SURAT PERMOHONAN PENGANGKATAN ANAK - ADOPSI

Suka Maju, 14 April 2020      

Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Negeri Suka Damai
Di_ 

Suka Damai
Perihal : Permohonan Pengangkatan Anak

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Wahidin, umur  43  tahun, Jenis Kelamin
Laki-laki, Kebangsaan Indonesia, Agama Islam Pekerjaan Wiraswasta Alamat
Tinggal di Desa Suka Maju untuk selanjutnya disebut sebagi PEMOHON;

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Suka
Damai guna mendapatkan penetapan Hakim tentang bukti Pengangkatan anak,
dengan alasan alasan sebagai berikut :

 Bahwa Pemohon Wahidin pada tanggal 17 Agustus 1990 telah

melangsungkan perkawinan dengan seorang perempuan bernama Nurhaliza
berdasarkan Kutipan Akte Nikah No 1234 tanggal 18 Agustus 1990 ;
 Bahwa hingga saat ini Pemohon masih berstatus suami isteri;
 Bahwa selama dalam perkawinan tersebut  hingga saat ini Pemohon dan istri
Pemohon belum dikarunia  keturunan;
 Bahwa Pemohon pada tanggal 21 Februari 2020 di Desa Suka Maju telah
mengangkat seorang anak laki-laki bernama Riski lahir di Desa Suka Maju
tanggal 13 April 2014 yaitu anak dari perempuan yang bernama Lasmini ;
 Bahwa penyerahan anak tersebut dari orang tua kandung  bernama Lasmini
kepada isteri Pemohon dan  Pemohon  dilakukan secara kekeluargaan dan
ikhlas, tanpa ada paksaan dari siapapun juga;
 Bahwa alasan Pemohon dan isteri Pemohon  mengangkat anak tersebut
karena Pemohon hingga saat ini belum dikaruniai anak dan  orang tua 
kandung anak  tersebut tidak mempunyai pekerjaan tetap sehingga Pemohon
dan  suami  Pemohon  demi masa depan anak tersebut, merasa terpanggil
untuk mengangkat anak tersebut untuk dijadikan sebagai anak kandung
sendiri;
  Bahwa penyerahan anak dilakukan yaitu sejak lahir anak tersebut tinggal
bersama Pemohon dan isteri Pemohonlah yang mengasuh, memelihara,
merawat serta memenuhi kebutuhan anak tersebut;
 Bahwa Pemohon dan isteri Pemohon mempunyai pengahasilan yang cukup
untuk memenuhi kebutuhan hidup dan merawat serta mendidik anak
tersebut;
 Bahwa calon kedua orang tua angkat serta orang tua kandung anak tersebut
berstatus Warganegara Indonesia;
 Bahwa untuk kepastian hukum status anak tersebut, anak angkat pemohon
tersebut diperlukan penetapan dari Pengadilan Negeri;    

Berdasarkan alasan alasan tersebut diatas, Pemohon mohon kepada Ketua

Pengadilan Negeri Suka Damai kiranya berkenan memeriksa permohonan
Pemohon di persidangan yang ditetapkan, selanjutnya setelah mendengar
keterangan Pemohon dan saksi-saksi serta memeriksa bukti-bukti yang Pemohon
ajukan dan selanjutnya berkenan pula kiranya memberikan penetapan yang
amarnya berbunyi:
1.      Mengabulkan permohonan Pemohon tersebut;
2.     Menyatakan sah pengangkatan anak yang dilakukan oleh Pemohon  Wahidin dan
Istrinya Nurhaliza  pada tanggal 21 Februari  2020 terhadap seorang anak jenis
kelamin laki-laki bernama Rizki lahir di Desa Suka Maju tanggal 13 April 2014
yaitu anak dari perempuan yang bernama Lasmini,
3.      Membebankan biaya perkara kepada Pemohon;
 
Hormat Pemohon,
Materai 6000
WAHIDIN
 SURAT PERNYATAAN ADOPSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Haqqul Yaqin, M.H., M.Ag.
Jabatan : Ketua Pengadilan Negeri Kota Medan
Bertindak mewakili, untuk, dan atas nama Pengadilan Negeri Kota Medan,
menyatakan penyerahan hak adopsi Anak dengan status yatim piatu atas dengan
data sebagai berikut :

Nama Anak : Deva Anggara

Tempat, Tgl Lahir : Medan, 02 Maret 2013
Alamat : Jl. Raya Medan Tenggara Ujung No. 19, Binjai,
Kec. Medan Denai,
Kota Medan, Sumatera Utara
Yang selanjutnya diangkat sebagai anak oleh pasangan suami istri :
1. Nama Suami : Gumelar Nasution
No. KTP : 3876550203830001
Tempat, Tgl Lahir : Medan, 02 Maret 1983
Alamat : Jl. Dr. Semeru Blok K No. 73, Binjai, Kec.
Medan Denai,
Kota Medan, Sumatera Utara
2. Nama Istri : Fathiyya
No. KTP : 3876551306830002
Tempat, Tgl Lahir : Medan, 13 Juni 1983
Alamat : sda.

Yang disertai penyerahan hak dan tanggung jawabnya sebagai keluarga kepada
pihak pengadopsi. Segala hal yang menyangkut penetapan status dan akibat
hukumnya diatur sesuai Undang-undang.

Adopsi ini dimaksudkan untuk kepentingan terbaik anak, dan demi kesejahteraan
serta perlindungan anak. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Medan, 11 April 2019
Pihak Pengadopsi Pengadilan Negeri Kota
Medan

1. Gumelar Nasution Haqqul

Yaqin, M.H., M.Ag.

2. Fathiyya

Saksi-saksi :
Saksi I Saksi II

(Dede Dumaria) (Tulus

Sipaingot)
 SURAT PERNYATAAN ADOPSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, kami pasangan suami istri :
I. 1. Nama Suami : Faqih Abshori
No. KTP : 3541190708880001
Tempat, Tgl Lahir : Temanggung, 07 Agustus 1988
Alamat : Jl. Kartini No. 89, Kel. Kertosari, Kec.
Jampirejo,
Kab. Temanggung, Jawa Tengah 56632
2. Nama Istri : Yana Pungki
No. KTP : 3541191104910002
Tempat, Tgl Lahir : Tegal, 11 April 1991
Alamat : sda.
Selanjutnya disebut Pihak I (Pertama)

II. 1. Nama Suami : Hafid Niswan

No. KTP : 3876550203760001
Tempat, Tgl Lahir : Wonogiri, 02 Maret 1976
Alamat : Jl. Dr. Sutomo No. 199, Temanggung Lor,
Kec. Tugu,
Kab. Temanggung, Jawa Tengah 56632
2. Nama Istri : Eka Putri
No. KTP : 3876550203830001
Tempat, Tgl Lahir : Temanggung, 02 Maret 1983
Alamat : sda.
Selanjutnya disbut Pihak II (Kedua)

Kami Pihak Pertama menyatakan dengan ini menyerahkan anak kami :

Nama Anak : Husnatul Hasanah
Tempat, Tgl Lahir : Temanggung, 18 November 2012
Alamat : Jl. Kartini No. 89, Kel. Kertosari, Kec.
Jampirejo,
Kab. Temanggung, Jawa Tengah 56632
Yang disertai penyerahan hak dan tanggung jawabnya sebagai keluarga kepada
Pihak Kedua, yang selanjutnya dapat diadopsi sebagai anak oleh Pihak Kedua.

Adopsi ini dimaksudkan untuk kepentingan terbaik anak, dan demi kesejahteraan
serta perlindungan anak.
Surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani,
tanpa paksaan dari pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Temanggung, 11 April 2019

Pihak Kedua Pihak Pertama

3. Faqih Abshori 1. Hafid

Niswan

4. Yana Pungki 2.
Eka Putri

Saksi-saksi :
Saksi I Saksi II

(Aris Saputro) (Mujiyati)