BERITA ACARA

PENETAPAN CALON PERANGKAT DESA ...................

KECAMATAN .......................KABUPATEN TAPANULI SELATAN

Pada hari ini ...... tanggal ... bulan ...... tahun ..... bertempat di Desa …………
Kecamatan ………….., menetapkan Calon Perangkat Desa dengan nilai
tertinggi Desa ……………… Kecamatan ………………. berdasarkan hasil Ujian
Pengian Perangkat Desa ……………. Kecamatan ……………. pada tanggal
…………….. sebagai berikut:

1. Nama :................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir :................................................................................
Pendidikan :................................................................................
Alamat :................................................................................
Nilai :................................................................................
2. Nama :................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir :................................................................................
Pendidikan :................................................................................
Alamat :................................................................................
Nilai :................................................................................

sebagai Calon Perangkat Desa dengan nilai tertinggi Desa ……………… Kecamatan

……………………

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………, ………………………… 20…

Ditetapkan oleh
Panitia Pengisian Perangkat Desa ………………………
Kecamatan ……………………………………………………

1 Ketua : ……………………. (…………….)

2 Sekretaris : ……………………. (…………….)
3 Bendahara : ……………………. (…………….)
4 Anggota : ……………………. (…………….)
5 Anggota : ……………………. (…………….)
6 Anggota : ……………………. (…………….)
7 Anggota : ……………………. (…………….)