Lampiran Perbup Pilkades Luwu Serentak

LAMPIRAN: PERATURAN BUPATI LUWU
NOMOR : TANGGAL :
DOKUMEN ADMINISTRASI PEMILIHAN KEPALA DESA SERENTAK
Form 1
PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

KECAMATAN .........................
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ..................
Jl. ................... No. ................, Kode Pos .........................
................., ......................... 20.....
Nomor : ........................... Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. Kepala Desa ........
Lampiran : ............................. Di.-
Perihal : Pemberitahuan akan .....................
berakhirnya Masa Jabatan
Kepala Desa ................
Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Nomor 3 Tahun 2017

tentang Perubahan Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Nomor 3 Tahun 2015
tentang Tata Cara Pemilihan, Pengangkatan, dan Pemberhentian Kepala
Desa pada Pasal 3 ayat (2) huruf a “pemberitahuan BPD kepada Kepala
Desa tentang akhir masa jabatan yang disampaikan 6 (Enam) Bulan
sebelum berakhir masa jabatan” dan huruf c “laporan akhir masa
jabatan Kepala Desa kepada Bupati disampaikan dalam jangka waktu
30 (Tiga Puluh) hari setelah pemberitahuan akhir masa jabatan”.
Sehubungan dengan hal tersebut, maka diberitahukan kepada
saudara bahwa masa jabatan sebagai Kepala Desa ..................
Kecamatan ..................... akan berakhir pada tanggal .............
berdasarkan Berita Acara Pengambilan Sumpah Jabatan Kepala Desa,
oleh karena itu diharapkan agar saudara segera menyiapkan Laporan
Penyelenggaraan Pemerintah Desa (LPPD) akhir masa jabatan dan
Laporan Keterangan Pertanggungjawaban (LKPJ) akhir masa jabatan.
Demikian untuk menjadi maklum dan terima kasih.
KETUA BPD .................,
Ttd + Stempel
(NAMA TERANG)
Tembusan Kepada Yth.:

1. Bupati Luwu di Belopa
2. Camat ................. di ..............
3. Pertinggal
Form 2a
PEMERITAH KABUPATEN LUWU
KECAMATAN .........................
Jl. ................... No. ................, Kode Pos .........................
KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...........
NOMOR : ...../BPD/20....
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………….
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……………….,
Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 5 Peraturan Daerah

Kabupaten Luwu Nomor 3 Tahun 2015 tentang Tata Cara
Pemilihan, Pengangkatan, dan Pemberhentian Kepala Desa
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah
Kabupaten Luwu Nomor 3 Tahun 2017 tentang Perubahan
Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Nomor 3 Tahun 2015
tentang Tata Cara Pemilihan, Pengangkatan, dan
Pemberhentian Kepala Desa, pembentukan Panitia Pemilihan
Kepala Desa ditetapkan dengan Keputusan badan
Permusyawaratan Desa;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, perlu ditetapkan Panitia Pemilihan Kepala
Desa dengan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan

Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5495);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 5587), sebagaimana telah beberapa
kali diubah terakhir dengan dengan Undang-Undang Nomor 9
Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014 (Lembaran Negara Tahun 2015 Nomor
6, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5589);
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor
6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Negara Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015
tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Republik
Indonesia Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang
Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5717);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014
tentang Pemilihan Kepala Desa Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 2092) sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 72 Tahun 2020 tentang Perubahan
Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112
Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1409);
6. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi Nomor 2 Tahun 2015 tentang Pedoman Tata
Tertib dan Mekanisme Pengambilan Keputusan Musyawarah
Desa;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Nomor 3 Tahun 2015
tentang Tata Cara Pemilihan, Pengangkatan dan
Pemberhentian Kepala Desa sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Nomor 3 Tahun
2017 tentang Perubahan Peraturan Daerah Kabupaten Luwu
Nomor 3 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pemilihan,
Pengangkatan, dan Pemberhentian Kepala Desa
8. Peraturan Bupati Luwu Nomor 146 Tahun 2017 tentang
Petunjuk Teknis Pemilihan Kepala Desa Serentak,
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati Luwu
Nomor 66 Tahun 2021 tentang perubahan Petunjuk Tehnis
Pemilihan Kepala Desa Serentak;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa di Desa ....................

Kecamatan ................ dengan susunan keanggotaan
sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dengan keputusan ini.
KEDUA : Tugas Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud Diktum Kesatu

adalah:
a. merencanakan, mengkoordinasikan, menyelenggarakan,
mengawasi dan mengendalikan semua tahapan pelaksanaan
pemilihan Kepala Desa;
b. mengajukan rencana biaya pemilihan kepada Bupati melalui
Camat untuk anggaran yang pendanaannya berasal dari
APBD Kabupaten dan kepada Kepala Desa untuk yang
pendanaannya berasal dari APB Desa yang bersangkutan
setelah mendapat persetujuan BPD;
c. melakukan pendaftaran dan penetapan pemilih;
d. menetapkan petugas pendaftaran pemilih;
e. melakukan pendaftaran bakal calon kepala desa;
f. mengadakan penjaringan dan penyaringan bakal calon
kepala desa;
g. menetapkan calon kepala desa yang telah memenuhi
persyaratan;
h. melaporkan hasil penelitian administrasi bakal calon kepala
desa kepada Panitia Pemilihan Kabupaten ;
i. menetapkan tata cara pelaksanaan pemilihan;
j. menetapkan tempat, jadwal dan tata cara pelaksanaan
kampanye;
k. menentukan tanda gambar dan melakukan undian nomor
urut bagi calon kepala desa;
l. mengumumkan nama-nama calon kepala desa beserta nomor
urutnya dan daftar penduduk yang berhak memilih di
tempat-tempat yang dapat dibaca penduduk;
m. menetapkan lokasi TPS sesuai kondisi desa;
n. menetapkan petugas pengamanan dengan jumlah Anggota 2
(dua) orang dari unsur Linmas Desa;
o. menyiapkan surat undangan bagi para calon kepala desa dan
penduduk yang berhak memilih;
p. memfasilitasi penyediaan alat peraga kampanye berbentuk
gambar dengan ukuran kertas, peralatan, perlengkapan dan
TPS;
q. melaksanakan pemungutan suara secara langsung, umum,
rahasia, jujur, adil dan netral;
r. mengambil keputusan apabila timbul permasalahan yang
dalam hal-hal tertentu berkoordinasi dengan Panitia
Pemilihan Kecamatan;
s. menetapkan hasil rekapitulasi penghitungan suara dan
mengumumkan hasil pemilihan;
t. menetapkan calon Kepala Desa terpilih;
u. membuat berita acara pelaksanaan pemilihan kepala desa;
v. melaporkan calon Kepala Desa terpilih disertai berita acara
sebagaimana dimaksud huruf t, kepada BPD untuk
ditetapkan dengan keputusan BPD sebagai calon Kepala Desa
terpilih dan diusulkan penetapannya kepada Bupati melalui
Camat;
w. melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan pemilihan
Kepala Desa; dan
x. melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh BPD berkaitan
dengan pemilihan kepala desa.
KETIGA : Panitian Pemilihan Kepala Desa dapat menetapkan Keputusan

sepanjang menyangkut pelaksanaan pemilihan kepala desa
sesuai dengan kewenangannya dan ketentuan Peraturan
Perundang-Undangan yang berlaku;
KEEMPAT : Panitia Pemilihan dalam melaksanakan tugasnya bertanggung

jawab kepada BPD.
KELIMA : Masa Bakti Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud dalam

Diktum Kesatu, terhitung sejak tanggal ditetapkan dan berakhir
paling lambat 15 (lima belas) hari setelah Bupati menerbitkan
Keputusan Bupati mengenai pengesahan dan pengangkatan
Kepala Desa terpilih.
KEENAM : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya

Keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Luwu Tahun Anggaran .....
dan Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APB Desa) Tahun
Anggaran ........
KETUJUH : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan apabila terdapat kekeliruan di dalamnya akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk

diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di .................
pada tanggal ..................... 20...
KETUA BPD ............,
Ttd + Stempel
Nama Terang
Tembusan disampaikan kepada Yth.
2. Ketua DPRD Kab. Luwu di Belopa
3. Kepala Inspektorat Kab. Luwu di Belopa
4. Kepala Dinas PMD Kab. Luwu di Belopa
5. Camat ............... di ................
6. Kepala Desa .......... di ...........
7. Pertingggal
Form 2b
Lampiran : KEPUTUSAN BPD ..........................

Nomor : ......... /BPD/20... Tanggal : ................. 20....
SUSUNAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................

KECAMATAN ....................
1. Ketua merangkap Anggota : .................................

(Unsur .........................)*)
2. Sekretaris merangkap Anggota : .................................

(Unsur .........................)*)
3. Bendahara merangkap Anggota : .................................

(Unsur .........................)*)
4. Anggota : 1. ..............................
(Unsur .........................)*)
2. ..............................
(Unsur .........................)*)
K
KETUA BPD ............,
Ttd + Stempel
Nama Terang
Catatan:
*) Diisi sesuai dengan unsur seperti Perangkat Desa, Lembaga Kemasyarakatan
dan Tokoh Masyarakat
**) Anggota BPD tidak boleh masuk dalam kepanitian Pemilihan Kepala Desa.
***) Susunan keanggotaan Kepanitian Pemilihan Kepala Desa memperhatikan
keterwakilan perempuan.
Form 3a

KECAMATAN .........................
Jl. ................... No. ................, Kode Pos .........................
BERITA ACARA RAPAT

PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
Pada hari ini .................... tanggal .................................... bulan

........................ tahun ............... bertempat di .................... Desa .....................
Kecamatan ........................ Kabupaten Luwu telah dilaksanakan Rapat
Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa.
Rapat pembentukan panitia, Panitia Pemilihan Kepala Desa dipimpin oleh
Ketua BPD dan dihadiri oleh peserta dari unsur Pemerintah Desa dan Tokoh
masyarakat sebagaimana daftar hadir terlampir.
Rapat membahas tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa dan
dihasilkan beberapa kesepakatan antara lain:
1. Membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa.
2. Susunan Panitia Pemilihan Kepala Desa yang telah disepakati sebagaimana
tertuang dalam notulen rapat untuk ditetapkan dengan Keputusan BPD.
3. Sekretariat Panitia Pemilihan Kepala Desa ditetapkan di ............... (Kantor
Desa atau tempat lainnya yang memadai).
Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
……………Tanggal,…., ……,…………
Wakil Masyarakat Notulis
(…………………………….) (…………………………….)
Pimpinan Rapat
Ketua BPD
(…………………………….)
Form 3b
DAFTAR HADIR PESERTA RAPAT

DALAM RANGKA PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
TANGGAL ................................. 20.....
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
dst
K
KETUA BPD ............,
TTd + Stempel
Nama Terang
Form 4a

KECAMATAN .........................
Jl. ................... No. ................, Kode Pos .........................
................., ......................... 20.....
Nomor : ........................... Kepada

Sifat : Segera Yth. Bupati Luwu
Lampiran : ............................. Melalui Camat ..............
Perihal : Laporan Pembentukan Di.-
Panitia Pemilihan Kepala .....................
Desa ................
Dalam rangka proses pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Serentak

Tahun 20....., dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai berikut:
1. Pada hari ……………., tanggal ………………. 20.... bertempat di Desa
……………… Kecamatan ………………. telah dilaksanakan rapat
Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa dan hasil
pembentukan panitia telah ditetapkan dengan Keputusan BPD;
2. Sebagai pedoman Panitia Pemilihan Kepala Desa dalam
melaksanakan tugasnya telah disusun Program Kerja Panitia
Pemilihan yang tertuang dalam Jadwal Kegiatan;
3. Sebagai kelengkapan administrasi terhadap laporan kami tersebut di
atas, terlampir :
a. Keputusan BPD tentang Penetapan Panitia Pemilihan Kepala
Desa;
b. Program Kerja Panitia Pemilihan Kepala Desa/Jadwal Kegiatan;
c. Rencana Anggaran Biaya Pemilihan Kepala Desa.
Demikian untuk menjadi maklum dan terima kasih.
KETUA BPD .................,
(NAMA TERANG)
Tembusan Kepada Yth:

1. Kapolsek .........
2. Danramil .............
3. Kepala Desa ..........
Form 4b
RENCANA PROGRAM KERJA PANITIA KEPALA DESA ...................

KECAMATAN ..........................
JML KEGIATAN
No. URAIAN KEGATAN KET.
HARI TANGGAL s.d. TANGGAL
1. Sosialisasi Pemilihan Kepala ...... ................... s.d. ...................
Desa
2. Pendataan dan Pendaftaran
Pemilih
a. Pendaftaran Pemilih ...... ................... s.d. ...................
Sementara
b. Pengumuman DPS ...... ................... s.d. ...................
c. Pendaftaran Pemilih ...... ................... s.d. ...................
Tambahan
d. Pengumuman DP ...... ................... s.d. ...................
Tambahan
e. Penetapan DPT ...... ................... s.d. ...................
3. Penjaringan dan Penyaringan ...... ................... s.d. ...................
a. Pengumuman Pendaftaran
b. Pendaftaran Bakal Calon ..... ................... s.d. ...................
Kades
c. Penelitian Berkas Bakal ..... ................... s.d. ...................
Calon Kades
d. Penetapan Calon Kepala ..... ................... s.d. ...................
Desa
6. Penetapan Biaya Pilkades ..... ................... s.d. ...................
7. Persiapan Pelaks Pilkades
a. Pembuatan Surat Suara ..... ................... s.d. ...................
b. Penggandaan Undangan ..... ................... s.d. ...................
c. Penulisan Undangan ..... ................... s.d. ...................
d. Pengedaran Undangan ..... ................... s.d. ...................
e. Penyaluran Logistik
f. Penghitungan Surat Suara ..... ................... s.d. ...................
9. Kampanye ..... ................... s.d. ...................
10. Minggu Tenang ..... ................... s.d. ...................
11. Pemungutan Suara ..... ...................
12 Pengusulan Pelantikan ..... ...................
.................., ............................ 20.....
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ............
Ketua,
Nama Terang
Form 4c

KECAMATAN .........................
Jl. ................... No. ................, Kode Pos .........................
FAKTA INTEGRITAS PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ……………. KECAMATAN ……………… TAHUN ……
Pemilihan Kepala Desa …………… Tahun 20…. adalah titik awal strategis
bagi perbaikan demokrasi. Proses Pemilihan Kepala Desa rentan dengan
penyimpangan, godaan dan memiliki potensi dibajak oleh individu-individu yang
tidak bertanggungjawab. Pada saat bersamaan ada harapan yang besar dari
rakyat agar Pemilihan Kepala Desa …………… Tahun 20…. terselenggara dengan
penuh integritas.
Demi masa depan demokrasi, Negara dan bangsa yang lebih baik, pada hari
ini ……….. tanggal ………….. bulan ……………… tahun dua ribu …………., kami
Panitia Pemilihan Kepala Desa bertekad untuk kerja keras menyelenggarakan
Pemilihan Kepala Desa Tahun 20…., dengan menyatakan janji kepada
masyarakat khusunya masyarakat Desa ……………… selama dalam jabatan kami
sebagai berikut:
1. Menyelenggarakan Pemilihan Kepala Desa ……………… berdasarkan asas
langsung, umum, bebas, rahasia, jujur dan adil secara proporsional, efektif
dan efisien.
2. Memenuhi hak konstitusional masyararakat Desa ……………… untuk dapat
menggunakan hak pilihannya secara baik dan menjaga suara pemilih
sebagaimana diatur dalam Undang-undang.
3. Memperlakukan secara adil, imparsial dan non partisan kepada peserta
Pemilihan Kepala Desa ………………………
4. Membuka partisipasi dan akses publik atas perumusan kebijakan proses
penyelenggaraan pemilihan kepala desa …………. Tahun 20… dan berbagai
data serta informasi yang terkait dengan pemilihan Kepala Desa …… sesuai
peraturan perundang-undangan.
5. Menolak pemberian, permintaan dan perjanjian dalam bentuk apapun baik
langsung maupun tidak langsung yang memberi harapan dan menyimpang
dari prinsip-prinsip Pemilihan Kepala Desa ……… yang jujur dan adil bagi
peserta Pemilihan Kepala Desa ………..
6. Mencegah dan tidak melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme.
7. Mencegah terjadinya pelanggaran pemilihan oleh peserta, simpatisan,
masyarakat, sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
8. Melakukan pencegahan dan penegakan kode etik terhadap pelanggaran
setiap tahapan penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa …………..
9. Bekerjsama dengan berbagi pihak, untuk mensukseskan dan meningkatkan
kualitas Pemilihan Kepala Desa ………….., dengan tetap menunjujung tinggi
prinsip kemandirian, imparsialitas, non partisan dan adil.
10. Mengambil kebijakan-kebijakan sebagai Panitia Pemilihan Kepala Desa
secara kolektif dalam rapat pleno.
11. Bekerja sampai berakhirnya mandat jabatan dengan sepenuh hati, jujur dan
adil.
Apabila melanggar apa yang tercantum dalam Pakta Integritas ini, kami
bersedia dkenakan sanksi moral, sanksi administrasi dan dituntut sesuai dengan
ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
Panitia Pemilihan Kepala Desa ........ Mengetahui:

1. .............................. : ……………………. Kepala Desa Ketua BPD
(Ketua)
2. .............................. : …………………….
(Sekretaris)
3. .............................. : ……………………. ……………….. ………………..
(Bendahara)
4. .............................. : …………………….
(Anggota)
5. .............................. : …………………….
(Anggota)
Form 5a
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ................ KECAMATAN ...............
KABUPATEN LUWU
Sekretariat Jl. .................................... Telepon ................ Kode Pos .........
BERITA ACARA
PEMBUKAAN PENGUMUMAN
Pada Hari ini ....................... Tanggal ........... Bulan .............. Tahun 20.....,
bertempat di Sekretariat Panitia Pemilihan Kepala Desa ........., telah diadakan
Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa ............ membahas Pembukaan
Pengumuman Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ................
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ....... dan dihadiri
oleh para Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa ......., dan dalam Rapat Panitia
Pemilihan Kepala Desa ........... tersebut telah diperoleh suatu kesepakatan,
antara lain sebagai berikut:
1. Untuk memberikan kesempatan seluas-luasnya kepada yang berminat
mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Kepala Desa........, Pengumuman
Pendaftaran Bakal calon Kepala Desa ............ dibuka pada Hari ..............
Tanggal ............................ 20.... dan ditutup pada Hari ............
Tanggal ........................ 20... Pukul 16.00 WITA.
2. Untuk dapat diketahui oleh masyarakat luas, terutama yang berminat
mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Kepala Desa ......................., maka
Pengumuman diletakkan/ditempelkan di tempat-tempat umum.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
...................., ................................. 20.......
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........

DESA .............. KECAMATAN ..................
1. ..................................... (Ketua) 1. .............................
2. ..................................... (Sekretaris) 2 ..........................
3. ..................................... (Bendahara) 3. .............................
4. ..................................... (Anggota) 4. ........................
5. ..................................... (Anggota) 5. .............................

Form 5b

DESA ................ KECAMATAN ...............
KABUPATEN LUWU
PENGUMUMAN
Nomor : 141/...../Pan-Pilkades/..../20….
Berdasarkan Keputusan BPD Desa ………… Kecamatan …………. Nomor:

………….. /BPD/20.... tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa .......,
bahwa di Desa …… Kecamatan …………… akan dilaksanakan Pemilihan Kepala
Desa Serentak, maka dengan ini diumumkan kepada seluruh warga Desa .......
Kecamatan …………. bahwa telah dibuka pendaftaran untuk menjadi Bakal
Calon Kepala Desa ........
Adapun persyaratan umum untuk menjadi Bakal Calon Kepala Desa .....
adalah sebagai berikut :
a. warga negara Republik Indonesia;
b. bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
c. memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
d. berpendidikan paling rendah tamat sekolah menengah pertama atau
sederajat;
e. berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun pada saat mendaftar;
f. bersedia dicalonkan menjadi kepala desa;
g. terdaftar sebagai penduduk
h. tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;
i. tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau
lebih, kecuali 5 (lima) tahun setelah selesai menjalani pidana penjara dan
mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang
bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan
berulang-ulang;
j. tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap;
k. berbadan sehat dan bebas narkoba;
l. tidak pernah sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan;
n. mendapatkan keterangan bebas temuan dari Inspektorat Kabupaten bagi
Kepala Desa, mantan Kepala Desa, Perangkat Desa, mantan Perangkat Desa
dan Pegawai Negeri Sipil Kabupaten.
o. khusus bagi PNS, mendapatkan izin tertulis pejabat dari Pembina
Kepegawaian.
Bagi masyarakat Desa ..... yang berminat untuk menjadi Bakal Calon Kepala
Desa ...... dengan mengajukan permohonan/lamaran secara tertulis diatas
materai Rp.10.000,- (sepuluh ribu rupiah) beserta berkas persyaratan
administratif dibuat 4 (empat) rangkap kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa
......
Masa pendaftaran calon kepala desa dibuka selama ....... (................) hari
mulai berlaku sejak tanggal ................... s.d. .................... 20..... Penerimaan
berkas pendaftaran bakal calon kepala desa diserahkan kepada Panitia Pemilihan
Kepala Desa mulai Pukul 08.00 WITA s.d. 16.00 WITA selama masa pendaftaran.
Keterangan lebih lanjut dapat menghubungi Panitia Pemilihan Kepala Desa
di Sekretariat Panitia Desa ................
Demikian pengumuman ini dibuat untuk diketahui dan disebarluaskan
kepada warga desa/masyarakat desa .......... Kecamatan ..................
.................., ............................ 20.....
Ketua,
Nama Terang
Form 6a
…………………, ……………20….
LMPIRAN : 4 (EMPAT) RANGKAP KEPADA

PERIHAL : PERMOHONAN PENCALONAN YTH. PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA ……………….. KEPALA DESA……………..
DI –
………………
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :
NAMA LENGKAP : ……………………………………………………………

TEMPAT/TGL LAHIR : ……………………………………………………………
JENIS KELAMIN : ……………………………………………………………
AGAMA : ……………………………………………………………
PEKERJAAN : ……………………………………………………………
PENDIDIKAN TERAKHIR : ……………………………………………………………
ALAMAT : ……………………………………………………………
DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK DAPAT KIRANYA

DITERIMA MENJADI CALON KEPALA DESA………..…….. KECAMATAN …………...
DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA SERENTAK TAHUN ...... SEBAGAI BAHAN
PERTIMBANGAN BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN:
1. SURAT PERNYATAAN BAKAL CALON KEPALA DESA SECARA TERTULIS DI

ATAS MATERAI Rp. 10.000.
2. SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI (BAGI ANGGOTA BPD).
3. SURAT KETERANGAN DARI KETUA PENGADILAN NEGERI BAHWA TIDAK
PERNAH DIJATUHI PIDANA PENJARA BERDASARKAN KEPUTUSAN
PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP,
KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA
PENJARA PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH.
4. SURAT KETERANGAN DARI KETUA PENGADILAN NEGERI BAHWA TIDAK
SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA SESUAI DENGAN PUTUSAN PENGADILAN
YANG TELAH MEMPUNYAI HUKUM TETAP.
5. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK) ASLI DARI KEPOLISIAN
RESORT LUWU.
6. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT DAN BEBAS NARKOBA DARI
DOKTER RSUD BATARA GURU.
7. SURAT KETERANGAN BERTEMPAT TINGGAL TETAP DARI KEPALA
DESA/LURAH.
8. SURAT KETERANGAN BEBAS TEMUAN DARI INSPEKTORAT KABUPATEN
BAGI CALON KEPALA DESA DARI UNSUR PNS, PERANGKAT DESA, DAN
KEPALA DESA DAN MANTAN KEPALA DESA YANG TELAH DAN AKAN
BERAKHIR MASA JABATANNYA TAHUN 2016 DAN 2017.
9. SURAT KETERANGAN CUTI BAGI KEPALA DESA DAN PERANGKAT DESA.
10. SURAT KETERANGAN DARI PEMERINTAH KABUPATEN LUWU BAHWA YANG
BERSANGKUTAN TELAH MENYAMPAIKAN LPPD AKHIR MASA JABATAN
(BAGI KEPALA DESA YANG BERAKHIR MASA JABATANNYA TAHUN 2015
DAN 2016).
11. SURAT KETERANGAN DARI BPD BAHWA YANG BERSANGKUTAN TELAH
MENYAMPAIKAN LKPJ/LKPPD AKHIR MASA JABATAN .
12. FOTO COPY KTP YANG DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG
13. FOTO COPY KK YANG DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG
14. FOTO COPY AKTE KELAHIRAN ATAU KETERANGAN LAHIR YANG
DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG.
15. PAS FOTO 4 X 6 SEBANYAK (4 LEMBAR)
16. FOTO COPY IJAZAH PENDIDIKAN FORMAL DARI TINGKAT DASAR SAMPAI
TERAKHIR YANG DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG.
17. BIODATA CALON
DEMIKIAN SURAT PERMOHONAN INI DIBUAT, ATAS PERTIMBANGAN DAN

KEBIJAKSANAANNYA SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.
MATERAI YANG BERMOHON

10.000
(………………………)
Form 6b
SURAT PERNYATAAN
NAMA LENGKAP : ……………………….

TEMPAT/TGL LAHIR : ……………………….
JENIS KELAMIN : ……………………….
AGAMA : ……………………….
PEKERJAAN : ……………………….
PENDIDIKAN TERAKHIR : ……………………….
ALAMAT : ………………...……..
DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA SAYA:

1. BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA SESUAI DENGAN
KEYAKINAN DAN AGAMA YANG SAYA ANUT.
2. MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG
DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA, SERTA MEMPERTAHANKAN DAN
MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN
BHINEKA TUNGGAL IKA.
3. TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA PENJARA.
4. TIDAK PERNAH DIJATUHI PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN
PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP
KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA
PENJARA PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH, DAN 5 (LIMA)
TAHUN TELAH SELESAI MENJALANI PIDANA PENJARA.
5. TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA BERDASARKAN PUTUSAN
PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP.
6. TIDAK PERNAH MENJADI KEPALA DESA SELAMA TIGA (KALI) MASA
JABATAN.
7. SIAP MENANG DAN SIAP KALAH.
8. PERNYATAN KESEDIAAN UNTUK DICALONKAN SEBAGAI KEPALA DESA.
9. PERNYATAAN BERSEDIA BERTEMPAT TINGGAL TETAP DI DESA SETEMPAT
APABILA TERPILIH SEBAGAI KEPALA DESA (bagi pemohon yang
berpenduduk di luar di desa lokasi Pilkades Serentak).
DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA,

UNTUK DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.
…………….., …………….20.....
YANG MEMBUAT PERNYATAAN

MATERAI
6.000
(................................................)
Form 6c
BIODATA CALON
I. IDENTITAS
1. NAMA LENGKAP
2. TEMPAT LAHIR
3. TANGGAL LAHIR
4. JENIS KELAMIN
5. AGAMA
6. ALAMAT
A. RT/RW
B. DUSUN/LINGKUNGAN
C. DESA/KELURAHAN
D. KECAMATAN
E. KABUPATEN
F. PROVINSI
II. PENDIDIKAN
Dari Nomor dan
No. Nama dan Alamat Sekolah Tahun s.d. tanggal Ket.
Tahun Ijzah/STTB
1.
2.
3.
4.
Dst
III. PENGALAMAN PEKERJAAN

Tempat Ket
No. Jabatan Pekerjaan Mulai/Sampai Alamat
Bekerja
Dilampirkan
1. bukti
SK/Surat Ket
dari Instansi
yg
bersangkutan
2.
3.
4.
Dst
IV. KETERANGAN KELUARGA/ISTRI/SUAMI

Tempat Tanggal Tanggal
No. Nama Pekerjaan Ket
Lahir Lahir menikah
1. Ket. Bukti
surat nikah
2.
3.
4.
V. ANAK-ANAK
Lahir Lahir menikah
1. Ket. Bukti
KK dan Akte
Kelahiran
2.
3.
4.
VI. SAUDARA KANDUNG

Lahir Lahir menikah
1. Ket. Bukti
KK dan Akte
Kelahiran
2.
3.
4.
VII.KETERANGAN LAIN-LAIN
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………....
Demikian biodata ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila

dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut
dimuka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Pemerintah.
…………….., …………….20.....
MATERAI
6.000
(................................................)
Form 7
DESA ................ KECAMATAN ...............
KABUPATEN LUWU
TANDA BUKTI PENDAFTARAN

Nomor : 141/...../Pan-Pilkades/..../2017

NAMA LENGKAP : ………………………..........................
TEMPAT/TGL LAHIR : ………………………..........................
JENIS KELAMIN : Laki-Laki/Perempuan
STATUS PERKAWINAN : Kawin / Tidak kawin
AGAMA : ………………………..........................
ALAMAT : Dusun .................. RT/RW ...........
Telah terdaftar sebagai pemilih dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ..................
Kecamatan ....................
Catatan : 1. Kepada yang bersangkutan berhak untuk menggunakan hak pilihnya dalam
pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa pada hari dan tanggal yang akan
ditentukan kemudian dalam undangan pemilihan Kepala Desa.
2. Tanda bukti pendaftaran ini disimpan secara baik dan ditunjukkan serta
ditukar dengan undangan pemilihan Kepala Desa, pada waktu
petugas/pendaftar/panitia menyerahkan undangan.
Ketua Panitia, Petugas Pendaftar, Calon Pemilih,
-------------------- -------------------- --------------------
----------------------------- ---------------------------

DESA ................ KECAMATAN ...............
KABUPATEN LUWU
TANDA BUKTI PENDAFTARAN

Nomor : 141/...../Pan-Pilkades/..../2017

NAMA LENGKAP : ………………………..........................
TEMPAT/TGL LAHIR : ………………………..........................
JENIS KELAMIN : Laki-Laki/Perempuan
STATUS PERKAWINAN : Kawin / Tidak kawin
AGAMA : ………………………..........................
ALAMAT : Dusun .................. RT/RW ...........
Telah terdaftar sebagai pemilih dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ..................
Kecamatan ....................
Catatan : 1. Kepada yang bersangkutan berhak untuk menggunakan hak pilihnya dalam
pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa pada hari dan tanggal yang akan
ditentukan kemudian dalam undangan pemilihan Kepala Desa.
2. Tanda bukti pendaftaran ini disimpan secara baik dan ditunjukkan serta
ditukar dengan undangan pemilihan Kepala Desa, pada waktu
petugas/pendaftar/panitia menyerahkan undangan.
Ketua Panitia, Petugas Pendaftar, Calon Pemilih,
-------------------- -------------------- --------------------

Form 8
DAFTAR PEMILIH SEMENTARA
PEMILIHAN KEPALA DESA .............. KECAMATAN ..............
KABUPATEN LUWU TAHUN 20......
DUSUN : ..............
Lembar Ke : ..............
JENIS STATUS
UMUR/
KELAMIN (KAWIN/
No. NAMA TANGGAL ALAMAT KET.
TIDAK
L P LAHIR
KAWIN)
1. 2. 4. 5. 6 7 9 9
1.
2.
3.
...................., ................................. 20.......
Ditetapkan oleh,

DESA .............. KECAMATAN ..................
Ketua Sekretaris
(.............................) (.............................)
Form 9
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN

KABUPATEN LUWU TAHUN 20.....
DUSUN : ..............
Lembar Ke : ..............
JENIS STATUS
UMUR/
KELAMIN (KAWIN/
TIDAK
L P LAHIR
KAWIN)
1. 2. 4. 5. 6 7 8 9
1.
2.
3.
...................., ................................. 20.......
Ditetapkan oleh,

DESA .............. KECAMATAN ..................
Ketua Sekretaris
(.............................) (.............................)
Form 10
DAFTAR PEMILIH TETAP
KABUPATEN LUWU TAHUN 20.....
DUSUN : ..............
Lembar Ke : ..............
JENIS STATUS
UMUR/
KELAMIN (KAWIN/
TIDAK
L P LAHIR
KAWIN)
1. 2. 4. 5. 6 7 8 9
1.
2.
3.
...................., ................................. 20.......
Ditetapkan oleh,

DESA .............. KECAMATAN ..................
Ketua Sekretaris
(.............................) (.............................)
Form 11
DESA ................ KECAMATAN ...............
KABUPATEN LUWU
BERITA ACARA
PENGESAHAN DAFTAR PEMILIH TETAP
PEMILIHAN CALON KEPALA DESA ..........
Pada hari ini ............ tanggal ......... 200...., bertempat di Sekretariat

Pilkades ......... Kecamatan ........... Kabupaten Luwu, telah dilakukan rapat dalam
rangka Penelitian dan Pengesahan Daftar Pemilih Tetap Pemilihan Kepala Desa ........
Penelitian dan Pengesahan Daftar Pemilih Tetap dipimpin oleh Ketua Pilkades
......... dan dihadiri oleh para Anggota Panitia, para Calon Kepala Desa ........ dan para
......... dari masing-masing Calon Kepala Desa ............
Berdasarkan hasil rapat tersebut, Panitia dengan para Calon Kepala Desa .......
telah sepakat sebagai berikut :
1. Daftar Daftar Pemilih Tetap setiap Dusun benar-benar telah diteliti oleh para Calon
Kepala Desa ............, para Saksi dan selanjutnya disahkan serta telah dinyatakan
sebagai Daftar hak Pilih Tetap (DPT).
2. Jumlah Hak Pilih Tetap setiap Dusun untuk Pemilihan Calon Kepala Desa .......,
sebagai berikut :
1. Dusun ........... Jumlah Hak Pilih : ................. Orang
JUMLAH : ................. Orang
3. Terhitung mulai hari ini, demi kelancaran, ketertiban, keamanan dan kenyamanan
Pemilihan Calon Kepala Desa ......... , tidak akan ada lagi Tambahan Hak Pilih (Daftar
Hak Pilih Tambahan) Desa ..........
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani bersama
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
..........., ..... .......... 20....
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .........

1. Sdr. ………………… Ketua 1. ………..
2. Sdr. ………………… Sekretaris 2. ……….
3. Sdr. ………………… Wakil Sekretaris 3. …………
4. Sdr. ………………… Anggota 4. ………..
5. Sdr. ………………… Anggota 5. …………

Form 12
BUKTI TANDA TERIMA
BERKAS LAMARAN BAKAL CALON KEPALA DESA .........
Atas Nama : Sdr ...........................
KELENGKAPAN
TIDAK LENGKAP
LENGKAP
4 RANGKAP
LEGALISIR
MATERAI
No. URAIAN/JENIS KET.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
1 Surat Lamaran
2. Foto Copy Ijazah SD /MI
3. Foto Copy Ijazah SLTP/MTs.
4. Foto Copy Ijazah SLTA /MA
5. Foto Copy Ijazah D4,S1, S2
6. Foto Copy Ijazah KTP
7. Foto Copy Kartu Keluarga
8. Foto Copy Ijazah Akta Kelahiran
9. Surat Keterangan dari Ketua Pengadilan
10. Surat Keterangan Dokter RSUD Batara
Guru
11. SKCK dari Polres Luwu
12. Surat Keterangan Bebas Temuan dari
Inspektorat Kab Luwu
13. Surat Keterangan telah menyampaikan
LPPD Akhir Masa Jabatan ke Bupati
14. Surat Keterangan telah menyampaikan
LKPJ Akhir Masa Jabatan ke BPD
15. Surat Pernyataan
16. Surat Ijin dari Instansi Induk (PNS)
17. Surat Pernyataan Undur Diri (BPD)
18. Surat Keterangan Cuti ( Kepala Desa
dan Perangkat Desa)
19. Pas Foto Berwarna Ukuran 4 x 6 Cm (4
Lembar)
20. Biodata Calon
Keterangan Kode:
() = Lengkap Berkas lamaran
(X) = Tidak Lengkap TELAH DITERIMA/DIKEMBALIKAN
Karena
LENGKAP/TIDAK LENGKAP
......................, ....................... 20...
PELAMAR, PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA,
(.................................) (.................................)
Form 13
DESA ................ KECAMATAN ...............
KABUPATEN LUWU
BERITA ACARA
PENJARINGAN BAKAL CALON KEPALA DESA
Pada hari ini, ………….., Tanggal …., Bulan ………, Tahun 20…, bertempat
di ………………., Kecamatan ……………… Kabupaten Luwu telah dilaksanakan
Rapat Pembahasan tentang Jumlah Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa.
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan dihadiri
oleh:
1. Sdr. …………………………., Sekretaris
2. Sdr. …………………………., Bendahara
3. Sdr. …………………………., Anggota
4. Sdr. …………………………., Anggota
Rapat membahas jumlah pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa pada

Pengumuman dan telah mendaftar ke Panitia sebanyak ……… ( …….. ) bakal
Calon Kepala Desa dan dihasilkan beberapa kesepakatan yaitu :
a. Menurut Pengumuman dengan pertimbangan jumlah Bakal Calon Kepala
Desa yang telah mendaftar lebih dari satu pendaftaran ;
b. Penutupan pengumuman, pada Hari : …………… Tanggal, ……….
Tahun …………… pukul ……………
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani

bersama untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PESERTA RAPAT
1. Sdr. ……………….. ( Ketua ) 1.

2. Sdr. ……………….. ( Sekretaris ) 2.
3. Sdr. ……………….. ( Bendahara ) 3.
4. Sdr. ……………….. ( Anggota ) 4.
5. Sdr. ……………….. ( Anggota ) 5.
Form 14
DESA ................ KECAMATAN ...............
KABUPATEN LUWU
BERITA ACARA
PEMERIKSAAN/PENELITIAN BERKAS
PERMOHONAN BAKAL CALON KEPALA DESA
Pada hari ini, ………, Tanggal, …… Bulan, ………Tahun, ……..,bertempat di

………….., Kecamatan, ……………. Kabupaten Luwu telah dilaksanakan
Pemeriksaan/Penelitian berkas permohonan Bakal Calon Kepala Desa
sebanyak …………….. berkas yang terdiri………………. Calon.
Penelitian dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan
dihadiri oleh:
1. Sdr. ……………………….., Sekretaris
2. Sdr. ……………………….., Bendahara
3. Sdr. ……………………….., Anggota
4. Sdr. ……………………….., Anggota
Berdasarkan pemeriksaan/penelitian berkas permohonan Bakal Calon Kepala

Desa dihasilkan :
a. Sebanyak …………… berkas atas nama ……….. dan seterusnya terlampir I
persyaratan kelengkapan dari Bakal Calon Kepala Desa telah memenuhi persyaratan
administratif formal sesuai dengan ketentuan Peraturan Daerah Kabupaten Luwu
Nomor 3 Tahun 2015 berikut petunjuk pelaksanaannya ;
b. Sebanyak …………… berkas atas nama ……….. dan seterusnya terlampir II
persyaratan kelengkapan dari Bakal Calon Kepala Desa dinyatakan ditolak karena
tidak memenuhi persyaratan administratif formal sesuai dengan ketentuan
Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Nomor 3 Tahun 2015 berikut petunjuk
pelaksanaannya .
Dari hasil penelitian kelengkapan persyaratan administrasi dan klarifikasi berkas
bakal calon:
❖ Karena yang memenuhi persyaratan kurang dari 2 (dua) orang, maka masa
pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa akan dibuka kembali selama 20 (dua puluh)
hari.
❖ Karena yang memenuhi persyaratan sebanyak ......... orang (antara 2 s.d. paling
banyak 5 orang), maka kepada masing Bakal Calon Kepala Desa dinyatakan
memenuhi syarat untuk ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa yang Berhak Dipilih
dalam Pemilihan Kepala Desa yang ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan
Kepala Desa.
❖ Karena yang memenuhi persyaratan sebanyak ......... orang (lebih dari 5 orang),
maka kepada masing Bakal Calon Kepala Desa akan dilaksanakan seleksi
tambahan.
Demikian Berita Acara ini dibuat, setelah mengadakan pemeriksaan/penelitian
bersama oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………

DESA …………………… KECAMATAN ………………...
1. Sdr. ………………… Ketua 1. ………..
2. Sdr. ………………… Sekretaris 2. ……….
3. Sdr. ………………… Wakil Sekretaris 3. …………
4. Sdr. ………………… Anggota 4. ………..
5. Sdr. ………………… Anggota 5. …………
Catatan:
❖ Dipilih sesuai dengan jumlah baka calon kepala desa yang mendaftar
Form 15
DESA ................ KECAMATAN ...............
KABUPATEN LUWU
................., ………….
Kepada
Nomor : Yth. Sdr. Ketua BPD
Sifat : segera di-
Lampiran : (……) berkas Tempat
Perihal : Laporan hasil penyaringan
Bakal Calon Kepala Desa
Menunjuk keputusan BPD Nomor ………… Tanggal ……. 20….

Nomor ……… tentang Penetapan Panitia Pemilihan Kepala Desa,
dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai berikut :
1. Panitia Pemilihan Kepala Desa telah melakukan penyaringan
Bakal Calon Kepala Desa dengan membuka Pengumuman dari
tanggal ………….. s/d …………..;
2. Bakal Calon Kepala Desa yang berminat dan mendaftarkan diri
kepada Panitia Pemilihan sebanyak ………… ( …………. ) dengan
melengkapi berkas permohonan beserta lampirannya;
3. Terhadap berkas permohonan telah dilakukan peneliti
persyaratan administratif dan sebanyak ………… ( ………… )
berkas telah dinyatakan memenuhi persyaratan administratif
formal dan dapat ditetapkan sebagai calon yang berhak dipilih
dan sebanyak ………. ( ……… ) berdasarkan hasil penelitian
administrasi dan hasil cross cek lapangan diduga tidak
memenuhi syarat administratif formal;
4. Sehubungan dengan hal tersebut point 3, terhadap bakal calon
yang telah dinyatakan memenuhi persyaratan administratif
formal yang telah ditetapkan dengan keputusan panitia pemilihan
Kepala Desa sebagai Calon Yang berhak Dipilih sebagaimana
terlampir.
Demikian untuk menjadi maklum.
KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
( Nama Terang )
Form 16a
FORM PENILAIAN SELEKSI TAMBAHAN
Standar Jumlah Nilai

No. Kriteria Skor Bobot
Skor (SkorxBobot)
1. Pengalaman Bekerja di Bidang 40%
Pemerintahan
a. Kurang dari 1 Tahun 10
b. 1 Tahun ~ 4,9 Tahun 15
c. 5 Tahun ~ 9,9 Tahun 20
d. 10 Tahun ~ 14,9 Tahun 25
e. 15 Tahun ke atas 30
2. Tingkat Pendidikan 35%
a. SMP atau Sederajat 10
b. SMA/SMU atau Sederajat 15
c. Diploma 20
d. Strata Satu (S1), 25
e. Pascasarjana (S2, S3) 30
3. Usia 25%
a. 25 tahun ~ 30 tahun 20
b. lebih 30 tahun ~ 40 tahun 25
c. lebih 40 th ~ 55 th 35
d. lebih 55 th ~ 65 th 15
e. Usia lebih 65 th 5
Total 100%
Form 16b
CONTOH PERHITUNGAN SKOR SELEKSI TAMBAHAN
DATA SKOR MASING-MASING CALON:

1. Calon A
Pernah sebagai Kepala Desa selama 6 tahun, berpendidikan Sekolah Menengah
Pertama, dan berusia 50 Tahun 11 bulan.
2. Calon B
Pernah sebagai Ketua BPD selama 6 tahun, berpendidikan Sekolah Menengah
Umum, dan berusia 52 Tahun 1 bulan.
3. Calon C
Pernah sebagai Kepala Dusun selama 12 tahun, berpendidikan Sekolah Menengah
Pertama, dan berusia 55 Tahun 4 bulan.
4. Calon D
PNS selama 25 tahun, berpendidikan Sarjana (S1), dan berusia 66 Tahun 9 bulan.
5. Calon E
PNS selama 15 tahun, berpendidikan Sekolah Menengah Umum, dan berusia 50
Tahun.
6. Calon F
Masyarakat, berpendidikan Sarjana (S1), dan berusia 29 Tahun 10 bulan.
7. Calon G
Masyarakat, berpendidikan Pascasarjana (S2), dan berusia 30 Tahun 4 bulan.
Data masing-masing calon kepala Desa di atas dimasukkan ke dalam tabel

perhitungan berikut:
TABEL PERHITUNGAN SELEKSI TAMBAHAN
Nama Pengalaman Kerja (40%) Pendidikan (35%) Usia (25%) Total

No Rank.
Calon Skor Jml Skor Skor Jml Skor Skor Jml Skor Skor
1. Calon A 20 (20/145) x 40 = 5,52 10 (10/130) x 35 = 3,93 35 (35/170) x 25 = 5,15 14,60 IV
2. Calon B 20 (20/145) x 40 = 5,52 15 (15/130) x 35 = 4,72 35 (35/170) x 25 = 5,15 15,39 II
3. Calon C 25 (25/145) x 40 = 6,89 10 (10/130) x 35 = 3,93 15 (15/170) x 25 = 2,21 13,03 V
4. Calon D 30 (30/145) x 40 = 8,27 25 (25/130) x 35 = 5,90 5 (5/170) x 25 = 0,74 14,91 III
5. Calon E 30 (30/145) x 40 = 8,27 15 (15/130) x 35 = 4,72 35 (35/170) x 25 = 5,15 18,14 I
6. Calon F 10 (10/145) x 40 = 2,76 25 (25/130) x 35 = 5,90 20 (20/170) x 25 = 2,94 11,60 VII
7. Calon G 10 (10/145) x 40 = 2,76 30 (30/130) x 35 = 5,90 25 (25/170) x 25 = 3,68 12,34 VI
Total 145 130 170 100
Form 17a
DESA ................ KECAMATAN ...............
KABUPATEN LUWU
KEPUTUSAN
NOMOR :
TENTANG
PENETAPAN CALON KEPALA DESA YANG BERHAK DIPILIH
DESA …………………… KECAMATAN ………………………
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA,
Menimbang : a. bahwa dengan selesainya penyaringan Bakal Calon Kepala

Desa yang telah memenuhi persyaratan, perlu menetapkan
calon yang berhak dipilih dalam Pemilihan Kepala Desa;
pada huruf a, perlu menetapkan Calon Kepala Desa Yang
Berhak Dipilih untuk ditetapkan dalam Keputusan Panitia
Pemilihan Kepala Desa.
5495);
Lembaran Negara Nomor 5587), sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan dengan Peraturan Pemerintah
Pengganti Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran
Negara Tahun 2015 Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 5589);
Nomor 5717);
tentang Pemilihan Kepala Desa sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 65
Tahun 2017 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 112 tentang Pemilihan Kepala Desa;
6. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi Nomor 2 Tahun 2015 tentang Pedoman Tata
Tertib dan Mekanisme Pengambilan Keputusan Musyawarah
Desa;
Pemberhentian Kepala Desa sebagaiman telah diubah dengan
Peraturan Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Nomor 3 Tahun
8. Peraturan Bupati Luwu Nomor … Tahun 2017 tentang
Petunjuk Teknis Pemilihan Kepala Desa Serentak.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan Calon Yang Berhak Dipilih dalam Pemilihan Kepala

Desa ……….. Kecamatan …………. Sebagaimana tercantum
dalam lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dengan keputusan ini.
KEDUA : Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada Diktum
Pertama berhak mengikuti Pemilihan Kepala Desa di
Desa………… Kecamatan ………..
KETIGA : Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada Diktum pertama
dalam mengikuti Pemilihan Kepala Desa, patuh dan taat terhadap
ketentuan Perundang-undangan yang berlaku.
KEEMPAT : Pada saat keputusan ini mulai berlaku, maka segala ketentuan
yang bertentangan dengan keputusan ini dicabut dan dinyatakan
tidak berlaku.
KELINA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan
Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk

diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di .................
pada tanggal ..................... 20...
Nama Terang
Tembusan disampaikan kepada Yth.
2. Ketua DPRD Kab. Luwu di Belopa
3. Kepala Inspektorat Kab, Luwu di Belopa
4. Kabag Pemerintahan Umum Setda Kab. Luwu di Belopa
5. Camat ............... di ................
6. Kepala Desa .......... di ...........
7. Pertingggal
Form 17b
Lampiran: KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

Nomor : .................... Tanggal ....................
DAFTAR NAMA CALON YANG DITETAPKAN SEBAGAI CALON

YANG BERHAK DIPILIH DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA ..................... KECAMATAN ....................
JENIS
No NAMA/ TGL. LAHIR PENDIDIKAN ALAMAT KET.
KELAMIN
Nama Terang
Form 18
SURAT PERNYATAAN BERSAMA

ANTARA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DAN CALON KEPALA DESA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : .........................
Kedudukan/Status : Calon Kepala Desa .........
Selanjutnya bertindak untuk diri sendiri dan atas nama para Pendukung Saya;
2. Nama : .........................
3. Nama : .........................
4. Nama : .........................
5. Nama : .........................
6. Nama : .........................
Kedudukan/Status : Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa .........
Selanjutnya bertindak selaku Panitia Pemilihan Kepala Desa;
7. Nama : .........................
Kedudukan/Status : Ketua Badan Permusyawaratan Desa ......
Selanjutnya bertindak selaku BPD;
Pada hari ini ......... tanggal, .... ......... 20... bertempat di Desa ......., di hadapan Bapak
Camat .............. dan Anggota Muspika ............., bersama-sama menyatakan bahwa :
a. Kami ( ....................................., ..................................... ) :
1. Menjamin Pemilihan Kepala Desa ........ berjalan Lancar, Tertib, Aman, dan
Nyaman.
2. Pasti tercapai prinsip pelaksanaan : Langsung, Umum, Bebas, Rahasia, Jujur, Adil
( LUBER JURDIL ) dan tidak akan terjadi kecurangan, karena Kami telah diberi
kesemapatan seluas-luasnya oleh Panitia Pilkades ....... untuk berperan aktif dan
terlibat langsung pada setiap kegiatan Pemilihan Kepala Desa.
3. Siap mengendalikan para pendukung dan bersedia untuk diambil tindakan oleh
Pihak yang berwajib apabila terjadi gangguan dalam Pelaksanaan Pemilihan
Kepala Desa .........
b. Kami (Ketua dan para Anggota Panitia) benar-benar siap melaksanakan tugas
mengawasi dan menjamin Pemilihan Kepala Desa ............ berjalan Lancar, Tertib,
Aman dan Nyaman, karena para Calon Kepala Desa ............ dan pendukungnya
benar-benar telah berperan aktif dan terlibat langsung pada setiap kegiatan Pemilihan
Kepala Desa.
Demikian surat ini bersama-sama Kami buat tanpa paksaan dari pihak manapun,
apabila dikemudian hari ternyata tidak sesuai dengan pernyataan ini, Kami siap
bersedia diberi tindakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
..........., ..... ........... 20....
KAMI YANG MENYATAKAN,
1. Sdr. .......................... (Calon Kades) 1.

2. Sdr. .......................... (Calon Kades) 2.
3. Sdr. .......................... (Calon Kades) 3.
4. Sdr. .......................... (Calon Kades) 4.
5. Sdr. .......................... (Calon Kades) 5.
6. Sdr. .......................... (Ketua Panitia) 6.
7. Sdr. .......................... (Sekretaris Panitia) 7.
Mengetahui:
Ketua BPD Desa ..............
(Nama Terang)
Forum Pimpinan Kecamatan ............
Camat Kapolsek Danramil
____________ _______________ ____________

Form 19
DESA ................ KECAMATAN ...............
KABUPATEN LUWU
BERITA ACARA
PENGUNDIAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA
Pada hari ini ............ tanggal ......... 20......, bertempat di Sekretariat

Pilkades ......... Kecamatan ........... Kabupaten Luwu, telah dilaksanakan Pengundian
Nomor Urut Calon Kepala Desa ........., dalam rangka Pelaksanaan Pemilihan Kepala
Desa ........
Pengundian Nomor Urut Calon Kepala Desa ........ dipimpin oleh Ketua Panitia
Pemilihan Kepala Desa ............
Hasil pelaksanaan Pengundian Nomor Urut Calon Kepala Desa ........ tersebut,
dari masing-masing Calon Kepala Desa ......... diperoleh sebagai berikut :
1. Sdr. ............... Nomor Urut : ...............

2. Sdr. ............... Nomor Urut : ...............
3. Sdr. ............... Nomor Urut : ...............
4. Sdr. ............... Nomor Urut : ...............
5. Sdr. ............... Nomor Urut : ...............
Dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa .........., masing-masing Calon Kepala
Desa ........... telah menduduki tempat duduk sesuai dengan hasil pengundian tanda
gambar dimaksud diatas.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
.............., ...... ............ 20....
MENGETAHUI/MENYETUJUI
CALON KEPALA DESA .......... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .........
Ketua,
1. Sdr. ............... 1 ................
2. Sdr. ............... 2 ................
3. Sdr. ............... 3 ................ .................
4. Sdr. ............... 4 ................
5. Sdr. ............... 4 ................
Form 20
DESA ................ KECAMATAN ...............
KABUPATEN LUWU
SURAT SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA ................

1
1 2 3 4 5
FOTO CALON
NAMA CALON NAMA CALON NAMA CALON NAMA CALON NAMA CALON
KETUA PANITIA
PEMILIHAN KEPALA DESA
(Nama Terang)
Keterangan:
1. Gambar Calon Kepala Desa pada surat suara terdiri dari bagian yaitu;
a. Bagian Pertama; Nomor urut, warna angka hitam dengan background
putih.
b. Bagian Kedua; Foto Calon setengah badan dengan background warna
sesuai dengan ketetapan berita acara musyawarah.
c. Bagian Ketiga; Nama Terang, huruf capital hitam dengan background
putih.
2. Ukuran Surat Suara minimal 210 x 297 mm (A4) dengan ketebalan minimal
80 gram.
Form 21
SURAT TUGAS SEBAGAI SAKSI
PADA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA ....................... KECAMATAN .............................
KABUPATEN LUWU
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................................
Alamat : ....................................
Sebagai Calon Kepala Desa : ....................................
Kecamatan : ....................................
Dengan ini menugaskan kepada nama-nama sebagai berikut untuk menjadi
saksi saya dalam pelaksanaan pemilihan kepala desa ….. Tahun …. hingga
pemilihan dinyatakan selesai
Alamat Tempat tugas Tanda tangan yang

No Nama
(Dusun) saksi Menerima Tugas saksi
1 1…..
2 2….
3 3…..
4 4….
5 5…..
Dst
Calon Kepala Desa

Ttd
NAMA TERANG
Keterangan:
1. Saksi Calon Kepala Desa didaftarkan kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa
paling lambat 3 (tiga) hari sebelum dilaksakannya pemungutan suara dengan
membawa surat mandat dari calon Kepala Desa dan menyerahkannya kepada
Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan/atau PPS.
2. Saksi tidak dapat digantikan orang lain kecuali dalam hal saksi tersebut sakit
atau meninggal dunia.
3. Penggantian saksi disampaikan oleh Calon Kepala Desa kepada Panitia
Pemilihan Kepala Desa dengan surat pernyataan penggantian saksi.
4. Saksi ditempatkan di setiap TPS yang sudah ditentukan.
Form 22
DESA ................ KECAMATAN ...............
KABUPATEN LUWU
BERITA ACARA
MUSYAWARAH SOSIALISASI TATA CARA PEMUNGUTAN SUARA
Pada hari ini, ........... tanggal ........... bulan ........... tahun ..........
bertempat di ........... Kecamatan ........... Kabupaten Luwu telah dilaksanakan
musyawarah Sosialisasi Tata Cara Pemungutan Suara dalam rangka Pemilihan
Kepala Desa ….. Tahun …. yang dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala
Desa, dihadiri calon/saksi calon Kepala Desa .........., BPD, Unsur Masyarakat
(sebagaimana daftar peserta rapat).
Dari musyawarah ini telah dilaksanakan hal-hal sebagai berikut :
a. Telah dilaksanakannya pembukaan kotak suara;
b. Telah dilaksanakannya pengeluaran seluruh isi kotak suara;
c. Telah dilaksanakannya pengidentifikasian jenis dokumen dan peralatan;
d. Telah dilaksanakannya penghitungan jumlah setiap jenis dokumen dan
peralatan; (rekapitulasi jenis dokumen dan peralatan dilampirkan dalam
berita acara); dan
e. Telah dijelaskan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa/Panitia Pemungutan
Suara (PPS)* mengenai tata cara pemungutan suara.
Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
PESERTA RAPAT
No Nama Jabatan Tanda tangan

1. Sdr. ........................... Ketua Panitia 1.
2. Sdr. ........................... Sekretaris Panitia 2.
3. Sdr. ........................... BPD 3.
4. Sdr. ........................... Calon Kades 4.
5. Sdr. ........................... Saksi Calon 5.
6. Sdr. ........................... Dst 6

KETUA
Cap stempel+ttd
Nama Terang
Keterangan :
* Dalam hal pemungutan suara hanya dilakukan dalam 1 (satu) TPS, maka
Panitia Pemilihan Kepala Desa merangkap PPS. Dengan demikian, frase PPS
diganti dengan frase Panitia Pemilihan Kepala Desa
Form 23
DESA ................ KECAMATAN ...............
KABUPATEN LUWU
................., ......................... 20.....
Nomor : 141/ ...../Pan-Pil/20... Kepada

Sifat : Segera Yth. Sdr. ...............................
Lampiran : (.........) berkas Di.-
Perihal : Panggilan untuk menggunakan .....................
Hak pilihnya Pemilihan Kepala
Desa ................
Dalam rangka pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Serentak di Desa

............... Kecamatan ............... Kabupaten Luwu Tahun 20...., maka
diundang saudara untuk menggunakan hak pilihnya pada kegiatan
dimaksud yang akan dilaksanakan pada:
Hari : ...............................................
Tanggal : ...............................................
Pukul : 08.00 s.d. 14.00 Wita
Tempat : ...............................................
Kehadiran saudara tidak dapat diwakilkan kepada orang lain dengan

alasan apapun.
Surat panggilan ini harap dibawa ketempat pemilihan yang nantinya

akan ditukar dengan surat suara untuk menggunakan hak pilih saudara.
Ketua,
Nama Terang
Tembusan Kepada Yth.

1. Ketua BPD ....... di ...............
2. Pertinggal
Form 24
DESA ................ KECAMATAN ...............
KABUPATEN LUWU
BERITA ACARA
JALANNYA PEMUNGUTAN SUARA
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : .......................................................
Jabatan : Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa .........
2. Nama : .......................................................
Jabatan : Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa .........
3. Nama : .......................................................
Jabatan : Calon Kepala Desa/Saksi*) ...............
4. Nama : .......................................................
5. Nama : .......................................................
6. Nama : .......................................................
7. Nama : .......................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ................. Kecamatan .....................
Kabupaten Luwu yang berlangsung pada Hari ....................., Tanggal .........
Bulan ............. Tahun ................ telah berjalan dengan aman, tertib dan
lancar serta tidak terdapat hal-hal yang bertentangan dengan ketentuan
sebagaimana diatur dalam Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014, Peraturan
Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 dan Peraturan Daerah Kabupaten Luwu
Nomor 3 tahun 2017 berikut petunjuk pelaksanaanya.
2. Kami bersedia diambil tindakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam
hal menyatakan keterangan yang tidak sesuai dengan kenyataannya.
3. Berita Acara Jalannya Pemungutan Suara ini kami tanda tangani setelah
mendengar jawaban para pemilih terhadap pertanyaan Panitia Pemilihan
Kepala Desa yang menyatakan bahwa pelaksanaan pemilihan telah
dinyatakan sah dan telah berjalan secara langsung, umum, bebas da rahasia
Ditetapkan di : .........................
Pada tanggal : .........................
Ketua Sekretaris,
Nama terang Nama terang

Calon Kepala Desa/Saksi*) Calon Kepala Desa/Saksi*)
Calon Kepala Desa/Saksi*)
Nama terang
*) Coret yang tidak perlu

Form 25
DESA ................ KECAMATAN ...............
KABUPATEN LUWU
BERITA ACARA
PERHITUNGAN ULANG SURAT SUARA DALAM KEADAAN TERTUTUP
Pada hari ini ....................... tanggal ........... bulan .............. tahun 20.....,
bertempat di ............................, telah diadakan Rapat membahas tentang adanya
perbedaan jumlah surat suara dengan jumlah surat undangan dalam Pemilihan Kepala
Desa ............ Kecamatan ...................
Rapat dipimpin oleh ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan dihadiri:
1. Sdr ............................................, Sekretaris
2. Sdr ............................................, Calon Kepala Desa/Saksi
Rapat membahas tentang adanya perbedaan jumlah surat suara dengan surat
undangan dalam Pemilihan Kepala Desa .................. Kecamatan ................. dan
dihasilkan beberapa kesepakatan sebagai berikut:
a. Pemunguta suara dalam Pemilihan Kepala Desa .................. Kecamatan .................
yang dilaksanakan pada hari ................... tanggal .............. tahun ......... ternyata
setelah surat suara dan surat undangan dihitung dalam keadaan tertutup terdapat
perbedaan jumlah (tidak sama);
b. Berdasarkan ketentuan dan kesepakatan surat undangan dengan surat suara
jumlahnya harus sama sehingga perlu dimusyawarakan dengan cara:
1) Apabila lebih surat suara, maka sebanyak ........... (................) surat suara
diambil dan diamankan dalam keadaan tertutup kemudian dimasukkan dalam
amplop tertutup;
2) Sebelum surat suara didalam kotak habis dan jumlahnya diperkirakan dapat
dihitung dalam keadaan tertutup kemudian dicocokkan dengan hasil
perhitungan di papan dan diadakan cross cek kembali dengan jumlah undang
yang masuk;
3) Apabila hasil ternyata surat undangan kurang dari jumlah undangan yang
masuk, maka surat suara yang diamankan dalam amplop tertutup diambil
sesuai kebutuhan dan dimasukkan kembali untuk dihitung sejumlah
kekurangan hasil perhitungan pada point b 2), sehingga jumah surat undangan
dan jumlah surat suara yang masuk dalam kotak suara akan diperoleh dengan
jumlah yang sama dan apabila surat suara yang diamankan masih ada siswa
maka suarat suara tersebut dimusyawarakan untuk dibakar dalam keadaan
tertutup yang di Berita Acarakan.
4) Apabila ternyata ada kelebihan surat undangan tetap dimusyawarakan untuk
diabaikan karena tidak akan mempengaruhi perolehan suara masing-masing
calon.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani
bersama untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PESERTA RAPAT,
1. Sdr ........................; Ketua 1. .........................
2. Sdr ........................; Sekretaris 2. .........................
3. Sdr ........................; Calon Kepala Desa/Saksi 3. .........................
Form 26
DESA ................ KECAMATAN ...............
KABUPATEN LUWU
BERITA ACARA
PERHITUNGAN PEMUNGUTAN SUARA
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : .......................................................
Jabatan : Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa .........
2. Nama : .......................................................
Jabatan : Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa .........
3. Nama : .......................................................
4. Nama : .......................................................
5. Nama : .......................................................
6. Nama : .......................................................
7. Nama : .......................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Pelaksanaan perhitungann hasil pemungutan suara dalam Pemilihan Kepala
Desa ................. Kecamatan ..................... Kabupaten Luwu yang
berlangsung pada Hari ....................., Tanggal .................... Bulan ...........
Tahun ............. telah dilaksanakan dengan hasil sebagai berikut:
a. Calon Kepala Desa a.n. Sdr. ........................................ No. Urut ...........
mendapat suara sebanyak .............. (........................................................).
b. Calon Kepala Desa a.n. Sdr. ........................................ No. Urut ...........
c. Calon Kepala Desa a.n. Sdr. ........................................ No. Urut ...........
d. Calon Kepala Desa a.n. Sdr. ........................................ No. Urut ...........
e. Calon Kepala Desa a.n. Sdr. ........................................ No. Urut ...........
2. Jumlah Hak Pilih : ................. orang
3. Jumlah yang hadir menggunakan hak pilihnya : ................. orang
4. Jumlah Surat Suara yang tidak sah : ................. orang
5. Jumlah Surat Suara yang sah : ................. orang
6. Dalam pelaksanaan perhitungan hasil pemungutan suara dimaksud tidak
terdapat hal-hal yang bertentangan dengan Peraturan Daerah Kabupaten
Luwu Nomor 3 Tahun 2015 berikut peraturan pelaksanaannya;
7. Dalam pelaksanaan perhitungan hasil pemungutan suara dimaksud
disaksikan juga oleh para pemilih;
8. Kami bersedia diambil tindakan dengan ketentuan yang berlaku dalam hal
menyatakan keterangan yang tidak sesuai dengan kenyataannya.
Dengan telah selesainya perhitungan jumlah suara yang diperoleh masing-
masing-masing calon, maka selesailah Pemilihan Kepala Desa ....................
Kecamatan ..................... Kabupaten Luwu.
Ditetapkan di : .........................
Pada tanggal : .........................
Ketua Sekretaris,
Calon Kepala Desa/Saksi*)
Nama terang
Form. 27
HASIL PERHITUNGAN SURAT SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA ……….

HARI : ……….., TANGGAL : ………. 20…
PEROLEHAN SUARA
NAMA CALON JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
.................... 13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
…………………, …….. ……….. 20..

SAKSI-SAKSI KETUA PANITIA PILKADES……..
1. Nama Calon : 1. ...............
2. Nama Calon : 2. .............
3. Nama Calon : 3. ............... ………………………………………..
4. Nama Calon : 4. .............
5. Nama Calon : 5. ...............
Form 28
DESA ................ KECAMATAN ...............
KABUPATEN LUWU
................., ......................... 20.....
Nomor : 141/ ...../Pan-Pil/20... Kepada

Sifat : Segera Yth. Ketua BPD .............
Lampiran : (.........) berkas Di.-
Perihal : Laporan Pelaksanaan Pemilihan .....................
Kepala Desa ............................
Menunjuk Keputusan BPD Nomor .................. tanggal ...... ........ 20...

tentang Penetapan Panitia Pemilihan Kepala Desa, dengan hormat
dilaporkan hal-hal sebagai berikut:
1. Pada Hari ............... tanggal ..................... telah dilaksanakan Pemilihan
Kepala Desa ................ Kecamatan ............... bertempat di ....................
berjalan aman dan tertib sehingga Sdr. .................... telah
terpilihsebagai Kepala Desa;
2. Hasil perolehan suara masing-masing calon dapat dijelaskan sebagai
berikut:
a. Sdr. ............................ No. Urut ...................... memperoleh suara
sebanyak .................... (..................................................).
b. Sdr. ............................ No. Urut ...................... memperoleh suara
sebanyak .................... (..................................................).
c. Sdr. ............................ No. Urut ...................... memperoleh suara
sebanyak .................... (..................................................).
d. Sdr. ............................ No. Urut ...................... memperoleh suara
sebanyak .................... (..................................................).
e. Sdr. ............................ No. Urut ...................... memperoleh suara
sebanyak .................... (..................................................).
3. Diharapkan Kepala Desa Terpilih atas nama Sdr. ...................................
No. Urut ....... memperoleh suara sebanyak ............ (.............................
.........................................) pendidikan .................................. dapat
ditetapkan dengan Keputusan BPD dan diusulkan pengesahan serta
pelantikannya kepada Bupati Luwu.
4. Sebagai kelengkapan administratif yang tidak terpisahkan dengan
laporan ini, kami lampirkan berkas-berkas pelaksanaan pemilihan
antara lain:
a. Berita Acara Pengundian Nomor Urut Calon Kepala Desa;
b. Berita Acara Pemungutan Suara;
c. Berita Acara Perhitungan Ulang Surat Suara (dalam keadaan
tertutup);
d. Berita Acara Perhitungan Surat Suara;
e. Berkas permohonan calon terpilih Kepala Desa.
Demikian untuk menjadi maklum.
Ketua,
Nama Terang
Form 29

KECAMATAN .........................
Jl. ................... No. ................, Kode Pos .........................
KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...........
NOMOR : ...../BPD/20....
TENTANG
PENETAPAN CALON KEPALA DESA TERPILIH
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA,
Menimbang : a. bahwa sehubungan dengan telah dilaksanakannya Pemilihan

Kepala Desa Serentak pada tanggal ................ dan
berdasarkan laporan serta Berita Acara dari Panitia Pemilihan
Kepala Desa Nomor ................. tanggal ..............., perlu
menetapkan Calon Kepala Desa Terpilih;
dalam huruf a, perlu ditetapkan Calon Kepala Desa terpilih
dengan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa.

5495);
Lembaran Negara Nomor 5587), sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan dengan Peraturan Pemerintah
Pengganti Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran
Negara Tahun 2015 Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 5589);
Nomor 5717);
tentang Pemilihan Kepala Desa sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 65
Tahun 2017 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 112 tentang Pemilihan Kepala Desa;
Pemberhentian Kepala Desa sebagaiman telah diubah dengan
Peraturan Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Nomor 3 Tahun
7. Peraturan Bupati Luwu Nomor … Tahun 2017 tentang
Petunjuk Teknis Pemilihan Kepala Desa Serentak.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Calon Kepala Desa Terpilih atas nama nama Sdr.

................................... No. Urut ....... memperoleh suara
sebanyak ............ (............................. .........................................)
dengan pendidikan ..................................
KEDUA : Calon Kepala Desa Terpilih sebagaimana dimaksud pada Diktum

Pertama disampaikan kepada Bupati Luwu melalui Camat
.................... untuk disahkan menjadi Kepala Desa dengan
Keputusan Bupati.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan

Ditetapkan di .................
pada tanggal ..................... 20...
KETUA BPD ............,
Nama Terang
Form. 30
PEDOMAN KOP SURAT, STEMPEL DAN SAMPUL SURAT

A. Pedoman Kop Surat
1. Kop Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa ditulis pada bagian atas tengah dari
kertas surat dengan huruf berwarna hitam.
2. Semua surat dengan menggunakan Kop Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa
ditandatangani oleh Ketua di sisi sebelah kiri dan Sekretariat di sebelah kanan
3. Bentuk Kop Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa dan penandatangannya beserta
stempel, selengkapnya sebagai berikut:

DESA ................ KECAMATAN ...............
KABUPATEN LUWU

Ketua Sekretaris,
B. Pedoman Stempel
1. Stempel Panitia Pemilihan Kepala Desa berbentuk 4 persegi panjang berukuran

panjang 6 cm dan lebar 3 cm.
2. Tinta yang dipergunakan berwarna ungu.
3. Bentuk stempel ditulis Panitia Pemilihan Kepala Desa sebagai berikut:
PANITIA
PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA............. KEC ............. 3 cm
KABUPATEN LUWU
6 cm
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI DINAS PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT DAN DESA DALAM RANGKA PILKADES SERENTAK
TAHUN 2021
NAMA DESA :
KECAMATAN :
TIDAK ADA
ADA
No. URAIAN/JENIS KET.
1. 2. 3 4 5
1 Laporan Pertanggungjawaban Dana BLT
2. Laporan Pertanggungjawaban Dana Covid-19
3. Laporan Pertanggungjawaban Dana Non BLT Tahap I
4. Laporan Pertanggungjawaban Dana ADD Triw. I
5. LPPD Akhir Masa Jabatan
6. LKPJ Akhir Masa Jabatan
Keterangan Kode:
() = ADA ...................,............,2021
(X) = TIDAK ADA KETUA TIM MONEV
ANGGOTA :
1.
2.
3
4.
5.
6.
7.
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI DINAS PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT DAN DESA DALAM RANGKA PILKADES SERENTAK
TAHUN 2021
NAMA DESA :
KECAMATAN :
TIDAK ADA
KET
ADA
No. URAIAN/JENIS
.
1. 2. 3 4 5
1 Laporan Pertanggungjawaban Dana BLT
2. Laporan Pertanggungjawaban Dana Covid-19
3. Laporan Pertanggungjawaban Dana Desa Non BLT Tahap I
4. Laporan Pertanggungjawaban Dana ADD Triw. I
5. LPPD Akhir Masa Jabatan
6. LKPJ Akhir Masa Jabatan
Keterangan Kode:
() = ADA ...................,............,2021
(X) = TIDAK ADA KETUA TIM MONEV
ANGGOTA :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
CATATAN :

Lampiran Perbup Pilkades Luwu Serentak

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Perbup Pilkades Luwu Serentak

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN: PERATURAN BUPATI LUWU

DOKUMEN ADMINISTRASI PEMILIHAN KEPALA DESA SERENTAK

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

................., ......................... 20.....

Nomor : ........................... Kepada

Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Nomor 3 Tahun 2017

KETUA BPD .................,

Tembusan Kepada Yth.:

KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...........

PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………….

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……………….,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 5 Peraturan Daerah

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan

KESATU : Membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa di Desa ....................

KEDUA : Tugas Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud Diktum Kesatu

KETIGA : Panitian Pemilihan Kepala Desa dapat menetapkan Keputusan

KEEMPAT : Panitia Pemilihan dalam melaksanakan tugasnya bertanggung

KELIMA : Masa Bakti Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud dalam

KEENAM : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya

Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk

KETUA BPD ............,

Lampiran : KEPUTUSAN BPD ..........................

SUSUNAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................

1. Ketua merangkap Anggota : .................................

2. Sekretaris merangkap Anggota : .................................

3. Bendahara merangkap Anggota : .................................

PEMERITAH KABUPATEN LUWU

BERITA ACARA RAPAT

Pada hari ini .................... tanggal .................................... bulan

Wakil Masyarakat Notulis

DAFTAR HADIR PESERTA RAPAT

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

PEMERITAH KABUPATEN LUWU

................., ......................... 20.....

Nomor : ........................... Kepada

Dalam rangka proses pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Serentak

Demikian untuk menjadi maklum dan terima kasih.

KETUA BPD .................,

Tembusan Kepada Yth:

RENCANA PROGRAM KERJA PANITIA KEPALA DESA ...................

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ............

PEMERITAH KABUPATEN LUWU

FAKTA INTEGRITAS PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

Panitia Pemilihan Kepala Desa ........ Mengetahui:

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

...................., ................................. 20.......

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........

1. ..................................... (Ketua) 1. .............................

2. ..................................... (Sekretaris) 2 ..........................

3. ..................................... (Bendahara) 3. .............................

4. ..................................... (Anggota) 4. ........................

5. ..................................... (Anggota) 5. .............................

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

Berdasarkan Keputusan BPD Desa ………… Kecamatan …………. Nomor:

.................., ............................ 20.....

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ............

LMPIRAN : 4 (EMPAT) RANGKAP KEPADA

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA LENGKAP : ……………………………………………………………

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK DAPAT KIRANYA

1. SURAT PERNYATAAN BAKAL CALON KEPALA DESA SECARA TERTULIS DI

DEMIKIAN SURAT PERMOHONAN INI DIBUAT, ATAS PERTIMBANGAN DAN

MATERAI YANG BERMOHON