APLIKASI By Nurhaya

DUPAK BARU
INPUTKONSEP
DATAPAK KOSONG KONSEP PAK DAFTAR USUL

FORM D1
LAMPIRAN II LAMPIRAN III LAMPIRAN IV
By Nurhayati Mualif

DAFTAR USUL LANJUTAN DUPAK

LAMPIRAN IV CHEKLIST
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT (DUPAK)
1 Masa Penilaian : 01 Oktober 2016 s/d 31 Desember 2020
2 Nama : FITRIANI, S.Pd
3 NIP : 19860510 201001 2 017
4 NUPTK : 8842764666300032
5 Nomor Seri KARPEG : Q 198791
6 Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Penata Muda III/a, 1 Oktober 2016
7 Jabatan /TMT : Guru Pertama / 01 - 10 - 2016
8 Tempat dan Tanggal Lahir : Pantai Lango, 10 Mei 1986
9 Jenis Kelamin : Perempuan
10 Pendidikan Tertinggi S-1 PGSD
11 Jabatan Fungsional / TMT : 1 Januari 2016
12 Masa Kerja Golongan Lama : 04 Tahun 09 Bulan
13 Masa Kerja Golongan Baru : 09 Tahun 00 Bulan
14 Jenis Guru : Guru Kelas
15 Mengajar Kelas : Kelas
16 Unit Kerja : SD Negeri 006 Tanjung Palas Tengah
17 Gaji Pokok Lama :
18 Gaji Pokok Baru :
19 Jabatan/TMT/Jumlah AK Lama : Guru Pertama / 01 - 10 - 2016/ 124,062
20 Jabatan/TMT/Jumlah AK Baru :
21 Tanggal Pengajuan : 31 Desember 2020
Untuk Kenaikan Jabatan : Guru Muda
TMT :
Pangkat/Golongan Ruang :
TMT :
22 Data Kepala Sekolah
Nama : MUHAMMAD RIDWAN, S.Pd
NIP : 19820930 200604 1 009
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda III/a
Jabatan : Guru Pertama / Kepala Sekolah
NUPTK KS : 3262760663200003
23 Data Kepala Dinas
Nama : H. JAMALUDDIN SALEH, S.Pd
Jabatan : Pembina Utama Muda
NIP : 19680726 199702 1 004

24 Propinsi : Kalimatan Utara

Kabupaten : Bulungan
Kecamatan : Tanjung Palas Tengah

25 Kenaikan Pangkat : Periode APRIL 2021

HOME
 Lampiran V : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU

NOMOR : ………………………………………

Instansi : Disdikbud Kabupaten Bulungan Masa Penilaian : 01 Oktober 2016 s/d 31 Desember 2020
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama FITRIANI, S.Pd
2 NIP 19860510 201001 2 017
3 NUPTK 8842764666300032
4 Nomor Seri KARPEG Q 198791
5 Tempat dan Tanggal Lahir Pantai Lango, 10 Mei 1986
6 Jenis Kelamin Perempuan
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya S-1 PGSD
8 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Penata Muda III/a, 1 Oktober 2016
9 Jabatan Guru Pertama / 01 - 10 - 2016
10 Lama 04 Tahun 09 Bulan
Masa Kerja
Golongan Baru 09 Tahun 00 Bulan
11 Jenis Guru Guru Kelas
12 Unit Kerja SD Negeri 006 Tanjung Palas Tengah

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN 100.000 - 100.000
A. Mengikuti pendidikan dan memperoleh
-
gelar/ijazah/akta
1. Doktor (S-3) -
2. Magister (S-2) -
3. Sarjana (S-1) / Diploma IV -
B. Mengikuti pelatihan prajabatan 3.000 - 3.000

Pelatihan prajabatan fungsional bagi Guru

- Calon Pegawai Negeri Sipil/ program -
induksi
2 PEMBELAJARAN/ BIMBINGAN DAN TUGAS
-
TERTENTU
A. Melaksanakan proses pembelajaran - -

Merencanakan dan melaksanakan

pembelajaran, mengevaluasi dan menilai
- hasil pembelajaran, menganalisis hasil 124.062 42.000 166.062
pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut
hasil penilaian pembelajaran

B. Melaksanakan proses bimbingan -

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 B. 2 3 4 5 6 7 8

Merencanakan dan melaksanakan

pembimbingan, mengevaluasi dan menilai
- hasil pembimbingan, menganalisis hasil -
pembimbingan, melaksanakan tindak
lanjut hasil pembimbingan

C Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan

-
fungsi sekolah/ madrasah

1. Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per -

tahun

2. Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah -

per tahun

Menjadi ketua program keahlian/program

3. studi atau yang sejenisnya -

4. Menjadi kepala perpustakaan -

5. Menjadi kepala laboratorium, bengkel, -

unit produksi atau yang sejenisnya

Menjadi pembimbing khusus pada satuan

6. pendidikan yang menyelenggarakan -
pendidikan inklusi, pendidikan terpadu
atau yang sejenisnya.

7. Menjadi wali kelas -

Menyusun kurikulum pada satuan
8. pendidikannya -

9. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi 0.840 0.840

terhadap proses dan hasil belajar.
Membimbing guru pemula dalam program
10 -
induksi

11 Membimbing siswa dalam kegiatan 0.840 0.840

ekstrakurikuler

12. Menjadi pembimbing pada penyusunan -

publikasi ilmiah dan karya inovatif

Melaksanakan pembimbingan pada kelas

13. yang menjadi tanggungjawabnya (khusus 2.100 2.100
Guru Kelas)

JUMLAH 124.062 45.780 169.842

3. PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN -
A Melaksanakan pengembangan diri - -
1. Mengikuti diklat fungsional -
a. Lamanya lebih dari 960 jam -

b. Lamanya antara 641 s.d 960 jam -

c. Lamanya antara 481 s.d 640 jam -

d. Lamanya antara 181 s.d 480 jam -

e. Lamanya antara 81 s.d 180 jam 2.000 2.000

f. Lamanya antara 30 s.d 80 jam 1.000 1.000

2. Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan 0.600 0.600

kompetensi dan/atau keprofesian guru
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

Lokakarya atau kegiatan bersama

a. (seperti kelompok kerja guru) untuk -
penyusunan perangkat kurikulum
dan atau pembelajaran

b. Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah -

(seminar, kologium dan diskusi panel)

1) Menjadi pembahas pada -

kegiatan ilmiah

2) Menjadi peserta pada kegiatan - -

ilmiah

c. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai -

dengan tugas dan kewajiban guru

JUMLAH - 3.600 3.600

B Melaksanakan publikasi ilmiah -
1. Presentasi pada forum ilmiah -

a. Menjadi pemrasaran/nara sumber -

pada seminar atau lokakarya ilmiah

b. Menjadi pemrasaran/nara sumber -

pada koloqium atau diskusi ilmiah

Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil

2. penelitian atau gagasan ilmu pada bidang -
pendidikan formal

Membuat karya tulis berupa laporan

hasil penelitian pada bidang
pendidikan di sekolahnya,
a. diterbitkan/dipublikasikan dalam -
bentuk buku ber ISBN dan diedarkan
secara nasional atau telah lulus dari
penilaian BNSP.

Membuat karya tulis berupa laporan

hasil penelitian pada bidang
pendidikan di sekolahnya,
b. -
diterbitkan/dipublikasikan dalam
majalah/jurnal ilmiah tingkat nasional
yang terakreditasi.

Membuat karya tulis berupa laporan

hasil penelitian pada bidang
c. pendidikan di sekolahnya, -
diterbitkan/dipublikasikan dalam
majalah/jurnal ilmiah tingkat
provinsi.

Membuat karya tulis berupa laporan

hasil penelitian pada bidang
d. pendidikan di sekolahnya, -
diterbitkan/dipublikasikan dalam
majalah ilmiah tingkat kabupaten/
kota.
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

Membuat karya tulis berupa laporan

hasil penelitian pada bidang
e. pendidikan di sekolahnya, -
diseminarkan di sekolahnya,
disimpan di perpustakaan.

Membuat makalah berupa tinjauan

ilmiah dalam bidang pendidikan
f. formal dan pembelajaran pada -
satuan pendidikannya, tidak
diterbitkan, disimpan di
perpustakaan.

Membuat Tulisan Ilmiah Populer di

g. bidang pendidikan formal dan -
pembelajaran pada satuan
pendidikannya.

Membuat Artikel Ilmiah Populer

di bidang pendidikan formal dan
1) pembelajaran pada satuan -
pendidikannya dimuat di media
masa tingkat nasional

Membuat Artikel Ilmiah Populer

di bidang pendidikan formal dan
2) pembelajaran pada satuan -
pendidikannya dimuat di media
masa tingkat provinsi (koran
daerah).

Membuat Artikel Ilmiah dalam

h. bidang pendidikan formal dan -
pembelajaran pada satuan
pendidikannya.

Membuat Artikel Ilmiah dalam

bidang pendidikan formal dan
1) pembelajaran pada satuan -
pendidikannya dan dimuat di
jurnal tingkat nasional yang
terakreditasi

Membuat Artikel Ilmiah dalam

bidang pendidikan formal dan
2) pembelajaran pada satuan -
pendidikannya dan dimuat di
jurnal tingkat nasional yang tidak
terakreditasi/tingkat propvinsi.

Membuat Artikel Ilmiah dalam

bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan
3) pendidikannya dan dimuat di -
jurnal tingkat lokal
(kabupaten/kota/
sekolah/madrasah dstnya).

Melaksanakan publikasi buku teks

3. pelajaran, buku pengayaan, dan pedoman -
Guru:
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

Membuat buku pelajaran per

a. tingkat/buku pendidikan per judul: -

1) Buku pelajaran yang lolos -

penilaian oleh BSNP

2) Buku pelajaran yang dicetak -

oleh penerbit dan ber ISBN
Membuat modul/ diktat
b. pembelajaran per semester: -

Digunakan di tingkat Provinsi

1) dengan pengesahan dari Dinas -
Pendidikan Provinsi.

Digunakan di tingkat
kota/kabupaten dengan
2) pengesahan dari Dinas -
Pendidikan Kota/Kabupaten.

3) Digunakan di tingkat -
sekolah/madrasah setempat

c. Membuat buku dalam bidang -

pendidikan:
Buku dalam bidang pendidikan
1) dicetak oleh penerbit dan ber- -
ISBN.

Buku dalam bidang pendidikan

2) dicetak oleh penerbit tetapi -
belum ber-ISBN.

Membuat karya hasil terjemahan

d. yang dinyatakan oleh kepala -
sekolah/madrasah tiap karya.

e. Membuat buku pedoman guru -

JUMLAH - - -

C Melaksanakan karya inovatif -

1. Menemukan teknologi tepat guna -

a. Kategori Kompleks -

b. Kategori Sederhana -

2. Menemukan/ menciptakan karya seni -

a. Kategori Kompleks -

b. Kategori Sederhana -
Membuat/memodifikasi alat
3. pelajaran/peraga/praktikum -

a. Membuat alat pelajaran: -

1) Kategori kompleks -

2) Kategori sederhana -

b. Membuat alat peraga: -

1) Kategori kompleks - -

2) Kategori sederhana -

c. Membuat alat praktikum: -

1) Kategori kompleks -

2) Kategori sederhana -
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

Mengikuti Pengembangan Penyusunan

4. Standar, Pedoman, Soal dan sejenisnya -

Mengikuti Kegiatan Penyusunan

a. Standar/ Pedoman/ Soal dan -
sejenisnya pada tingkat nasional.

Mengikuti Kegiatan Penyusunan

b. Standar/ Pedoman/ Soal dan - -
sejenisnya pada tingkat provinsi.

JUMLAH - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA 227.062 49.380 276.442
II UNSUR PENUNJANG - -
A Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai
-
dengan bidang yang diampunya
1. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai
-
dengan bidang yang diampunya:
a. Doktor (S-3) -

b. Pascasarjana (S-2) -

c. Sarjana (S-1) / Diploma IV -

B Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas -
guru

1. Melaksanakan kegiatan yang mndukung - -

tugas guru:

Membimbing siswa dalam praktik

a. kerja nyata / praktik industri / -
ekstrakurikuler dan yang sejenisnya

Sebagai pengawas ujian penilaian

b. dan evaluasi terhadap proses dan -
hasil belajar tingkat :
1) Sekolah 0.320 0.320
2) Nasional -

c. Menjadi anggota organisasi profesi, -

sebagai:
1) Pengurus aktif -
2) Anggota aktif 3.000 3.000

d. Menjadi anggota kegiatan -

kepramukaan, sebagai:
1) Pengurus aktif - -
2) Anggota aktif - -
e. Menjadi tim penilai angka kredit -

f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur -

C Perolehan penghargaan/ tanda jasa -

1. Memperoleh Penghargaan/ tanda jasa -

Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun -

b. 20 (dua puluh) tahun -

c. 10 (sepuluh) tahun -

2. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa - -

JUMLAH UNSUR PENUNJANG - 3.320 3.320

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 227.062 52.700 279.762
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/
pembimbingan dan tugas tambahan dan/ atau tugas
lain yang relevan dengan fungsi sekolah/ madrasah

2 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pengembangan

keprofesian berkelanjutan
3 Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang
tugas guru

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

1 …………………………………………………………………. Bulungan, 31 Desember 2020

Kepala Sekolah
2 …………………………………………………………………. SD Negeri 006 Tanjung Palas Tengah Kec. Tanjung Palas
Tengah

3 ………………………………………………………………….

4 …………………………………………………………………. MUHAMMAD RIDWAN, S.Pd

NIP. 19820930 200604 1 009

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1 …………………………………………………………………. Bulungan …………………………………………

2 ………………………………………………………………….

3 ………………………………………………………………….
( …………………………………………………………. )
4 …………………………………………………………………. NIP. .

Bulungan …………………………………………

( …………………………………………………………. )
NIP. .
VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

1 …………………………………………………………………. Bulungan …………………………………………

Ketua Tim Penilai
2 ………………………………………………………………….

3 ………………………………………………………………….

4 …………………………………………………………………. ( …………………………………………………………. )
 LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD RIDWAN, S.Pd
NIP : 19820930 200604 1 009
NUPTK : 3262760663200003
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda III/a
Jabatan : Guru Pertama / Kepala Sekolah
Unit Kerja :
SD Negeri 006 Tanjung Palas Tengah Kec. Tanjung Palas Tengah
Menyatakan bahwa :
Nama : FITRIANI, S.Pd
NIP : 19860510 201001 2 017
NUPTK : 8842764666300032
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Penata Muda III/a, 1 Oktober 2016
Jabatan / TMT : Guru Pertama / 01 - 10 - 2016
Unit Kerja : SD Negeri 006 Tanjung Palas Tengah

Telah melakukan kegiatan pembelajaran / pembimbingan dan tugas tertentu sebagai berikut :
HASIL PENILAIAN KINERJA
NO URAIAN
NILAI KATEGORI
Pembelajaran / Bimbingan dan Tugas Tertentu
A Melaksanakan Proses Pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan, pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hassil
pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian

Tahun 2017 10.500 BAIK

Tahun 2018 10.500 BAIK
Tahun 2019 10.500 BAIK
Tahun 2020 10.500 BAIK
B Melaksanakan Proses Bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil
bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan

C Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah *)

1 Menjadi wali kelas 0.000
2 Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses hasil pembelajaran 0.84
3 Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler 0.84
4 Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya 2.1

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Palas Tengah, 31 Desember 2020

Kepala Sekolah
MUHAMMAD RIDWAN, S.Pd
NIP. 19820930 200604 1 009
 LAMPIRAN III PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MUHAMMAD RIDWAN, S.Pd
NIP : 19820930 200604 1 009
NUPTK : 3262760663200003
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda III/a
Jabatan : Guru Pertama / Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 006 Tanjung Palas Tengah
Menyatakan bahwa :
Nama : FITRIANI, S.Pd
NIP : 19860510 201001 2 017
NUPTK : 8842764666300032
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda III/a, 1 Oktober 2016
Jabatan : Guru Pertama / 01 - 10 - 2016
Unit Kerja : SD Negeri 006 Tanjung Palas Tengah
Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH KETERANGAN/

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA ANGKA
KREDIT BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan Pengembangan Diri
a. Pembekalan Guru Inti Program Peningkatan 25 s/d 31 Foto Copy
Kompetensi Pembelajaran Pola 60 JP Sertifikat 60 JP 1.00 1.00
Agustus 2019 Sertifikat
b. Program Peningkatan Kompetensi Pembelajaran 27 September
Pola 82 JP s/d 28 Foto Copy
Sertifikat 82 JP 2.00 2.00
November Sertifikat
2019
JUMLAH 3 3.00
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tanjung Palas Tengah, 31 Desember 2020
Kepala Sekolah

MUHAMMAD RIDWAN, S.Pd

NIP. 19820930 200604 1 009
 LAMPIRAN IV PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD RIDWAN, S.Pd
NIP : 19820930 200604 1 009
NUPTK : 3262760663200003
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda III/a
Jabatan : Guru Pertama / Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 006 Tanjung Palas Tengah
Menyatakan bahwa :
Nama : FITRIANI, S.Pd
NIP : 19860510 201001 2 017
NUPTK : 8842764666300032
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Penata Muda III/a, 1 Oktober 2016
Jabatan : Guru Pertama / 01 - 10 - 2016
Unit Kerja : SD Negeri 006 Tanjung Palas Tengah

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH KETERANGA
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN ANGKA
HASIL VOLUME KREDIT ANGKA N/ BUKTI
KEGIATAN KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8
0 Januari 2017
s.d FC Kartu Foto Copy
1 Menjadi anggota PGRI 4 0.750 3.000
31 Desember Anggota KTA
2020

2
3
4
5
JUMLAH 0.750 3.000

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tanjung Palas Tengah, 31 Desember 2020

Kepala Sekolah

MUHAMMAD RIDWAN, S.Pd

NIP. 19820930 200604 1 009
 FORMAT 1 : PKB PUBLIKASI ILMIAH

FORMAT PENILAIAN
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB)

1. Karya inovatif ini diajukan oleh :

a. Nama : FITRIANI, S.Pd
b. NIP : 19860510 201001 2 017
c. Jabatan : Guru Pertama / 01 - 10 - 2016
d. Pangkat / Golongan : Penata Muda III/a, 1 Oktober 2016
e. Unit Kerja : SD Negeri 006 Tanjung Palas Tengah
f. Jenis Publikasi Ilmiah :

Presentasi di Forum Ilmiah Artikel Ilmiah

Laporan Hasil Penelitian Buku Pelajaran
Laporan Hasil Penelitian Tindakan Modul / Diktat
Laporan Hasil penelitian yang di muat di Buku dalam bidang pendidikan
Jurnal ilmiah
Publikasi Ilmiah Tinjauan Ilmiah Karya Terjemahan
Tulisan Ilmiah Populer Buku pedoman guru

2. Jumlah Karya Inovatif yang diajukan sebanyak : 1 (satu) judul

NO. Judul Publikasi Ilmiah Tanggal Penulisan Nilai

1
2
3
4
JUMLAH

3. Berdasarkan pada pedoman penilaian kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan (Buku 5)

maka Karya Inovatif Saudara :
a. Nomor :

Sudah memadai

b. Nomor :

Belum memadai

Alasan penolakan
No. Alasan Penolakan dan Saran Tertuang dalam nomor
1
2
3
4

Berdasarkan penilaian di atas, Tim Penilai menyimpulkan bahwa publikasi ilmiah Saudara yang
memenuhi persyaratan/kriteria adalah nomor :

dengan jumlah angka kredit = ……….

Tanjung Selor, ………………………………………..

Panilai
( ………………………………………….………)
 FORMAT 2 : PKB KARYA INOVATIF

FORMAT PENILAIAN
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB)

1. Karya inovatif ini diajukan oleh :

a. Nama : FITRIANI, S.Pd
b. NIP : 19860510 201001 2 017
c. Jabatan : Guru Pertama / 01 - 10 - 2016
d. Pangkat / Golongan : Penata Muda III/a, 1 Oktober 2016
e. Unit Kerja : SD Negeri 006 Tanjung Palas Tengah
f. Jenis Karya Inovatif :

Alat Pelajaran
Alat Peraga
Alat Praktikum
Karya Teknologi Tepat Guna
Karya Seni

2. Jumlah Karya Inovatif yang diajukan sebanyak : 1 (satu) judul

NO. Judul Karya Inovatif Tanggal Penulisan Nilai

1
2
3
4

3. Berdasarkan pada pedoman penilaian kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan (Buku 5)

maka Karya Inovatif Saudara :
a. Nomor :

Sudah memadai

b. Nomor :

Belum memadai

Alasan penolakan
No. Alasan Penolakan dan Saran Tertuang dalam nomor
1
2
3
4

Berdasarkan penilaian di atas, Tim Penilai menyimpulkan bahwa Karya Inovatif Saudara yang
memenuhi persyaratan/kriteria adalah nomor :

dengan jumlah angka kredit = ……….

Tanjung Selor, ………………………………………..

Panilai
( ………………………………………….………)