DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL GURU

TAHUN 2017

MASA PENILAIAN : 1 JULI 2021 s/d 31 DESEMBER 2022

NAMA : CHRISTIAN KANA DAVID, SST., Gr

NIP : 19840326 201708 1 001
PANGKAT GOL. : PENATA MUDA TK. I /III.b
JABATAN : GURU PERTAMA

PEMERINTAH KAB. LOMBOK TIMUR

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
SMPN 3 SUELA
Alamat : Jln Budaya Limbungan Desa Perigi Daya Kec. Suela
Kab. Lombok TimurKP. 83657
HP. 085 238 435 599

Tahun 2023
 FORMAT 1B
DAFTAR ISI

LEMBAR IDENTITAS

1. LAMPIRAN I PERATURAN MENDIKBUD NO. 025/O/1995

2. PAK TERAKHIR

3. SK PANGKAT TERAKHIR

4. KARPEG

5. KARTU IDENTITAS PTK (NUPTK)

6. DP 3 TAHUN 2022

7. KONVERSI NIP

8. LAMPIRAN V PERATURAN MENDIKBUD NO. 025/O/1995

9. SK PEMBAGIAN TUGAS SETIAP SEMESTER

10. ANALISIS HASIL EVALUASI

11. PROGRAM PERBAIKAN DAN PENGAYAAN

12. PENDUKUNG PENDIDIKAN

LEMBAR KONTROL BERKAS USUL PAK TAHUNAN

KECAMATAN : SUELA
NO. BERKAS KECAMATAN : __________________________
NO. BERKAS KABUPATEN : __________________________
NAMA GURU (PTK) : CHRISTIAN KANA DAVID., SST., Gr
NIP. : 19840326 201708 1 001
NUPTK :5658 7626 6313 0132
PANG./GOL. RUANG TMT : PENATA MUDA TK.I, III/b
JAPUNG GURU : GURU PERTAMA
TEMPAT TUGAS : SMPN 3 SUELA
TGl. PEMBERKASAN :
TAHUN PENILAIAN : 1 Juli 2021s/d 31 Desember 2022 (Menpan 84/1993 )
LEMBAGA : _________________________________
BERKAS DOKUMEN :
1. Daftar Usul PAK
2. PAK terakhir/PAK Konversi
3. SK Pangkat Terakhir
4. FC Karpeg
5. KartuIdentitas PTK
6. DP 3 / SKP Terakhir
7. Konversi Nip
8. Surat Pernyataan melakukan Penunjang Tugas Guru
9. SK Pembagian Tugas Mengajar guru
10.Bukti Fisik Melakukan kegiatan unsur utama dan penunjang
 LEMBAR IDENTITAS

A. IDENTITAS GURU YANG DINILAI

1. N A M A : CHRISTIAN KANA DAVID, SST., Gr

2. NIP. : 19840326 201708 1 001
3. NUPTK : 5658 7626 6313 0132
4. NO. KARTU PEGAWAI : B. 10021840
5. TEMPAT/TGL. LAHIR : SUMBA TIMUR, 26 MARET 1984
6. JENIS KELAMIN : PRIA
7. PEND. DAN JURUSAN IJAZAH
YANG TELAH DIPERHITUNGKAN
ANGKA KREDITNYA :D IV. PRODUKSI PERTANIAN
8. PANGKAT.GOL. RUANG/TMT : PENATAMUDA TK.I / III.b/ 01-04-2022
9. JABATAN FUNGSIONAL/TMT : GURU PERTAMA
10. MASA KERJA GOL. : - LAMA 04 TAHUN 08 BULAN
- BARU 05 TAHUN 06 BULAN
11. JENIS GURU : GURU MATA PELAJARAN
12. TUGAS : MENGAJAR PRAKARYA
13. ALAMAT
- SEKOLAH : SMP NEGERI 3 SUELA
- RUMAH : PERIGI
LOTIM
14. NOMOR HP : 085 238 435 599
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN GURU

MASA PENILAIAN : 01 Juli 2021 s.d 31 Desember 2022

KETERANGAN PERORANGAN

1. N A M A : Christian Kana David, SST., Gr

2. NIP / NOMOR SERI KARPEG :198403262017081001/B. 10021840

3. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :Sumba Timur, 26Maret 1984

4. JENIS KELAMIN : Pria

5. PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNG- :D IV Produksi Pertanian

KAN ANGKA KREDITNYA

6. PANGKAT / GOL. RUANG / T. M. T :PenataMuda Tk. I/III.b/ 1 April 2022

7. JABATAN GURU / T. M. T : Guru Pertama / 01 Oktober 2019

8. MASA KERJA GOLONGAN : LAMA : 04 Tahun , 08 Bulan

BARU : 05 Tahun , 06 Bulan

9. JENIS GURU : Mata Pelajaran

10. T U G A S : Mengajar Prakarya

11. ALAMAT SEKOLAH : SMP Negeri 3 Suela

Jln. Budaya Limbungan, Desa Perigi
Kec. Suela ,Kab.LombokTimur
NTB

UNSUR YANG DINILAI ……………. ( Terlampir )

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 3SUELA
KABUPATEN LOMBOK TIMUR

Kepada
Yth. Bapak Kepala Dinas Pendidikan Kab.LombokTimur
Cq. Kabid PMPTK Dinas Pendidikan Kab.Lotim
Di –
S E L O N G.

SURAT PENGANTAR
Nomor : / /SMP/ /2022

No
JenisSurat yang Dikirim Banyaknya Keterangan
.
1. Bahan DaftarUsul Penetapan 1 Gabung Dikirim dengan hormat untuk menjadikan
Angka Kredit Jabatan Guru maklum dan mohon dan penetapan.
(DUPAG )
a/n Christian Kana David,
SST., Gr
Penata, III/a
NIP: 198403262017081001

Perigi, Februai 2023

Kepala Sekolah

Hubran,S.Pd
NIP. 19760617 200312 1 008

Tembusan :
1. Bapak Kepala UPT Dikbud Kecamatan Suela di Suela.
2. Arsip.
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN
PROSES BELAJAR MENGAJAR ATAU BIMBINGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hubran, S.Pd

N I P : 197606172003121008
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina Tk.I / IV.b
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama dan Alamat Sekolah : SMP Negeri 3 Suela,
Jln. Budaya Limbungan, Desa Perigi, Kec. Suela,
Kab. Lombok Timur, N T B

Menyatakan bahwa

Nama : Christian Kana David, SST., Gr

NIP :19840326 201708 1 001
Pangkat/golonganruang/TMT : Penata Muda Tk. III.b/ 1 April 2022
Jabatan : Guru Pertama
Nama dan Alamat Sekolah : SMP Negeri 3 Suela,
Jln. Budaya Limbungan. Desa Perigi, Kec. Suela,
Kab. Lombok Timur, N T B.
Jenis Guru : Guru Mata Pelajaran
Tugas : Mengajar Prakarya
Telahmelakukankegiatan proses belajarmengajarataubimbinganmulaitahun 2021/2022 dan 2022/2023

TAHUN PELAJARAN
NO KEGIATAN
KET.

1 MenyusunProg. Penga-jaran

2 Menyajikan Program Pengajaran

3 Melaks. Evaluasi Belajar

4 Melaks. Analisis Evaluasi Belajar

5 Melaks. Prog. Perbaikan dan Pengayaan

6 Ekstrakurikuler

Perigi, Februari 2023

Kepala Sekolah

Hubran S.Pd
NIP. 197606172003121008
 LAMPIRAN
1. PAK KONVERSI
2. SK PANGKAT TERAKHIR
3. KARPEG
4. KARTU IDENTITAS PTK (NUPTK)
5. DP 3
6. KONVERSI NIP
 BUKTI FISIK
1. SK PembagianTugas Guru Dalam Proses BelajarMengajar,
- Semester Ganjil 2021/2022
- Semester Genap 2021/2022
- Semester Ganjil 2022/2023
 BUKTI FISIK KEGIATAN
PENUJANG TUGAS GURU

1. SK Pan. PPDB 2 Tahun ( 2021/2022 dan 2022/2023)

2. FC Kartu PGRI