F - 107

SURAT KUASA DALAM PELAYANAN

ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN

Pada Hari ini …………………… Tanggal …………… Bulan …………………… Tahun ………………
bertempat di ………………………, Saya :
Nama Lengkap :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat : Dusun ………………………..….. Desa …………………………….....
…………………………………………………………………………………..

Memberikan Kuasa Kepada :

Nama Lengkap :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :

Untuk mengisi formulir dalam pelayanan administrasi kependudukan, sesuai keterangan dan
kelengkapan persyaratan yang saya berikan seperti keadaan yang sebenarnya dikarenakan
kondisi saya dalam keadaan Sakit/lainnya …………………………………… *)

Yang diberi Kuasa Yang memberi Kuasa

Materai
10.000

(………………………………) (………………………………)

*) Coret yang tidak sesuai

 F 1.05
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PERKAWINAN / PENCERAIAN BELUM TERCATAT

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama Lengkap :
NIK :
Sebagai Suami, selanjutnya disebut Pihak Pertama.
II. Nama Lengkap :
NIK :
Sebagai Istri, selanjutnya disebut pihak Kedua.
Menyatakan bahwa kami telah terikat perkawinan sebagai suami istri / telah melakukan
perceraian, yang dilaksanakan pada ……………………
(Tanggal perkawinan / perceraian) dengan saksi :
Nama Lengkap :
NIK :
Dengan nama anak – anak sebagai berikut:

No Nama No. Akta Kelahiran SHDK

Demikian Surat Pernyataan Ini Kami Buat Dengan Sebenernya, Apabila Dalam Keterangan
Yang Saya Berikan Terdapat Hal-Hal Yang Tidak Berdasarkan Keadaan Yang Sebenarnya,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku
Pamekasan, ……………………………….
Yang Menyatakan,
Pihak Kedua Pihak Pertama

Materai
10.000

(………………………………) (………………………………)

Saksi

(………………………………)
 F 1.06
SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN ELEMEN DATA KEPENDUDUKAN

yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………

NIK : ………………………………………………………………
Nomor KK : ………………………………………………………………
Alamat Rumah : ………………………………………………………………
No Telp/Hp : ………………………………………………………………
Email : ………………………………………………………………
Dengan Rincian KK Sebagai Berikut :
NO Nama NIK SHDK Keterangan

Menyatakan Bahwa Data Elemen Data Kependudukan Saya Dan Anggota Keluarga Saya Telah Berubah,
Dengan Rincian :
A. Pendidikan dan Pekerjaan:
Elemen Data
Pendidikan Terakhir Pekerjaan
No Keterangan
Dasar Dasar
Semula Menjadi Semula Menjadi
Perubahan Perubahan

B. Perubahan Lainnya:
Elemen Data
Keterangan
Lainnya, yaitu ………………………………. Lainnya, yaitu ……………………………….
No
Dasar Dasar
Semula Menjadi Semula Menjadi
Perubahan Perubahan

Terlampir disampaikan fotokopi berkas-berkas yang terkait dengan perubahan elemen data tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya berikan
terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia diaekanakan sanksi
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pamekasan, ……………………………….
Yang Menyatakan,

Materai
10.000

(………………………………)