Yogyakarta, …………..

Februari 2021

Perihal : Permohonan Menjadi Kuasa Insidentil

Kepada Yth
Ketua Pengadilan Negeri/Hubungan
Industrial dan Tindak Pidana Korupsi
Yogyakarta Kelas 1A
Di- Yogyakarta

Dengan Hormat :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIK :

Tempat/Tanggal Lahir :

Alamat :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Agama :

Alamat :

Email :

No Hp :

Dengan ini saya mengajukan Permohonan untuk dapat menjadi kuasa Insidentil untuk beracara di
Pengadilan Negeri/Hubungan Industrial dan Tindak Pidana Korupsi Yogyakarta Kelas 1A mewakili :

1. Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
 Alamat :
Email :
No Hp :
Hubungan Keluarga :

2. Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
Email :
No Hp :
Hubungan Keluarga :

3. Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
Email :
No Hp :
Hubungan Keluarga :

4. Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
Email :
No Hp :
Hubungan Keluarga :
5. Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
Email :
No Hp :
Hubungan Keluarga :
Sebagai bahan Pertimbangan Ketua Pengadilan Negeri Yogyakarta, Bersama ini saya Lampirkan :

1. Surat keterangan Hubungan Keluarga dari RT, RW,Lurah/Desa, Kecamatan

2. Surat Kuasa dari Pemberi kuasa dengan ditanda tangani oleh Pemberi kuasa dan Penerima kuasa
(Bermaterai)
3. SKCK
4. Foto Copy KTP Pemberi Kuasa
5. Foto Copy KTP Penerima Kuasa
6. Foto Copy Kartu Keluarga (KK)

Dengan permohonan ini dibuat, atas terkabulnya permohonan saya, diucapkan banyak terimakasih

Pemohon

……………….