Data Anggota Bhayangkari

Cabang .............
Ranting ....................................

Data Istri
Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Keahlian Khusus :
Alamat Rumah :
Kartu Tanda Anggota : Ada/Belum
Nomor :
Kartu Istri Polisi : Ada/Belum
Nomor :
Akseptor KB : Suntik/IUD/Kondom/Implan/MOP/MOW/Alami
Jumlah Anak :
Nama Anak/Tempat Tanggal Lahir : 1.
2.
3.
4.
Pernah Menerima Bantuan : 1. Ya (Pada Tahun ....) 2. Belum
Pendidikan Prestasi
Hobby :
Nomor HP :
Agama :

Data Suami
Nama Lengkap :
Pangkat / NRP :
Jabatan :
Kesatuan :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :
No. HP :
Agama :

Gorontalo, ..,...............................2021

.............................................

Catatan :
- Isi dengan lengkap
- Menyerahkan pas foto ukuran 2 x 3 sebanyak 2 lembar
Menggunakan pakaian PSH Bhayangkari dengan layar
Belakang biru dongker.
- Keahlian khusus : Contoh Catering, Penjahit, Kecantikan,
Industri Rumah Tangga, Bahasa Asing, Olahraga dll.