SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................................
N.I.K : .................................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................................
Agama : .................................................................................
Pendidikan : .................................................................................
Alamat : .................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya percaya dan bertaqwa
kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan Agama …. yang saya anut dan taati.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk menjadi bahan
selanjutnya.

Dibuat di ……………………
Pada tanggal ……………….

Calon Perangkat Desa,

Materai
Rp. 10.000

(……………………………………………..)