PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)

DESA ..........................
KECAMATAN CERMEE
KABUPATEN BONDOWOSO
Sekretariat : .................................................... Cermee Bondowoso
==========================================================================

NOMOR : /BA/PPS/ .......... /I/2014

TENTANG
BERITA ACARA RAPAT PLENO
PEMILIHAN KETUA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)
DALAM PENYELENGGARAAN PEMILIHAN UMUM TAHUN 2014
DESA KLADI KECAMATAN CERMEE
KABUPATEN BONDOWOSO

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Empat Belas bertempat di Kantor
Panitia Pemungutan Suara (PPS) di desa ..................... Kecamatan Cermee Kabupaten Bondowoso, mengadakan
Rapat pleno Pemilihan Ketua Panitia Pemungutan Suara (PPS) Dalam penyelenggaraan Pemilihan Umum Tahun
2014.
Bahwa Setelah dilakukan Rapat pleno Pemilihan Ketua Panitia Pemungutan Suara (PPS) Dalam
penyelenggaraan Pemilihan Umum Tahun 2014, maka Rapat Pleno memutuskan :

NO NAMA JABATAN

1. KETUA merangkap Anggota

................................................

2. ................................................ Anggota

3. ................................................ Anggota

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 3 (Tiga) rangkap dan masing-masing di tandatangani
oleh Ketua dan anggota Panitia Pemungutan Suara (PPS) dan disampaikan kepada:
1. Satu rangkap untuk KPU;
2. Satu rangkap untuk PPK;
3. Satu rangkap untuk PPS.
Dibuat di ...............................
pada tanggal 02 Januari 2014

NO NAMA TANDATANGAN

1. .................................... (.......................................)
2. .................................... (.......................................)
3. .................................... (.......................................)
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)
DESA...............................................................
KECAMATAN ..............................................................
KABUPATEN BONDOWOSO

BERITA ACARA
NOMOR : ............................................

Tentang
HASIL VERIFIKASI dan PERBAIKAN DAFTAR PEMILIH TETAP PEMILIHAN UMUM
ANGGOTA DPR, DPD, DPRD PROPINSI DAN DPRD KABUPATEN TAHUN 2014 OLEH
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)
PASCA REKOMENDASI BAWASLU

Pada hari ini ..................... tanggal .......................... Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Tiga Belas
bertempat di aula Kecamatan Telah dilakukan Rapat Pleno Hasil Verifikasi dan Perbaikan Daftar
Pemilih Tetap Pemilihan Umum Anggota DPR, DPD, DPRD Propinsi dan DPRD Kabupaten Tahun
2014 pasca rekomendasi Bawaslu oleh Panitia Pemungutan Suara (PPS).
Bahwa setelah dilakukan Rapat pleno Hasil Verifikasi dan Perbaikan Daftar Pemilih Tetap
Pemilihan Umum Anggota DPR, DPD, DPRD Propinsi dan DPRD Kabupaten Tahun 2014 pasca
rekomendasi Bawaslu oleh Panitia Pemungutan Suara (PPS), dihasilkan hal-hal sebagai berikut :

1. ..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
2. ..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
3. ..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
4. ..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
5. ..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
6. ..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

Demikian berita acara ini dibuat dalam 3(Tiga) rangkap disampaikan kepada:

1. Satu rangkap untuk PPK sebagai laporan.

2. Satu rangkap untuk Panitia Pemantau Lapangan (PPL).
3. Satu rangkap untuk arsip.

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)

DESA...............................................................
KECAMATAN ..............................................................
KABUPATEN BONDOWOSO
1. ………………………… (Ketua) …………………………

2. ………………………… (Anggota) …………………………

3. ………………………… (Anggota) …………………………