Bandung, 5 April 2011 Kepada Yth. Ketua Pengadilan Negeri Bandung Jl. L.L.R.E Martadinata no.

74-80 Kota Bandung Perihal: Gugatan Wanprestasi Dengan hormat, Perkenankanlah Kami Rissa Nisvianti, SH, Advokat pada Kantor Hukum Rissa Nisvianti, SH, beralamat di Jl. Haremis II no.16 Kota Bandung, berdasarkan Surat Kuasa Khusus tertanggal 5 April 2011 (terlampir) dari dan oleh karenanya sah bertindak untuk dan atas nama SUMARDI yang beralamat di jl. Joglo no.100. Selanjutnya disebut PIHAK PENGGUGAT. Dengan ini mengajukan gugatan Wanprestasi terhadap: PT. Subur Makmur, Tbk, yang beralamat di jl. Jati Selatan no.252 Kota Bandung, Indonesia selaku TERGUGAT. Adapun alasan-alasan dan keadaan hukum yang menjadi dasar gugatan ini adalah sebagai berikut: 1. Bahwa Penggugat adalah Pemegang Polis yang sah dari Asuransi Jiwa yang dikeluarkan oleh PT Subur Makmur, Tbk. (Tergugat), yang mana Penggugat menjadi nasabah asuransi tersebut untuk mengasuransikan orang tua (mertua)nya yang bernama Sulistyo sebagai Tertanggung sebagaimana tertera dalam Polis Asuransi tertanggal 28 Desember 2010 No. 2152532152232 dengan uang pertanggungan sejumlah Rp. 200.000.000,-(Dua ratus juta rupiah) dan Pertanggungan Tambahan Santunan Meninggal Dan Cacat Tetap Karena kecelakaan (ACCIDENTAL DEATH AND DISABLEMENT RIDER), dengan uang pertanggungan sejumlah Rp. 200.000.000,- (Dua ratus juta rupiah) (Bukti P-1); 2. Bahwa sebelum diterbitkannya Polis Asuransi tersebut, Penggugat dan Tertanggung telah mengisi formulir dan persyaratan yang diisyaratkan Tergugat antara lain mengisi formulir Surat Permintaan Asuransi Jiwa Perorangan (Bukti P-2), Pernyataan dan Surat Kuasa (Bukti P-3), memeriksa kesehatan Tertanggung (General Medical check up) dirumah sakit Pemerintah sehingga diterbitkan Sertifikat Kesehatan yang ditandatangani oleh dr. Husein Hadiwibawa dari Rumah Sakit Umum Kenanga (Bukti P-4), serta dokumen lain sebagai persyaratan penerbitan Polis; 3. Bahwa setelah semua persyaratan di penuhi oleh Penggugat, selanjutnya Penggugat menyerahkan persyaratan tersebut kepada Tergugat untuk di analisa; 4. Bahwa pada tanggal 2 Januari 2011, Tergugat mengirim surat kepada Penggugat perihal: penawaran extra premi permohonan asuransi jiwa, yang pada pokoknya Tergugat menerima permohonan Penggugat dengan perhitungan premi sebagai berikut: Premi Asuransi sebesar Rp. 17.727.000,dan Premi Tambahan (extra Premi) Kesehatan Rp. 1.107.205,- sehingga Total Premi adalah Rp. 18.834.205,00 (Bukti P-5); 5. Bahwa setelah Penggugat menyetujui Penawaran sebagaimana dimaksud dalam butir 4 diatas, pada tanggal 5 Januari 2011, Penggugat melakukan pelunasan pembayaran premi sejumlah Rp. 18.834.205,- (delapan belas juta delapan ratus tiga puluh empat ribu dua ratus lima rupiah); (Bukti P-6).

6. Bahwa pada tanggal 7 Januari 2011, Tergugat mengirim surat kepada

Penggugat perihal pemberitahuan Akseptasi Asuransi Jiwa Perorangan, dan menyampaikan bahwa dalam waktu 14 hari Tergugat akan mengirim Polis Asli kepada Penggugat (Bukti P-7), demikian pula pada tanggal dan hari yang sama, Tergugat juga mengirim surat kepada Penggugat yang berisi ucapan terimakasih karena telah bergabung dengan Tergugat; (Bukti P-8). 7. Bahwa dengan demikian dengan diterbitkannya Polis Asuransi oleh Tergugat maka segala ketentuan dan persyaratan yang harus dipenuhi oleh Penggugat adalah telah sah dan lengkap; 8. Bahwa karena antara Penggugat dan Tergugat telah terjadi kesepakatan tentang Asuransi / pertanggungan sebagaimana dimaksud dalam pasal 246 KUHD Jo. Pasal 247 KUHD yang tertuang dalam Polis No. 000002074331/1409 dan Pertanggungan Tambahan Santunan Meninggal Dan Cacat Tetap Karena Kecelakaan (Accident Death And Disablement Rider), kesepakatan mana telah memenuhi syarat-syarat yang ditentukan dalam pasal 1320 KUHPerdata sehinga sesuai dengan ketentuan Pasal 1338 KUHPerdata, Perjanjian antara Penggugat dan Tergugat berlaku sebagai Undang-undang bagi para pihak dan perjanjian tersebut harus dilaksanakan dengan itikad baik; 9. Bahwa pada tanggal 3 Februari 2011 jam 13.00 WIB mertua Penggugat yang bernama Sulistyo (Tertanggung), mengalami kecelakaan jatuh dari tangga serta mendapat perawatan dr. Fransisca, dan mulai saat itu kondisi tubuh Tertanggung terus-menerus menurun; 10. Bahwa selanjutnya pada tanggal 5 Februari 2011, mertua Penggugat (Tertanggung) meninggal dunia sesuai dengan Akta Kematian No. 09/CS/2003, tertanggal 15 Februari 2011, yang diterbitkan oleh Kantor Pendaftaran Penduduk; (Bukti P-10). 11. Bahwa sesuai dengan dengan Surat Keterangan Kematian yang dikeluarkan oleh dr. Fransisca, penyebab kematian tertanggung adalah karena kecelakaan jatuh dari tangga ;(Bukti P- 11a dan Bukti 11b). 12. Dalam pasal 15 polis No. 2152532152232 ditentukan bahwa Pertanggungan atas resiko meninggalnya tertanggung berlaku dalam keadaan dan oleh sebab apapun, kecuali meninggal dunia sebagai akibat dari : Bunuh diri, dihukum mati oleh pengadilan, apabila peristiwa itu terjadi dalam waktu 2 (dua) tahun sejak berlaku atau dipulihkannya perjanjian asuransi ini. Perbuatan kejahatan yang dilakukan dengan sengaja, oleh mereka yang berkepentingan dalam asuransi. Demikian pula dalam pasal 2 butir 1 Pertanggungan Tambahan Santunan Meninggal Dan Cacat Tetap Karena Kecelakaan (Accident Death And Disablement Rider) ditentukan bahwa: Jika tertanggung mengalami kecelakaan dan dalam jangka waktu 90 (sembilan puluh) hari sejak kecelakaan terjadi , Tertanggung : Meninggal dunia, 100 %(seratus persen) dari uang pertanggungan akan dibayarkan seperti dinyatakan dalam polis; 13. Bahwa karena penyebab kematian Tertanggung tidak termasuk dalam hal-hal yang dikecualikan dalam pertanggungan (pasal 15 Polis 2152532152232), maka Tergugat berkewajiban untuk membayar Pertanggungan atas resiko meninggalnya Tertanggung kepada Penggugat selaku Pemegang Polis; 14. Bahwa pada tanggal 27 Februari 2011, Penggugat mengajukan klaim kepada Tergugat dengan melampirkan semua dokumen yang dipersyaratkan,

serta menyerahkan Polis Asli dan Kwitansi Premi Pertama, sesuai dengan tanda terima tertanggal 7 Januari 2011; (Bukti P- 12). 15. Bahwa selanjutnya Tergugat meminta kepada Penggugat untuk memberikan Nomor Rekening Penggugat di salah satu Bank di Bandung, dan karena menurut Penggugat klaim yang diajukan tersebut akan di bayar, maka Penggugat mengirimkan nomor rekeningnya di Bank Sentosa Cabang Jl. Sukajadi;(Bukti P-13). 16. Bahwa pada tanggal 3 maret 2011 Tergugat mengirim surat dengan No. Ref: 009/ALI-Claim/II/2011 yang pada pokoknya menyatakan Tergugat tidak bersedia melaksanakan kewajiban untuk membayar klaim atas meninggalnya Sulistyo sebagai Tertanggung, dan secara sepihak Tergugat membatalkan Polis dengan alasan adanya keterangan yang ditutup-tutupi tentang kondisi kesehatan pada saat pengisian formulir permohonan asuransi, yaitu menurut data yang Tergugat dapatkan, Tertanggung pernah menderita penyakit Adeno Carsinoma Lambung (Kanker Lambung); (Bukti P-14). 17. Bahwa alasan yang diberikan oleh Tergugat tersebut adalah sangat mengada-ada dan tidak berdasarkan pada fakta-fakta karena senyatanya Tertanggung tidak pernah menderita penyakit Adeno Carsinoma Lambung (Kanker Lambung) sebagaimana didalilkan Tergugat. Hal ini dapat dibuktikan dari hasil general check up tertanggung sehingga terbitnya Sertifikat Kesehatan atas nama Kartina yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit Umum Kenanga yang ditandatangani oleh dr. Husin Hadiwibawa; (vide Bukti P-4). 18. Bahwa seandainya Tertanggung menderita penyakit yang dituduhkan oleh Penanggung, maka tentu saja dr. Husein Hadiwibawa tidak akan menerbitkan Sertifikat Kesehatan. Dan oleh karena pada faktanya setelah melalui pemeriksaan medis yang sah kondisi Tertanggung dalam keadaan sehat baik jasmani ataupun rohani maka dr. Husein Hadiwibawa kemudian mengeluarkan Sertifikat Kesehatan sehingga dengan demikian Sertifikat Kesehatan yang telah dikeluarkannya itu adalah sah menurut hukum; 19. Bahwa selain dari pada itu dalil Tergugat yang menyatakan Penggugat atau Tertanggung tidak memberikan informasi yang benar atas kondisi kesehatan dan juga menyatakan Tertanggung menderita Kanker Lambung adalah tidak didasarkan pada fakta-fakta yang benar atau tidak didasarkan pada hasil pemeriksaan medis yang sah, karenanya senyatanya hingga saat ini Tergugat tidak pernah memberikan fakta-fakta yang menjadi dasar ditolaknya klaim Penggugat; Bahwa sehingga dengan demikian Sertifikat Kesehatan yang dikeluarkan oleh dokter resmi pemerintah adalah lebih kuat dan akurat keabsahannya dari pada keterangan-keterangan yang diperoleh Tergugat karena telah dikeluarkan berdasarkan prosedur pemeriksaan medis yang benar. 20. Bahwa senyatanya terbukti bahwa Tergugat hanya mengada-ada dan mencari-cari alasan untuk tidak membayar klaim yang diajukan oleh Penggugat, fakta mana dapat dilihat dari usaha Tergugat untuk menutupi perbuatannya Tergugat telah bertindak diluar prosedur asuransi yang wajar yaitu dengan cara mengembalikan premi yang telah dibayarkan oleh Penggugat kepada Tergugat sebesar Rp.18.834.205,- melalui transfer ke rekening Penggugat tanpa sepengetahuan dan persetujuan Penggugat, padahal lazimnya dalam dunia asuransi, sebelum penanggung mentransfer dana kepada pemegang polis, harus ada konfirmasi dan persetujuan dari pemegang polis terlebih dahulu. Dengan demikian terbukti bahwa permintaan nomor rekening Penggugat oleh

Tergugat sebagaimana dimaksud dalam butir 15 diatas, adalah suatu jebakan dari Tergugat; 21. Bahwa Penggugat telah beberapa kali memperingatkan (mensomasi) Tergugat untuk melaksanakan kewajibannya, akan tetapi Tergugat tetap tidak melaksanakannya dengan berbagai alasan; (Bukti P-15a dan P 15-b) 22. Bahwa sesuai dengan uraian-uraian tersebut diatas, terbukti bahwa Tergugat telah Cidera Janji (wanprestasi) atas apa yang telah disepakati dalam Polis Program Asuransi Jiwa No. 2152532152232 dan Pertanggungan Tambahan Santunan Meninggal Dan Cacat Tetap Karena kecelakaan (ACCIDENTAL DEATH AND DISABLEMENT RIDER), sehingga sesuai dengan ketentuan pasal 1243 KUHPerdata, Tergugat berkewajiban mengganti biaya, kerugian dan bunga karena tidak dipenuhinya perikatan tersebut. 23. Bahwa adapun kerugian Penggugat akibat perbuatan Tergugat adalah sebagai berikut: Kerugian Materil : a. Uang pertanggungan akibat meningal dunia berdasarkan Polis Program Asuransi Jiwa No. 2152532152232 sejumlah Rp 200.000.000,-(dua ratus juta rupiah). b. Uang pertanggungan meninggal dunia akibat kecelakaan berdasarkan Pertanggungan Tambahan Santunan Meninggal Dan Cacat Tetap Karena kecelakaan (ACCIDENTAL DEATH AND DISABLEMENT RIDER), sejumlah Rp. 200.000.000,- (dua ratus juta rupiah) c. Bunga sebesar 10% per bulan terhitung Penggugat mengajukan Klaim kepada tergugat yaitu sejak tanggal 27 Februari 2011, sampai dengan Tergugat melaksanakan kewajibannya secara keseluruhan. Kerugian Immaterill : Bahwa karena perbuatan Tergugat tidak melaksanakan kewajiban sesuai dengan kesepakatan yang dimaksud, maka jelas sangat mengganggu Tergugat baik fikiran dan bathin, serta menyita waktu dimana Penggugat harus bolak-balik untuk mengurus Klaim yang diajukan Penggugat dengan meninggalkan usahanya, kerugian mana tidak dapat dinilai dengan uang, akan tetapi patut dan wajar apabila Penggugat menuntut ganti kerugian Immateriil sebesar Rp. 1.000.000.000,- (satu milyar rupiah). 24. Bahwa untuk menjamin pelaksanaan putusan di kemudian hari tidak menjadi sia-sia (illusioir), maka sangatlah beralasan apabila terhadap harta benda milik Tergugat baik benda tetap maupun benda tidak tetap, terlebih dahulu diletakkan sita jaminan (conservatoir Beslag), yaitu: Alat-alat perlengkapan kantor berupa komputer-komputer, meja-meja, alat-alat tulis kantor, kendaraan bermotor dan semua benda-benda bergerak yang berada di lingkungan tetapi tidak terbatas pada benda yang berada di lantor asuransi yang bersangkutan. 25. Bahwa karena gugatan ini diajukan dan didukung oleh bukti-bukti otentik yang cukup dan dapat dipertanggung jawabkan keabsahannya, maka Penggugat Mohon kepada Majelis Hakim yang memeriksa dan mengadili perkara ini untuk dapat memberikan putusan yang dapat dijalankan terlebih dahulu, meskipun ada verzet, Banding, Kasasi maupun upaya-upaya hukum lainnya (Uit Veortbaar Bij Voorrad); Bahwa berdasarkan fakta-fakta dan alasan-alasan yang telah Penggugat uraikan tersebut diatas, maka Penggugat mohon kiranya Majelis Hakim

Pengadilan Jakarta Selatan yang memeriksa dan mengadili perkara ini berkenan memutuskan sebagai berikut: 1. Mengabulkan gugatan Penggugat untuk seluruhnya. 2. Menyatakan bahwa Perjanjian Asuransi Jiwa yang tertuang dalam Polis Program Asuransi Jiwa No. 2152532152232 dan Pertanggungan Tambahan Santunan Meninggal Dan Cacat Tetap Karena kecelakaan (ACCIDENTAL DEATH AND DISABLEMENT RIDER) adalah sah dan mengikat menurut hukum. 3. Menyatakan Tergugat telah cidera janji (wanprestasi) untuk melaksanakan kewajiban sesuai yang tercantum dalam Polis. 4. Menghukum Tergugat I untuk membayar kerugian Penggugat yaitu : Kerugian Materil : a. Uang pertanggungan akibat meningal dunia berdasarkan Polis Program Asuransi Jiwa No. 2152532152232 sejumlah Rp 200.000.000,-(dua ratus juta rupiah) b. Uang pertanggungan meninggal dunia akibat kecelakaan berdasarkan Pertanggungan Tambahan Santunan Meninggal Dan Cacat Tetap Karena kecelakaan (ACCIDENTAL DEATH AND DISABLEMENT RIDER), sejumlah Rp. 200.000.000. (Dua ratus juta rupiah) c. Bunga sebesar 10% per bulan terhitung Penggugat mengajukan Klaim kepada tergugat yaitu sejak tanggal 27 Februari 2011, sampai dengan Tergugat melaksanakan kewajibannya secara keseluruhan. Kerugian Immaterill sejumlah Rp. 1.000.000.000,- (satu milyar rupiah). 5. Menghukum Tergugat untuk membayar uang paksa (dwangsom) sebesar Rp.1.000.000,- (satu juta rupiah) per hari, setiap kali Tergugat lalai melaksanakan Putusan ini. 6. Menyatakan sah dan berharga Sita Jaminan (Consevatoir Beslag) yang telah diletakkan diatas harta benda dan milik Tergugat berupa: Alat-alat perlengkapan kantor berupa komputer-komputer, meja-meja, alatalat tulis kantor, kendaraan bermotor dan semua benda-benda bergerak lainnya yang berada di lingkungan tetapi tidak terbatas pada benda yang berada di kantor asuransi yang bersangkutan. 7. Menyatakan putusan perkara ini dapat dilaksanakan terlebih dahulu meskipun ada upaya hukum Verzet, Banding maupun Kasasi (Uit Voerbaar Bij Voorrad). 8. Menghukum Tergugat untuk membayar segala biaya yang timbul dalam perkara ini. Namun demikian : Apabila Pengadilan Negeri Jakarta Selatan berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-adilnya berdasarkan Ketuhanan Yang Maha Esa (Ex Aeque Et Bono) Hormat kami, Kuasa Hukum Penggugat,

Rissa Nisvianti, SH