PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO

DINAS PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA

SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA NEGERI 1 GORONTALO UTARA)
Jln. Thaib Mopili No.284 Desa Moluo Kec. Kwandang Kode Pos 96252
Email : smansagorut@yahoo.co.id. Website : www.smanegeri 1 gorut.sch.id

RAHASIA
BERITA ACARA PEMERIKSAAN
Pada hari ini Selasa tanggal Tujuh Januari Tahun dua ribu dua puluh, pukul 09.00 wita,
bertempat di Ruang Kepala Sekolah berdasarkan wewenang yang ada pada kami :

1. a. Nama : MAHARITA USMAN, S.Pd, M,Si

b. NIP : 19720627 199801 2 002
c. Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Tkt 1 / IV B
d. Jabatan : Kepala SMA Negeri 1 Gorontalo Utara

Berdasarkan wewenang/tanggung Jawab Kepala Sekolah selaku atasan langsung dari yang
bermohon, Untuk itu melakukan Pemeriksaan Kepada Suami yang bermohon :

2. a. Nama : HARIS ILATUA

b. Tempat/Tgl.Lahir : Boidu, Tapa 07 April 1982
c. Agama : Islam
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Alamat : Desa Yosonegoro kec. Limboto Barat Kab. Gorontalo,
Provinsi Gorontalo.

Berdasarkan surat undangan panggilan Pertama Tanggal 26 Desember 2019 Nomor :

002.a/SMA1GORUT/KP/12/2019 dan surat undangan panggilan Kedua Tanggal 07 Januari 2020
Nomor : 005.a/SMA1GORUT/KP/1/2020, yang bersangkutan sdra. Haris Ilatua tidak menghadiri
undangan panggilan Pemeriksaan, maka dengan ini saya selaku atasan langsung yang bermohon
menyatakan bahwa yang bersangkutan yang bermohon sdri. Kasmawati, S.Pd bisa melanjutkan
proses pengajuan perceraian ke tahap berikutnya.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Kwandang, 07 Januari 2020

Yang diperiksa Kepala Sekolah/Pemeriksa

Nama : HARIS ILATUA Nama : Ha.MAHARITA USMAN, S.Pd.M.Si
NIP : 19720627 199801 2 002
Tanda tangan : Tanda tangan :