PANITIA PEMILIHAN KAMPUNG …………….

KECAMATAN ..................... KABUPATEN WAY KANAN

Jl. .........................................Nomor ............. Kampung .......
Telp ....................... Kode Pos ....................

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KAMPUNG ………

NOMOR ....................................

TENTANG
PENETAPAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)
KAMPUNG ………….
KECAMATAN .....................TAHUN ...........

PANITIA PEMILIHAN KAMPUNG .................,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka keberhasilan

pelaksanaan pemungutan surat suara pemilihan kepala
kampung serentak di Kampung..........
Kecamatan .......... Kabupaten Way Kanan, maka perlu
dibentuk Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
(KPPS);
b. bahwa berdasarkan pertimbangan
sebagaimana dimaksud pada huruf a perlu penetapan
Keputusan Panitia Pemilihan Kampung ..............
tentang Penetapan Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara (KPPS) Kampung .................
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun
1999 tentang Pembentukan Kabupaten Daerah Tingkat
II Way Kanan, Daerah Tingkat II Lampung Timur dan
Kota Madya Daerah Tingkat II Metro (Lembaran Negara
Tahun 1999 Nomor 46, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 3825);
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun
2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-
undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5234);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014
tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5495);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun
 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 224, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587),
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang
Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2020 Nomor 245, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 6573);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 43
Tahun 2014 tentang Pelaksanaan Undang-Undang
Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539),
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019 tentang Perubahan
Kedua atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun
2014 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2019 Nomor 41, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5321);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri
Republik Indonesia Nomor 112 Tahun 2014 tentang
Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 2092), sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri
Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2020 tentang
Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor
1409);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri
Republik Indonesia Nomor 82 Tahun 2015 tentang
Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 5),
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 66 Tahun 2017
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 82 Tahun 2015 tentang Pengangkatan
 dan Pemberhentian Kepala Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 1222);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri
Republik Indonesia Nomor 110 Tahun 2016 tentang
Badan Permusyawaratan Kampung (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 89 );
9. Peraturan Daerah Kabupaten Way
Kanan Nomor 3 Tahun 2018 tentang Pemilihan,
Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Kampung
(Lembaran Daerah Kabupaten Way Kanan Tahun 2018
Nomor 3, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Way
Kanan Nomor 3);
10. Peraturan Bupati Way Kanan nomor
24 tahun 2018 tentang peraturan pelaksana Peraturan
Daerah Kabupaten Way Kanan Nomor 3 Tahun 2018
tentang Pemilihan, Pengangkatan dan Pemberhentian
Kepala Kampung sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Bupati nomor 1 tahun 2021 tentang
Perubahan kedua atas Peraturan Bupati Way Kanan
nomor 24 tahun 2018 tentang peraturan pelaksana
Peraturan Daerah Kabupaten Way Kanan Nomor 3
Tahun 2018 tentang Pemilihan, Pengangkatan dan
Pemberhentian Kepala Kampung.
Memperhatikan : Berita Acara Hasil Rapat Panitia Pemilihan Kampung ..........
tanggal .......... tentang Penetapan Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara (KPPS) Kampung ..............
Kecamatan .......... Tahun ..................

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

KESATU : Menetapkan nama-nama yang tercantum dalam lampiran

Keputusan ini sebagai Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara (KPPS) Kampung......................
Kecamatan .................... Tahun ...................

KEDUA : Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS)

sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU mempunyai
tugas dan fungsi sebagai berikut:
 a. melaksanakan pemungutan suara;
b. menetapkan hasil rekapitulasi penghitungan suara dan
mengumumkan hasil pemilihan;
c. tugas lainnya yang di berikan oleh Panitia Pemilihan
Kampung yang berkaitan dengan Pemilihan Kepala
Kampung.
KETIGA : Dalam melaksanakan tugas-tugas sebagaimana dimaksud
pada diktum KEDUA, Kelompok Penyelenggara Pemungutan
Suara (KPPS) bertanggung jawab dan wajib melaporkan
pelaksanaan tugasnya kepada Panitia Pemilihan Kampung.

KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan

ini dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja
Kampung ......... Tahun Anggaran ....... dan Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Way Kanan
Tahun Anggaran......

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ..............................
Pada tanggal................................

KETUA PANITIA,

................................

Tembusan:
1. Camat ............
.....................
2. Pj. Kepala
Kampung.............
3. Ketua BPK
Kampung ……………..
 Lampiran Keputusan Panitia Pemilihan
Kampung
Nomor :
Tanggal :

KPPS I

Ketua : ................................
Anggota
: 1. ................................

2. ................................

3. ................................

4. ................................

5. ................................

6. ................................

Linmas : 1. …………………………

2. …………………………

KETUA PANITIA,

................................
 Lampiran Keputusan Panitia Pemilihan
Kampung
Nomor :
Tanggal :

KPPS II

Ketua : ................................
Anggota
: 1. ................................

2. …………………………

3. …………………………

4. …………………………

5. …………………………

6. …………………………

Linmas : 1. ……………………….

2. ……………………....

KETUA PANITIA,

................................
4. STEMPEL
PANITIA

a. Stempel Panitia Pemilihan Kabupaten

b. Stempel Panitia Pemilihan Kampung