LAMPIRAN PERATURAN BUPATI BELITUNG

NOMOR TAHUN 2015

TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI BELITUNG
NOMOR 27 TAHUN 2009
TENTANG IZIN BELAJAR DAN TUGAS BELAJAR BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL
DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG

Membalong, 24 Nopember 2017

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Belitung
Di –
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PARYONO, A.Md.
NIP : 19800806 201502 1 001
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur/IIc
Jabatan : Pengadministrasian Umum
Unit Kerja : SMP Negeri 1 Membalong

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti izin belajar pada Universitas Terbuka UPBJJ UT
Pangkalpinang dengan Program Studi Administrasi Negara (S.1). Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami
lampirkan berkas sebagai berikut :
1. Fotocopy SK CPNS
2. Fotocopy SK PNS
3. Fotocopy SK Pangkat Terakhir
4. Daftar penilaian pelaksanaan pekerjaan 1 tahun terakhir
5. Bukti kelulusan / Surat keterangan mahasiswa
6. Surat keterangan akreditasi perguruan tinggi

Demikianlah permohonan ini saya sampaikan, atas perkenaannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui
Kepala SMP Negeri 1 Membalong Pemohon
Kabupaten Belitung

MUALIM SUMAR, S.Pd. PARYONO, A.Md.

NIP.19790523 200312 1 006 NIP. 19800806 201502 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Sekolah No. 23 Tanjungpandan Kode Pos : 33411
Telp. (0719) 21445, Fax. (0719) 23924
E-Mail : sekretariat@dindikbelitung.web.id, Website : dindikbelitung.web.id

Tanjungpandan, November 2017

Nomor : 892/ / setumpeg/dindikbud/2017

Kepada Yth,
Sifat : ……………………………………….
Bupati Belitung
Lampiran : ……………………………………….
Up. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan
Perihal : Usulan izin belajar
Sumber Daya Manuisia Kabupaten Belitung
Di –
Tempat

Dengan ini kami sampaikan bahwa terdapat PNS pada satuan kerja kami yang ingin melanjutkan
pendidikan ke jenjang yang lebih tinggi dengan izin belajar, sebagai berikut :

Nama : PARYONO, A.Md.

NIP : 198008-6 201502 1 001

Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur/II.c

Jabatan : Pengadministrasian Umum

Berkenaan hal tersebut diatas, mohon kiranya usulan ini dapat diproses sebagaimana mestinya.
Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami lampirkan :

1. Surat permohonan yang bersangkutan

2. Surat pernyataan bahwa pendidikan yang akan diikuti masih berhubungan dengan tugas/jabatan dari
Kepala analisis kepegawaian/ Pejabat yang membidangi kepegawaian
3. Surat pernyataan bahwa pendidikan yang akan diikuti masih berhubungan dengan tugas/jabatan dari
Kepala SKPD
4. Bukti kelulusan / Surat keterangan mahasiswa
5. Fotocopy SK CPNS, SK PNS dan SK Pangkat Terakhir yang dilegalisir
6. Fotocopy ijazah terakhir yang telah dilegalisir
7. Daftar penilaian pelaksanaan pekerjaan 1 tahun terakhir
8. Surat keterangan tidak sedang menjalani hukum disiplin dari kepala SKPD
9. Surat pernyataan tidak akan menuntut penyesuaian ijazah kedalam pangkat
10. Surat keterangan akreditasi perguruan tinggi

Demikianlah usulan izin belajar ini kami sampaikan, atas perhatian diucapkan terima kasih

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

Kabupaten Belitung

Drs. IRFANI MAURAN

Pembina Utama Muda
NIP.19590127 198503 1 004
 SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 892/ /setumpeg/dindikbud/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PARYANTA, S.Pd.,S.IP., M.Si

NIP : 19670128 198903 1 003
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I/IV.b
Jabatan : Sekretaris Dinas Pendidikan dan kebudayaan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : PARYONO, A.Md.

NIP : 19800806 201502 1 001
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur/II.c
Jabatan : Pengadministrasi Umum

Bahwa program studi yang diambil oleh yang bersangkutan yaitu pada Administrasi Negara (S.1) pada
perguruan tinggi Universitas Terbuka UPBJJ UT Pangkalpinang, masih berhubungan dengan tugas / jabatan
yang bersangkutan dan secara langsung akan mendukung upaya peningkatan kinerja Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan kabupaten Belitung.

Demikian pernyataan dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

ANALISIS KEPEGAWAIAN /
PEJABAT YANG MEMBIDANGI KEPEGAWAIAN

PARYANTA, S.Pd.,S.IP., M.Si

Pembina Tk. I
NIP 19660208 199412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Sekolah No. 23 Tanjungpandan Kode Pos : 33411
Telp. (0719) 21445, Fax. (0719) 23924
E-Mail : sekretariat@dindikbelitung.web.id, Website : dindikbelitung.web.id

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 892/ /setumpeg/dindikbud/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. IRFANI MAURAN

NIP : 195901271985031004
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Utama Muda, IV/C
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : PARYONO, A.Md.

NIP : 19800806 201502 1 001
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur/II.c
Jabatan : Pengadministrasian Umum

Bahwa program studi yang diambil oleh yang bersangkutan yaitu pada Administrasi Negara (S.1) pada
perguruan tinggi Universitas Terbuka UPBJJ UT Pangkalpinang, masih berhubungan dengan tugas / jabatan
yang bersangkutan dan secara langsung akan mendukung upaya peningkatan kinerja Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan kabupaten Belitung.

Demikian pernyataan dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

Kabupaten Belitung

Drs. IRFANI MAURAN

Pembina Utama Muda
NIP.195901271985031004
 PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Sekolah No. 23 Tanjungpandan Kode Pos : 33411
Telp. (0719) 21445, Fax. (0719) 23924
E-Mail : sekretariat@dindikbelitung.web.id, Website : dindikbelitung.web.id

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 892/ /setumpeg/dindikbud/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. IRFANI MAURAN

NIP : 195901271985031004
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Utama Muda, IV/C
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : PARYONO, A.Md.

NIP : 19800806 201502 1 001
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur/II.c
Jabatan : Pengadministrasian Umum

Bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut tidak sedang menjalani hukuman disiplin sebagaimana Peraturan
Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil.

Demikian pernyataan dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

Kabupaten Belitung

Drs. IRFANI MAURAN

Pembina Utama Muda
NIP.195901271985031004
 SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 892/142/SMPN1MBL/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PARYONO, A.Md.

NIP : 19800806 201502 1 001
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur/II.c
Jabatan : Pengadministrasian Umum

Bahwa saya tidak akan menuntut penyesuaian ijazah ke dalam pangkat kecuali terdapat formasi
sehubungan pelaksanaan izin belajar saya pada program studi Administrasi Negara( S.1 ) pada perguruan
tinggi Universitas Terbuka UPBJJ UT Pangkalpinang.

Demikian pernyataan dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan

PARYONO, A.Md.
NIP. 19800806 201502 1 001