SURAT PERNYATAAN

BERTAKWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ……………………………………………….

2. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………….

umur : ............... Tahun ;

3. Pendidikan : ……………………………………………….

4. Jenis Kelamin : ……………………………………………….

5. Pekerjaan : ……………………………………………….

6. Alamat tempat tinggal : ……………………………………………….

……………………………………………….

sebagai Calon Perangkat Desa dengan ini menyatakan bahwa saya bertakwa kepada Tuhan Yang
Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat Calon Perangkat Desa, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 Peraturan
Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 8 Tahun 2015 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja
Pemerintah Desa dan Perangkat Desa.

Dibuat : …………………………
Pada Tanggal : …………………………
Yang membuat pernyataan
Calon Perangkat Desa

Materai
Rp. 6.000

……………………………………