Anda di halaman 1dari 1

SURAT PEMBERITAHUAN

(DAFTAR PEMILIII TAMBAHAN DALAM NEGERI)


Pemilihan Umum Anggota DPR, DPD dan DPRD
Tahun 2014
: ........................................
: ........................................
: ........................................
: ........................................
........................................
Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap
1. TPS
: ........................................
2. Desa / Kelurahan
: ........................................
3. Kecamatan
: ........................................

Model A.5 KPU

NO. KK
NIK/ No.Paspor
Nama
Alamat

4. Kabupaten/Kota
5. Provinsi

: Depok
: Jawa Barat

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :


Dalam Negeri *)
1 TPS
2 Desa/Kel
3 Kecamatan
4 Kab/Kota
5 Provinsi

Luar Negeri *)
1 TPSLN
2 PPLN
3 Negara
4 Konsulat
Jenderal

Panitia Pemungutan Suara


...........................................
Ketua,

............................
............................
............................
.....................................
...
............................
.......
(

..................................

*) Coret satu kolom yang tidak perlu

SURAT PEMBERITAHUAN
(DAFTAR PEMILIII TAMBAHAN DALAM NEGERI)
Pemilihan Umum Anggota DPR, DPD dan DPRD
Tahun 2014
: ........................................
: ........................................
: ........................................
: ........................................
........................................
Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap
1. TPS
: ........................................
2. Desa / Kelurahan
: ........................................
3. Kecamatan
: ........................................

Model A5 KPU

NO. KK
NIK/ No.Paspor
Nama
Alamat

4. Kabupaten/Kota
5. Provinsi

: Depok
: Jawa Barat

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :


Dalam Negeri *)
1 TPS
2 Desa/Kel
3 Kecamatan
4 Kab/Kota
5 Provinsi

Luar Negeri *)
1 TPSLN
2 PPLN
3 Negara
4 Konsulat
Jenderal

Panitia Pemungutan Suara


...........................................
Ketua,

............................
............................
............................
.....................................
............................
............................
.......
(

*) Coret satu kolom yang tidak perlu

..................................

Anda mungkin juga menyukai