Subang, 25 Agustus 2023

Yth. Ketua Panitia Seleksi

Calon Kepala Sekolah
Di
Subang

Sehubungan dengan pengumuman Seleksi Calon Kepala Sekolah TK,

Pendidikan Dasar dan Pengawas Sekolah di Lingkungan Pemerintahan
Daerah Kabupaten Subang Nomor KP.06.01/2660-Sekre.02 saya yang
bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Dian Wahyudin, S.Pd

NIP : 19851007201410 1 001
Pangkat ( Gol) : Penata, III/c
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SPF SDN Purwa Mekar Kec. Patokbeusi

Mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Calon Kepala Sekolah TK,

Pendidikan Dasar dan Pengawas Sekolah, serta akan mengikuti seluruh
ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi.

Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh

dokumen persyaratan yang ditentukan.

Demikian saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima

kasih.

Hormat saya,

Dian Wahyudin, S.Pd

NIP. 19851007 201410 1 001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dian Wahyudin, S.Pd

NIP : 19851007 201410 1 001

Pangkat Golongan : Penata, III/c

Unit Kerja : SPF SDN Purwa Mekar Kecamatan Patokbeusi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Jika tidak lulus Seleksi Calon Kepala Sekolah saya akan menerima seluruh hasil

proses seleksi yang dilakukan oleh Panitia Seleksi;

2. Jika lulus Seleksi Calon Kepala Sekolah saya bersedia untuk ditempatkan di

satuan pendidikan di lingkungan Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten

Subang berdasarkan hasil seleksi yang dilakukan oleh panitia seleksi.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung

jawab.

Subang, 25 Agustus 2023

Materai Rp.10.000,-

Dian Wahyudin, S.Pd

NIP. 19851007 201410 1 001

.
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN/KEABSAHAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dian Wahyudin, S.Pd

NIP : 198510072014101001

Pangkat/Golongan : Penata, III/c

Jabatan : Guru Muda

Unit Kerja : SPF SDN Purwa Mekar Kec. Patokbeusi

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi

yang disampaikan dalam seluruh dokumen serta lampiran-lampirannya ini
adalah benar.

2. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data/informasi/dokumen yang telah

kami sampaikan tidak benar dan atau ada pemalsuan, maka kami bersedia
dikenakan sanksi yang sesuai dengan aturan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh
tanggung jawab.

Subang, 25 Agustus 2023

Materai Rp.10.000,-

Dian Wahyudin, S.Pd

NIP. 19851007 201410 1 001
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH/SEDANG MENGGUNAKAN NARKOBA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dian Wahyudin, S.Pd

NIP : 198510072014101001
Pangkat/Golongan : Penata, III/c
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SD Negeri Purwa Mekar Kec. Patokbeusi

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tidak pernah/sedang menggunakan

narkoba.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila di

kemudian hari ternyata isi surat keterangan ini tidak benar, maka saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui; Subang, 25 Agustus 2023

Koordinator Wilayah Bidang Pendidikan Yang Membuat Pernyataan,
Kecamatan Patokbeusi,

Materai Rp.10.000,-

TATANG KARYA PRIATNA, S.Pd DIAN WAHYUDIN, S.Pd

NIP. 19660310 198610 1 002 NIP. 19851007 201410 1 001
 BIODATA CALON PESERTA SELEKSI
KEPALA SEKOLAH TK DAN PENDIDIKAN DASAR KABUPATEN SUBANG

A. Identitas Pegawai
1. Nama : Dian Wahyudin, S.Pd
2. NIP : 19851007 201410 1 001
3. Tempat/tanggal lahir : Sumedang, 7 Oktober 1985
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Jenis Kepegawaian : PNS
7. Alamat Rumah : Dusun Bakan Asem II Desa
Tanjungrasakidul
Kec. Patokbeusi Kabupaten Subang
8. Pangkat Terakhir : Penata, III/c
9. Jabatan Terakhir : Guru Muda
10. Unit Kerja : SPF SDN Purwa Mekar Kec. Patokbeusi

B. Riwavat Kepangkatan
Pangkat Surat Keputusan Pejabat Yang
NO. TMT
Golongan/Ruang Nomor Tanggal Menetapkan
1 2 3 4 5 6
1. Penata Muda, III/a 01/02/2016 821/ KEP.32-BKD/2016 12/01/2016 H. OJANG SOHANDI
KP.11.h / Kep. 497- BKP
2. Penata Muda TK. 1, III/b 01/10/2019 30/09/2019 RUHIMAT
SDM 2019
KP.11.h / Kep. 497- BKP
3. Penata, III/c 01/10/2022 30/09/2022 RUHIMAT
SDM 2019

C. Riwayat Jabatan
TMT Surat Keputusan Pejabat Yang
NO. Jabatan Jabatan Menetapkan
Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6
823/KEP.505-
1. Guru Pertama 30/12/2016 30/12/2016 Hj. IMAS ARYUMNINGSIH
BKPSDM 2016

KP.11.k/Kep.358-
2. Guru Muda 20/07/2022 20/07/2022 RUHIMAT
BKPSDM/2022
D. Riwayat Pendidikan
1. Pendidikan Umum
Jenjang dan Nama Nama STTB/IJAZAH
NO. Juruan Sekolah/Akademi/ Kepsek/Dekan/ Nomor Tanggal
Pendidikan Perguruan Tinggi Ketua/Rektor
1 2 3 4 5 6
No. 02 OA oa
1. SD SDN PURWA MEKAR TISNA SUMITRA 12/06/1997
0542945

No. 02 DI
2. SMP SLTP N 3 PABUARAN Drs. DARYANA 24/06/2000
0370200

No. DN 02 Mu
3. SMA SMUN 1 JATISARI Drs. SUHERMAN 9/06/2003
0044926

Universitas Pendidikan
Prof. Dr. H Sunaryo
4. D2 Indonesia Kampus 02020412 31/12/2005
Kartadinata, M.Pd
Purwakarta

Universitas Pendidikan
Prof. Dr. H Sunaryo
5. S1 Indonesia Kampus 04060626 07/07/2009
Kartadinata, M.Pd
Purwakarta

2. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional 5 (lima) Tahun Terakhir

Tempat dan STTPL
Angkatan/ lama
NO. Nama Diktat Penyelenggara
Tahun Pendidikan Nomor Tanggal
Diktat
1 2 3 4 5 6 7
Dinas
Bimbingan Teknis Pendidikan dan 421.2/1783.a-
11 s.d 13
1. Implementasi Kebudayaan 2019 Disdikbud/ 13/07/2019
Juli 2019
Kurikulum 2013 Kabupaten 2019
Subang
Webinar ” Peran
Guru dalam 17-24 Juni 00001/S-
2. mengembangkan Pendidikan.id 2020 24/06/2020
2020 PID/VI/2020
Pembelajaran
Jarak Jauh P2.015/
Workshop
Pembelajaran 13-28 Juni Workshopnasi
3. Panggil Guruku 2020 onal/ 28/06/2020
Online Efektif dan 2020
Menarik panggilguruku
/VI/2020
Webinar ”
Menyongsong
Masa Depan BEM FKIP
4. 2020 11 Juli 2020 11/07/2020
Pendidikan UNPAS
Indonesia Pasca
Pandemi Covid 19”
 Webinar ”
Membangun
Kreatifitas Guru
dalam PGRI PROVINSI 13-14 Maret 075/Um/
5. Penggunaan 2021 JBA/XXII/ 14/03/2021
JAWA BARAT 2021
Teknologi 2021
Informasi Bidang
Pendidikan”

Webinar ”
Bagaimana guru
merancang 2021/HFCS/
20 Maret
6. Assesmen HAFECS 2021 ISLTF/IDN/ 24/03/2021
2021
Kompetensi 2003/2397
Minimum Program
Merdeka Belajar”
Webinar” Asesmen
Kompetensi
Minimum 10-11 Juni
7. HAFECS 2021 302914 14/06/2021
Komponen 2021
Pembelajaran
Numerasi”
Webinar” Asesmen
Kompetensi 24-25 Juni
8. Membuat soal HAFECS 2021 194072 30/06/2021
2021
AKM
Pembelajaran
Webinar” Higher
24-25 Juli
9. Order Thingking HAFECS 2021 838735 23/08/2021
2021
Skills (HOTS)”

Webinar ”
Pelatihan Google Master 6-17
KP.03.01/01/
10. Mengajar Dimana Trainer- GTK 2021 September 11/10/2021
PPABS
Saja dengan Akun Kemdikbud 2021
Pembelajaran”

Diseminasi SD Rawalele
Bimbingan Teknis Dinas
23 PK.03.02.02/4
Tim Pembina Pendidikan dan
11. 2021 Desember 293.a- 24/12/2021
Ekstrakulikuler Kebudayaan
2021 Diddikbud
seni, sains, dan Kabupaten
olahraga Subang

SMP IT Al Majid
Bimbingan Teknis
Dinas
Implementasi PK.03.0202/2
Pendidikan dan 12-14 Juli
12. Kurikulum 2022 159- 30/07/2022
Kebudayaan 2022
Merdeka Jenjang Bid.SD.07
Kabupaten
SD Tahun 2022
Subang
 Webinar ”
Pentingnya Gaya
Belajar Bagi Guru-
Menemukan Gaya 13 BM 5-
Berkreasi
13. Belajar 2022 November WB71/11.22/6 13/11/2022
Multitech
Memudahkan Guru 2022 6
Mendesain
Pembelajaran
yang Tepat

Workshop Online ” 056/Ser/

IGORNAS 16-18
Pengisian E- IGORNAS-
14. Provinsi 2022 Desember 18/12/2022
Raport Kurikulum BENGKULU/
Bengkulu 2022
Merdeka” XII/2022

Webinar” Kiat
Sukses Membuat
228/
Karya Inovatif
15-17 KGT.100/
15. Untuk Kenaikan Guru Juara 2023 17/01/2023
Januari 2023GURUJUARA
Pangkat di Era
/I/2023
Kurikulum
Merdeka”

Bimtek
Pencegahan
FKKSSD & PK.03.02.03/0
Bahaya Nafza dan
FKKGO 27/
16. Perlindungan Anak 2023 20 Mei 2023 20/05/2023
Kabupaten FKKG.PJOK/
dari Tindakan
Subang V/2023
Kekerasan di
Sekolah Dasar

Webinar ” Tips Komunitas

Memahami CP, Pendidik
17. 01/PBIKS-
TP, dan ATP pada Belajar.id 2023 27 Juni 2023 27/06/2023
2/2023
Kurikulum Kabupaten
Merdeka” Subang ( PBIKS)

Webinar ” Komunitas
Sosialisasi Pendidik
-
18. PembaTIK dan Belajar.id 2023 15 Juli 2023 15/07/2023
KiHajar STEM Kabupaten
2023” Subang ( PBIKS)

3. Pendidikan dan Pelatihan Teknis 5 (lima) Tahun Terakhir

Tempat dan STTPL
Angkatan/ Lama
NO. Nama Diklat Penyelenggara
Tahun Pendidikan Nomor Tanggal
Diklat
1 2 3 4 5 6 7
E. Penilaian Prestasi Kerja Pegawai Negeri Sipil
Atasan Pejabat
NO. Tahun Pejabat Penilai Nilai
Penilai
1. 2021
2. 2022

F. Hukuman Disiplin
Jenis hukuman
NO. Tahun Tingkat Hukuman Disiplin
Disiplin
1.

2.

H. Jenis Penghargaan
Tingkat Tahun
NO. Jenis Prestasi Yang Penghargaan
Kab. Prov. Nasional

I. Prestasi yang diraih

Tingkat Tahun
NO. Jenis Prestasi Yang Diraih
Kab. Prov. Nasional

Subang, 25 Agustus 2023

Calon Peserta,

DIAN WAHYUDIN, S.Pd

NIP. 19851007 201410 1 001

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
 SATUAN PENDIDIKAN FORMAL
SD NEGERI PURWAMEKAR
Alamat : Bakan Asem 2 RT 18/06 Desa Tanjungrasakidul Kec. Patokbeusi-Subang 41263
NPSN : 20233156 Email : purwamekar75@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : TU.01.05/ -SDN Purwamekar

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JUMHARI, S.Pd.I
NIP : 19650812 198603 1 001
Pangkat, Gol./ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : DIAN WAHYUDIN, S.Pd
NIP : 19851007 201410 1 001
Tempat, tgl./lahir : Sumedang, 7 Oktober 1985
Pangkat, Gol./ruang : Penata, III/c
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SPF SDN Purwa Mekar Kec. Patokbeusi

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang /
berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.

Subang, 25 Agustus 2023

Kepala Sekolah,

JUMHARI, S.Pd.I
NIP. 19650812 198603 1 017

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
 SATUAN PENDIDIKAN FORMAL
SD NEGERI PURWAMEKAR
Alamat : Bakan Asem 2 RT 18/06 Desa Tanjungrasakidul Kec. Patokbeusi-Subang 41263
NPSN : 20233156 Email : purwamekar75@gmail.com

SURAT REKOMENDASI
Nomor : KP.05.01/ - SDN Purwamekar

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : JUMHARI, S.Pd.I
NIP : 19650812 198603 1 017
Tempat Tanggal Lahir : Karawang, 12 Agustus 1965
Jenis Kelamin : Laki-laki
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi/Lembaga : SPF SDN Purwa Mekar Kec. Patokbeusi
Alamat : Desa Barugbug Kecamatan Jatisari
Kabupaten Karawang

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama Lengkap : DIAN WAHYUDIN, S.Pd
NIP : 19851007 201410 1 001
Tempat dan Tanggal Lahir : Sumedang, 7 Oktober 1985
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan/Jabatan : Guru Kelas
Instansi/Lembaga : SPF SDN Purwa Mekar Kec. Patokbeusi

Yang bersangkutan kami rekomendasikan untuk mengikuti tahapan seleksi

penerimaan Bakal Calon Kepala Sekolah di lingkungan Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kabupaten Subang.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan diberikan
kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Subang, 25 Agustus 2023

Kepala Sekolah,

JUMHARI, S.Pd.I
NIP. 19650812 198603 1 017