AKTA NIKAH SIRI

Telah dilangsungkan akad pada hari ……………….. tanggal …………………………… pada

pukul ……………. WIB

SUAMI
Nama  : ……………………………………
Tempat, Tanggal lahir  : ……………………………………
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan  : ……………………………………
Alamat  : ………………………………………………………………….
Status : ……………………………………
Orang Tua Kandung Ayah : ……………………………………
Ibu : ……………………………………
ISTRI
Nama  : ……………………………………
Tempat, Tanggal lahir  : ……………………………………
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan  : ……………………………………
Alamat  : ………………………………………………………………….
Status : ……………………………………
Orang Tua Kandung Ayah : ……………………………………
Ibu : ……………………………………

WALI NIKAH
Nama : ……………………………………
Status Wali (Nasab/Hakim) : ……………………………………

MAS KAWIN
Berupa Apa dan Berapa : ……………………………………
Pembayaran : ……………………………………

SAKSI
Saksi I  : …………………………… (……………………..)
Saksi II  : …………………………… (……………………..)

Sukamenanti, ……………………..
Wali Hakim (Nasab)

…………………………
 SURAT PERNYATAN NIKAH SIRI

Saya yang bertanya ditangan dibawah ini :

Nama : ……………………………
Tempat, Tanggal : ……………………………
Lahir
Umur : ……. Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : ……………………………
Alamat : ……………………………

Maka dengan ini menyatakan bahwa sebenarnya dan sesungguhnya:

Nama : ……………………………
Tempat, Tanggal : ……………………………
Lahir
Umur : ……. Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : ……………………………
Alamat : ……………………………

Adalah benar istri sah saya yang telah saya nikahi secara sah menurut hukum agama serta
syari’ah Islam pada tanggal ………………..... dalam keadaan sadar serta tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya, Dan bilamana dikemudian hari terjadi hal-hal tak benar serta tak diinginkan, maka
bersedia untuk dapat diproses secara hukum menurut undang-undang yang berlaku dan tidak
akan melibatkan pihak manapun.
Sukamenanti, ………………..
Yang membuat Pernyataan

………………………….

Saksi-saksi :

1. …………………….. (………………..)

2. …………………….. (………………..)

3. …………………….. (………………..)

4. …………………….. (………………..)

Diketahui,
Kepala Desa Sukamenanti

SURAJI