PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
Jalan Raya Raci Km. 15 Bangil Pasuruan Jawa Timur 67153
Telp (0343) 748909 Fax. (0343) 747919 email : dinkes@pasuruankab.go.id

Pasuruan, 18 Mei 2022

Kepada
Nomor : 800/ /424.072/ 2022 Yth. Bupati Pasuruan
Sifat : Penting Cq. Kepala Badan Kepegawaian Dan
Lampiran : Satu berkas Pengembangan Sumber Daya
Manusia
Hal : Laporan Selesai Pendidikan Di
Program D4 Kebidanan PASURUAN

Disampaikan dengan hormat, berdasarkan Surat Izin Belajar

Nomor : 895.1/1526/424.103/2019 tanggal 31 Desember 2019, bahwa Pegawai
Negeri Sipil sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama : ISTOFA AKHIDAH, A.Md.Keb.
NIP : 197704122008012023
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Bidan Mahir
Unit Kerja : UOBF Puskesmas Pandaan
Telah menyelesaikan pendidikan dan dinyatakan LULUS pada :
Universitas : TRIBHUWANA TUNGGADEWI
Program Studi/Jurusan : Kebidanan
Fakultas : -
Jenjang : Diploma 4 Kebidanan
Nomor Ijazah : 21.071061.15301.043
Tanggal Ijazah : 27 Januari 2021
Sebagai pendukung kami lampirkan berkas-berkas sebagai berikut :
1. Fotocopy Surat Izin Belajar;
2. Fotocopy Ijazah + Transkrip (dilegalisir)
3. Fotocopy Tesis/Skripsi/Laporan hasil Akhir;
4. Fotocopy SK. Pangkat Terakhir.
Demikian laporan ini untuk menjadikan periksa dan atas perhatiannya
disampaikan terima kasih.
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PASURUAN

dr. ANI LATIFAH, M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP.19660916 199602 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Raya Raci Km. 15 Bangil Pasuruan Jawa Timur 67153
Telp (0343) 748909 Fax. (0343) 747919 email : dinkes@pasuruankab.go.id

CONTOH LAPORAN SELESAI PENDIDIKAN

(Kolektif/lebih dari satu orang))

Pasuruan, .....................................
Kepada
Nomor : 800 / / 424.072/ 2022 Yth. Bupati Pasuruan
Sifat : Penting Cq. Kepala Badan Kepegawaian Dan
Lampiran : Satu berkas Pengembangan Sumber Daya
Manusia.
Hal : Laporan Selesai Pendidikan Di
PASURUAN

Disampaikan dengan hormat, bahwa Pegawai Negeri Sipil

sebagaimana tersebut dalam lampiran surat ini telah menyelesaikan
pendidikannya dan dinyatakan LULUS.
Sebagai pendukung laporan dimaksud kami lampirkan masing-masing
berkas sebagai berikut :
1. Fotocopy Surat Izin Belajar;
2. Fotocopy Ijazah + Transkrip (dilegalisir)
3. Fotocopy Tesis/Skripsi/Laporan hasil Akhir;
4. Fotocopy SK. Pangkat Terakhir.
Demikian laporan ini untuk menjadikan periksa dan atas perhatiannya
disampaikan terima kasih.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PASURUAN

dr. ANI LATIFAH, M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP.19660916 199602 2 001
 LAMPIRAN : LAPORAN SELESAI PENDIDIKAN
Nomor : …………………………
Tanggal : …………………………

No. Nama NIP Unit Kerja Universitas Prodi/Jurusan Fakultas Jenjang No. Ijazah Tgl. Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8  9  10 
Istofa Akhidah, UOBF Puskesmas Tribhuwana Diploma 4  27 Januari
 1 197704122008012023 Kebidanan  - 21.071061.15301.043 
A.Md.Keb. Pandaan  Tunggadewi Kebidanan 2021