Moutong, 17 Februari 2023

Perihal : Permohonan Pensiun Karena Kepada

Mencapai Batas Usia Pensiun (BUP) Yth. Bupati Parigi Moutong
Di-
Parigi

1. Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ADIYATI, S.Pd

b. NIP : 19630910 198606 2 005
c. Nomor Seri Karpeg : Q 316931
d. Pangkat / Golongan : Pembina Tingkat I, IV/b
e. Jabatan / Pekerjaan : Kepala Sekolah
f. Unit Organisasi : SD Inpres Moutong Tengah

2. Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan
hak pensiun terhitung mulai tanggal 01 Oktober 2023 Karena mencapai Batas Usia Pensiun 60
Tahun, sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

3. Sebagai bahan administrasi bersama ini dilampirkan sebagai berikut :

1. Surat Pengantar / Permohonan Pensiun 15. Daftar Riwayat Pekerjaan

2. SK 80% di Legalisir 16. Pas Photo Warna 4x6= 6 lembar dan 3x4= 3 lembar
3. SK 100% di Legalisir 17. Surat Keterangan Kematian ditandatangani
18. Surat Keterangan Janda/Duda/Yatim Piatu ditanda
4. SK Pangkat Terakhir di Legalisir
tangani Lurah/Kepala disahkan Camat
5. Kenaikan Gaji Berkala di Legalisir 19. Bagi Pejabat Eselon II yang mencapai Batas Usia
6. Kartu Pegawai di Legalisir Pensiun Melampirkan SK Perpanjangan BUP
7. Daftar Susunan Keluarga dan Kartu Keluarga di 20. Fotocopy Sah SK Peninjauan MK/SK KP
Legalisir catatan sipil Penyesuaian ijazah/semua surat keputusan kenaikan
8. Akta Kelahiran Anak di Legalisir catatan sipil pangkat apabila selisih MK Pensiun dan MK
9. Surat Pernyataan Anak Kandung Golongan
21. Fotocopy Sah SK Jabatan Fungsional/Struktural
10. Daftar Perorangan Calon Penerima
22. NPWP
11. SKP Terakhir 23. SK Konversi NIP
12. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi Hukuman 24. Fotocopy Buku Rekening
disiplin, ringan, sedang, berat dalam 1 tahun
Terakhir yang ditandatangani oleh Eselon II
13. KTP Suami Istri
14. Surat Keterangan Bebas Temuan dari
Inspektorat Daerah

Demikian disampaikan untuk diketahui perlunya dan tak lupa diucapkan terima kasih.

Pemohon

ADIYATI, S.Pd
NIP. 19630910 198606 2 005