1

SALINAN LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI BLITAR

Nomor : 35 Tahun 2016
Tanggal : 3 Oktober 2016

CONTOH BENTUK DAN FORMAT DOKUMEN PEMILIHAN KEPALA DESA

1. PEMBERITAHUAN MASA AKHIR JABATAN KEPALA DESA

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA………..

KECAMATAN…………..
KABUPATEN BLITAR
Jalan…………………No……..
………………

…………., …………..
Nomor : Kepada
Sifat : Yth. Sdr. Kepala Desa…………
Lampiran: di
Perihal : Pemberitahuan akhir masa ___________________
Jabatan Kepala Desa.

Sesuai dengan ketentuan Pasal 21 ayat (1) Peraturan Daerah

Kabupaten Blitar Nomor 6 Tahun 2016 tentang Pemerintahan Desa
bahwa Badan Permusyawaratan Desa memberitahukan akhir masa
jabatan Kepala Desa secara tertulis 6 (enam) bulan sebelum berakhir
masa jabatannya.
Sehubungan hal tersebut bersama ini diberitahukan bahwa masa
jabatan saudara sebagai Kepala Desa…………….Kecamatan………….
akan berakhir pada tanggal……………., untuk itu dimohon kepada
saudara agar segera membuat Laporan Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa akhir masa jabatan Kepala Desa.
Demikian untuk menjadikan maklum dan terima kasih atas kerja
samanya.

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA…………..

KETUA

____________________
Tembusan :
Yth. Sdr. Camat……………………….
 2

2. KEPUTUSAN BPD TENTANG PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA

DESA
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA………..
KECAMATAN…………..
KABUPATEN BLITAR
Jalan…………………No……..
………………

KEPUTUSAN
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA…………..
NOMOR …….. TAHUN…….
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA……….

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA………….

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memperlancar pelaksanaan pemilihan

Kepala Desa……….. Kecamatan …………perlu dibentuk
Panitia Pemilihan Kepala Desa
b. bahwa untuk melaksanakan hal sebagaimana dimaksud
pada konsideran menimbang huruf a perluu ditetapkan
dengan keputusan Badan Permusyawaratan Desa

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam lingkungan
Propinsi Jawa Timur sebagaimana telah diubah dengan
Undang-undang Nomor 2 Tahun 1965
2. Undang-undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan
3. Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
4. Peraturan Pemerintah Peraturan Pemerintah Nomor 43
Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5539) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas
Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa;
 3

5. Peraturan Presiden Nomor 87 Tahun 2014 tentang

Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 12 Tahun
2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-
Undangan;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor
111 Tahun 2014 tentang Pedoman Teknis Peraturan di
Desa;
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor
112 Tahun 2014 Tentang Pemilihan Kepala Desa;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Blitar Nomor 6 Tahun 2016
tentang Pemerintahan Desa;
9. Peraturan Daerah Kabupaten Blitar Nomor 8 Tahun 2016
tentang Pembentukan Produk Hukum Desa;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Dengan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa ditetapkan
pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa ………………
Tahun……….. dengan susunan sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini
KEDUA : Tugas Panitia Pemilihan Kepala Desa adalah :
a. merencanakan, mengkoordinasikan, menyelenggarakan,
mengawasi dan mengendalikan semua tahapan pelaksanaan
pemilihan tingkat desa;
b. merencanakan dan mengajukan biaya pemilihan kepada
Bupati melalui Camat;
c. melakukan pendaftaran dan penetapan pemilih;
d. mengadakan penjaringan dan penyaringan bakal calon;
e. menetapkan calon yang telah memenuhi persyaratan;
f. menetapkan tata cara pelaksanaan pemilihan;
g. menetapkan tata cara pelaksanaan kampanye;
h. memfasilitasi penyediaan peralatan, perlengkapan dan
tempat pemungutan suara;
i. melaksanakan pemungutan suara;
j. menetapkan hasil rekapitulasi penghitungan suara dan
mengumumkan hasil pemilihan;
k. menetapkan calon Kepala Desa terpilih; dan
l. melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan pemilihan.
 4

KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya Panitia Pemilihan Kepala Desa

sebagaimana dimaksud pada Diktum KESATU
bertanggungjawab kepada Badan Permusyawaratan Desa
KEEMPAT : Masa tugas Panitia sebagaimana dimaksud pada Diktum
KESATU adalah terhitung sejak tanggal ditetapkan sampai
dengan dilantiknya Calon Kepala Desa Terpilih menjadi Kepala
Desa dan biaya pelaksanaan tugasnya dibebankan pada
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Blitar.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di :………………….
Pada tanggal
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA…………..
KETUA,

______________________
SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada :
Yth. 1. Bapak Bupati Blitar
2. Sdr. Camat……………
3. Sdr. Kepala Desa………..
4. Panitia Pemilihan Kepala Desa
 5

LAMPIRAN KEPUTUSAN BPD………….

Nomor
Tanggal :

SUSUNAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA………….KECAMATAN………….

TAHUN…………
===================================================

NO NAMA JABATAN DALAM KEPANITIAAN KETERANGAN

1 2 3 4
1 Ketua, merangkap anggota
2 Sekretaris, merangkap anggota
3 Bendahara, merangkap anggota
4 Ketua Seksi sosialisasi,
pendaftaran pemilih, penetapan
pemilih, penjaringan dan
penyaringan bakal calon kepala
desa, merangkap anggota
5 Ketua Seksi logistik dan tatacara
kampanye, merangkap anggota
6 Ketua Seksi tatacara pelaksanaan
pemilihan kepala desa, pemungutan
suara, dan rekapitulasi
penghitungan suara, merangkap
anggota
7 Ketua Seksi perencanaan,
pengawasan, evaluasi dan
pelaporan, merangkap anggota

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA…………..

KETUA,

______________________
 6

3. PEDOMAN KOP SURAT, STEMPEL DAN SAMPUL SURAT PANITIA PEMILIHAN

KEPALA DESA

A. Pedoman Kop Surat.

1. Kop Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa ditulis pada bagian atas tengah
dari kertas surat dengan huruf berwarna hitam ;
2. Semua surat dengan menggunakan Kop Surat Panitia Pemilihan Kepala
Desa ditandatangani oleh Ketua di sisi sebelah kiri dan Sekretaris dis
sebelah kanan ;
3. Bentuk Kop Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa dan penandatanganannya
beserta stempel, selengkapnya sebagai berikut :

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA…………………….KECAMATAN…………………
KABUPATEN BLITAR
Sekretariat Jl……………..Telpon………………Kode Pos………………..

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA……………………..KECAMATAN…………………
KABUPATEN BLITAR

Ketua (Stempel Panitia) Sekretaris

Harus mengenai tanda

Tangan keduanya

B. Pedoman stempel :
1. Stempel Panitia Pemilihan Kepala Desa berbentuk 4 persegi panjang
berukuran panjang 6 cm dan lebar 3 cm ;
2. Tinta yang dipergunakan berwarna ungu ;
3. Bentuk stempel Panitia Pemilihan Kepala Desa sebagai berikut :

PANITIA
PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA……………………….
3 cm
KECAMATAN……….…………

……………

6 cm
 7

4. PENDAFTARAN PEMILIH

TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA………………….KECAMATAN………………
KABUPATEN BLITAR
Sekretariat Jln………………No…… Telp………….

TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH

PEMILIHAN KEPALA DESA………..KECAMATAN……………..
KABUPATEN BLITAR TAHUN…………

Kepala Keluarga / Penghuni Rumah :

Alamat :

No. Nama Jenis Tanggal Lahir Status (Kawin Keterangan

Kelamin /Belum Kawin)

Telah terdaftar sebagai Pemilih pada Pemilihan Kepala Desa………….Kecamatan………..

Tahun……..

Kepala Keluarga / Penghuni Rumah Petugas Pendaftaran Pemilih

(…………………………) (…………………………..)
Potong disini
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA………………….KECAMATAN………………
KABUPATEN BLITAR
Sekretariat Jln………………No…… Telp………….

TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH

PEMILIHAN KEPALA DESA………..KECAMATAN……………..
KABUPATEN BLITAR TAHUN…………

Kepala Keluarga / Penghuni Rumah :

Alamat :

No. Nama Jenis Tanggal Lahir Status (Kawin Keterangan

Kelamin /Belum Kawin)

Telah terdaftar sebagai Pemilih pada Pemilihan Kepala Desa………….Kecamatan………..

Tahun……..

Kepala Keluarga / Penghuni Rumah Petugas Pendaftaran Pemilih

(…………………………) (…………………………..)
 8

DAFTAR PEMILIH SEMENTARA

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA………………….KECAMATAN………………
KABUPATEN BLITAR
Sekretariat Jln………………No…… Telp………….

DAFTAR PEMILIH SEMENTARA

PEMILIHAN KEPALA DESA………..KECAMATAN……………..
KABUPATEN BLITAR TAHUN…………

DUSUN / RW :

No. Nama Jenis Tanggal Lahir Status (Kawin Alamat Ket

Kelamin /Belum Kawin)
L P
1 2 3 4 5 6 7 8
RT… / RW…

JUMLAH

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA……………………..KECAMATAN…………………
KABUPATEN BLITAR
Ketua Seksi sosialisasi, pendaftaran
pemilih, penetapan pemilih,
Ketua Sekretaris penjaringan dan penyaringan bakal
calon kepala desa

(…………………….) (…………………….) (…………………….)

 9

REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA………………….KECAMATAN………………
KABUPATEN BLITAR
Sekretariat Jln………………No…… Telp………….

REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA

PEMILIHAN KEPALA DESA………..KECAMATAN……………..
KABUPATEN BLITAR TAHUN…………

NO DUSUN / RW JUMLAH PEMILIH KETERANGAN

1 2 3 4

JUMLAH

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA……………………..KECAMATAN…………………
KABUPATEN BLITAR
Ketua Seksi sosialisasi, pendaftaran
pemilih, penetapan pemilih,
Ketua Sekretaris penjaringan dan penyaringan bakal
calon kepala desa

(…………………….) (…………………….) (…………………….)

 10

DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA………………….KECAMATAN………………
KABUPATEN BLITAR
Sekretariat Jln………………No…… Telp………….

DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN

PEMILIHAN KEPALA DESA………..KECAMATAN……………..
KABUPATEN BLITAR TAHUN…………

DUSUN / RW :

No. Nama Jenis Tanggal Lahir Status (Kawin Alamat Ket

Kelamin /Belum Kawin)
L P
1 2 3 4 5 6 7 8
RT… / RW…

JUMLAH

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA……………………..KECAMATAN…………………
KABUPATEN BLITAR
Ketua Seksi sosialisasi, pendaftaran
pemilih, penetapan pemilih,
Ketua Sekretaris penjaringan dan penyaringan bakal
calon kepala desa

(…………………….) (…………………….) (…………………….)

 11

REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA………………….KECAMATAN………………
KABUPATEN BLITAR
Sekretariat Jln………………No…… Telp………….

REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN

PEMILIHAN KEPALA DESA………..KECAMATAN……………..
KABUPATEN BLITAR TAHUN…………

NO DUSUN / RW JUMLAH PEMILIH KETERANGAN

1 2 3 4

JUMLAH

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA……………………..KECAMATAN…………………
KABUPATEN BLITAR
Ketua Seksi sosialisasi, pendaftaran
pemilih, penetapan pemilih,
Ketua Sekretaris penjaringan dan penyaringan bakal
calon kepala desa

(…………………….) (…………………….) (…………………….)

 12

CATATAN DAFTAR PEMILIH YANG BELUM TERCATAT DALAM DAFTAR PEMILIH

SEMENTARA DAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA………………….KECAMATAN………………
KABUPATEN BLITAR
Sekretariat Jln………………No…… Telp………….

CATATAN DAFTAR PEMILIH YANG BELUM TERCATAT DALAM

DAFTAR PEMILIH SEMENTARA DAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN
PEMILIHAN KEPALA DESA………..KECAMATAN……………..
KABUPATEN BLITAR TAHUN…………

DUSUN / RW :

No. Nama Jenis Tanggal Lahir Status (Kawin Alamat Ket

Kelamin /Belum Kawin)
L P
1 2 3 4 5 6 7 8
RT… / RW…

JUMLAH

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA……………………..KECAMATAN…………………
KABUPATEN BLITAR
Ketua Seksi sosialisasi, pendaftaran
pemilih, penetapan pemilih,
Ketua Sekretaris penjaringan dan penyaringan bakal
calon kepala desa

(…………………….) (…………………….) (…………………….)

 13

REKAPITULASI CATATAN DAFTAR PEMILIH YANG BELUM TERCATAT DALAM

DAFTAR PEMILIH SEMENTARA DAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA………………….KECAMATAN………………
KABUPATEN BLITAR
Sekretariat Jln………………No…… Telp………….

REKAPITULASI CATATAN DAFTAR PEMILIH YANG BELUM TERCATAT DALAM

DAFTAR PEMILIH SEMENTARA DAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN
PEMILIHAN KEPALA DESA………..KECAMATAN……………..
KABUPATEN BLITAR TAHUN…………

NO DUSUN / RW JUMLAH PEMILIH KETERANGAN

1 2 3 4

JUMLAH

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA……………………..KECAMATAN…………………
KABUPATEN BLITAR
Ketua Seksi sosialisasi, pendaftaran
pemilih, penetapan pemilih,
Ketua Sekretaris penjaringan dan penyaringan bakal
calon kepala desa

(…………………….) (…………………….) (…………………….)

 14

DAFTAR PEMILIH TETAP

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA………………….KECAMATAN………………
KABUPATEN BLITAR
Sekretariat Jln………………No…… Telp………….

DAFTAR PEMILIH TETAP

PEMILIHAN KEPALA DESA………..KECAMATAN……………..
KABUPATEN BLITAR TAHUN…………

DUSUN / RW :

No. Nama Jenis Tanggal Lahir Status (Kawin Alamat Ket

Kelamin /Belum Kawin)
L P
1 2 3 4 5 6 7 8
RT… / RW…

JUMLAH

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA……………………..KECAMATAN…………………
KABUPATEN BLITAR
Ketua Seksi sosialisasi, pendaftaran
pemilih, penetapan pemilih,
Ketua Sekretaris penjaringan dan penyaringan bakal
calon kepala desa

(…………………….) (…………………….) (…………………….)

 15

REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA………………….KECAMATAN………………
KABUPATEN BLITAR
Sekretariat Jln………………No…… Telp………….

REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP

PEMILIHAN KEPALA DESA………..KECAMATAN……………..
KABUPATEN BLITAR TAHUN…………

NO DUSUN / RW JUMLAH PEMILIH KETERANGAN

1 2 3 4

JUMLAH

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA……………………..KECAMATAN…………………
KABUPATEN BLITAR
Ketua Seksi sosialisasi, pendaftaran
pemilih, penetapan pemilih,
Ketua Sekretaris penjaringan dan penyaringan bakal
calon kepala desa

(…………………….) (…………………….) (…………………….)

 16

5. FORM BERITA ACARA

BERITA ACARA PENETAPAN CALON KEPALA DESA YANG BERHAK
DIPILIH

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA………………….KECAMATAN………………
KABUPATEN BLITAR
Sekretariat Jln………………No…… Telp………….

BERITA ACARA HASIL SELEKSI ADMINISTRASI

CALON KEPALA DESA YANG BERHAK DIPILIH

Pada hari ini……………..tanggal…… bulan…… tahun…….. bertempat di ………..

telah dilaksanakan penelitian persyaratan administrasi terhadap bakal calon
kepala desa yaitu :
1. Sdr. ……………………….
2. Sdr. ……………………….
3. Sdr. ……………………….
4. Sdr. ……………………….
5. Sdr. ………………………
d. s. t
Adapun persyaratan administrasi yang dilakukan penelitian adalah :
a. Kartu Tanda Penduduk atau Kartu Keluarga;
b. surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa di atas kertas
bermaterai;
c. surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika di atas kertas bermaterai;
d. copy ijazah pendidikan sekolah dasar atau yang sederajat sampai dengan
ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
e. surat kesediaan dicalonkan menjadi Kepala Desa dan tidak akan
mengundurkan diri setelah ditetapkan sebagai calon yang berhak dipilih di
atas kertas bermaterai;
f. surat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara di atas
kertas bermaterai;
g. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh Kepolisian Resor;
h. surat pernyataan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima)
tahun atau lebih, kecuali 5 (lima) tahun setelah selesai menjalani pidana
penjara dan mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa
 17

yang bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan

berulang-ulang di atas kertas bermaterai;
i. surat keterangan berbadan sehat yang dikeluarkan oleh dokter pemerintah;
j. Surat ijin dari pejabat pembina kepegawaian bagi calon kepala desa yang
berasal dari Pegawai Negeri Sipil (PNS);
k. surat pernyataan tidak pernah sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa
jabatan di atas kertas bermaterai; dan
l. surat keterangan bebas narkoba dari Badan Narkotika Kabupaten.
Dari …………orang bakal calon kepala desa yang dilakukan penelitian persyaratan
administrasi, ………..orang dinyatakan lolos seleksi dan………orang dinyatakan
tidak lolos seleksi.
Adapun bakal calon kepala desa yang lolos seleksi sebagai calon kepala desa yang
berhak dipilh adalah :
1. Sdr. ……………………….
2. Sdr. ……………………….
3. Sdr. ……………………….
4. Sdr. ……………………….
5. Sdr. ………………………
Sedangkan bakal calon kepala desa yang tidak lolos seleksi sebagai calon kepala
desa yang berhak dipilih adalah :
1. Sdr. ………………………. karena………………
2. Sdr. ………………………. karena………………
3. Sdr. ………………………. karena………………
4. Sdr. ………………………. karena………………
5. Sdr. ……………………… karena………………
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan selanjutnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
……………., …………….

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA……………………..KECAMATAN…………………
KABUPATEN BLITAR
Ketua Seksi sosialisasi, pendaftaran
pemilih, penetapan pemilih,
Ketua Sekretaris penjaringan dan penyaringan bakal
calon kepala desa

(…………………….) (…………………….) (…………………….)

 18

BERITA ACARA HASIL UNDIAN NOMOR URUT

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA………………….KECAMATAN………………
KABUPATEN BLITAR
Sekretariat Jln………………No…… Telp………….

BERITA ACARA HASIL UNDIAN NOMOR URUT

Pada hari ini……………..tanggal…… bulan…… tahun…….. bertempat di ………..

dengan dihadiri oleh para calon kepala desa yang berhak dipilih dan disaksikan
oleh para saksi dari calon kepala desa yang berhak dipilih telah dilaksanakan
undian nomor urut dalam pemilihan kepala desa……..kecamatan……….. tahun…….
dengan hasil sebagai berikut :
1. Sdr. ………………………. mendapat Nomor Urut 1
2. Sdr. ………………………. mendapat Nomor Urut 2
3. Sdr. ………………………. mendapat Nomor Urut 3
4. Sdr. ………………………. mendapat Nomor Urut 4
5. Sdr. ……………………… mendapat Nomor Urut 5
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan selanjutnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………….., ………………..

Calon Kepala Desa Saksi

1 Sdr. …………………… (……………..) 1 Sdr. …………………… (……………..)

2 Sdr. …………………… (……………..) 2 Sdr. …………………… (……………..)

3 Sdr. …………………… (……………..) 3 Sdr. …………………… (……………..)

4 Sdr. …………………… (……………..) 4 Sdr. …………………… (……………..)

5 Sdr. …………………… (……………..) 5 Sdr. …………………… (……………..)

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA……………………..KECAMATAN…………………
KABUPATEN BLITAR
Ketua Seksi sosialisasi, pendaftaran
pemilih, penetapan pemilih,
Ketua Sekretaris penjaringan dan penyaringan bakal
calon kepala desa

(…………………….) (…………………….) (…………………….)

 19

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA………………….KECAMATAN………………
KABUPATEN BLITAR
Sekretariat Jln………………No…… Telp………….
KEPUTUSAN
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA………..
KECAMATAN…………….KABUPATEN BLITAR
NOMOR …….. TAHUN…….
TENTANG
PENETAPAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA…….………….

Menimbang : a. bahwa dalam rangka melaksanakan Pasal 35 ayat (3)

Peraturan Bupati Blitar Nomor ……Tahun 2016 tentang
Tatacara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan, dan
Pemberhentian Kepala Desa perlu ditetapkan Nomor Urut
Calon Kepala Desa
b. bahwa untuk melaksanakan hal sebagaimana dimaksud
pada konsideran menimbang huruf a perlu ditetapkan
dengan keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam lingkungan
Propinsi Jawa Timur sebagaimana telah diubah dengan
Undang-undang Nomor 2 Tahun 1965
10. Undang-undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan
11. Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
12. Peraturan Pemerintah Peraturan Pemerintah Nomor 43
Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5539) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas
Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa;
 20

13. Peraturan Presiden Nomor 87 Tahun 2014 tentang

Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 12 Tahun
2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-
Undangan;
14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor
111 Tahun 2014 tentang Pedoman Teknis Peraturan di
Desa;
15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor
112 Tahun 2014 Tentang Pemilihan Kepala Desa;
16. Peraturan Daerah Kabupaten Blitar Nomor…… Tahun 2016
tentang Pemerintahan Desa
17. Peraturan Bupati Blitar Nomor ……. Tahun 2016 tentang
Tatacara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan, dan
Pemberhentian Kepala Desa.
18. Keputusan Badan Permusyawaratan Desa……… Kecamatan
…………. Nomor ……… Tahun…….. tentang Pembentukan
Panitia Pemilihan Kepala Desa……….Tahun…….

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Dengan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa ditetapkan
Nomor Urut Calon Kepala Desa ……… peserta Pemilihan Kepala
Desa………. Kecamatan……… Tahun……sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Keputusan ini
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di :………………….
Pada tanggal
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA…………..
KETUA,

______________________
SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada :
Yth. 1. Bapak Bupati Blitar
2. Sdr. Camat……………
3. Sdr. Kepala Desa………..
4. Sdr. Ketua Badan Permusyaratan Desa……
5. Sdr. Calon Kepala Desa………..
 21

LAMPIRAN KEPUTUSAN PANITIA

PEMILIHAN KEPALA DESA…………….
Nomor
Tanggal :

NOMOR URUT CALON KEPALA DESA

PESERTA PEMILIHAN KEPALA DESA……….KECAMATAN………
TAHUN…………
===================================================

NOMOR
NAMA CALON KEPALA DESA KETERANGAN
URUT

1 Calon Kepala Desa……….

2 Calon Kepala Desa……….

3 Calon Kepala Desa……….

4 Calon Kepala Desa……….

5 Calon Kepala Desa……….

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA…………..

KETUA,

______________________
 22

SURAT UNDANGAN

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA………………….KECAMATAN………………
KABUPATEN BLITAR
Sekretariat Jln………………No…… Telp………….

Bersama ini diberitahukan bahwa Panitia Pemilihan Kepala Desa…………..

Kecamatan……….. mengundang Saudara/i
Nama :
Alamat : Dusun / RW
Jenis Kelamin : (L / P)
Nomor Urut dalam DPT :
Untuk memberikan suara pada Pemiliihan Kepala Desa………….. Kecamatan……..
yang akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal :
Jam : 07.00 WIB s/d 13.00 WIB
Tempat di ;

……………………,………………
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
Ketua,

____________________________

---------------------------------------------Potong Disini---------------------------------------

Yang Menyerahkan Yang Menerima Nama Pemilih :

No. Urut DPT :

_____________________ _________________
 23

BERITA ACARA JALANNYA PEMUNGUTAN SUARA

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA………………….KECAMATAN………………
KABUPATEN BLITAR
Sekretariat Jln………………No…… Telp………….
BERITA ACARA JALANNYA PEMUNGUTAN SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA………..KECAMATAN……….TAHUN ……..

Pada hari ini……………..tanggal…… bulan…… tahun…….. bertempat di ………..

Telah dilaksanakan Pemungutan Suara dalam rangka Pemilihan Kepala Desa……..
Kecamatan……….. Tahun………..
Pemungutan Suara berjalan dengan aman tertib dan lancer dan sesuai dengan
peraturan perundangan yang belaku, Adapun jalannya pemungutan suara adalah
sebagai berikut :
1. Pemungutan suara dimulai pada pukul ……..s/d ……
2. Jumlah Calon Kepala Desa sebanyak…….orang dan semuanya hadir pada
saat pemungutan suara
3. Jumlah Pemilih sesuai dengan Daftar Pemilih Tetap sebanyak ……..orang
4. Jumlah Pemilih yang hadir menggunakan hak memilihnya sebanyak ……
orang
5. Jumlah Pemilih yang tidak hadir menggunakan hak pilihnya sebanyak ……..
orang
6. Jumlah surat suara seluruhnya sebanyak………lembar
7. Jumlah surat suara yang rusak……….lembar
8. Jumlah surat suara yang terpakai………..lembar
9. Jumlah surat yang tidak terpakai……… lembar

Berdasarkan data tersebut diatas, dan setelah dimintakan pendapat dari masing-
masing Calon Kepala Desa maka jalannya pemungutan suara dalam Pemilihan
Kepala Desa……… Kecamatan ……… dinyatakan sah dan dapat dila njutkan
dengan kegiatan penghitungan suara.

…………….., ………………..

Calon Kepala Desa Saksi

1 Sdr. …………………… (……………..) 1 Sdr. …………………… (……………..)

2 Sdr. …………………… (……………..) 2 Sdr. …………………… (……………..)
3 Sdr. …………………… (……………..) 3 Sdr. …………………… (……………..)
4 Sdr. …………………… (……………..) 4 Sdr. …………………… (……………..)
5 Sdr. …………………… (……………..) 5 Sdr. …………………… (……………..)

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA……………………..KECAMATAN…………………
KABUPATEN BLITAR
Ketua Seksi tatacara pelaksanaan
pemilihan kepala desa, pemungutan
Ketua Sekretaris suara, dan rekapitulasi penghitungan
suara

(…………………….)
(…………………….) (…………………….)
 24

BERITA ACARA PENGHITUNGAN SUARA

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA………………….KECAMATAN………………
KABUPATEN BLITAR
Sekretariat Jln………………No…… Telp………….
BERITA ACARA PENGHITUNGAN SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA………..KECAMATAN……….TAHUN ……..

Pada hari ini……………..tanggal…… bulan…… tahun…….. bertempat di ………..

Telah dilaksanakan Penghitungan Suara dalam rangka Pemilihan Kepala Desa……..
Kecamatan……….. Tahun………..
Adapun jalannya penghitungan suara adalah sebagai berikut :
1. Jumlah Pemilih yang hadir menggunakan hak pilihnya dari :
- Dusun…… / RW……. adalah sebanyak……… orang
- Dusun…… / RW……. adalah sebanyak….…... orang
- Dusun…… / RW……. adalah sebanyak….…... orang
- Dusun…… / RW……. adalah sebanyak….…... orang
Jumlah Total Pemilih yang hadir Suara adalah sebanyak……… orang
2. Jumlah surat suara pada kotak suara dari :
- Dusun…… / RW……. adalah sebanyak………surat suara
- Dusun…… / RW……. adalah sebanyak….…...surat suara
- Dusun…… / RW……. adalah sebanyak….…...surat suara
- Dusun…… / RW……. adalah sebanyak….…...surat suara
Jumlah Total Surat Suara adalah sebanyak………surat suara
3. Jumlah Surat Suara yang sah sebanyak…….surat suara
4. Jumlah Surat Suara yang tidak sah sebanyak……….surat suara
5. Perolehan Suara masing-masing Calon Kepala Desa :
a. Sdr……………..dengan Nomor Urut 1 memperoleh……….Suara
b. Sdr……………..dengan Nomor Urut 2 memperoleh……….Suara
c. Sdr……………..dengan Nomor Urut 3 memperoleh……….Suara
d. Sdr……………..dengan Nomor Urut 4 memperoleh……….Suara
e. Sdr……………..dengan Nomor Urut 5 memperoleh……….Suara
Dengan demikian, maka Sdr………………dengan Nomor Urut……….. dinyatakan
sebagai Calon Kepala Terpilih.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan selanjutnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
. …………….., ………………..

Calon Kepala Desa Saksi

1 Sdr. …………………… (……………..) 1 Sdr. …………………… (……………..)

2 Sdr. …………………… (……………..) 2 Sdr. …………………… (……………..)
3 Sdr. …………………… (……………..) 3 Sdr. …………………… (……………..)
4 Sdr. …………………… (……………..) 4 Sdr. …………………… (……………..)
5 Sdr. …………………… (……………..) 5 Sdr. …………………… (……………..)
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA……………………..KECAMATAN…………………
KABUPATEN BLITAR
Ketua Seksi tatacara pelaksanaan
pemilihan kepala desa, pemungutan
Ketua Sekretaris suara, dan rekapitulasi penghitungan
suara

(…………………….)
(…………………….) (…………………….)
 25

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA………………….KECAMATAN………………
KABUPATEN BLITAR
Sekretariat Jln………………No…… Telp………….
KEPUTUSAN
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA………..
KECAMATAN…………….KABUPATEN BLITAR
NOMOR …….. TAHUN…….
TENTANG
PENETAPAN CALON KEPALA DESA TERPILIH

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA…….………….

Menimbang : a. bahwa dalam rangka melaksanakan Pasal 58 ayat (1)
Peraturan Bupati Blitar Nomor ……Tahun 2016 tentang
Tatacara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan, dan
Pemberhentian Kepala Desa perlu ditetapkan Calon Kepala
Desa Terpilih
b. bahwa untuk melaksanakan hal sebagaimana dimaksud
pada konsideran menimbang huruf a perlu ditetapkan
dengan keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam lingkungan
Propinsi Jawa Timur sebagaimana telah diubah dengan
Undang-undang Nomor 2 Tahun 1965
2. Undang-undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan
3. Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
4. Peraturan Pemerintah Peraturan Pemerintah Nomor 43
Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5539) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas
Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa;
5. Peraturan Presiden Nomor 87 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 12 Tahun
 26

2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-

Undangan;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor
111 Tahun 2014 tentang Pedoman Teknis Peraturan di
Desa;
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor
112 Tahun 2014 Tentang Pemilihan Kepala Desa;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Blitar Nomor…… Tahun 2016
tentang Pemerintahan Desa
9. Peraturan Bupati Blitar Nomor ……. Tahun 2016 tentang
Tatacara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan, dan
Pemberhentian Kepala Desa.
10. Keputusan Badan Permusyawaratan Desa………
Kecamatan …………. Nomor ……… Tahun…….. tentang
Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala
Desa……….Tahun…….

Memperhatikan : Berita Acara Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa……..

Kecamatan……….Tahun………
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Dengan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa ditetapkan
bahwa Calon Kepala Desa Terpilih dalam Pemilihan Kepala
Desa……… Kecamatan……. Tahun….. adalah :
Sdr………………..dengan Nomor Urut……….
KEDUA : Calon Kepala Desa Terpilih sebagaimana dimaksud pada
Diktum KESATU dilaporkan kepada BPD guna disampaikan
kepada Bupati Blitar melalui Camat……… untuk disahkan dan
diangkat menjadi Kepala Desa
KETIGA : Akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya apabila
terdapat kekeliruan dalam penetapan Keputusan ini
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di :………………….
Pada tanggal
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA…………..
KETUA,
 27

______________________
SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada :
Yth. 1. Sdr. Ketua Badan Permusyawaratan Desa………
 28

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA………………….KECAMATAN………………
KABUPATEN BLITAR
Sekretariat Jln………………No…… Telp………….

………………, …………….
Nomor : Kepada
Sifat : Yth. Sdr. Ketua BPD…………
Lampiran: 1 (satu) berkas Kecamatan………….
Perihal : Laporan Pelaksanaan Pemilihan di
Kepala Desa…………. …………………..

Melaksanakan amanat Keputusan BPD ………..Nomor ………

tanggal ………. tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala
Desa………, dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai berikut :
1. Pada hari ….. tanggal …….. telah dilaksanakan Pemilihan Kepala
Desa …………… bertempat di ………… pelaksanaan Pemilihan Kepala
Desa berjalan dengan aman, tertib dan lancar, adapun Calon Kepala
Desa yang memperoleh suara sah terbanyak adalah Sdr.
……...........….. dengan Nomor Urut …….. sehingga yang
bersangkutan ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa Terpilih;
2. Sdr………………….sebagai Calon Kepala Desa Terpilih kami
sampaikan kepada Sdr. Ketua BPD untuk dapatnya diusulkan
kepada Bupati Blitar melalui Camat……….untuk disahkan dan
diangkat menjadi Kepala Desa definitif.
3. Sebagai kelengkapan administrasi, dalam pengesahan dan
pengangkatan Kepala Desa bersama ini kami lampirkan :
a. Berita Acara jalannya Pemungutan Suara
b. Berita Acara Penghitungan Suara
c. Salinan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang
Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih
d. Berkas persyaratan administrasi Calon Kepala Desa Terpilih.
Demikian laporan pelaksanaan hasil Pemilihan Kepala
Desa………. Kecamatan ……… , selanjutnya untuk dapatnya
dipergunakan sebagaimana mestinya

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

KETUA,

_______________________
TEMBUSAN :
Yth. Sdr. Kepala Desa…………………
 29

BERITA ACARA
SERAH TERIMA DOKUMEN DAN LOGISTIK
YANG BERKAITAN DENGAN PEMILIHAN KEPALA DESA ..............
TAHUN ...............

Pada hari ini, ……………, tanggal …………… Bulan …………… Tahun ……………
bertempat di …………… Kecamatan …………… Kabupaten Blitar yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Panitia Pemilihan Kepala Desa …………… selanjutya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA
2. Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa …………… selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA.

Sebagai wujud pertanggungjawaban sebagai pelaksana Pemilihan Kepala

Desa……. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA semua
Dokumen dan logistik yang berkaitan dengan Pemilihan Kepala Desa …………… Tahun
........ Dokumen yang berkaitan dengan pemilihan kepala desa sebagaimana dimaksud
diatas meliputi :
a. Daftar Pemilih Sementara (DPS);
b. Daftar Pemilih Tambahan ;
c. Daftar Pemilih Tetap (DPT);
d. Surat Suara yang terpakai ;
e. Surat Suara yang tidak terpakai ;
f. Surat Suara yang rusak ;
g. Plano Hasil Penghitungan Suara
h. Surat Undangan Pemilih yang hadir menggunakan Hak Pilihnya
i. Berita Acara Jalannya Pemungutan Suara
j. Berita Acara Penghitungan Suara
k. Kotak Suara, Bilik Suara, Tinta dan Alat Coblos

Selanjutnya PIHAK KEDUA bertanggungjwab penuh atas dokumen dan logistik

tersebut diatas.

Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

BADAN PEMUSYAWARATAN DESA…….. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA…….
KETUA, KETUA,

____________________________ _____________________________
 30

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA………..

KECAMATAN…………..
KABUPATEN BLITAR
Jalan…………………No……..
………………
…………., …………..
Nomor : Kepada
Sifat : Yth. Bapak Bupati Blitar
Lampiran: melalui Camat………..
Perihal : Usulan Pengesahan dan Pengangkaan di
Calon Kepala Desa Terpilih menjadi BLITAR
Kepala Desa

Menindaklanjuti surat Panitia Pemilihan Kepala

Desa……..Kecamatan………..tanggal………….Nomor ……… perihal
Laporan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa, bersama ini kami
usulkan kepada Bapak Bupati Blitar untuk mengesahkan dan
mengangkat Calon Kepala Desa Terpilih Desa ……….
Kecamatan…………. An. Sdr. …………………. menjadi Kepala Desa
definitif dan sebagai kelengkapan administrasi dalam pengesahan dan
pengangkatan Kepala Desa, kami lampirkan :
1. Berita Acara jalannya Pemungutan Suara
2. Berita Acara Penghitungan Suara
3. Salinan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Penetapan
Calon Kepala Desa Terpilih
4. Berkas persyaratan administrasi Calon Kepala Desa Terpilih.
Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya.

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA…….

KETUA,

_______________________
TEMBUSAN :
Yth. Sdr. Kepala Desa…………………

BUPATI BLITAR,

t.t.d

RIJANTO
Salinan sesuai dengan aslinya
An. SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN PEMERINTAHAN DAN KESRA
U.b.
KEPALA BAGIAN HUKUM

HARIS SUSIANTO, SH, M.Si

Pembina
NIP. 19670531 199003 1 002
 31

SALINAN LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI BLITAR

Nomor : 35 Tahun 2016
Tanggal : 3 Oktober 2016

CONTOH SURAT LAMARAN/PERMOHONAN DAN SURAT PERNYATAAN SEBAGAI

KELENGKAPAN ADMINISTRASI CALON KEPALA DESA
1. SURAT LAMARAN/PERMOHONAN

Blitar,………….
Perihal : Lamaran Permohonan menjadi Kepada
Calon Kepala Desa Yth. Sdr. Ketua Panitia Pemilihan
Kepala Desa………..
Di
………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Dengan ini mengajukan lamaran/permohonan menjadi Calon Kepala Desa………

Kecamatan………. dalam Pemilihan Kepala Desa ………….Tahun………,
sebagaibahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan administratif
sebagai berikut :
a. Surat Pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh
yang bersangkutan di atas kertas bermaterai;
b. Surat Keterangan bertempat tinggal paling kurang 1 (satu) Tahun sebelum
pendaftaran dari Kepala Desa dilampiri dengan foto copy KTP dan Kartu
Keluarga;
c. Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka
Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang bersangkutan diatas kertas segel atau
bermaterai cukup;
d. Surat Pernyataan bersedia dicalonkan sebagai Kepala Desa
e. Foto copy Ijazah pendidikan dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir
yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang atau surat pernyataan dari pejabat
yang berwenang;
f. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) ;
g. surat pernyataan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima)
tahun atau lebih, kecuali 5 (lima) tahun setelah selesai menjalani pidana
 32

penjara dan mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa
yang bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan
berulang-ulang di atas kertas bermaterai;
h. surat keterangan berbadan sehat yang dikeluarkan oleh dokter pemerintah;
i. surat pernyataan tidak pernah sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa
jabatan di atas kertas bermaterai; dan
j. surat keterangan bebas narkoba dari Badan Narkotika Kabupaten.
k. Foto copy Akte Kelahiran atau Surat Keterangan Kenal Lahir yang dilegalisir
oleh pejabat yang berwenang;
l. Ijin tertulis dari pejabat Pembina kepegawaian (bagi PNS)
m. Surat pernyataan mengundurkan diri (bagi BPD)
n. Ijin cuti (bagi Kepala Desa dan Perangkat Desa)
o. Surat Permohonan menjadi Calon Kepala Desa yang dibuat oleh yang
bersangkutan di atas kertas segel atau bermaterai cukup.
Demikian Surat Lamaran/Permohonan ini untuk menjadikan periksa dan atas
perkenannya disampaikan terima kasih.

Pelamar / Pemohon

Materai secukupnya

(Nama Jelas)
 33

2. SURAT PERNAYATAAN
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA :…………………………………………………………………….
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :…………………………………………………………………….
AGAMA : ……………………………………………………………………
PEKERJAAN :…………………………………………………………………….
JENIS KELAMIN :…………………………………………………………………….
ALAMAT :Dusun……RT……RW…..Desa………Kecamatan……….

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan hukum dan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

…………………., …………….
Yang membuat pernyataan

Materai secukupnya

(Nama Jelas)
 34

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA :…………………………………………………………………….
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :…………………………………………………………………….
AGAMA : ……………………………………………………………………
PEKERJAAN :…………………………………………………………………….
JENIS KELAMIN :…………………………………………………………………….
ALAMAT :Dusun……RT……RW…..Desa………Kecamatan……….

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia memegang teguh dan

mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan hukum dan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

…………………., …………….
Yang membuat pernyataan

Materai secukupnya

(Nama Jelas)
 35

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA :…………………………………………………………………….
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :…………………………………………………………………….
AGAMA : ……………………………………………………………………
PEKERJAAN :…………………………………………………………………….
JENIS KELAMIN :…………………………………………………………………….
ALAMAT :Dusun……RT……RW…..Desa………Kecamatan……….

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia dicalonkan sebagai Kepala Desa
………….. Kecamatan…………. pada Pemilihan Kepala Desa………..Tahun………. dan tidak
akan mengundurkan diri selama proses tahapan Pemilihan Kepala Desa.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan hukum dan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

…………………., …………….
Yang membuat pernyataan

Materai secukupnya

(Nama Jelas)
 36

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA :…………………………………………………………………….
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :…………………………………………………………………….
AGAMA : ……………………………………………………………………
PEKERJAAN :…………………………………………………………………….
JENIS KELAMIN :…………………………………………………………………….
ALAMAT :Dusun……RT……RW…..Desa………Kecamatan……….

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah dijatuhi pidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima)
tahun atau lebih

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan hukum dan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

…………………., …………….
Yang membuat pernyataan

Materai secukupnya

(Nama Jelas)
 37

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA :…………………………………………………………………….
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :…………………………………………………………………….
AGAMA : ……………………………………………………………………
PEKERJAAN :…………………………………………………………………….
JENIS KELAMIN :…………………………………………………………………….
ALAMAT :Dusun……RT……RW…..Desa………Kecamatan……….

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah menjabat sebagai Kepala
Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan hukum dan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

…………………., …………….
Yang membuat pernyataan

Materai secukupnya

(Nama Jelas)

BUPATI BLITAR,

t.t.d

RIJANTO
Salinan sesuai dengan aslinya
An. SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN PEMERINTAHAN DAN KESRA
U.b.
KEPALA BAGIAN HUKUM

HARIS SUSIANTO, SH, M.Si

Pembina
NIP. 19670531 199003 1 002
 38

SALINAN LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI BLITAR

Nomor : 35 Tahun 2016
Tanggal : 3 Oktober 2016

KELENGKAPAN ALAT PEMUNGUTAN SUARA DI TPS

KOTAK SUARA
DUSUN / RW

……………………..

BILIK SUARA

KOTAK SUARA

TINTA
ALAT COBLOS

BANTALAN

BUPATI BLITAR,
t.t.d
RIJANTO
Salinan sesuai dengan aslinya
An. SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN PEMERINTAHAN DAN KESRA
U.b.
KEPALA BAGIAN HUKUM

HARIS SUSIANTO, SH, M.Si

Pembina
NIP. 19670531 199003 1 002
 39

SALINAN LAMPIRAN IV PERATURAN BUPATI BLITAR

Nomor : 35 TAhun 2016
Tanggal : 3 Oktober 2016
CONTOH LAY OUT TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

11 11

9 9
10

8 8 8 8
7 7 7 7

6 6 6 6

5 5 5 5

4 4 4 4

3 3 3 3
2 2 2 2

KETERANGAN :
1. Pintu Masuk Lokasi TPS
2. Pintu Masuk Pemilih per Dusun / RW
3. Tempat Penerimaan Udangan dan Pencocokan dengan DPT
4. Ruang Tunggu Pemilih
5. Tempat Penukaran Undangan dengan Surat Suara
6. Tempat Saksi dari Calon
7. Bilik Suara
8. Kotak Suara
9. Tempat Pencelupan Tinta
10. Panggung untuk Calon Kepala Desa
11. Pintu Keluar Lokasi TPS

BUPATI BLITAR,

t.t.d

RIJANTO
Salinan sesuai dengan aslinya
An. SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN PEMERINTAHAN DAN KESRA
U.b.
KEPALA BAGIAN HUKUM

HARIS SUSIANTO, SH, M.Si

Pembina
NIP. 19670531 199003 1 002
 40

SALINAN LAMPIRAN V PERATURAN BUPATI BLITAR

Nomor : 35 Tahun 2016
Tanggal : 3 Oktober 2016

SPESIFIKASI SURAT SUARA

NO URAIAN KETERANGAN
1 Surat Suara Dibuat 2 (dua) muka, pada muka 1
(satu) berisi identitas Panitia dan Logo
Pemerintah Kabupaten Blitar. Pada
muka 2 (dua) berisi gambar Calon
Kepala Desa
2 Jenis Kertas HVS 80 gr
3 Ukuran Kertas :
Untuk 2 (Dua) Calon Kepala Desa Panjang 19 Cm
Lebar 14 cm
Untuk 3 (Tiga) Calon Kepala Desa Panjang 19 cm
Lebar 21 cm
Untuk 4 (Empat) Calon Kepala Desa Panjang 19 cm
Lebar 28 cm
Untuk 5 (Lima) Calon Kepala Desa Panjang 19 cm
Lebar 35 cm
4 Ukuran kolom untuk Panitia 6 cm x 8 cm
5 Ukuran kolom tulisan “SURAT 6 cm x 8 cm
SUARA”
6 Ukuran kolom untuk Nomor Urut 1 cm x 6 cm
Calon Kepala Desa
7 Ukuran kolom untuk foto masing- 6 cm x 6 cm
masing Calon Kepala Desa
8 Ukuran nama Calon Kepala Desa 1 cm x 6 cm
9 Ukuran jarak spasi lipatan kertas 1 cm

BUPATI BLITAR,
t.t.d
RIJANTO
Salinan sesuai dengan aslinya
An. SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN PEMERINTAHAN DAN KESRA
U.b.
KEPALA BAGIAN HUKUM

HARIS SUSIANTO, SH, M.Si

Pembina
NIP. 19670531 199003 1 002
 41

CONTOH SURAT SUARA DAN CARA PELIPATAN

A. SURAT SUARA UNTUK 2 CALON KEPALA DESA

MUKA 1 MUKA 2
A
B A B

C D D

F E E F

CARA MELIPAT SURAT SUARA :

1. Pelipatan dimulai dengan cara mempertemukan antara sisi bawah dan sisi atas pada
Muka 2 ( E bertemu dengan A dan F bertemu dengan B)
2. Selanjutnya BF bertemu AE dan C bertemu D
3. Rapikan

BUPATI BLITAR,

t.t.d

RIJANTO
Salinan sesuai dengan aslinya
An. SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN PEMERINTAHAN DAN KESRA
U.b.
KEPALA BAGIAN HUKUM

HARIS SUSIANTO, SH, M.Si

Pembina
NIP. 19670531 199003 1 002
 42

B. SURAT SUARA UNTUK 3 (TIGA) CALON KEPALA DESA

MUKA 1 MUKA 2

D C B A A B C D

F E E F G H
H G

L K J I L
I J K

CARA MELIPAT SURAT SUARA :

1. Pelipatan dimulai dengan cara mempertemukan antara sisi bawah dan sisi atas pada
Muka 2 ( I bertemu dengan A, J bertemu B, K bertemu C dan L bertemu dengan D)
2. Selanjutnya IA bertemu KC dan E bertemu G
3. Selanjutnya JB bertemu LD dan F bertemu H
4. Rapikan

BUPATI BLITAR,

t.t.d

RIJANTO
Salinan sesuai dengan aslinya
An. SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN PEMERINTAHAN DAN KESRA
U.b.
KEPALA BAGIAN HUKUM

HARIS SUSIANTO, SH, M.Si

Pembina
NIP. 19670531 199003 1 002
 43

C. SURAT SUARA UNTUK 4 (EMPAT) CALON KEPALA DESA

MUKA 1
E D C B A

J I H G F

O N K
M L
MUKA 2
A C D E
B

F G H I J

K L M N O
CARA MELIPAT SURAT SUARA :
1. Pelipatan dimulai dengan cara mempertemukan antara sisi bawah dan sisi atas pada Muka 2
( K bertemu dengan A, L bertemu B, M bertemu C, N bertemu dengan D dan O bertemu E)
2. Selanjutnya KA bertemu OE dan F bertemu J
3. Selanjutnya MC bertemu KAOE dan H bertemu FJ
4. Rapikan
BUPATI BLITAR,
t.t.d
RIJANTO
Salinan sesuai dengan aslinya
An. SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN PEMERINTAHAN DAN KESRA
U.b.
KEPALA BAGIAN HUKUM

HARIS SUSIANTO, SH, M.Si

Pembina
NIP. 19670531 199003 1 002
 44

A. SURAT SUARA UNTUK 5 (LIMA) CALON KEPALA DESA

MUKA 1
F E D C B A

L K J I H G

R Q P O N M
A
MUKA 2

A B C D E F

G H I J K L

M N O P Q R
A
CARA MELIPAT SURAT SUARA :
1. Pelipatan dimulai dengan cara mempertemukan antara sisi bawah dan sisi atas pada Muka 2 ( M
bertemu dengan A, N bertemu B, O bertemu C, P bertemu dengan D, Q bertemu E dan R bertemu F)
2. Selanjutnya MA bertemu OC dan G bertemu I
3. Selanjutnya NB bertemu RF dan H bertemu L
4. Selanjutnya PD bertemu NBRF dan J bertemu HL
5. Rapikan
BUPATI BLITAR,
Salinan sesuai dengan aslinya t.t.d
An. SEKRETARIS DAERAH RIJANTO
ASISTEN PEMERINTAHAN DAN KESRA
U.b.
KEPALA BAGIAN HUKUM

HARIS SUSIANTO, SH, M.Si

Pembina
NIP. 19670531 199003 1 002
45