Format SK Tim Penyusun RKP Desa :

KEPALA DESA .....................

KABUPATEN MOJOKERTO

KEPUTUSAN KEPALA DESA .....................

NOMOR ........ TAHUN ..........
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN RKP DESA
DESA ............... TAHUN 2024

KEPALA DESA ............... ,

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan pasal 36 ayat (1) Peraturan

Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi
Republik Indonesia Nomor 21 Tahun 2020 tentang Pedoman
Umum Pembangunan Desa dan Pemberdayaan Masyarakat Desa,
serta ketentuan Pasal 33 Peraturan Bupati Mojokerto Nomor 53
Tahun 2015 tentang Petunjuk Teknis Penyusunan Rencana
pembangunan Jangka Menengah Desa (RPJM Desa) dan Rencana
Kerja Pemerintah Desa (RKP Desa), dalam rangka penyusunan
RKP Desa, perlu membentuk Tim Penyusun RKPDesa;
b. bahwa sehubungan dengan huruf a tersebut, Kepala Desa
............... perlu untuk menetapkan Tim Penyusun RKP Desa
dengan Keputusan Kepala Desa …..........
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem
Perencanaan Pembangunan Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 104, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4421);
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5234);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Tahun 2014 Nomor 07, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 5495) ;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539)
sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 11 Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan
Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539);
 5. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa
yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 168,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5558)
sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 8 Tahun 2016 (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2016 Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5864);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 111
Tahun 2014 tentang Pedoman Teknis Peraturan di Desa (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2091);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 112
Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara
RepublikIndonesia Tahun 2014 Nomor 2092);
8. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, Dan
Transmigrasi Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2019, tentang
Musayawarah Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2019 Nomor 1203);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2016 Tentang Kewenangan Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 1037);
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 110
Tahun 2016 Tentang Badan Permusyawaratan Desa (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 89);
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2018 Tentang Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 611);
12. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, dan
Transmigrasi Republik Indonesia Nomor 21 Tahun 2020, tentang
Pedoman Umum Pembangunan Desa dan Pemberdayaan
Masyarakat Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020
Nomor 1633);
13. Peraturan Bupati Mojokerto Nomor 53 Tahun 2015 tentang
Petunjuk teknis Penyusunan Rencana Pembangunan Jangka
Menengah Desa (RPJM Desa) dan Rencana Kerja Pemerintah Desa
(RKP Desa) (Berita Daerah Kabupaten Mojokerto Tahun 2015
Nomor 49);
14. Peraturan Bupati Mojokerto Nomor 54 Tahun 2018 tentang
Daftar Kewenangan Desa Berdasarkan Hak Asal Usul Dan
Kewenangan Lokal Berskala Desa Di Kabupaten Mojokerto (Berita
Daerah Kabupaten Mojokerto Tahun 2018 Nomor 49);
15. Peraturan Desa ............ Nomor ..... tentang Rencana Pembangunan
Jangka Menengah Desa ............ Tahun 2020–2026;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim Penyusun RKP Desa ............... Kecamatan ...............
Kabupaten Mojokerto dengan Susunan, sebagai berikut :
Pembina : NAMA KEPALA DESA
Ketua : NAMA
Sekretaris : NAMA
 Anggota : 1. NAMA, (Unsur);
2. NAMA, (Unsur);
3. NAMA, (Unsur);
4. NAMA, (Unsur);
5. NAMA, dst.
KEDUA : Tim Penyusun RKP Desa sebagaimana dimaksud pada huruf KESATU,
bertugas untuk menyusun rancangan RKP Desa dan daftar usulan RKP
Desa dengan tahapan sebagai berikut :
1. pencermatan dan penyelarasan rencana kegiatan dan
pembiayaanPembangunan Desa;
2. pencermatan ulang RPJM Desa;
3. penyusunan rancangan RKP Desa dan daftar usulan RKP Desa; dan
4. penyusunan rencana kegiatan, serta desain teknis dan rencana
anggaran biaya kegiatan.
KETIGA : Anggaran Biaya yang ditimbulkan dari Penetapan Keputusan ini
dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APB Desa)
Desa ............... Tahun Anggaran 2023;
KEEMPAT : Tim Penyusun RKP Desa ..............., bertanggungjawab secara teknis,
administratif beserta seluruh akibat hukum yang ditimbulkan dari
Keputusan Kepala Desa ...............;
KELIMA : Keputusan Kepala Desa ............... ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan, dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di ...............
pada tanggal ...............

KEPALA DESA ..............,

NAMA KEPALA DESA

Tembusan:
1. Kepala DPMD Kabupaten Mojokerto;
2. Camat .......... ;
3. Ketua Badan Permusyawaratan Desa .......... ;
4. Yang Bersangkutan.
FORMAT RANCANGAN RKP DESA
RANCANGAN RKP DESA TAHUN

DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

DATA POLA PELAKSANAAN

TARGET BIAYA DAN SUMBER RENCANA
BIDANG/JENIS KEGIATAN MENDUKUNG EXIXTING VOLUME & PENERIMA WAKTU (SWAKELOLA/KERJASAMA
NO CAPAIAN LOKASI PEMBIAYAAN PELAKSANA
SDGs KE TAHUN SATUAN MANFAAT PELAKSANAAN ANTAR DESA/KERJASAMA
TAHUN 20... KEGIATAN
BERJALAN PIHAK KETIGA
BIDANG JENIS KEGIATAN JUMLAH SUMBER
a b c d e f g h i j k l m n o
Penyelenggaraan
1
Pemerintaha Desa
jumlah per bidang 1
2 Pembangunan Desa

jumlah per bidang 2

Pembinaan
3
kemasyrakatan
jumlah per bidang 3
Pemberdayaan
4
Masyarakat
jumlah per bidang 4
Penanggulangan
Bencana, Keadaan
5
darurat dan
Mendesak
jumlah per bidang 5
jumlah total

................., ..........2023
Mengetahui Disusun Oleh
Kepala Desa Tim Penyusun RKP Desa

(..................) (..................)

Page 4
FORMAT DATA DAN INFORMASI TENTANG RENCANA PEMBIAYAAN PEMBANGUNAN DESA

DATA DAN INFORMASI TENTANG RENCANA PEMBIAYAAN PEMBANGUNAN DESA

DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI

JUMLAH DANA INDIKATIF (Rp)

SUMBER
NAMA PROGRAM/ ALOKASI DANA DANA BAGIAN
NO BIDANG BANTUAN KEUANGAN KEUANGAN
KEGIATAN DANA DESA DESA (BAGIAN DARI HASIL
PADes LAINNYA YANG SAH
(APBN) PERIMBANGAN PAJAK DAN
APBD KABUPATEN/ DAN TIDAK
KAB/KOTA) RETRIBUSI APBD PROVINSI
KOTA MENGIKAT
a b c d e f g h i j
Penyelenggaraan
1
Pemerintaha Desa
2 Pembangunan Desa

Pembinaan
3
kemasyrakatan
Pemberdayaan
4
Masyarakat
Penanggulangan
5
Bencana, Keadaan

................., ..........2023
Mengetahui Disusun Oleh
Kepala Desa Tim Penyusun RKP Desa

(..................) (..................)

Page 5
FORMAT DAFTAR PRIORITAS USULAN RENCANA PROGRAM/ KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA UNTUK SATU TAHUN ANGGARAN BERIKUTNYA
DAFTAR PRIORITAS USULAN RENCANA PROGRAM/ KEGITAN PEMBANGUNAN DESA UNTUK SATU TAHUN ANGGARAN BERIKUTNYA
TAHUN ......

DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI

PERKIRAAN BIAYA DAN

BIDANG/JENIS KEGIATAN DATA PENERIMA MANFAAT
LOKASI PERKIRAAN SUMBER PEMBIAYAAN
MENDUKUNG EXIXTING
NO NAMA RT/RW/ VOLUME &
URUTAN SDGs KE TAHUN
BIDANG PROGRAM/ DUSUN SATUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN RTM JUMLAH (Rp) SUMBER
PRIORITAS BERJALAN
KEGIATAN
a b c d e f G H I J k l m
Penyelenggaraan
1
Pemerintaha Desa
jumlah per bidang 1
2 Pembangunan Desa

jumlah per bidang 2

Pembinaan
3
kemasyrakatan
jumlah per bidang 3
Pemberdayaan
4
Masyarakat
jumlah per bidang 4
Penanggulangan
Bencana, Keadaan
5
darurat dan
Mendesak
jumlah per bidang 5
jumlah total

................., ..........2023
Mengetahui Disusun Oleh
Kepala Desa Tim Penyusun RKP Desa

(..................) (..................)

Page 6
FORMAT DAFTAR USULAN MASYARAKAT DIPILAH BERDASARKAN TUJUAN SDGs DESA

DAFTAR USULAN MASYARAKAT DIPILAH BERDASARKAN TUJUAN SDG’s DESA

Desa : ......................................
Kecamatan : ......................................
Kabupaten : Mojokerto
Provinsi : Jawa Timur

Perkiraan Penerima
SDG’s Lokasi
No Volume Manfaat
Desa Nama Usulan Kegiatan Pengusul Kegiatan
Kegiatan dan
Ke- L P RTM
Satuan
1
2
1
3
dst
1
2
2
3
dst
1
2
3
3
dst
1
2
Ke-N
3
dst
1
2
18
3
dst

Desa, tanggal, bulan 2023

Mengetahui, Disusun oleh,

Kepala Desa ....................... Tim Penyusun RKP Desa

........................................... ...........................................

Page 7
Format RAB

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

Desa : ......................................
Kecamatan : ......................................
Kabupaten : Mojokerto
Provinsi : Jawa Timur

Harga satuan Jumlah Total

Uraian Volume Satuan Jumlah
(Rp) (Rp)
a b c d e=bXd f
1. Bahan

Sub Total 1) Rp.

2. Alat

Sub Total 2) Rp.

3. Upah

Sub Total 3) Rp.

Total Biaya

Keterangan :
Kategori Biaya
I-a Pembelian bahan hasil tenaga manusia
I-b Pembelian bahan hasil industri
II-a Pembelian alat tangan
II-b Pembelian / penyewaan alat mesin
III-a Pembayaran tenaga kerja untuk konstruksi
III-b Pembayaran tenaga untuk pengumpulan bahan

Desa, tanggal, bulan 2023

Mengetahui, Disusun oleh,

Kepala Desa ....................... Tim Penyusun RKP Desa

........................................... ...........................................

Page 8
FORMAT DAFTAR KERJASAMA ANTAR DESA
DAFTAR RENCANA KERJASAMA ANTAR DESA
TAHUN.....

DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

PRAKIRAAN BIAYA YANG DI PRAKIRAAN BIAYA YANG

BIDANG/JENIS KEGIATAN PRAKIRAAN
MENDUKUNG PENERIMA TANGGUNG DESA DI TANGGUNG DESA LAIN
NO LOKASI VOLUME &
NAMA PROGRAM/ SDGs KE MANFAAT NAMA
BIDANG SATUAN JUMLAH (Rp) SUMBER JUMLAH (Rp)
KEGIATAN DESA LAIN
a b c d e f g h i j k l
Penyelenggaraan 1
1
Pemerintaha Desa 2
jumlah per bidang 1
1
2 Pembangunan Desa
2
jumlah per bidang 2
Pembinaan 1
3
kemasyrakatan 2
jumlah per bidang 3
Pemberdayaan 1
4
Masyarakat 2
jumlah per bidang 4
Penanggulangan
Bencana, Keadaan 1
5
darurat dan
2
Mendesak
jumlah per bidang 5
jumlah total

................., ..........2023
Mengetahui Disusun Oleh
Kepala Desa Tim Penyusun RKP Desa

(..................) (..................)

Page 9
FORMAT DAFTAR RENCANA KERJASAMA DENGAN PIHAK KETIGA
DAFTAR RENCANA KERJASAMA DENGAN PIHAK KETIGA
TAHUN.....

DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

PRAKIRAAN BIAYA YANG

PRAKIRAAN BIAYA YANG DI
BIDANG/JENIS KEGIATAN PRAKIRAAN DI TANGGUNG PIHAK
MENDUKUNG PENERIMA TANGGUNG DESA
NO LOKASI VOLUME & KETIGA
NAMA PROGRAM/ SDGs KE MANFAAT
SATUAN NAMA
BIDANG JUMLAH (Rp) SUMBER JUMLAH (Rp)
KEGIATAN PIHAK
a b c d e f g h i j k l
Penyelenggaraan 1
1
Pemerintaha Desa 2
jumlah per bidang 1
1
2 Pembangunan Desa
2
jumlah per bidang 2
Pembinaan 1
3
kemasyrakatan 2
jumlah per bidang 3
Pemberdayaan 1
4
Masyarakat 2
jumlah per bidang 4
Penanggulangan
Bencana, Keadaan 1
5
darurat dan
2
Mendesak
jumlah per bidang 5
jumlah total

................., ..........2023
Mengetahui Disusun Oleh
Kepala Desa Tim Penyusun RKP Desa

(..................) (..................)

Page 10
Format DU RKP

RANCANGAN DAFTAR USULAN RKP DESA TAHUN 2025

Desa : ......................................
Kecamatan : ......................................
Kabupaten : Mojokerto
Provinsi : Jawa Timur
Perkiraan
Sasaran/Penerima Prakiraan
No. Bidang Jenis Kegiatan Lokasi Kegiatan Volume Waktu Sumber Biaya
Manfaat Jumlah Biaya
Pelaksanaan
1.
Penyelenggaraan
1 2.
Pemerintahan Desa
3. dst
1.
Pelaksanaan Pembangunan
2 2.
Desa
3. dst
1.
Pembinaan
3 2.
Kemasyarakatan Desa
3. dst
1.
Pemberdayaan
4 2.
Kemasyarakatan Desa
3. dst

Desa, tanggal, bulan 2023

Mengetahui, Disusun oleh,

Kepala Desa ....................... Tim Penyusun RKP Desa

........................................... ...........................................

Page 11
Format BA :

BERITA ACARA
KEGIATAN ...................................

Berkaitan dengan pelaksanaan tahapan kegiatan Penyusunan RKP Desa Tahun 2024, di Desa …....…...........
Kecamatan .................... Kabupaten Mojokerto Provinsi Jawa Timur pada :
Hari dan Tanggal : ………………………………….
Jam : ………………………………….
Tempat : ………………………………….
telah diadakan kegiatan .................................., yang telah dihadiri oleh wakil- wakil kelompok, dusun dan tokoh
masyarakat, serta unsur lain yang terkait Desa sebagaimana tercantum dalam daftar hadir terlampir.
Adapun materi yang dibahas, serta yang bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan narasumber dalam
membahas kegiatan ................................ adalah :
A. Materi Pembahasan :
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber :
Pemimpin Rapat : ………………………….. dari ………………………………………
Notulen : ………………………….. dari ………………………………………
Narasumber : 1. ................................. dari ………………………………....……
2. .................................. dari ………………………………....……
3. dan seterusnya.

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah
..................................... menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari
musyawarah ....................., yaitu :
1. ..................................................................................................................................................................................................................
2. ..................................................................................................................................................................................................................
3. ..................................................................................................................................................................................................................
4. dan seterusnya.

Keputusan diambil secara musyawarah mufakat/aklamasi dan pemungutan suara/voting.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Desa ...., tanggal .... bulan .... tahun ....

Ketua BPD Kepala Desa

........................................... ...........................................

Warga Masyarakat

...........................................

Page 12