PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA

Jl. Surotokunto No.72 Telp. (0267) 405215 Fax. (0267) 405215
KARAWANG 42313

Karawang, Desember 2021

Kepada :

Nomor : 864/ /Disdikpora Yth. Bupati Karawang

Sifat : Biasa Melalui :
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Badan Kepegawaian dan
Hal : Permohonan diterbitkan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Surat Izin Belajar Kabupaten Karawang
di-
KARAWANG

Berdasarkan Peraturan Bupati Karawang Nomor 22 Tahun 2017, tanggal 19 Juni

2017, tentang Pedoman Pemberian Izin Belajar, Keterangan Lulus Pendidikan, dan Ujian
Penyesuaian Kenaikan Pangkat bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Karawang;

Atas dasar tersebut diatas, dengan ini kami ajukan permohonan ijin belajar :
Nama : YANA SURYANA, S.Pd.
N I P : 196510152007011010
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur / II-C
Jabatan : Guru

Unit Kerja : SDN Cikande II

Pendidikan yang diikuti
a. Jenjang Pendidikan : S1
b. Jurusan/Program Studi : PGSD
c. Sekolah/Perguruan Tinggi : Universitas Terbuka

Untuk itu kami lampirkan kelengkapan berkas persyaratan berikut:

a. Fotocopy SK Pangkat terakhir, SK Jabatan Terakhir;

b. Fotocopy Daftar Penilaian Prestasi Kerja (DPPK) satu tahun terakhir;
c. Fotocopy ijazah terakhir dan transkrip nilai yang telah dilegalisir oleh Pejabat yang
berwenang;
d. Fotocopy Surat Ijin penyelenggaraan dan akreditasi program studi dari lembaga yang
berwenang;
e. Surat keterangan dari lembaga pendidikan bahwa prosedur pendidikan yang ditempuh
bukan merupakan pendidikan kelas jarak jauh, dan/atau kelas Sabtu-Minggu;
f. Surat keterangan lulus seleksi (beserta No. Induk/NIM/NPM dsb. yang sejenis) dari
lembaga pendidikan;
g. Jadwal pendidikan dari awal studi sampai dengan akhir masa studi dari lembaga
pendidikan;
h. Surat pernyataan tidak menuntut penyesuaian ijazah ke dalam pangkat yang lebih
tinggi kecuali terdapat formasi ditanda-tangan di atas materai oleh yang bersangkutan;
i. Surat keterangan dari kepala perangkat daerah bahwa PNS yang mengajukan izin
belajar tidak sedang menjalani hukuman disiplin, tidak sedang dalam proses
pemeriksaan dugaan pelanggaran disiplin PNS dan tidak sedang menjalani
pemberhentian sementara sebagai PNS;
j. Surat keterangan dari kepala perangkat daerah bahwa kegiatan pendidikan
dilaksanakan di luar jam kerja dan tidak mengganggu pelaksanaan tugas kedinasan.

Demikian, mohon maklum

KEPALA DINAS
PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
KABUPATEN KARAWANG

Drs. H. ASEP JUNAEDI, M.Pd.

Pembina Utama Muda/IV.c
NIP. 196402051988031010

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
Jl. Surotokunto No.72 Telp. (0267) 405215 Fax. (0267) 405215
KARAWANG 42313
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / / Disdikpora

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Drs. H. ASEP JUNAEDI, M.Pd.
N I P : 196402051988031010
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Muda/IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Karawang
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : YANA SURYANA, S.Pd.
N I P : 196510152007011010
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur / II-C
Jabatan : Guru

Unit Kerja : SDN Cikande II

Berdasarkan hasil penelitian kami, kegiatan pendidikan yang akan

ditempuh pada tingkat/program S1 program studi Pendidikan Guru Sekolah
Dasar (PGSD) di Universitas Terbuka dan dilaksanakan di luar jam kerja dan
tidak mengganggu pelaksanaan tugas kedinasan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Karawang, Desember 2021

KEPALA DINAS
PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
KABUPATEN KARAWANG

Drs. H. ASEP JUNAEDI, M.Pd.

Pembina Utama Muda/IV.c
NIP. 196402051988031010

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
Jl. Surotokunto No.72 Telp. (0267) 405215 Fax. (0267) 405215
KARAWANG 42313
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / / Disdikpora

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Drs. H. ASEP JUNAEDI, M.Pd.

N I P : 196402051988031010
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Muda/IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Karawang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : YANA SURYANA, S.Pd.

N I P : 196510152007011010
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur / II-C
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN Cikande II

Tidak sedang menjalani hukuman disiplin, tidak sedang dalam proses

pemeriksaan dugaan pelanggaran disiplin PNS dan tidak sedang menjalani
pemberhentian sementara sebagai PNS.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Karawang, Desember 2021

KEPALA DINAS
PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
KABUPATEN KARAWANG

Drs. H. ASEP JUNAEDI, M.Pd.

Pembina Utama Muda/IV.c
NIP. 196402051988031010