CONTOH BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH/JANJI PANITIA

PEMILIHAN KEPALA DESA

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ........ KECAMATAN .................
KABUPATEN ASAHAN TAHUN…….
Jln. ......................... Telepon (0623) ...................... (kode pos)

BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH/JANJI

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)
PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN ASAHAN
Nomor : 141.1/KPTS. /PPKD-……./……/2022

Pada Hari ini ... Tanggal … Bulan ... Tahun Dua Ribu ... bertempat di ..., Kami yang bertanda
tangan di bawah ini:

A. Yang mengucapkan sumpah/janji Panitia Pemilihan Kepala Desa :

No. Nama Jabatan
1. ................................... Ketua KPPS TPS I
2. ................................... Ketua KPPS TPS II
3. ................................... Ketua KPPS TPS III
5. ................................... Ketua KPPS TPS IV
8. Dst……
9.
B. Yang mengambil sumpah/janji KPPS :
Nama : ..........................................
Jabatan : Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ......
C. Saksi-saksi :
1. Nama : ..........................................
Jabatan : ..........................................
2. Nama : ..........................................
Jabatan : ..........................................
D. Rohaniawan :
Nama : ..........................................
Jabatan : ..........................................
E. Ketua KPPS Desa ............ tersebut diatas diangkat sumpah dengan mengucapkan
Sumpah Janji Sebagai berikut :

“Demi Allah (Tuhan), Saya Bersumpah / Berjanji bahwa saya akan memenuhi kewajiban saya,
selaku Ketua Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara TPS……. dengan sebaik-baiknya,
sejujur-jujurnya dan seadil-adilnya, Bahwa saya akan selalu taat dalam mengamalkan dan
mempertahankan Pancasila sebagai Dasar Negara Republik Indonesia, dan bahwa saya akan
menegakkan kehidupan Demokrasi Pancasila dan Undang-undang Dasar 1945, serta akan
melaksanakan segala ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku yang ditetapkan
dengan sebaik-baiknya.”

Demikian Berita Acara ini di buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Yang Mengucapkan Sumpah Yang mengambil sumpah
1. (Nama) …………………………… Ketua Panlih Desa….
2. (Nama) ……………………………
3. (Nama) ……………………………
4. (Nama) ……………………………
5. (Nama) ……………………………
6. (Nama) …………………………… …………………………………………..
7. (Nama) ……………………………
8. (Nama) ……………………………
9. (Nama) ……………………………

Saksi-saksi: Rohaniawan,
1. (Nama) ……………………………
2. (Nama) ……………………………
……………………………………………
CONTOH KEPUTUSAN PANITIA PILKADES TENTANG PEMBENTUKAN KPPS

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ........ KECAMATAN .................
KABUPATEN ASAHAN TAHUN…….
Jln. ......................... Telepon (0623) ...................... (kode pos)

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ………………….. KECAMATAN……………………….. KABUPATEN ASAHAN
Nomor : 141.1/KPTS. /PPKD-……/20….

TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
PADA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……...... KECAMATAN ….......
KABUPATEN ASAHAN TAHUN 20…..

KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …….

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 8C ayat (1)
Peraturan Bupati Asahan Nomor …. Tahun 2022 tentang Pemilihan
Kepala Desa Pada Masa Pandemi Corona Virus Desease 2019, perlu
Menetapkan Pembantu Pemilihan Kepala Desa ……….. Kecamatan
………….. Kabupaten Asahan.
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf
a perlu menetapkan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa
tentang Pembentukan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara.

Mengingat : 1. Undang-Undang Darurat Nomor 7 Tahun 1956 tentang Pembentukan

Daerah-Daerah Otonom Kabupaten-Kabupaten dalam Lingkungan
Daerah Propinsi Sumatera Utara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1956 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 1092);
2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5495);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor
9 Tahun 2015;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11
Tahun 2019;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa
yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan dan Belanja sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2016;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014
tentang Pedoman Teknis Peraturan Di Desa.
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014
tentang Pemilihan Kepala Desa sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 72 Tahun 2020;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014
tentang Pedoman Pembangunan Desa;
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 82 Tahun 2015 tentang
tentang Pengangkatan Dan Pemberhentian Kepala Desa sebagai mana
telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 66 Tahun
2017;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 44 Tahun 2016
tentang Kewenangan Desa;
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 110 Tahun 2016 tentang
Badan Permusyawaratan Desa;
12. Peraturan Daerah Kabupaten Asahan Nomor 2 Tahun 2016 tentang
Tata Cara Pemilihan Kepala Desa dan Penyelenggaraan Pemerintahan
Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Asahan Tahun 2016 Nomor 2,
 Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Asahan Nomor 1) sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Asahan Nomor 7
Tahun 2018 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten
Asahan Nomor 2 Tahun 2016 tentang Tata Cara Pemilihan Kepala Desa
dan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten
Asahan Tahun 2018 Nomor 7);
13. Peraturan Daerah Kabupaten Asahan Nomor 8 Tahun 2018 tentang
Badan Permusyawaratan Desa;
14. Peraturan Bupati Asahan Nomor …. Tahun ...... tentang Pengelolaan
Keuangan Desa (Berita Daerah Kabupaten Asahan Tahun ……. Nomor
…….)
15. Peraturan Bupati Asahan Nomor 28 Tahun 2019 tentang Petunjuk
Teknis Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa dan Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa (Berita Daerah Kabupaten Asahan Tahun 2019
Nomor 28)
16. Peraturan Bupati Asahan Nomor 11 Tahun 2022 tentang Pemilihan
Kepala Desa Pada Masa Pandemi Corona Virus Desease 2019 (Berita
Daerah Kabupaten Asahan Tahun 2022 Nomor 11);
17. Peraturan Desa .................... Nomor ....... Tahun 20…. tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Tahun 20….;
18. Peraturan Desa .................... Nomor ....... Tahun 20….
tentang Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Tahun
20……(Lembran Desa ……….. Nomor…… Tahun …….. ) ;
19. Peraturan Kepala Desa .................... Nomor ....... Tahun 20….
tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Tahun
20…… (Berita Desa ………… Nomor …….. Tahun ….. );
20. Peraturan Kepala Desa .................... Nomor ....... Tahun 20….
tentang Perubahan Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja
Desa Tahun 20…… …… (Berita Desa ………… Nomor …….. Tahun ….. );
22. Keputusan Badan Permusyawaratan Desa ............... Nomor ..............
tanggal .......... tentang Penetapan Panitia Pemilihan Kepala Serentak
Desa ...... Tahun 20….. .

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

KESATU : Membentuk Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS)

dan menetapkan Anggota KPPS pada Pemilihan Kepala Desa ................
Kecamatan ...................... Kabupaten Asahan, dengan
komposisi sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.

KEDUA : Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) dimaksud

diktum KESATU meliputi :
1. mempersiapkan kelengkapan TPS, termasuk alat
pelindung diri, desinfektan, serta pembersih tangan (hand
sanitizer) dan /atau sabun termasuk menyediakan fasilitas
cuci tangan;
2. membersihkan dan melakukan disinfeksi sarana dan prasarana
diTPS;
3. menerima surat mandat saksi/kuasa calon Kepala Desa;
4. melaksanakan pemungutan dan penghitungan suara
pada tiap TPS dengan menerapkan protokol kesehatan;
5. mengumumkan hasil penghitungan suara di TPS masing- masing;
6. membuat dan menandatangani berita acara pemungutan dan
penghitungan suara di TPS masing-masing;
7. menjaga dan mengamankan keutuhan kotak suara yang berisi
surat suara, berita acara pemungutan, penghitungan suara
dan perlengkapan lainnya;
8. menyerahkan kotak suara tersegel yang berisi surat suara,
berita acara pemungutan, penghitungan suara dan kelengkapan
lainnya kepada Panitia Desa; dan
9. melaksanakan tugas lainnya yang diberikan oleh Panitia Desa.

KETIGA : Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) sebagaimana

dimaksud diktum KESATU bertanggung jawab kepada Panitia Pemilihan
Kepala Desa ...................… dan dalam melaksanakan tugasnya wajib
berpedoman kepada peraturan perundang-undangan yang berlaku;
KEEMPAT : Masa kerja Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS)
sebagaimana dimaksud diktum KESATU adalah 1 (satu) bulan
terhitung sejak dikeluarkannya keputusan ini;

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ………………………………..
Pada tanggal ……………………….., 20…

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA …………KECAMATAN ………………

Ketua,

…………………………………………………..

Tembusan :

1. Panitia Pemilihan Kabupaten Asahan

2. Sub Kepanitiaan Pemilihan di Kecamatan ………
3. Kepala Desa …………….
4. BPD Desa ……………….
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
Nomor : 141.1/KPTS. –PPKD/20…
Tanggal : ....................
Tentang : Pembentukan Kelompok Penyeleng-
gara Pemungutan Suara Pada Panitia
Pemilihan Kep Desa……......
Kecamatan …....... Kabupaten Asahan
Tahun 20…..

DAFTAR SUSUNAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)

PADA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……...... KECAMATAN ….......
KABUPATEN ASAHAN TAHUN 20…..

TPS No. Nama Jabatan Keterangan

1. Ketua merangkap anggota
2. Anggota
3. Anggota
1 4. Anggota
5. Anggota
6. Anggota
7. Anggota
1. Ketua merangkap anggota
2. Anggota
3. Anggota
2 4. Anggota
5. Anggota
6. Anggota
7. Anggota
1. Ketua merangkap anggota
2. Anggota
3. Anggota
3 4. Anggota
5. Anggota
6. Anggota
7. Anggota
1. Ketua merangkap anggota
2. Anggota
3. Anggota
4 4. Anggota
5. Anggota
6. Anggota
7. Anggota
1. Ketua merangkap anggota
2. Anggota
3. Anggota
5 4. Anggota
5. Anggota
6. Anggota
7. Anggota
dst dst

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ……………… KECAMATAN ………

Ketua,

………………………………..
CONTOH BERITA ACARA MUSYAWARAH PEMBENTUKAN KPPS

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ........ KECAMATAN .................
KABUPATEN ASAHAN TAHUN…….
Jln. ......................... Telepon (0623) ...................... (kode pos)

BERITA ACARA
MUSYAWARAH PEMBENTUKAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)
PADA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .... KECAMATAN ..... KABUPATEN ASAHAN
Nomor : 141.1/ –PPKD/20…..

Pada Hari ini ........... Tanggal ....... Bulan .......... Tahun .......... bertempat
di ......................., Kami Panitia Pemilihan Kepala Desa ...................... Kecamatan
................................ Kabupaten Asahan telah menyelenggarakan musyawarah pembentukan
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) pada Panitia Pemilihan Kepala
Desa .........................., dengan hasil sebagai berikut :

1. Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) pada Panitia Pemilihan

Kepala Desa ...................... Kecamatan ........................ Kabupaten Asahan, sebagai
berikut :
TPS No. Nama Jabatan Keterangan
1. Ketua merangkap anggota
2. Anggota
3. Anggota
1 4. Anggota
5. Anggota
6. Anggota
7. Anggota
1. Ketua merangkap anggota
2. Anggota
3. Anggota
2 4. Anggota
5. Anggota
6. Anggota
7. Anggota
Dst dst

2. Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) pada Panitia Pemilihan Kepala Desa
dimaksud, ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

……………… , ..................................20…..

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ……. KECAMATAN ……….

1. Nama , Ketua ……………… 5. Nama , Anggota ………………

2. Nama , Sekretaris ……………… 6. Nama , Anggota ………………
3. Nama , Anggota ……………… 7. Nama , Anggota ………………
4. Nama , Anggota ………………
CONTOH KEPUTUSAN PANITIA PILKADES TENTANG PENUNJUKAN PETUGAS
KEAMANAN TPS

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ........ KECAMATAN .................
KABUPATEN ASAHAN TAHUN…….
Jln. ......................... Telepon (0623) ...................... (kode pos)

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ………………….. KECAMATAN……………………….. KABUPATEN ASAHAN
Nomor : 141.1/KPTS. /PPKD-……/20….

TENTANG
PENUNJUKAN PETUGAS KEAMANAN TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
PADA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……...... KECAMATAN ….......
KABUPATEN ASAHAN TAHUN 20…..

KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …….

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Bab 2 angka 2 huruf i angka
1 dan angka 2 Surat Edaran Bupati Asahan Nomor 140/2153 tanggal 20
Mei 2022 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa
Pada Masa Pandemi Corona Virus Desease 2019, perlu menunjuk
petugas keamanan TPS Pemilihan Kepala Desa ……….. Kecamatan
………….. Kabupaten Asahan Tahun 2022.
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf
a perlu menetapkan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa
tentang Penunjukan Petugas Keamanan Tempat Pemungutan Suara.

Mengingat : 1. Undang-Undang Darurat Nomor 7 Tahun 1956 tentang Pembentukan

Daerah-Daerah Otonom Kabupaten-Kabupaten dalam Lingkungan
Daerah Propinsi Sumatera Utara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1956 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 1092);
2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5495);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor
9 Tahun 2015;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11
Tahun 2019;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa
yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan dan Belanja sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2016;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Asahan Nomor 2 Tahun 2016 tentang
Tata Cara Pemilihan Kepala Desa dan Penyelenggaraan Pemerintahan
Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Asahan Tahun 2016 Nomor 2,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Asahan Nomor 1) sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Asahan Nomor 7
Tahun 2018 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten
Asahan Nomor 2 Tahun 2016 tentang Tata Cara Pemilihan Kepala Desa
dan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten
Asahan Tahun 2018 Nomor 7);
7. Peraturan Bupati Asahan Nomor 28 Tahun 2019 tentang Petunjuk
Teknis Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa dan Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa (Berita Daerah Kabupaten Asahan Tahun 2019
Nomor 28)
 8. Peraturan Bupati Asahan Nomor 11 Tahun 2022 tentang Pemilihan
Kepala Desa Pada Masa Pandemi Corona Virus Desease 2019 (Berita
Daerah Kabupaten Asahan Tahun 2022 Nomor 11);

9. Keputusan Badan Permusyawaratan Desa ............... Nomor ..............

tanggal .......... tentang Penetapan Panitia Pemilihan Kepala Serentak
Desa ...... Tahun 20….. ;
10. Surat Edaran Bupati Asahan Nomor 140/2153 tanggal 20 Mei 2022
tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Pada
Masa Pandemi Corona Virus Desease 2019.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

KESATU : Menunjuk Petugas Keamanan Tempat Pemungutan Suara pada Pemilihan

Kepala Desa ................ Kecamatan ...................... Kabupaten
Asahan Tahun 2022, dengan komposisi sebagaimana tercantum dalam
lampiran keputusan ini.
KEDUA : Petugas Keamanan Tempat Pemungutan Suara pada Pemilihan Kepala
bertugas untuk pengamanan kotak suara pada saat diterima dan
pelaksanaan Pemungutan dan Perhitungan Suara di TPS sampai dengan
penyampaian kotak suara ke panitia pemilihan (Panlih).
KETIGA : Petugas Keamanan Tempat Pemungutan Suara pada Pemilihan Kepala
sebagaimana dimaksud diktum KESATU bertanggung jawab kepada
Panitia Pemilihan Kepala Desa ...................… dan dalam melaksanakan
tugasnya wajib berpedoman kepada peraturan perundang-undangan yang
berlaku;
KEEMPAT : Masa kerja Petugas Keamanan Tempat Pemungutan Suara pada Pemilihan
Kepala sebagaimana dimaksud diktum KESATU adalah terhitung
sejak dikeluarkannya keputusan ini sampai dengan penyampaian Kotak
Suara oleh Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara kepada Panitia
Pemilihan Kepala Desa ................ Kecamatan ...................... Kabupaten
Asahan Tahun 2022;
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ………………………………..
Pada tanggal ……………………….., 20…

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA …………KECAMATAN ………………

Ketua,

…………………………………………………..

Tembusan :

1. Panitia Pemilihan Kabupaten Asahan

2. Sub Kepanitiaan Pemilihan di Kecamatan ………
3. Kepala Desa …………….
4. BPD Desa ……………….
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
Nomor : 141.1/KPTS. /PPKD-…./20…
Tanggal : ....................
Tentang : Penunjukan Petugas Keamanan Pada
Panitia Pemilihan Kep Desa……......
Kecamatan …....... Kabupaten Asahan
Tahun 20…..

DAFTAR SUSUNAN PETUGAS KEAMANAN

PADA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……...... KECAMATAN ….......
KABUPATEN ASAHAN TAHUN 20…..

No. Nama Jabatan TPS Keterangan

1. Petugas Keamanan 1 Pintu Masuk
I
2. Petugas Keamanan 2 Pintu Keluar
3. Petugas Keamanan 1 Pintu Masuk
II
4. Petugas Keamanan 2 Pintu Keluar
Dst Dst… Dst.. Dst..

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ……………… KECAMATAN ………

Ketua,

………………………………..