LAMPIRAN I – q PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 12 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. AMINUDIN

NIP : 19651116 199512 1 002
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tingkat I, IV/a
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Parigi Moutong

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : SALMUN
NIP : 19630322 198606 2 002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tingkat I, III/d
Jabatan : Guru Kelas
Instansi : SD Inpres Moutong Tengah Kec. Moutong
Kabupaten Parigi Moutong

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Parigi, 29 Oktober 2022

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Parigi Moutong

Drs. AMINUDIN
NIP. 19651116 199512 1 002