SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ……………………………………………………………
2. Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
3. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………
4. Agama : ……………………………………………………………
5. Pekerjaan : ……………………………………………………………
6. Alamat : ……………………………………………………………
Selaku orang tua dari :
1. Nama : ……………………………………………………………
2. Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
3. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………
4. Agama : ……………………………………………………………
5. Pekerjaan : ……………………………………………………………
6. Alamat : ……………………………………………………………

Dengan ini saya memberikan izin untuk mengikuti pertandingan sepak bola antar desa /
kelurahan Se Kecamatan Long Ikis dan apabila selama mengikuti pertandingan tersebut terjadi
hal yang mengakibatkan cidera atau hal lain yang tidak diinginkan maka akan menjadi tanggung
jawab saya selaku orang tua dan tim. Serta tidak akan menuntut atau melibatkan pihak panitia
pelaksana.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan dalam keadaan sadar dan tanpa ada
paksaan dari pihak mana pun dan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Long Ikis, September 2022

Yang membuat pernyataan

Materai
10.000
……………………………………..