Lampiran III :

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBEDAYAAN
Parit Malintang Kecamatan Enam Lingkung Kode Pos 25584
Telepon. Faksimile. E-Mail. Disdikbud_pdprm@gmail.com
Website.http://disdikbud.padangpariamankab.go.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

No : 800/ /Sekr-Peg/Disdikbud/2022

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Drs. ANWAR, M.Si

NIP : 19670210 1989031007
Pangkat (Golongan) : Pembina Utama Muda (IV.C)
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Padang
Pariaman
Unit Kerja : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Padang Pariaman

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama yang tersebut dibawah ini :

Nama : HAYENITA OKTAVIA, S.Pd

NIK : 1305166410960001
Tempat, tanggal lahir : Sungai Sarik, 24 Oktober 1996
Pendidikan : S-1 Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia
Alamat : Lubuk Punggai Rt/Rw: 0/0 Desa/Kel. Kampung Tanjung
Koto Mambang Sungai Durian Kec. Patamuan Kab. Padang
Pariaman

adalah benar terdaftar sebagai Tenaga Non-ASN pada SMPN 2 Patamuan, dan masih
bertugas secara terus menerus mulai 01 Januari 2020 sampai dengan sekarang.

2. Saya menjamin kebenaran data serta dokumen yang disampaikan;

3. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan ditemukan pelanggaran yang
mengakibatkan kerugian negara, saya bersedia bertanggung jawab secara penuh dan
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikianlah pernyataan ini dibuat dan ditandatangani, untuk digunakan sebagai salah satu
kelengkapan dokumen persyaratan pendataan Tenaga Non-ASN dilingkungan Pemerintah
Kabupaten Padang Pariaman.

Parit Malintang, 31 Agustus 2022

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaa
Kab. Padang Pariaman

Drs. ANWAR, M.Si

NIP. 19670210 198903 1 007