PEMERINTAH KABUPATEN ....................

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN

TERPADU SATU PINTU
Jalan ………………… No. …. ....................
Telepon (…….) ………. Faks (……..) ………….
Email:dpmptsp@....................kab.go.id website:www………......................kab.go.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : ..................................................

Pada hari ini ……… tanggal ……………… bulan ……………. tahun ................, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Ketua
2. Nama : Anggota
3. Nama : Anggota
4. Nama : Anggota

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kab. .................... tanggal …………………. Nomor : 188/80/KEP/429.111/2021 tentang
Penunjukan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK), Pejabat Penatausahaan Keuangan (PK), Pejabat
Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK), Pejabat Pengadaan Barang, Pejabat dan Pemeriksa Barang/Jasa
pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten ...................., telah
memeriksa dengan teliti Barang pengawasan rehab kamar mandi pada kantor DPMPTSP
Kabupaten .................... Sub Kegiatan Pemeliharaan/Rehabilitasi Gedung Kantor dan Bangunan
Lainnya yang diserahkan oleh : PT / CV …………………. Dsn. …………….. RT. ……….. RW. ……. Desa
………………… berdasarkan Surat Pesanan Nomor : ……../……../………/………..
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menyerahkan PANTIA PEMERIKSA BARANG :
P NAMA TANDA TANGAN
PT / CV ………………….

1. ………………………………….. : 1.
(Ketua)
…………………………………… 2. ……………………… :2.
Direktur (Anggota)
3. …………………………………… : 3.
(Anggota)
4. …………………………………… :4.
(Anggota)