BHAYANGKARI

CABANG KUTAI KARTANEGARA

PENGURUS RANTING SAMBOJA

LAPORAN TAHUNAN
PELAKSANAAN PROGRAM KERJA
PENGURUS BHAYANGKARI RANTING SAMBOJA
TAHUN 2021

Samboja, 1 DESEMBER 2021

 BHAYANGKARI
CABANG KUTAI KARTANEGARA
PENGURUS RANTING SAMBOJA

LAPORAN TAHUNAN
PELAKSANAAN PROGRAM KERJA
PENGURUS BHAYANGKARI RANTING SAMBOJA

I. PENDAHULUAN
1. Maksud dan Tujuan
Laporan ini disusun sebagai pertanggungjawaban pelaksanaan
Program Kerja Pengurus Bhayangkari Ranting Samboja Tahun 2021,
sedangkan tujuan pembuatan laporan ini untuk memberikan gambaran tentang
hasil yang dicapai dan pelaksanaan Program Kerja, serta hambatan-hambatan
yang dihadapi untuk digunakan sebagai pertimbangan dalam menentukan
kebijaksanaan selanjutnya.

2. Keadaan
a. Pengurus Ranting Samboja, mempunyai
1) Anggota : 31 Orang
2) Akseptor KB : 15 Orang
3) Peserta : 15 Orang

b. Sehubungan Mutasi dillingkungan Polres Kutai Kartanegara, maka telah

terjadi pergantian pengurus ranting ditingkat Bhayangkari Ranting
Samboja.

c. Pengurus Bhayangkari Ranting Samboja secara resmi melaksanakan

kegiatan pelaksanaan Program Kerja.

II. KEGIATAN YAN DILAKSANAKAN

1. Program Organisasi
a. Kegiatan Pembinaan Organisasi
1) Sasaran
a) Menentukan petunjuk dari Pengurus Cabang ke Pengurus
Bhayangkari Ranting Samboja
b) Mengikuti rapat Pengurus lengkap yang diadakan Pengurus
Cabang, pada tanggal yang ditentukan oleh Pengurus Cabang.
 c) Mengadakan pertemuan anggota, setelah melaksanakan rapat
pengurus lengkap yang diadakan Pengurus Cabang.
d) Membuat laporan berkala pengurus Bhayangkari Ranting Samboja.
2) Pencapaian
a) Telah meneruskan petunjuk dari Pengurus Cabang Bhayangkari
Kutai Kartanegara ke Pengurus Bhayangkari Ranting Samboja.
b) Telah mengumpulkan data, membuat laporan dan mengirim
laporan ke Pengurus Cabang.

b. Kegiatan Pembinaan Penerangan

1) Sasaran
a) Menerima majalah Bhayangkari dari Pengurus Cabang
b) Mengabadikan / dokumentasi kegiatan Bahayangkari Ranting
Samboja
2) Pencapaian
a) Belum terlaksana.
b) Belum terlaksana dikarenakan kodisi pandemic Covid 19

2. Program Ekonomi
a. Kegiatan Pembinaan Usaha
1) Sasaran
a) Mengusahakan sumber pengadaan dana untuk menunjang Program
Kerja Bhayangkari Ranting Samboja
b) Meningkatkan pengetahuan tentang hak dan kewajiban sebagai
anggota koperasi
2) Pencapaian
a) Sudah terlaksana
b) Belum terlaksana
b. Kegiatan Pembinaan Perkoperasian
1) Sasaran
a) Meningkatkan kegiatan pengetahuan anggota tentang
perkoperasian dan simpan pinjam bagi anggota Bhayangkari
Ranting Samboja
2) Pencapaian
Koperasi simpan pinjam dihentikan dikarenakan pandemic Covid 19
3. Program Kebudayaan
a. Kegiatan Pembinaan Budaya
1) Sasaran
Mengikuti dan melaksanakan kegiatan yang dilaksanakan oleh
Pengurus Cabang Bhayangkari Kutai Kartanegara.
2) Pencapaian
Telah mengikuti dan melaksanakan kegiatan yang diadakan oleh
Pengurus Cabang Bhayangkari Kutai Kartanegara secara daring.
b. Kegiatan Pembinaan Mental
1) Sasaran
a) Meningkatkan Ketaqwaan kepada Tuhan Yang Maha Esa sebagai
dasar pembentukan sikap dan mental melalui ceramah dan
pengajian.
b) Mengikut sertakan anggota dalam acara hari besar Agama Islam
2) Pencapaian
a) Telah melaksanakan dan mengikuti kegiatan Pengurus
Bhayangkari Cabang Kutai Kartanegara dan Bhayangkari Ranting
Samboja secara daring.
c. Kegiatan Pembinaan Pendidikan Anggota
1) Sasaran
a) Mengikut sertakan anggota pada ceramah umum yang diadakan
oleh Pengurus Cabang Bhayangkari Kutai Kartanegara.
b) Meningkatkan pengetahuan tentang etika dan kewanitaan bagi
anggota Ranting
2) Pencapaian
a) Telah mengikuti kegiatan pengurus Cabang Bhayangkari Kutai
Kartanegara secara daring.
b) Telah mengikuti kegiatan keterampilan yang diadakan Pengurus
Cabang Bhayangkari Kutai Kartanegara secara daring.

4. Program Sosial
a. Kegiatan Pembinaan Bantuan Sosial
1) Sasaran
a) Memelihara hubungan Sosial antar keluarga Polri dan masyarakat
b) Memberikan sumbangan kepada anggota yang sakit dan mendapat
musibah bagi anggota Ranting Samboja.
 2) Pencapaian
Telah melaksanakan kegiatan yang bersifat sosial guna memelihara
hubungan antar keluarga Polri dan masyarakat serta memberikan
sumbangan kepada anggota Ranting Samboja yang sakit dan terkena
musibah.
b. Kegiatan Pembinaan Kependudukan dan KB
1) Sasaran
Mendata kembali anggota peserta KB baru
2) Pencapaian
Sudah terlaksana.

5. Program Sarana Penunjang

a. Kegiatan Pembinaan Tata Usaha
1) Sasaran
a) Menyelenggarakan surat menyurat
b) Mengatur serta menyimpan arsip dan dokumentasi
c) Menyediakan alat tulis kantor
2) Pencapaian
Sudah terlaksana
b. Kegiatan Pembinaan Rumah Tangga
1) Sasaran
a) Mempersiapkan tempat dan konsumsi pertemuan anggota
Bhayangkari Ranting Samboja.
b) Menyelenggarakan Administrasi dan inventarisasi
2) Pencapaian
a) Sudah terlaksana
b) Sudah terlaksana
c. Kegiatan Administrasi Keuangan
1) Sasaran
a) Melaksanakan administrasi keuangan menurut jukminku.
b) Menertibkan penerimaan dan pengeluaran uang atas dasar
persetujuan Pimpinan
c) Menyiapkan uang tunai yang diperlukan organisasi
2) Pencapaian
Sudah tercapai
 6. Pengawasan dan Pengendalian
a. Kegiatan Pengawasan
Kegiatan Pengasawan dilaksanakan langsung oleh Pimpinan
b. Kegiatan Pengendalian
c. Telah memberikan pembekalan kepada anggota Ranting Samboja

III. HAMBATAN
Pada umumnya kegiatan yang telah diprogramkan belum terlaksana
dengan baik dikarenakan anggota Bhayangkari Ranting Samboja tidak
keseluruhannya tinggal di asrama dan ada yang bertempat tinggal di luar
Kecamatan Samboja sehingga mempengaruhi kelancaran dalam pelaksanaan
Program Kerja. Kondisi Pandemi Covid – 19 yang sedang terjadi saat ini juga
menyebabkan seluruh kegiatan Bhayangkari yang bersifat tatap muka ditiadakan
dan tentunya sangat menghambat aktifitas Pengurus Bhayangkari Ranting
Samboja. Namun dengan adanya kerjasama yang baik diantara seluruh Pengurus
Bhayangkari dan seluruh anggota Bhayangkari Ranting Samboja yang bahu
membahu mengerjakan semua pekerjaan kegiatan dapat berjalan dengan baik.

IV. KESIMPULAN DAN SARAN

Hal-hal yang menunjang pelaksanaan kegiatan Pengurus Ranting Bhayangkari
Samboja dapat berjalan dengan baik dan lancar dikarenakan :
1. Adanya arahan dan dukungan yang berkesinambungan dan terus menerus dari
Ketua Cabang Bhayangkari Kutai Kartanegara yang merupakan modal awal
yang paling besar sehingga dapat meningkatkan semangat dan keyakinan
untuk dapat mampu mengerjakan semua pekerjaan dengan baik.
2. Adanya dukungan moril dan materil dari Kapolsek selaku Pembina
Bhayangkari Ranting Samboja serta bimbingan dan arahan dari ibu Ketua
Ranting Bhayangkari Samboja.
3. Dengan adanya kerjasama yang baik diantara sesama pengurus Ranting
Samboja dan anggota, sebagian kegiatan dapat terlaksana sesuai dengan
Program Kerja Bhayangkari Ranting Samboja tahun 2021,.yang mendapat
dukungan dan bimbingan dari Pembina Bhayangkari Ranting Samboja.
V. PENUTUP
Demikianlah Laporan ini disampaikan sebagai pertanggungjawaban
pelaksanaan Program Kerja Pengurus Bhayangkari Ranting Samboja dengan
harapan dapat memenuhi sasaran dan dapat digunakan sebagai bahan
pertimbangan untuk menentukan langkah selanjutnya bagi organisasi di masa
yang akan datang.

Dikeluarkan : Samboja
Pada Tanggal : 1 Desember 2021

KETUA

NY. SINTHA ADYAMA

Tembusan
1. Kesatuan Bayangkari Cabang Kutai Kartanegara
2. Pembina Bhayangkari Ranting Samboja
 BHAYANGKARI
CABANG KUTAI KARTANEGARA
PENGURUS RANTING SAMBOJA

DAFTAR ISIAN DATA

NO LAMPIRAN BUKU KETERANGAN

1 2 3

1. LAMPIRAN : 1.A
SUSUNAN PENGURUS BHAYANGKARI RANTING
SAMBOJA TAHUN 2021

2. LAMPIRAN : 1.B
REKAPITULASI DATA PENGURUS DAN ANGGOTA
BHAYANGKARI TAHUN 2021

3. LAMPIRAN : 1.C
REKAPITULASI DATA TANDA PENGHARGAAN TAHUN
2021

4. LAMPIRAN : 1.D
REKAPITULASI DATA ANGGOTA BHAYANGKARI
BERDASARKAN TINGKAT PENDIDIKAN TAHUN 2021

5. LAMPIRAN : 1.E
REKAPITILASI DATA ANGGOTA BHAYANGKARI
BERDASARKAN PROFESI TAHUN 2021

6. LAMPIRAN : 1.F
REKAPITILASI DATA KEGIATAN DAN KERJA SAMA
ORGANISASI KEMASYARAKATAN TAHUN 2021

7. LAMPIRAN : 1.G
DATA ANGGOTA BHAYANGKARI PENUGASAN DI LUAR
ORGANISASI TAHUN 2021

8. LAMPIRAN : 1.H
DATA ANGGOTA BHAYANGKARI YANG SUAMI
BERTUGAS DI LUAR STRUKTUR POLRI TAHUN 2021

9. LAMPIRAN : 1.I
DATA ANGGOTA BHAYANGKARI YANG DUDUK DI
EKSEKUTIF / LEGISLATIF / YUDIKATIF TAHUN 2021

10. LAMPIRAN : 1.J

DATA ANGGOTA BHAYANGKARI YANG SUAMI
BERTUGAS DI LUAR NEGERI TAHUN 2021
11. LAMPIRAN : 2.A
REKAPITULASI DATA BIDANG EKONOMI TAHUN 2021

12. LAMPIRAN : 3.A

REKAPITULASI DATA KEGIATAN BUDAYA DAN
OLAHRAGA TAHUN 2021

13. LAMPIRAN : 3.B

REKAPITULASI DATA PEMBINAAN MENTAL TAHUN 2021

14. LAMPIRAN : 3.C

REKAPITULASI DATA KEGIATAN PENDIDIKAN ANGGOTA
TAHUN 2021

15. LAMPIRAN : 3.D

REKAPITULASI DATA TAMAN BACA BHAYANGKARI
TAHUN 2021

16. LAMPIRAN : 3.E

REKAPITULASI DATA BANK SAMPAH TAHUN 2021

17. LAMPIRAN : 3.F

REKAPITULASI DATA PEKARANGAN TAMAN LESTARI
TAHUN 2021

18. LAMPIRAN : 4.A

REKAPITULASI DATA YATIM/PIATU DAN YATIM PIATU
KEMALA, POLRI, DAN PNS TAHUN 2021

19. LAMPIRAN : 4.B

REKAPITULASI DATA PENERIMA REKAPITULASI DATA
PENERIMA BANTUAN PENDIDIKAN PRESTASI AKADEMIK
PENGURUS PUSAT BHAYANGKARI TAHUN 2021

20. LAMPIRAN : 4.C

REKAPITULASI DATA PENERIMA BANTUAN PENDIDIKAN
PRESTASI NON AKADEMIK PENGURUS PUSAT
BHAYANGKARI TAHUN 2021

21. LAMPIRAN : 4.D

REKAPITULASI DATA PENERIMA BANTUAN PENDIDIKAN
KEMALA TAHUN 2021

22. LAMPIRAN : 4.E

REKAPITULASI DATA DISABILITAS BHAYANGKARI,
WARAKAWURI, DAN ANAK POLRI/PNS POLRI TAHUN 2021
23. LAMPIRAN : 4.F
REKAPITULASI DATA PENERIMA BANTUAN DISABILITAS
BHAYANGKARI DAN WARAKAWURI TAHUN 2021

24. LAMPIRAN : 4.G

REKAPITULASI DATA PENERIMA BANTUAN DISABILITAS
ANAK POLRI/PNS POLRI TAHUN 2021

25. LAMPIRAN : 4.H

REKAPITULASI DATA WARAKAWURI KEMALA DAN
WARAKAWURI AKTIF TAHUN 2021

26. LAMPIRAN : 4.I

REKAPITULASI DATA KESEHATAN ALAT KONTRASEPSI
KELUARGA BERENCANATAHUN 2021

27. LAMPIRAN : 4.J

REKAPITULASI DATA KESEHATAN KEPENDUDUKAN DAN
KELUARGA BERENCANA TAHUN 2021

28. LAMPIRAN : 4.K

REKAPITULASI DATA POSYANDU KEMALA, KELOMPOK
BKB, BKR, DAN BKL BHAYANGKARI TAHUN 2021

Samboja, 1 DESEMBER 2021

KETUA

NY. SINTHA ADYAMA

 BHAYANGKARI
CABANG KUTAI KARTANEGARA
Lampiran : 1.A
PENGURUS RANTING SAMBOJA

SUSUNAN PENGURUS
BHAYANGKARI RANTING SAMBOJA
TAHUN 2021

NOMOR NAMA JABATAN

1 2 3

1. NY. SINTHA ADYAMA KETUA RANTING

2. NY. MARHAMAH NURYANTO KETUA SEKSI ORGANISASI
3. NY. IRMA RIDWAN ANGGOTA SEKSI ORGANISASI
4. NY. YANTI SYAFINGI KETUA SEKSI EKONOMI
5. NY. CHICHA A. ALIMUDDIN ANGGOTA SEKSI EKONOMI
6. NY. TUTI SUTOMO KETUA SEKSI SOSIAL
7. NY. RIA DEDDY ANGGOTA SEKSI SOSIAL
8. NY. KRISNAWATI KUSMADI KETUA SEKSI KEBUDAYAAN
9. NY. SARI UMAR ANGGOTA SEKSI KEBUDAYAAN
10. NY. ROSIYANA JOKO SEKRETARIS
11. NY. DEWI SUKGIANTO BENDAHARA

Samboja, 1 DESEMBER 2021

KETUA

NY. SINTHA ADYAMA

 BHAYANGKARI
CABANG KUTAI KARTANEGARA Lampiran : 1.B
PENGURUS RANTING SAMBOJA

REKAPITULASI DATA PENGURUS DAN ANGGOTA BHAYANGKARI

TAHUN 2021

PENGURUS CABANG PENGURUS RANTING PENGURUS PENGURUS

NO NAMA PENGURUS BERDAERAH TDK.BERDAERAH BERDAERAH TDK.BERDAERAH ANAK SUB A.
JUMLAH JUMLAH
T.JAWAB T JAWAB T.JAWAB T JAWAB RANTING RANTING
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. PENGURUS - - - 1 - 1 - -
BHAYANGKARI
RANTING
SAMBOJA

JUMLAH - - - 1 - 1 - -
 Lanjutan Lampiran: 1.B
ANGGOTA BIASA ANGGOTA LUAR BIASA
ISTRI ISTRI WARAKAWURI
PURN. PENS. PENS. JUMLAH KETERANGAN
PATI PAMEN PAMA BA TA JUMLAH PNS POLRI PURN PNS JUMLAH
POLRI PNS PNS
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

- - 5 26 - 31 - - - - - - - - 31

- - 5 26 - 31 - - - - - - - - 31 -

Samboja, 1 DESEMBER 2021

KETUA

NY. SINTHA ADYAMA

 BHAYANGKARI Lampiran : 1.C
CABANG KUTAI KARTANEGARA
PENGURUS RANTING SAMBOJA

REKAPITULASI DATA TANDA PENGHARGAAN

TAHUN 2021

NAMA MEDALI LENCANA LENCANA BAKTI

NO PENGHARGAAN KHUSUS KETERANGAN
KEPENGURUSAN KEMALA MELATI JASA BAKTI TW DW SW
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. PENGURUS
BHAYANGKARI - - - - - - - -
RANTING
SAMBOJA

JUMLAH - - - - - - - -

Keterangan : Samboja,
Samboja, 11 NOVEMBER 2021
DESEMBER 2021
TW : Triwindu (24 tahun terus – menerus) KETUA
DW : Dwiwindu (16 tahun terus – menerus)
SW : Sewindu (8tahun terus – menerus)

NY. SINTHA ADYAMA

NY. SINTHA ADYAMA
 BHAYANGKARI Lampiran : 1.D
CABANG KUTAI KARTANEGARA
PENGURUS RANTING SAMBOJA

REKAPITULASI DATA ANGGOTA BHAYANGKARI

BERDASARKAN TINGKAT PENDIDIKAN
TAHUN 2021

TINGKAT PENDIDIKAN
NAMA
NO NAMA ANGGOTA DIBAWAH KETERANGAN
KEPENGURUSAN S3 S2 S1 D3
D3
1 2 3 3 4 5 6 7 9

1. PENGURUS NY. SINTHA ADYAMA √

2. BHAYANGKARI NY. TUTI SUTOMO √
3. RANTING SAMBOJA NY. YANTI SYAFINGI √
4. NY. DEWI SUKGIANTO √
5. NY. KRISNAWATI KUSMADI √
6. NY. RANTI KUSNO √
7. NY. DEBORAH PANJAITAN √
8. NY. SRI RUSTAM √
9. NY. SILVY AROLD √
10. NY. YULI IRBA √
11. NY. RIA DEDDY √
12. NY. ADE SURATMAN √
13. NY. NITA HARMANI √
14. NY. AINI RUDI √
15. NY. DWI UDIN √
16. NY. RINA KHOIRI √
17. NY. LIDYA SUDIRMAN √
18. NY. TATI SUCIPTO √
19. NY. CHICA A. ALIMUDDIN √
 Lanjutan Lampiran: 1.D

TINGKAT PENDIDIKAN
NAMA
NO NAMA ANGGOTA DIBAWAH KETERANGAN
KEPENGURUSAN S3 S2 S1 D3
D3
1 2 3 3 4 5 6 7 9

20. PENGURUS NY. DESTY SURYO √

21. BHAYANGKARI NY. SARI UMAR √
22. RANTING SAMBOJA NY. MARHAMAH NURYANTO √
23. NY. LELY EDI √
24. NY. EKA KAMARUDDIN √
25. NY. IRMA RIDWAN √
26. NY. MILA GAPUR √
27. NY. IKA TAUFIK √
28. NY. ROSIYANA JOKO √
29. NY. LILIK HENDRA √
30. NY. NANA TOYIS √
31. NY. ARIANA NURMANSYAH √

JUMLAH 1 8 6 16 JML TOTAL : 31

Catatan :
Lampiran 1.D Pengiriman ke PP, kolom 3 tidak dibuat Samboja, 1 DESEMBER 2021
Samboja, 18KETUA
NOVEMBER 2021
KETUA

NY. SINTHA ADYAMA

 BHAYANGKARI
CABANG KUTAI KARTANEGARA Lampiran : 1.E
PENGURUS RANTING SAMBOJA

REKAPITULASI DATA ANGGOTA BHAYANGKARI

BERDASARKAN PROFESI
TAHUN 2021

NAMA PROFESI
NO NAMA ANGGOTA DOKTER POLWAN NOTARIS PENGACARA GURU/ WIRA- LAIN - LAIN KETERANGAN
KEPENGURUSAN DOSEN SWASTA
1 2 3 3 4 5 6 7 8 9

1. PENGURUS NY. SINTHA ADYAMA √ ARSITEKTUR

2. BHAYANGKARI NY. DEWI SUKGIANTO √ WIRASWASTA
3. RANTING NY. SRI RUSTAM √ BIDAN
4. SAMBOJA NY. SILVY AROLD √ BIDAN
5. NY. ADE SURATMAN √ WIRASWASTA
6. NY. NITA HERMANI √ WIRASWASTA
7. NY. DWI UDIN √ GURU
8. NY. CHICA A. ALIMUDDIN √ RADIOGRAFER
9. NY. DESTY SURYO √ PERAWAT
10. NY. SARI UMAR √ PEGAWAI PLN
11. NY. LELY EDI √ WIRASWASTA
12. NY. EKA KAMARUDDIN √ GURU
13. NY. IRMA RIDWAN √ PERAWAT
14. NY. MILA GAPUR √ GURU
15. NY. ROSIYANA JOKO √ PERAWAT

JUMLAH 1 3 4 8 JML TOTAL : 15

Catatan : Samboja, 1 DESEMBER 2021
Lampiran 1.E Pengiriman ke PP, kolom 3 tidak dibuat Samboja, 18 NOVEMBER 2021
KETUA
KETUA

NY. SINTHA ADYAMA

NY. SINTHA ADYAMA
 BHAYANGKARI
CABANG KUTAI KARTANEGARA Lampiran : 1.F
PENGURUS RANTING SAMBOJA

REKAPITULASI DATA KEGIATAN DAN KERJA SAMA

ORGANISASI KEMASYARAKATAN
TAHUN 2021
MUSYAWARAH, KONGRES, SEMINAR, RAPAT, PERTEMUAN
NO NAMA KEPENGURUSAN KETERANGAN
DIAN KEMALA BKOW GOW KBPPP LAIN - LAIN
1 2 3 4 5 6 7 8

1. PENGURUS - - - - - -
BHAYANGKARI RANTING
SAMBOJA

JUMLAH - - - - - JML TOTAL : -

Catatan :
1. Data yang diisikan adalah untuk satu tahun anggaran berjalan (tidak berlanjut)
2. Pada kolom 3 s/d 7 diisi jumlah kegiatan bukan pesertanya Samboja,
Samboja,18 NOVEMBER2021
1 DESEMBER 2021
3. Kolom 2 diisi dengan nama tingkat kepengurusan yang bersangkutan KETUA
4. DIAN KEMALA : Persatuan Istri Purn Polri dan Warakawuri
BKOW : Badan Kerjasama Organisasi Wanita
GOW : Gabungan Organisasi Wanita
KBPPP : Keluarga Besar Putra Putri Polri
NY. SINTHA ADYAMA
NY. SINTHA ADYAMA
 BHAYANGKARI
CABANG KUTAI KARTANEGARA Lampiran : 1.G
PENGURUS RANTING SAMBOJA

DATA ANGGOTA BHAYANGKARI PENUGASAN DI LUAR ORGANISASI

TAHUN 2021

PENUGASAN
NO NAMA KEPENGURUSAN NAMA ANGGOTA KETERANGAN
BKOW GOW
1 2 3 4 5 6

1. PENGURUS - - - -
BHAYANGKARI RANTING
SAMBOJA

JUMLAH - - JML TOTAL : -

Catatan :
- Lampiran 1.G pengiriman ke PP, kolom 3 tidak dibuat
- Judul menjadi : Rekapitulasi Data Anggota Penugasan di Luar Organisasi
Samboja,
Samboja,18 NOVEMBER2021
1 DESEMBER 2021
KETUA

NY. SINTHA ADYAMA

NY. SINTHA ADYAMA
 Lampiran : 1.H
BHAYANGKARI
CABANG KUTAI KARTANEGARA
PENGURUS RANTING SAMBOJA

DATA ANGGOTA BHAYANGKARI

YANG SUAMI BERTUGAS DI LUAR STRUKTUR POLRI
TAHUN 2021

NAMA/ PENUGASAN
NAMA NAMA
NO PANGKAT KEMEN- LAIN- KETERANGAN
KEPENGURUSAN ANGGOTA BIN BNN BNPT LEMHANAS OJK KPK
TRIAN LAIN
SUAMI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1. PENGURUS - - - - - - - - - - -
BHAYANGKARI
RANTING
SAMBOJA

JUMLAH - - - - - - - - - - JML TOTAL : -

Catatan :
- Lampiran 1.H pengiriman ke PP, kolom 3 dan 4 tidak dibuat
Samboja,
Samboja,18 NOVEMBER2021
1 DESEMBER 2021
- Judul menjadi Rekapitulasi Data Anggota yang Suami Bertugas di Luar Struktur Polisi
KETUA

NY. SINTHA ADYAMA

NY. SINTHA ADYAMA
 BHAYANGKARI
Lampiran : 1.I
CABANG KUTAI KARTANEGARA
PENGURUS RANTING SAMBOJA

DATA ANGGOTA BHAYANGKARI

YANG DUDUK DI EKSEKUTIF / LEGISLATIF / YUDIKATIF
TAHUN 2021

N NAMA NAMA PENUGASAN

WALIKOTA LURAH / YUDIKATIF KETERANGAN
O KEPENGURUSAN ANGGOTA GUBERNUR
/ BUPATI
CAMAT
KADES
DPR DPRD

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1. PENGURUS - - - - - - - - -
BHAYANGKARI
RANTING
SAMBOJA

JUMLAH - - - - - - - - JML TOTAL : -

Catatan :
- Lampiran 1.I pengiriman ke PP, kolom 3 tidak dibuat
Samboja,18
Samboja, 1 DESEMBER
NOVEMBER2021
2021
- Judul menjadi Rekapitulasi Data Anggota Bhayangkari yang Duduk di Pemerintahan
KETUA

NY. SINTHA ADYAMA

NY. SINTHA ADYAMA
 BHAYANGKARI
Lampiran : 1.J
CABANG KUTAI KARTANEGARA
PENGURUS RANTING SAMBOJA

DATA ANGGOTA BHAYANGKARI

YANG SUAMI BERTUGAS DI LUAR NEGERI
TAHUN 2021

NO NAMA NAMA ANGGOTA NAMA/ NEGARA PENUGASAN KETERANGAN

KEPENGURUSAN PANGKAT SUAMI
1 2 3 4 5 6

1. PENGURUS - - - -
BHAYANGKARI
RANTING SAMBOJA

JUMLAH - - - JML TOTAL : -

Samboja, 18 NOVEMBER 2021

Samboja, 1 DESEMBER 2021
KETUA
KETUA

NY. SINTHA ADYAMA

NY. SINTHA ADYAMA

 Lampiran : 2.A
BHAYANGKARI
CABANG KUTAI KARTANEGARA
PENGURUS RANTING SAMBOJA

REKAPITULASI DATA BIDANG EKONOMI

TAHUN 2021

NO NAMA PENGURUS T W K SK P GP FC TB SP PKP CAT SA FS PR LAIN – LAIN KET

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 PENGURUS BHAYANGKARI - - - - - - - - - - - - - -
RANTING SAMBOJA

JUMLAH

KETERANGAN

T : TOKO TB : TOKO BUNGA

W : WARUNG SP : SIMPAN PINJAM
K : KANTIN PKP : PRES KANTONG PLASTIK
Samboja,18
Samboja, 1 DESEMBER
NOVEMBER2021
2021
SK : PENGINAPAN CAT : CATERING
KETUA
P : SALON KECANTIKAN SA : SEWA ALAT
GP : GEDUNG PERTEMUAN FS : FOTO STUDIO
FC : FOTO COPY PR : POTONG RAMBUT

NY. SINTHA ADYAMA

NY. SINTHA ADYAMA
 BHAYANGKARI Lampiran : 3.A
CABANG KUTAI KARTANEGARA
PENGURUS RANTING SAMBOJA

REKAPITULASI DATA KEGIATAN BUDAYA DAN OLAHRAGA

TAHUN 2021

KESENIAN OLAHRAGA
NO NAMA PENGURUS KETERANGAN
A B C D E F G H I J K L M N O P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 PENGURUS
- - - - - - - - - - - - - - - - KEGIATAN DITIADAKAN SELAMA
BHAYANGKARI
PANDEMI COVID 19
RANTING SAMBOJA

PENJELASAN
KESENIAN OLAHRAGA
A : PADUAN SUARA G : BOLA VOLLY
Samboja,
Samboja,18 NOVEMBER2021
1 DESEMBER 2021
B : MARAWIS H : GERAK JALAN KETUA
C : DRAMA I : SENAM
D : SENI TARI J : TENIS LAPANGAN
E : KESENIAN DAERAH K : TENIS MEJA
F : BAND/RUMBA/KOLINTANG L : BULU TANGKIS
M : SELAM
N : LARI NY. SINTHA ADYAMA
0 : SEPEDA
NY. SINTHA ADYAMA
P : LAIN - LAIN
 BHAYANGKARI Lampiran : 3.B
CABANG KUTAI KARTANEGARA
PENGURUS RANTING SAMBOJA

REKAPITULASI DATA PEMBINAAN MENTAL

TAHUN 2021
KEGIATAN RUTIN KEGIATAN KHUSUS
NO NAMA PENGURUS KETERANGAN
A B C D E F G
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11

1 - - - - - - - KEGIATAN DITIADAKAN SELAMA

PENGURUS BHAYANGKARI
PANDEMI COVID 19
RANTING SAMBOJA

PENJELASAN

KEGIATAN RUTIN KEGIATAN KHUSUS

A : PEMBINAAN MENTAL E : MTQ
B : PENGAJIAN F : PESPARANI
C : KEBAKTIAN G : WIDYA WAHYU Samboja,
Samboja,18 NOVEMBER2021
1 DESEMBER 2021
D : TRISADYA PURNAMA/TILEM BHAYANGKARI
KETUA
CABANG KUTAI KARTANEGARA
PENGURUS RANTING SAMBOJA

REKAPITULASI DATA
NY. SINTHA ADYAMA
KESEHATAN
NY. SINTHA ADYAMA
 BHAYANGKARI
CABANG KUTAI KARTANEGARA Lampiran : 3.C
PENGURUS RANTING SAMBOJA
REKAPITULASI DATA KEGIATAN PENDIDIKAN ANGGOTA
TAHUN 2021

NO. NAMA KETERAMPILAN CERAMAH/PELATIHAN KET

KEPENGURUSAN
A B C D E F G H a b c d e f
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1. PENGURUS - - - - - - - - - - - - - - Kegiatan
RANTING ditiadakan
BHAYANGKARI selama
SAMBOJA pandemi
Covid 19

PENJELASAN :
KETERAMPILAN
A : MASAK - MEMASAK H : MENYULAM
Samboja, 1 DESEMBER 2021
B : MERANGKAI BUNGA I : CERAMAH/PELATIHAN
C : KECANTIKAN a. Organisasi
KETUA

D : JAHIT – MENJAHIT b. Bidang Sekretaris

E : BAHASA ASING c. Bidang Keuangan
F :MEMBATIK d. Bidang Ekonomi
G : MENENUN e. Bidang Kebudayaan
f. Bidang Sosial NY. SINTHA ADYAMA
 BHAYANGKARI
CABANG KUTAI KARTANEGARA Lampiran : 3.D
PENGURUS RANTING SAMBOJA

REKAPITULASI DATA TAMAN BACA BHAYANGKARI

TAHUN 2021

NO. NAMA KEPENGURUSAN TAMAN BACA ALAMAT TAHUN PENDIRIAN KET

1 2 3 4 5 6

1. PENGURUS RANTING Taman Baca Jl. Balikpapan Handil II Kec. 2018

BHAYANGKARI SAMBOJA Bhayangkari Ranting Samboja Kutai Kartanegara
Samboja 75721

Samboja, 1 DESEMBER 2021

KETUA

NY. SINTHA ADYAMA

 BHAYANGKARI Lampiran : 3.E
CABANG KUTAI KARTANEGARA
PENGURUS RANTING SAMBOJA

REKAPITULASI DATA BANK SAMPAH

TAHUN 2020

NO. NAMA KEPENGURUSAN NAMA PEMILIK BANK SAMPAH JUMLAH KET

NASABAH (KK)
IZIN USAHA LAMA
BERDIRI
1 2 3 4 5 6 7

1. PENGURUS RANTING - - - - -
BHAYANGKARI SAMBOJA

Samboja, 1 DESEMBER 2021

KETUA

NY. SINTHA ADYAMA

 BHAYANGKARI
CABANG KUTAI KARTANEGARA Lampiran : 3.F
PENGURUS RANTING SAMBOJA

REKAPITULASI DATA PEKARANGAN TAMAN LESTARI

TAHUN 2021
NO. NAMA KEPENGURUSAN JENIS TANAMAN JUMLAH P2L KET
1 2 3 4 5
Kunyit 1
1. PENGURUS RANTING BHAYANGKARI Serai 1
SAMBOJA Bawang dayak 1
Jeruk purut 1
Jeruk Sambal 1
Lombok 1
Kunyit putih 1
Kencur 1
Laos 1
Tomat 1
Temulawak 1
Tanaman hias 39

Samboja, 1 DESEMBER 2021

KETUA

NY. SINTHA ADYAMA

 BHAYANGKARI Lampiran : 4.A
CABANG KUTAI KARTANEGARA
PENGURUS RANTING SAMBOJA

REKAPITULASI DATA YATIM/PIATU DAN YATIM PIATU KEMALA, POLRI, DAN PNS
TAHUN 2021

KEMALA POLRI PNS

NAMA
NO. YATIM/ YATIM YATIM/ YATIM YATIM/ YATIM JUMLAH KET
KEPENGURUSAN
PIATU PIATU PIATU PIATU PIATU PIATU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. PENGURUS RANTING - - - - - - - -
BHAYANGKARI
SAMBOJA

JUMLAH

Penjelasan :
Samboja, 1 DESEMBER 2021
Anak yatim/piatu dan yatim piatu Kemala : anak dari anggota Polri (Polki dan Polwan)
KETUA
dan PNS POLRI yang gugur dalam menjalankan tugas dan berdasarkan Skep Kapolri
Anak yatim : Anak Polri/PNS Polri yang orang tuanya meninggal saat masih aktif dinas
Anak piatu : Anak Polwan/PNS Wanita Polri yang orang tuanya meninggal saat masih aktif dinas

NY. SINTHA ADYAMA

 BHAYANGKARI Lampiran : 4.B
CABANG KUTAI KARTANEGARA
PENGURUS RANTING SAMBOJA

REKAPITULASI DATA PENERIMA BANTUAN PENDIDIKAN PRESTASI AKADEMIK

PENGURUS PUSAT BHAYANGKARI
TAHUN 2021

ORANG TUA TINGKAT PENDIDIKAN

NAMA NAMA
NO. NO. PANGKA NAMA JUMLAH KET
KEPENGURUSAN ANAK SD Rp SMP Rp SMA Rp PT Rp
T ORTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1. PENGURUS - - - - - - - - - -
RANTING
BHAYANGKARI
SAMBOJA

JUMLAH - - - - - - - - - -

Penjelasan : Samboja, 1 DESEMBER 2021

Diisi hanya yang diperoleh dari PP Bhayangkari KETUA
Kolom keterangan diisi apabila menerima bantuan pendidikan
Prestasi akademik

NY. SINTHA ADYAMA

 BHAYANGKARI
CABANG KUTAI KARTANEGARA Lampiran : 4.C
PENGURUS RANTING SAMBOJA

REKAPITULASI DATA PENERIMA BANTUAN PENDIDIKAN PRESTASI NON AKADEMIK

PENGURUS PUSAT BHAYANGKARI
TAHUN 2021

PANGKAT/ TINGKAT KEJUARAAN PRESTASI

NAMA NAMA
NO. NAMA JUMLAH
KEPENGURUSAN ANAK INTERNASIONAL NASIONAL JUARA 1 JUARA II JUARA III
ORANG TUA
7
1 2 3 4 5 6 8 9 10

1. PENGURUS - - - - - - - -
RANTING
BHAYANGKARI
SAMBOJA

JUMLAH - - - - - - - -
Penjelasan :
Diisi hanya yang diperoleh dari PP Bhayangkari Samboja, 1 DESEMBER 2021
Kolom keterangan diisi apabila menerima bantuan pendidikan KETUA
Prestasi non akademik

NY. SINTHA ADYAMA

 BHAYANGKARI
CABANG KUTAI KARTANEGARA Lampiran : 4.D
PENGURUS RANTING SAMBOJA

REKAPITULASI DATA PENERIMA BANTUAN PENDIDIKAN KEMALA

TAHUN 2021

TINGKAT PENDIDIKAN KETERANGAN/

NAMA NAMA NAMA ORANG TUA
NO. JUMLAH SEBAB
PENGURUS ANAK AYAH/IBU PANGKAT SD SMP SMA PT
MENINGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. PENGURUS - - - - - - - -
RANTING
BHAYANGKARI
SAMBOJA

JUMLAH - - - - - - - -

Samboja, 1 DESEMBER 2021

KETUA

NY. SINTHA ADYAMA

 BHAYANGKARI
CABANG KUTAI KARTANEGARA Lampiran : 4.E
PENGURUS RANTING SAMBOJA

REKAPITULASI DATA DISABILITAS BHAYANGKARI, WARAKAWURI, DAN ANAK POLRI/PNS POLRI

TAHUN 2021

NO. NAMA PENGURUS BHAYANGKARI/WARAKAWURI/ANAK POLRI/PNS POLRI JUMLAH BANTUAN

FISIK INTELEKTUAL MOTOR SENSORIK YANG
L P L P L P L P DIBUTUHKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1. PENGURUS - - 1 - - - - - 1 -
RANTING
BHAYANGKARI
SAMBOJA

JUMLAH - - - - - - - - 1

Penjelasan :
L : LAKI-LAKI,
P : PEREMPUAN
Sesuai dengan undang - undang no 8 tahun 2016, tentang Penyandang Disabilitas Samboja, 1 DESEMBER 2021
Disabilitas fisik : Terganggunya fungsi gerak ( contoh : amputasi, lumpuh layu atau kaku akibat stroke dan
KETUA
cerebral palsy (CP))
Disabilitas Intelektual : Terganggunya fungsi pikir karena tingkat kecerdasan di bawah rata rata (contoh : lambat
belajar, disabilitas grahita, down syndrome)
Disabilitas Mental : Terganggunya fungsi pikir, emosi, dan perilaku ( contoh : autis, hiperaktif, anxietas, dan
bipolar)
Disabilitas Sensorik : Terganggunya fungsi panca indera (contoh : disabilitas netra, tungu, wicara)
NY. SINTHA ADYAMA
Kolom keterangan diisi dengan alat bantu/bantuan yang dibutuhkan secara rinci
 BHAYANGKARI
CABANG KUTAI KARTANEGARA
Lampiran : 4.F
PENGURUS RANTING SAMBOJA

KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA BERENCANA

TAHUN 2021
PESERTA KB DONOR
NO NAMA PENGURUS ANGGOTA PUS KETERANGAN
IUD PIL KONDOM OV MOP MOW AKBK SUNTIK JML DARAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1. PENGURUS
BHAYANGKARI 31 30 3 4 3 - - 1 - 4 15 - 1 Menopause
RANTING 15 Tidak KB
SAMBOJA

JUMLAH 31 30 3 4 3 - - 1 - 4 15 -

Penjelasan :
PUS : PASANGAN USIA SUBUR
OV : OBAT VAGINA
MOP : METODE OPERASI PRIA
Samboja,
Samboja,18
1 DESEMBER
NOVEMBER2021
2021
KETUA

NY. SINTHA ADYAMA

NY. SINTHA ADYAMA
 BHAYANGKARI
CABANG KUTAI KARTANEGARA Lampiran : 4.G
PENGURUS RANTING SAMBOJA

REKAPITULASI DATA PENERIMA BANTUAN DISABILITAS ANAK POLRI/PNS POLRI

TAHUN 2021

NO. NAMA NAMA BHAYANGKARI/WARAKAWURI/ANAK POLRI/PNS POLRI BANTUAN YANG

PENGURUS DISABILITAS JUMLAH DIBUTUHKAN
FISIK INTELEKTUAL MOTOR SENSORIK
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1. PENGURUS - - - - - - - - - - -
RANTING
BHAYANGKARI
SAMBOJA

JUMLAH
- - - - - - - - - - -

Samboja, 1 DESEMBER 2021

KETUA

NY. SINTHA ADYAMA

 BHAYANGKARI
CABANG KUTAI KARTANEGARA Lampiran : 4.H
PENGURUS RANTING SAMBOJA

REKAPITULASI DATA WARAKAWURI KEMALA DAN WARAKAWURI AKTIF

TAHUN 2021

JUMLAH WARAKAWURI KEMALA JUMLAH WARAKAWURI AKTIF KETERANGAN

NO. NAMA PENGURUS
PA BA/TA JUMLAH PA BA/TA JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Ny. Sutini
1 PENGURUS - - - - 3 3 Subadi
RANTING
BHAYANGKARI 2. Ny. Siti Janati
SAMBOJA Murni

3. Ny. Masrijah
Paiman
JUMLAH - - - - 3 3 3

Penjelasan :
1. Warakawuri kemala : Suami gugur/tewas/hilang dalam tugas dengan bukti surat tugas
2. Warakawuri aktif : Suami meninggal dalam masa dinas aktif, karena sakit/kecelakaan
Samboja, 1 DESEMBER 2021
KETUA

NY. SINTHA ADYAMA

 BHAYANGKARI Lampiran : 4.I
CABANG KUTAI KARTANEGARA
PENGURUS RANTING SAMBOJA

REKAPITULASI DATA KESEHATAN ALAT KONTRASEPSI

KELUARGA BERENCANA
TAHUN 2021
PESERTA KB DONOR
NO NAMA PENGURUS ANGGOTA PUS KETERANGAN
IUD PIL KONDOM OV MOP MOW AKBK SUNTIK JML DARAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1. PENGURUS
BHAYANGKARI 31 30 3 4 3 - - 1 - 4 15 - 1 Menopause
RANTING 15 Tidak KB
SAMBOJA

JUMLAH 31 30 3 4 3 - - 1 - 4 15 -

Penjelasan :
PUS : PASANGAN USIA SUBUR
OV : OBAT VAGINA Samboja, 1 DESEMBER 2021
MOP : METODE OPERASI PRIA
KETUA

NY. SINTHA ADYAMA

 BHAYANGKARI
CABANG KUTAI KARTANEGARA Lampiran : 4.J
PENGURUS RANTING SAMBOJA
REKAPITULASI DATA KESEHATAN
KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA BERENCANA
TAHUN 2021

NO. NAMA JUMLAH PUS JUMLAH BALITA JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH KET
PENGURUS ANGGOTA DI NORMAL LANSIA BUMIL PESERTA ANAK ANAK
BAWAH KB KEBUTUHAN STUNTING
GARIS KHUSUS
MERAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 PENGURUS 31 30 - 10 - - 15 1 - -
RANTING
BHAYANGKARI
SAMBOJA

JUMLAH 31 30 - 10 - - 15 1 - -
Penjelasan :
PUS : Pasangan Usia Subur
Balita : Bawah Lima Tahun Samboja, 1 DESEMBER 2021
Lansia : Lanjut Usia Keluarga Polri (usia ≥ 60 tahun)
KETUA
Bumil : Ibu Hamil Bhayangkari
KB : Keluarga Berencana
Anak Kebutuhan Khusus :
- Disabilitas Fisik
- Disabilitas Intelektual
- Disabilitas Mental
- Disalbilitas Sensorik
Stunting : Gagal Pertumbuhan (tinggi badan dibawah normal) NY. SINTHA ADYAMA
 BHAYANGKARI Lampiran : 4.K
CABANG KUTAI KARTANEGARA
PENGURUS RANTING SAMBOJA

REKAPITULASI DATA POSYANDU KEMALA,

KELOMPOK BKB, BKR, DAN BKL BHAYANGKARI
TAHUN 2021

NO NAMA POSYANDU BKB BKR BKL KET

PENGURUS
NAMA/NOMOR JML KADER JML KADER JML KADER JML KADER
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 PENGURUS - - - - - - - - - -
RANTING
BHAYANGKARI
SAMBOJA

JUMLAH - - - - - - - - - -

Penjelasan :
POSYANDU : Pos Pelayanan Terpadu Samboja, 1 DESEMBER 2021
BKB : Bina Keluarga Balita
BKR : Bina Keluarga Remaja KETUA
BKL : Bina Keluarga Lansia

NY. SINTHA ADYAMA