I.

IDENTITAS GURU DAN PENILAI

A. IDENTITAS GURU YANG DINILAI

1. Nama dan Gelar : Ika Kartika, S.Pd.,M.Pd
2. NIP : 19831222 201001 2 024
3. Tempat / Tanggal lahir : Garut / 22 Desember 1983
4. Pangkat/Jabatan/Golongan : Penata / Guru Muda /
5. TMT : 01 Oktober 2017
6. Tahun mulai bekerja sebaga guru : 01 Januari 2010
7. Masa kerja sebagai guru : 10 Tahun 11 Bulan
8. Tanggal Mulai Bekerja di Sekolah ini : 1 Januari 2010
9. Mulai mengemban tugas tambahan : 1 Januari 2015
10. Masa kerja tugas tambahan : 5 Tahun 11 Bulan
11. Jenis Kelamin : Perempuan
12. Pendidikan terakhir/Spesialisasi : S2. Pendidikan Matematika
13. Program keahlian yang diampu : Guru Mata Pelajaran Matematika
14. NUPTK/NRG : 343755656030012

B. IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah : SMA Negeri 1 Angsana
2. NSS/NISN : 30303660
3. Status : Negeri
4. Alamat Sekolah
a. Jalan : Jl Provinsi Km 194
b. Desa/Kelurahan : Karang Indah
c. Kecamatan : Angsana
d. Kabupaten/Kota : Tanah Bumbu
e. Provinsi : Kalimantan Selatan
f. Kode Pos : 72276
g. Telepon : 085249522849
h. Faks. :
i. e-mail : sman1_angsana@yahoo.co.id
j. Website : www.smansanahebat.sch.id

C. DATA PENILAIAN
1. Waktu Pelaksanaan
a. Tgl. Pengamatan : 24 November 2021
b. Rentang Pemantauan : 2 Januari s.d 31 Desember 2021
2. Petugas Penilai
a. Nama dan Gelar : H. Amrullah, M.Pd.,MM
b. Status PNS : PNS
c. NIP : 19711105 199803 1 013
d. Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina TK I (IV/b)
e. Jabatan Fungsional : Kepala Sekolah
f. NUPTK : 1437749651200023
g. Mata Pelajaran yang diampu : Ekonomi

D. DATA KEPALA SEKOLAH

1. a. Nama Kepala Sekolah : H. Amrullah, M.Pd.,MM
b. NIP : 19711105 199803 1 013
c. Pangkat/Golongan : Pembina TK.I / IV/b
d. Jabatan : Kepala Sekolah

Angsana, 31 Desember 2021

Kepala SMAN 1 Angsana

H. Amrullah, M.Pd.,MM
NIP. 19711105 199803 1 013
 Format 1B

LAPORAN DAN EVALUASI

PENILAIAN KINERJA GURU MATA PELAJARAN

Nama Guru : Ika Kartika, S.Pd.,M.Pd

NIP / Nomor Seri Karpeg : 19831222 201001 2 024
Pangkat / Golongan Ruang : Penata /Guru Muda/III.c
Terhitung Mulai Tanggal : 01 Oktober 2017
NUPTK / NRG : 343755656030012
Nama Sekolah : SMA Negeri 1 Angsana
Alamat Sekolah : Jl Provinsi Km 194

Tanggal Mulai Bekerja Di Sekolah Ini : 1 Januari 2010

Periode Penilaian : 2 Januari s.d 31 Desember 2021

PERSETUJUAN
(persetujuan ini harus ditanda tangani oleh penilai dengan guru yang dinilai)

Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan memahami semua aspek yang
ditulis/dilaporkan dalam format ini dan menyatakan setuju.

Nama guru : Ika Kartika, S.Pd.,M.Pd Nama penilai H. Amrullah, M.Pd.,MM

Tanda tangan tanda tangan

24 November 2021
 REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA WAKIL KEPALA SEKOLAH

a. Nama : Ika Kartika, S.Pd.,M.Pd

NIP : 19831222 201001 2 024
Tempat/Tanggal Lahir : Garut / 22 Desember 1983
Pangkat/Jabatan/Golongan : Penata /Guru Muda/III.c
TMT sebagai guru : 01 Januari 2010
Masa Kerja : 10 Tahun11 Bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi : S2. Pendidikan Matematika
Program Keahlian yang diampu :

b. Nama Instansi/Sekolah : SMA Negeri 1 Angsana

Telp / Fax : -
Kelurahan : Karang Indah
Kecamatan : Angsana
Kabupaten/kota : Tanah Bumbu
Provinsi : Kalimantan Selatan
Periode Penilai Formatif
2 Januari s.d 31 Desember 2021 Sumatif x Tahun 2021
Kemajuan

NO Komponen Penilaian Kode Skor Rata-Rata

1. Kepribadian dan Sosial PKKS 1 3.571
2. Kepemimpinan PKKS 2 3.500
3. Pengembangan PKKS 3 3.000
Sekolah/Madrasah
4. Kewirausahaan PKKS 4 3.600
5. Bidang Tugas PKKS 5 2.400
TOTAL 16.071
NKKS = Total Skor Rata-rata/24 X 100 =

NKKS = 16.071 x 100

80.36
20

Angsana, 31 Desember 2021

Wakil Kepala Sekolah
Yang dinilai Penilai

Ika Kartika, S.Pd.,M.Pd H. Amrullah, M.Pd.,MM

NIP. 19680204 199303 1 013 NIP. 19711105 199803 1 013
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Maryudi, S.Pd., MM 1 Nama
2 NIP 19730706 199802 1 006 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV.a 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala Sekolah 4 Jabatan
5 Unit Kerja SMA Negeri 1 Angsana 5 Unit Kerja SMA Negeri 1 Angsana
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

A UNSUR UTAMA

1 Melaksanakan Proses Pembelajaran 10.125 10.125 1 LPK 100 12 bln

2 Menjadi Wakil Kepala Sekolah 10.125 10.125 1 LPK/WKS 100 12 bln

3 Menjadi Panitia di Sekolah 0.405 0.405 1 SK 100 12 bln

Laporan,
4 Pengembangan Diri (30 - 80 JP) 1.000 3.000 3 Sertifikat, 100 12 bln
Surat Tugas

B UNSUR PENUNJANG

1 Anggota PGRI 0.750 0.750 1 Kartu 100 12 bln

JUMLAH 24.405

C TUGAS TAMBAHAN

Angsana, 3 Januari 2022

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Maryudi, S.Pd., MM 0
NIP. 19711105 199803 1 013 NIP.
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
86.67 x 60% 52.00

1. Orientasi Pelayanan 81 (Baik)

2. Integritas 81 (Baik)

3. Komitmen 86 (Baik)

4. Disiplin 81 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 83 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 412

8. Nilai rata – rata 82.46 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 82.46 x 40% 32.98

84.99

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
1.
9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2020
PEJABAT PENILAI
H. Amrullah, M.Pd.,MM
2.
NIP. 19730706 199802 1 006
10. DITERIMA TANGGAL, 4 JANUARI 2021
APARATUR SIPIL NEGERA YANG DINILAI
0
NIP. 0
3.
11.DITERIMA TANGGAL, 6 JANUARI 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI
H. Abdul Rahim, S.Sos, M.Pd
NIP. 19681117 199902 1 001
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI
a.      N a m a
b.      N I P
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT
d.      Jabatan/Pekerjaan
e.      Unit Organisasi
PEJABAT PENILAI
a.      N a m a
b.      N I P
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT
d.      Jabatan/Pekerjaan
e.      Unit Organisasi
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a
b.      N I P
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT
d.      Jabatan/Pekerjaan
e.      Unit Organisasi
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : 01 JANUARI s/d 31 DESEMBER 2020
0
0
Penata /Guru Muda/III.c
Guru Muda
SMA Negeri 1 Angsana
H. Amrullah, M.Pd.,MM
19730706 199802 1 006
Pembina / IV.a
Kepala Sekolah
SMA Negeri 1 Angsana
H. Abdul Rahim, S.Sos, M.Pd
19681117 199902 1 001
Pembina,/IV.a
Kepala Bidang Pembinaan Pendidik dan
Tenaga Kependidikan
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Provinsi Kalimantan Selatan