SITUBONDO

KEPUTUSAN KEPALA DESA ..................

NOMOR : 188/ ….. /kode desa/20...

TENTANG
PENGESAHAN DAN PENGANGKATAN
KEPENGURUSAN RUKUN TETANGGA DAN RUKUN WARGA
DESA.... KECAMATAN ...... KABUPATEN SITUBONDO
PERIODE TAHUN 20.... – 20....

KEPALA DESA .............,

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan pasal 8 Peraturan

Menteri Dalam Negeri Nomor 18 Tahun 2018 tentang
Lembaga Kemasyarakatan Desa dan Lembaga Adat Desa,
Kepengurusan LKD ditetapkan dengan Keputusan Kepala
Desa;
b. bahwa untuk kelancaran jalannya roda pemerintahan,
pembangunan dan kemasyarakatan lainnya di
desa ............. secara berdaya guna dan berhasil guna,
maka dipandang perlu membentuk kepengurusan Rukun
Tetangga dan Rukun Warga dalam wilayah Desa
.............;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu membentuk
kepengurusan Rukun Tetangga dan Rukun Warga yang
ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5495);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana
telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019 tentang Perubahan
Kedua atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014
tentang tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang
Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539);
3. Keputusan Presiden Nomor 49 Tahun 2001 tentang
Penataan Lembaga Kemasyarakatan Desa atau sebutan
lain;
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 44 Tahun 2016
tentang Kewenangan Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 1037);
 5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 18 Tahun 2018
tentang Lembaga Kemasyarakatan dan Lembaga Adat
Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018
Nomor 569);
6. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 31 Tahun 2018
tentang Daftar Kewenangan Desa Berdasarkan Hak Asal
Usul dan Kewenangan Lokal Berskala Desa (Berita
Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 2018 Nomor 31);
7. Peraturan Desa .................. Nomor …… Tahun 20...
tentang Kewenangan Desa berdasarkan Hak Asal Usul
dan Kewenangan Lokal Berskala Desa (Lembaran
Desa ............... Tahun 20... Nomor ...);
8. Peraturan Desa .................. Nomor …… Tahun 20...
tentang Lembaga Kemasyarakatan Desa (Lembaran Desa
............... Tahun 20... Nomor ...);
9. Peraturan Desa ………….. (Lainnya…);

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Membentuk dan mengesahkan kepengurusan Rukun
Terangga (RT) dan Rukun Warga (RW) Desa ......... Masa Bakti
Tahun 20...-20.... dengan susunan keanggotaan sebagaimana
tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Keputusan ini.

KEDUA : Tugas pengurus Rukun Terangga (RT) dan Rukun Warga

(RW) sebagaimana dimaksud diktum KESATU, untuk:
a. membantu Kepala Desa dalam bidang pelayanan
pemerintahan;
b. membantu Kepala Desa dalam menyediakan data
kependudukan dan perizinan; dan
c. melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala
Desa.

KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan ini

dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja
Desa .............. Kecamatan .............. Kabupaten Situbondo
dan sumber pendanaan lain yang tidak mengikat, dengan
berpedoman pada ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan

ketentuan apabila terdapat kekeliruan didalamnya akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Di tetapkan di : Desa ..................

Tanggal : …………… 20....
KEPALA DESA .....................

(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)

SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada Yth. :

Sdr. Kepala Dinas PMD Kabupaten Situbondo.
Sdr. Camat .....................
Sdr. Ketua BPD .....................
Sdr. Anggota Tim yang bersangkutan.
 LAMPIRAN Keputusan Kepala Desa ..................
Nomor : 188/……../kode desa/20...
Tanggal : ………………………………….
Tentang : Pengesahan dan Pengangkatan
Kepengurusan Rukun Tetangga (RT)
dan Rukun Warga (RW)

DAFTAR NAMA-NAMA
KEPENGURUSAN RUKUN TETANGGA DAN RUKUN WARGA
DESA ......KECAMATAN ...... KABUPATEN SITUBONDO
PERIODE TAHUN 20... – 20...

A. KEPENGURUSAN RUKUN TETANGGA (RT)

NO NAMA TEMPAT, TANGGAL LAHIR JABATAN KET.

1. a. ……………….. ………………………….. Ketua RT. 00
b. ……………….. ………………………….. Sekretaris
c. ……………….. ………………………….. Bendahara
2. a. ……………….. ………………………….. Ketua RT. 00
b. ……………….. ………………………….. Sekretaris
c. ……………….. ………………………….. Bendahara
3. a. ……………….. ………………………….. Ketua RT. 00
b. ……………….. ………………………….. Sekretaris
c. ……………….. ………………………….. Bendahara
4. a. ……………….. ………………………….. Ketua RT. 00
b. ……………….. ………………………….. Sekretaris
c. ……………….. ………………………….. Bendahara
5. ...dan seterusnya...

B. KEPENGURUSAN RUKUN WARGA (RW)

NO NAMA TEMPAT, TANGGAL LAHIR JABATAN KET.

1. ……………………..... ………………………….. Ketua RW. 00
2. ……………………..... ………………………….. Ketua RW. 00
3. ……………………..... ………………………….. Ketua RW. 00
4. ……………………..... ………………………….. Ketua RW. 00
5. ...dan seterusnya...

KEPALA DESA .....................

nama, tanda tangan & cap

(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)