KECAMATAN LATIMOJONG
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA PANGI
Alamat: Desa Pangi Kec.Latimojong Kab.Luwu Kode Pos 91992
SYAMSUDDIN SR SE
NOMOR : ...../BPD/2019
TENTANG
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
Ditetapkan di .................
pada tanggal ..................... 2019
SYAMSUDDIN SR SE
Tembusan disampaikan kepada Yth.
1. Bupati Luwu di Belopa
2. Ketua DPRD Kab. Luwu di Belopa
3. Kepala Inspektorat Kab. Luwu di Belopa
4. Kepala Dinas PMD Kab. Luwu di Belopa
5. Camat Latimojong di Rantai Lajang
6. Kepala Desa Pangi di Pangi
7. Pertingggal
Lampiran : KEPUTUSAN BPD ..........................
Nomor : ......... /BPD/2019 Tanggal : ................. 2019
4. Anggota : 1. FIRDAUS
(Unsur .........................)*)
2. SANDRIAWAN
(Unsur .........................)*)
K
KETUA BPD PANGI
SYAMSUDDIN SR SE
Catatan:
*) Diisi sesuai dengan unsur seperti Perangkat Desa, Lembaga Kemasyarakatan
dan Tokoh Masyarakat
**) Anggota BPD tidak boleh masuk dalam kepanitian Pemilihan Kepala Desa.
***) Susunan keanggotaan Kepanitian Pemilihan Kepala Desa memperhatikan
keterwakilan perempuan.
PEMERITAH KABUPATEN LUWU
KECAMATAN LATIMOJONG
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA PANGI
Alamat: Desa Pangi Kec.Latimojong Kab.Luwu Kode Pos 91992
……………Tanggal,…., ……,2019
(…………………………….) (…………………………….)
Pimpinan Rapat
Ketua BPD
(…………………………….)
DAFTAR HADIR PESERTA RAPAT
DALAM RANGKA PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
TANGGAL ................................. 2019
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
dst
K
KETUA BPD PANGI
SYAMSUDDIN SR SE
PEMERITAH KABUPATEN LUWU
KECAMATAN LATIMOJONG
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA PANGI
Alamat: Desa Pangi Kec.Latimojong Kab.Luwu Kode Pos 91992
SYAMSUDDIN SR SE
JML KEGIATAN
No. URAIAN KEGATAN KET.
HARI TANGGAL s.d. TANGGAL
1. Sosialisasi Pemilihan Kepala ...... ................... s.d. ...................
Desa
2. Pendataan dan Pendaftaran
Pemilih
a. Pendaftaran Pemilih ...... ................... s.d. ...................
Sementara
b. Pengumuman DPS ...... ................... s.d. ...................
c. Pendaftaran Pemilih ...... ................... s.d. ...................
Tambahan
d. Pengumuman DP ...... ................... s.d. ...................
Tambahan
e. Penetapan DPT ...... ................... s.d. ...................
3. Penjaringandan Penyaringan ...... ................... s.d. ...................
a. Pengumuman Pendaftaran
b. Pendaftaran Bakal Calon ..... ................... s.d. ...................
Kades
c. Penelitian Berkas Bakal ..... ................... s.d. ...................
Calon Kades
d. Penetapan Calon Kepala ..... ................... s.d. ...................
Desa
6. Penetapan Biaya Pilkades ..... ................... s.d. ...................
7. Persiapan Pelaks Pilkades
a. Pembuatan Surat Suara ..... ................... s.d. ...................
b. Penggandaan Undangan ..... ................... s.d. ...................
c. Penulisan Undangan ..... ................... s.d. ...................
d. Pengedaran Undangan ..... ................... s.d. ...................
e. Penyaluran Logistik
f. Penghitungan Surat Suara ..... ................... s.d. ...................
9. Kampanye ..... ................... s.d. ...................
10. Minggu Tenang ..... ................... s.d. ...................
11. Pemungutan Suara ..... ...................
12 Pengusulan Pelantikan ..... ...................
.................., ............................ 2019
Ketua,
MUSTAMING
PEMERITAH KABUPATEN LUWU
KECAMATAN LATIMOJONG
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA PANGI
Alamat: Desa Pangi Kec.Latimojong Kab.Luwu Kode Pos 91992
Pemilihan Kepala Desa Pangi Tahun 2019 adalah titik awal strategis bagi
perbaikan demokrasi. Proses Pemilihan Kepala Desa rentan dengan
penyimpangan, godaan dan memiliki potensi dibajak oleh individu-individu yang
tidak bertanggungjawab. Pada saat bersamaan ada harapan yang besar dari rakyat
agar Pemilihan Kepala Desa Pangi Tahun 2019 terselenggara dengan penuh
integritas.
Demi masa depan demokrasi, Negara dan bangsa yang lebih baik, pada hari
ini ……….. tanggal ………….. bulan ……………… tahun dua ribu Sembilan Belelas,
kami Panitia Pemilihan Kepala Desa bertekad untuk kerja keras
menyelenggarakan Pemilihan Kepala Desa Tahun 2019, dengan menyatakan janji
kepada masyarakat khusunya masyarakat Desa Pangi selama dalam jabatan kami
sebagai berikut:
1. Menyelenggarakan Pemilihan Kepala Desa Pangi berdasarkan asas langsung,
umum, bebas, rahasia, jujur dan adil secara proporsional, efektif dan efisien.
2. Memenuhi hak konstitusional masyararakat Desa Pangi untuk dapat
menggunakan hak pilihannya secara baik dan menjaga suara pemilih
sebagaimana diatur dalam Undang-undang.
3. Memperlakukan secara adil, imparsial dan non partisan kepada peserta
Pemilihan Kepala Desa Pangi
4. Membuka partisipasi dan akses publik atas perumusan kebijakan proses
penyelenggaraan pemilihan kepala desa pangi Tahun 2019 dan berbagai data
serta informasi yang terkait dengan pemilihan Kepala Desa Pangi sesuai
peraturan perundang-undangan.
5. Menolak pemberian, permintaan dan perjanjian dalam bentuk apapun baik
langsung maupun tidak langsung yang memberi harapan dan menyimpang
dari prinsip-prinsip Pemilihan Kepala Desa Pangi yang jujur dan adil bagi
peserta Pemilihan Kepala Desa Pangi
6. Mencegah dan tidak melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme.
7. Mencegah terjadinya pelanggaran pemilihan oleh peserta, simpatisan,
masyarakat, sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
8. Melakukan pencegahan dan penegakan kode etik terhadap pelanggaran setiap
tahapan penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa Pangi
9. Bekerjsama dengan berbagi pihak, untuk mensukseskan dan meningkatkan
kualitas Pemilihan Kepala Desa Pangi, dengan tetap menunjujung tinggi
prinsip kemandirian, imparsialitas, non partisan dan adil.
10. Mengambil kebijakan-kebijakan sebagai Panitia Pemilihan Kepala Desa secara
kolektif dalam rapat pleno.
11. Bekerja sampai berakhirnya mandat jabatan dengan sepenuh hati, jujur dan
adil.
Apabila melanggar apa yang tercantum dalam Pakta Integritas ini, kami
bersedia dkenakan sanksi moral, sanksi administrasi dan dituntut sesuai dengan
ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
(Ketua)
2. ALI : …………………….
SUBRATA MUCHTAR SYAMSUDDIN
(Sekretaris)
3. FINA : …………………….
(Bendahara)
4. FIRDAUS : …………………….
(Anggota)
5. SANDRIAWAN : …………………….
(Anggota)
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA PANGI KECAMATAN LATIMOJONG
KABUPATEN LUWU
Alamat : Desa Pangi Kec.Latimojong Kab.Luwu Kode Pos :91992
BERITA ACARA
PEMBUKAAN PENGUMUMAN
Pada Hari ini ....................... Tanggal ........... Bulan .............. Tahun 2019(
bertempat di Sekretariat Panitia Pemilihan Kepala Desa Pangi, telah diadakan
Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa Pangi membahas Pembukaan Pengumuman
Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa Pangi
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa Pangi dan dihadiri
oleh para Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa Pangi, dan dalam Rapat Panitia
Pemilihan Kepala Desa Pangi tersebut telah diperoleh suatu kesepakatan, antara
lain sebagai berikut:
1. Untuk memberikan kesempatan seluas-luasnya kepada yang berminat
mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Kepala Desa Pangi, Pengumuman
Pendaftaran Bakal calon Kepala Desa Pangi dibuka pada Hari .............. Tanggal
............................ 2019 dan ditutup pada Hari ............ Tanggal
........................ 2019 Pukul 16.00 WITA.
2. Untuk dapat diketahui oleh masyarakat luas, terutama yang berminat
mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Kepala Desa pangi, maka Pengumuman
diletakkan/ditempelkan di tempat-tempat umum.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
PENGUMUMAN
Nomor : 141/...../Pan-Pilkades/..../2019
Bagi masyarakat Desa Pangi yang berminat untuk menjadi Bakal Calon
Kepala Desa Pangi dengan mengajukan permohonan/lamaran secara tertulis
diatas materai Rp.6000,- (enam ribu rupiah) beserta berkas persyaratan
administratif dibuat 4 (empat) rangkap kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa ......
Masa pendaftaran calon kepala desa dibuka selama ....... (................) hari
mulai berlaku sejak tanggal ................... s.d. .................... 2019 Penerimaan
berkas pendaftaran bakal calon kepala desa diserahkan kepada Panitia Pemilihan
Kepala Desa mulai Pukul 08.00 WITA s.d. 16.00 WITA selama masa pendaftaran.
Keterangan lebih lanjut dapat menghubungi Panitia Pemilihan Kepala Desa di
Sekretariat Panitia Desa Pangi
Demikian pengumuman ini dibuat untuk diketahui dan disebarluaskan
kepada warga desa/masyarakat desa .Pangi Kecamatan LATIMOJONG
Pangi…...........,.............., 2019
Ketua,
MUSTAMING
…………………, ……………2019
…………….., …………….2019
(
BIODATA CALON
I. IDENTITAS
1. NAMA LENGKAP
2. TEMPAT LAHIR
3. TANGGAL LAHIR
4. JENIS KELAMIN
5. AGAMA
6. ALAMAT
A. RT/RW
B. DUSUN/LINGKUNGAN
C. DESA/KELURAHAN
D. KECAMATAN
E. KABUPATEN
F. PROVINSI
II. PENDIDIKAN
Dari Nomor dan
No. Nama dan Alamat Sekolah Tahun s.d. tanggal Ket.
Tahun Ijzah/STTB
1.
2.
3.
4.
Dst
2.
3.
4.
Dst
2.
3.
4.
V. ANAK-ANAK
Tempat Tanggal Tanggal
No. Nama Pekerjaan Ket
Lahir Lahir menikah
Ket. Bukti
1. KK dan Akte
Kelahiran
2.
3.
4.
2.
3.
4.
VII.KETERANGAN LAIN-LAIN
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………....
…………….., …………….2019
MATERAI
6.000
(
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA PANGI KECAMATAN LATIMOJONG
KABUPATEN LUWU
ALAMAT; Desa Pangi Kec.Latimojong Keb.Luwu Kode Pos ; 91992
----------------------------- ---------------------------
DUSUN : .....
Lembara Ke : .....
JENIS STATUS
UMUR/
KELAMIN (KAWIN/
No. NAMA TANGGAL ALAMAT KET.
TIDAK
L P LAHIR
KAWIN)
1. 2. 4. 5. 6 7 9 9
1.
2.
3.
.............. 2019
Ditetapkan oleh,
Ketua Sekretaris
DUSUN :
Lembar Ke :
JENIS STATUS
UMUR/
KELAMIN (KAWIN/
No. NAMA TANGGAL ALAMAT KET.
TIDAK
L P LAHIR
KAWIN)
1. 2. 4. 5. 6 7 8 9
1.
2.
3.
Pangi,…...,...... 2019
Ditetapkan oleh,
Ketua Sekretaris
DUSUN :
Lembar Ke :
JENIS STATUS
UMUR/
KELAMIN (KAWIN/
No. NAMA TANGGAL ALAMAT KET.
TIDAK
L P LAHIR
KAWIN)
1. 2. 4. 5. 6 7 8 9
1.
2.
3.
Ditetapkan oleh,
Ketua Sekretaris
BERITA ACARA
PENGESAHAN DAFTAR PEMILIH TETAP
PEMILIHAN CALON KEPALA DESA PANGI
3. Terhitung mulai hari ini, demi kelancaran, ketertiban, keamanan dan kenyamanan
Pemilihan Calon Kepala Desa Pangi , tidak akan ada lagi Tambahan Hak Pilih (Daftar
Hak Pilih Tambahan) Desa Pangi.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani bersama
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
KELENGKAPAN
TIDAK LENGKAP
LENGKAP
4 RANGKAP
LEGALISIR
MATERAI
No. URAIAN/JENIS KET.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
1 Surat Lamaran
2. Foto Copy Ijazah SD /MI
3. Foto Copy Ijazah SLTP/MTs.
4. Foto Copy Ijazah SLTA /MA
5. Foto Copy Ijazah D4,S1, S2
6. Foto Copy Ijazah KTP
7. Foto Copy Kartu Keluarga
8. Foto Copy Ijazah Akta Kelahiran
9. Surat Keterangan dari Ketua Pengadilan
10. Surat Keterangan Dokter RSUD Batara
Guru
11. SKCK dari Polres Luwu
12. Surat Keterangan Bebas Temuan dari
Inspektorat Kab Luwu
13. Surat Keterangan telah menyampaikan
LPPD Akhir Masa Jabatan ke Bupati
14. Surat Keterangan telah menyampaikan
LKPJ Akhir Masa Jabatan ke BPD
15. Surat Pernyataan
16. Surat Ijin dari Instansi Induk (PNS)
17. Surat Pernyataan Undur Diri (BPD)
18. Surat Keterangan Cuti ( Kepala Desa
dan Perangkat Desa)
19. Pas Foto Berwarna Ukuran 4 x 6 Cm (4
Lembar)
20. Biodata Calon
Keterangan Kode:
() = Lengkap Berkas lamaran
(X) = Tidak Lengkap TELAH DITERIMA/DIKEMBALIKAN
Karena
LENGKAP/TIDAK LENGKAP
..................................... MUSTAMING
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA PANGI KECAMATAN LATIMOJONG.
KABUPATEN LUWU
ALAMAT :Desa Pangi Kec.Latimojong Kab.Luwu Kode Pos : 91992
BERITA ACARA
PENJARINGAN BAKAL CALON KEPALA DESA
Pada hari ini, ………….., Tanggal …., Bulan ………, Tahun 2019, bertempat
di ………………., Kecamatan Latimojong Kabupaten Luwu telah dilaksanakan
Rapat Pembahasan tentang Jumlah Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa.
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan dihadiri oleh:
1. Sdr. ALI SUBRATA , Sekretaris
2. Sdr. FINA , Bendahara
3. Sdr. FIRDAUS , Anggota
4. SdrSANDRIAWAN , Anggota
PESERTA RAPAT
BERITA ACARA
PEMERIKSAAN/PENELITIAN BERKAS
PERMOHONAN BAKAL CALON KEPALA DESA
Catatan:
Dipilih sesuai dengan jumlah baka calon kepala desa yang mendaftar
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA PANGI KECAMATAN LATIMOJONG.
KABUPATEN LUWU
ALAMAT : Desa Pangi Kec.Latimojong Kab.Luwu Kode Pos
..., ……,…….2019
Kepada
Nomor : Yth. Sdr. Ketua BPD
Sifat : segera di-
Lampiran : (……) berkas Tempat
Perihal : Laporan hasil penyaringan
Bakal Calon Kepala Desa
MUSTAMING
FORM PENILAIAN SELEKSI TAMBAHAN
KEPUTUSAN
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
NOMOR :
TENTANG
PENETAPAN CALON KEPALA DESA YANG BERHAK DIPILIH
DESA PANGI KECAMATAN LATIMOJONG
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA,
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Ditetapkan di PANGI
pada tanggal...................... 2019.
MUSTAMING
Tembusan disampaikan kepada Yth.
1. Bupati Luwu di Belopa
2. Ketua DPRD Kab. Luwu di Belopa
3. Kepala Inspektorat Kab, Luwu di Belopa
4. Kepala Dinas PMD Kabupaten Luwu di Belopa
5. Camat LATIMOJONG. di LATIMOJONG..
6. Kepala Desa Pangi. di Pangi..
7. Pertingggal
Lampiran: KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
Nomor :.. Tanggal..................2019
JENIS
No NAMA/ TGL. LAHIR PENDIDIKAN ALAMAT KET.
KELAMIN
MUSTAMING
SURAT PERNYATAAN BERSAMA
ANTARA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DAN CALON KEPALA DESA
2. Nama :
Kedudukan/Status : Calon Kepala Desa Pangi
Selanjutnya bertindak untuk diri sendiri dan atas nama para Pendukung Saya;
3. Nama :
Kedudukan/Status : Calon Kepala Desa Pangi
Selanjutnya bertindak untuk diri sendiri dan atas nama para Pendukung Saya;
4. Nama :
Kedudukan/Status : Calon Kepala Desa Pangi
Selanjutnya bertindak untuk diri sendiri dan atas nama para Pendukung Saya;
5. Nama :
Kedudukan/Status : Calon Kepala Desa Pangi
Selanjutnya bertindak untuk diri sendiri dan atas nama para Pendukung Saya;
6. Nama :
Kedudukan/Status : Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa Pangi
Selanjutnya bertindak selaku Panitia Pemilihan Kepala Desa;
7. Nama :
Kedudukan/Status : Ketua Badan Permusyawaratan Desa ......
Selanjutnya bertindak selaku BPD;
Pada hari ini Pangi tanggal, .... Pangi 2019 bertempat di Desa Pang, di hadapan Bapak
Camat LATIMOJONG dan Anggota Muspika Pangi...., bersama-sama menyatakan bahwa
:
a. Kami.......................,....................................:
1. Menjamin Pemilihan Kepala Desa Pangi berjalan Lancar, Tertib, Aman, dan Nyaman.
2. Pasti tercapai prinsip pelaksanaan : Langsung, Umum, Bebas, Rahasia, Jujur, Adil
( LUBER JURDIL ) dan tidak akan terjadi kecurangan, karena Kami telah diberi
kesemapatan seluas-luasnya oleh Panitia Pilkades ....... untuk berperan aktif dan
terlibat langsung pada setiap kegiatan Pemilihan Kepala Desa.
3. Siap mengendalikan para pendukung dan bersedia untuk diambil tindakan oleh
Pihak yang berwajib apabila terjadi gangguan dalam Pelaksanaan Pemilihan Kepala
Desa Pangi
b. Kami (Ketua dan para Anggota Panitia) benar-benar siap melaksanakan tugas
mengawasi dan menjamin Pemilihan Kepala Desa Pangi... berjalan Lancar, Tertib, Aman
dan Nyaman, karena para Calon Kepala Desa Pangi... dan pendukungnya benar-benar
telah berperan aktif dan terlibat langsung pada setiap kegiatan Pemilihan Kepala Desa.
Demikian surat ini bersama-sama Kami buat tanpa paksaan dari pihak manapun,
apabila dikemudian hari ternyata tidak sesuai dengan pernyataan ini, Kami siap bersedia
diberi tindakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Pangi......,........., 2019
Mengetahui:
Ketua BPD Desa LATIMOJONG
MUSTAMING
BERITA ACARA
PENGUNDIAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA
Pangi........................ 2019
MENGETAHUI/MENYETUJUI
CALON KEPALA DESA PANGI PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PANGI
Ketua,
1. Sdr.................... 1 .......................
2. Sdr.................... 2.........................
3. Sdr.................... 3 ......................... MUSTAMING
4. Sdr.................... 4 ......................
5. Sdr.................... 5 .......................
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA PANGI KECAMATAN LATIMOJONG.
KABUPATEN LUWU
Alamat : Desa Pangi Kec.Latimojong Kab.Luwu Kode Pos : 91992
1 1 2 3 4 5
FOTO CALON
NAMA CALON NAMA CALON NAMA CALON NAMA CALON NAMA CALON
KETUA PANITIA
PEMILIHAN KEPALA DESA
MUSTAMING
Keterangan:
1. Gambar Calon Kepala Desa pada surat suara terdiri dari bagian yaitu;
a. Bagian Pertama; Nomor urut, warna angka hitam dengan background putih.
b. Bagian Kedua; Foto Calon setengah badan dengan background warna sesuai
dengan ketetapan berita acara musyawarah.
c. Bagian Ketiga; Nama Terang, huruf capital hitam dengan background putih.
2. Ukuran Surat Suara minimal 210 x 297 mm (A4) dengan ketebalan minimal
80 gram.
SURAT TUGAS SEBAGAI SAKSI
PADA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA PANGI KECAMATAN LATIMOJONG
KABUPATEN LUWU
1 1…..
2 2….
3 3…..
4 4….
5 5…..
Dst
.......................
Keterangan:
1. Saksi Calon Kepala Desa didaftarkan kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa
paling lambat 3 (tiga) hari sebelum dilaksakannya pemungutan suara dengan
membawa surat mandat dari calon Kepala Desa dan menyerahkannya kepada
Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan/atau PPS.
2. Saksi tidak dapat digantikan orang lain kecuali dalam hal saksi tersebut sakit
atau meninggal dunia.
3. Penggantian saksi disampaikan oleh Calon Kepala Desa kepada Panitia
Pemilihan Kepala Desa dengan surat pernyataan penggantian saksi.
4. Saksi ditempatkan di setiap TPS yang sudah ditentukan.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA PANGI KECAMATAN LATIMOJONG.
KABUPATEN LUWU
Alamat : Desa Pangi Kec. Latimojong Kab.Luwu Kode Pos : 91992
BERITA ACARA
MUSYAWARAH SOSIALISASI TATA CARA PEMUNGUTAN SUARA
PESERTA RAPAT
6. Sdr.................. Dst 6
MUSTAMING
Keterangan :
* Dalam hal pemungutan suara hanya dilakukan dalam 1 (satu) TPS, maka
Panitia Pemilihan Kepala Desa merangkap PPS. Dengan demikian, frase PPS
diganti dengan frase Panitia Pemilihan Kepala Desa
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA PANGI KECAMATAN LATIMOJONG.
KABUPATEN LUWU
ALAMAT : Desa Pangi Kec.Latimojong Kab.Luwu Kode Pos : 91992
Pangi,........,.............., 2019
Ketua,
MUSTAMING
BERITA ACARA
JALANNYA PEMUNGUTAN SUARA
Ditetapkan di :
Pada tanggal :
Ketua Sekretaris,
....................... …....................
............................ ….........................
….......................
BERITA ACARA
PERHITUNGAN ULANG SURAT SUARA DALAM KEADAAN TERTUTUP
BERITA ACARA
PERHITUNGAN PEMUNGUTAN SUARA
Ditetapkan di :
Pada tanggal :
Ketua Sekretaris,
…... …...
…. ….
…
HASIL PERHITUNGAN SURAT SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA ……….
HARI : ……….., TANGGAL : ………. 2019
PEROLEHAN SUARA
NAMA CALON JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
...................... 13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
pangi......................... 2019
Ketua,
MUSTAMING
PEMERITAH KABUPATEN LUWU
KECAMATAN PangiLATIMOJONG..
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA LATIMOJONG
Jl. LATIMOJONG. No. LATIMOJONG.., Kode Pos :
91992LATIMOJONG..
NOMOR : ...../BPD/2019
TENTANG
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
Ditetapkan di ...
pada tanggal ................ 2019
SYAMSUDDIN SR SE
Form. 30
1. Kop Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa ditulis pada bagian atas tengah dari
kertas surat dengan huruf berwarna hitam.
2. Semua surat dengan menggunakan Kop Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa
ditandatangani oleh Ketua di sisi sebelah kiri dan Sekretariat di sebelah kanan
3. Bentuk Kop Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa dan penandatangannya beserta
stempel, selengkapnya sebagai berikut:
B. Pedoman Stempel
PANITIA
PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA PANGI KEC 3 cm
LATIMOJONG
KABUPATEN LUWU
6 cm
C. Pedoman Sampul Surat
1. Sampul Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa berbentuk persegi panjang dan
berwarna putih.
2. Setiap sampul surat yang akan digunakan untuk mengirim surat pada bagian
depan sampul harus diberi stempel panitia.
3. Contoh sampul surat sebagai berikut:
Kepada
Yth. .......................................
.......................................
Di
.............................
BUPATI LUWU,
............................