Master APLIKASI PKKS - SMAN 2021

MANAJERIAL PENGEMBANGAN SUPERVISI GURU DN
KEWIRAUSAHAAN TENDIK
Rencana Program Sekolah Perencanaan Program

Program Supervisi
Kewirausahaan
Pengelolaan Standar
Nasional Pendidikan
 DATA KEPALA Pelaksanaan Program Supervisi dan Tindak
SEKLH Pengawasan dan Evaluasi Lanjut
Kewirausahaan
PNIL KINERJA KSKepemimpinan Sekolah Evaluasi Pelaksanaan
Program Kewirausahaan
Sistem Informasi Evaluasi Hasil Supervisi
PNIL.
 SEJAWAT/GURU
Manajemen Sekolah
FORM INSTR
SEJAWAT
PENILAIAN SISWA FORM INSTR
 SISWA
FORM INSTR ORG
TUA
FORM INSTR DU-
DI
 PENILAIAN
ORANG TUA
DATA PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
DAN ASSESOR
a. Nama Guru (Kepsek) : Farizah Ernawati, S.Pd.
NIP : 197311012005012005
NUPTK / NRG : 0433751653300013/101290432012
Tempat / Tgl Lahir : Saung Saga, 01 November 1973
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina IV.a
TMT sebagai Guru : 15 Juli 2002
Masa Kerja : 18 tahun 04 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Pend. Terakhir : S-1
Spesialisasi : Pendidikan Matematika
Jurusan / Prodi : Pendidikan Matematika Dan Ilmu Pengetahuan Alam
yang diampu
Penilaian PKKS Tahun : 2021
Masa Penilaian PKKS : 02 Januari 2021 s.d 31 Desember 2021
b. Nama Kepsek : Farizah Ernawati, S.Pd.

NIP : 197311012005012005
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina IV.a
TMT Kepala Sklh. : 07 September 2020
Masa Kerja : 00 Tahun 02 Bulan
Jurusan / Prodi : Pendidikan Matematika Dan Ilmu Pengetahuan Alam
c. Nama Instansi/Sklh. : SMA Negeri 1 Kisam Tinggi
Telepon / Fax :
Kelurahan : Pulau Panggung
Kecamatan : Kisam Tinggi
Kabupaten/Kota : Ogan Komering Ulu Selatan
Propinsi : Sumatera Selatan
Kepala Sekolah : Farizah Ernawati, S.Pd.
NIP : 197311012005012005
d. Penilai : Dra. Emiyati, M.Si.
NIP : 196305271997032001
SK Penugasan : Kepala Disdik Prov. Sumatera Selatan
Nomor : 800/13906/PTK/Disdik.SS/2019
Tanggal : 03 Desember 2019
Berlaku sampai dgn : -
Periode penilaian Formatif Waktu
02 Jan 2021 s.d 31 Des 2021 Sumatif x
31 Des
(tanggal, bulan, 2021
(tanggal, bulan, tahun) Kemajuan
tahun)
LAPORAN DAN EVALUASI
PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
Nama : Farizah Ernawati, S.Pd.

N I P / No. Seri Karpeg : 197311012005012005
Pangkat/Jab./Gol. : Pembina IV.a
TMT Kepala Sekolah : 07 September 2020
Masa Kerja KS : 00 Tahun 02 Bulan
NUPTK / NRG : 0433751653300013/101290432012
Nama Sekolah : SMA Negeri 1 Kisam Tinggi

Alamat Sekolah : Pulau Panggung
: Kisam Tinggi
: Ogan Komering Ulu Selatan
: Sumatera Selatan
Tanggal Mulai bekerja : 15 Juli 2002

Periode Penilaian : 02 Jan 2021 S.d 31 Des 2021
PERSETUJUAN
(Persetujuan ini ditandatangani oleh penilai dan guru yang dinilai)
Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan memahami
semua aspek yang ditulis / dilaporkan dalam format ini dan menyatakan setuju.
Nama KS Nama Penilai
Farizah Ernawati, S.Pd. Dra. Emiyati, M.Si.
NIP.197311012005012005 NIP.196305271997032001
Tanda tangan Tanda tangan
Tanggal : 31 Des 2021

B. FORMAT IDENTITAS DIRI
IDENTITAS KEPALA SEKOLAH YANG DINILAI
a. Nama : Farizah Ernawati, S.Pd.

NIP / No. Seri Krpeg : 197311012005012005
TMT Sebagai Guru : 15 Juli 2002
TMT Sebagai Kepsek : 07 September 2020
Masa Kerja Guru : 18 tahun 04 bulan
NUPTK / NRG : 0433751653300013/101290432012
Program Keahlian : Pendidikan Matematika Dan Ilmu Pengetahuan Alam
yang diampu
Tahun penilaian : 2021
Masa Penilaian PKKS : 02 Januari 2021 s.d 31 Desember 2021
b. Nama Instansi/Sklh. : SMA Negeri 1 Kisam Tinggi

Telepon / Fax :
IDENTITAS PENILAI
a. Penilai : Dra. Emiyati, M.Si.
NIP : 196305271997032001
b. SK Penugasan : Kepala Disdik Prov. Sumatera Selatan
Nomor : 800/13906/PTK/Disdik.SS/2019
Tanggal : 03 Desember 2019
Berlaku sampai dgn : -
Ogan Komering Ulu Selatan, 31 Des 2021

Penilai, KS yang dinilai
Dra. Emiyati, M.Si. Farizah Ernawati, S.Pd.

NIP. 196305271997032001 NIP. 197311012005012005
SMA
FORMAT PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT PK KEPALA SEKOLAH
IDENTITAS KEPALA SEKOLAH YANG DINILAI

NIP : 197311012005012005
TMT Kepala Sekolah : 07 September 2020
Tahun penilaian : 2021

Telepon / Fax :
Provinsi : Sumatera Selatan
c. Masa Penilaian PKKS : 02 Januari 2021 s.d 31 Desember 2021
SKOR RATA-
NO KOMPETENSI KEPALA SEKOLAH KODE PKKS
RATA
1 MANAJERIAL PKKS 1 0.00
2 PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAN PKKS 2 0.00
3 SUPERVISI GURU DAN TENDIK PKKS 3 0.00
Total 0.00
NKKS = (Total Skor/12) x 100 0.00
HASIL
NO PENILAIAN PROPORSI NILAI
PENILAIAN
1 Atasan (Pengawas) 0.00 70% 0.00
2 Rerata Kuesioner Guru 6.67 10% 0.67
3 Rerata Kuesioner Siswa 0.00 10% 0.00
4 Rerata Kuesionar Ortu 0.00 10% 0.00
Nilai PK-KS 100% 0.67

Ketidak hadiran Tanpa Keterangan 0.00 Hari
Persentase Nilai PK-KS dari Kehadiran 100.00%
Nilai Akhir PK-KS 0.67
Sebutan Nilai Persentase Kinerja (NPK) 25% Kurang
7.44
Ogan Komering Ulu Selatan 31 Des 2021

Nama Kepala Sekolah Tim Penilai,
Yang dinilai, Pengawas Pembina

NIP. 197311012005012005 NIP. 196305271997032001
MP PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT PK GURU DENGAN TUGAS
UTAMA SEBAGAIKepala Sekolah

NIP : 197311012005012005
TMT Kepala Sekola : 07 September 2020
yang diampu

Telepon / Fax :
Nilai PK Guru :
Konversi nilai PKGuru ke dalam skala 0 - 100 sesuai Permeneg PAN

dan RB No. 16 Tahun 2010 dan Permen 15 Tahun 2018
- Tugas Utama sebagai …. Kepala Sekolah 0.67
Sebutan dan prosentase angka kredit sesuai dengan Permeneg PAN dan RB No. 16 Tahun 2009
- Tugas Utama sebagai …. Kepala Sekolah Sebutan … Kurang 25%
Perolehan Angka Kredit (pembelajaran/pembimbingan) per tahun bagi
guru dengan tugas utama sebagai ………………… Kepala Sekolah
Sesuai dengan permen 15
Tahun 2018 7.44
AKPKB
AKK Minimal Golongan AKP Minimal
Minimal
150 16 15
IV.a ke IV.b y= 100%
Total perolehan Angka Kredit Tahun 02 Januari 2021 s.d 31 Desemb 7.44
Ogan Komering Ulu Selatan 31 Des 2021

Guru (KS) yang dinilai, Penilai, Kepala Sekolah,
Farizah Ernawati, S.Pd. Dra. Emiyati, M.Si. Farizah Ernawati, S.Pd.

NIP. 197311012005012005 NIP. 196305271997032001 NIP. 197311012005012005
REKAPITULASI KEHADIRAN KEPALA SEKOLAH
SMA Negeri 1 Kisam Tinggi
Nama Guru / KS : Farizah Ernawati, S.Pd.

NIP : 197311012005012005
Pangkat / Gol. : Pembina / IV.a
Tugas Pokok : Kepala Sekolah
TIDAK HADIR SKOR PERSENTASE

Pulang Tanpa Jumlah
No. Bulan dan Tahun Terlambat Jumlah Konversi Tidak Hadir Hadir
Cepat Keterangan Tidak Hadir
(menit) (menit) (menit) (hari) (hari) (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1 Januari 2021 0 0 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
2 Februari 2021 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
3 Maret 2021 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
4 April 2021 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
5 Mei 2021 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
6 Juni 2021 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
7 Juli 2021 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
8 Agustus 2021 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
9 September 2021 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
10 Oktober 2021 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
11 Nopember 2021 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
12 Desember 2021 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
Jumlah 0 0 0 0.00 0 0.00 0.00% 100.00%
INDEKS PERSENTASE KEHADIRAN 100.00%
Ogan Komering Ulu Selatan, 31 Des 2021

Guru (KS) yang dinilai, Penilai, Kepala Sekolah,
Farizah Ernawati, S.Pd. Dra. Emiyati, M.Si. Farizah Ernawati, S.Pd.

NIP. 197311012005012005 NIP. 196305271997032001 NIP. 197311012005012005
PENILAIAN GURU / PENDIDIK OLEH TEMAN SEJAWAT
Nama : Farizah Ernawati, S.Pd. Observer : Dra. Emiyati, M.Si.

NIP : 197311012005012005 NIP : 196305271997032001
Tugas Pokok : Kepala Sekolah Hasil Nilai : 6.67
Penilai 1 Penilai 2 Penilai 3 Penilai 4 Penilai 5 Penilai 6 Penilai 7 Penilai 8 Penilai 9 Penilai 10
No Komponen Pernyataan
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
1 Perilaku Guru 1 Guru mentaati peraturan yang
sehari-hari berlaku di sekolah v v v v v v v v v v
2 Guru bekerja sesuai jadwal yang

ditetapkan v v v v v v v v v v
3 Guru berpakaian rapi dan/atau

sopan
4 Guru rajin mengikuti upacara
bendera
5 Guru berprilaku baik terhadap
saya dan guru lain
6 Guru bersedia menerima kritik dan
saran dari saya atau guru lain
7 Guru dapat menjadi teladan bagi
saya dan teman-teman
8 Guru pandai mengendalikan diri
9 Guru ikut aktif menjaga lingkungan

sekolah bebas dari asap rokok
10 Guru berpartisipasi aktif dalam
kegiatan ekstrakurikuler
11 Guru berpartisispasi aktif dalam
kegiatan peningkatan prestasi
sekolah
2 Hubungan 1 Guru bersikap ramah kepada saya
Guru dengan atau orang lain.
Teman
Sejawat 2 Guru berbahasa santun kepada
saya atau orang lain.
3 Guru memberi motivasi kepada
saya atau teman-teman guru lain
4 Guru pandai berkomunikasi secara

lisan atau tertulis
5 Guru memotivasi diri dan rekan
sejawat secara aktif dan kreatif
dalam melaksanakan proses
pendidikan.
6 Guru menciptakan suasana
kekeluargaan di dalam dan luar
sekolah.
7 Guru mudah bekerjasama dengan
saya atau guru lainnya
8 Guru bersedia diajak berdikusi
tentang segala hal terkait
kepentingan peserta didik dan
sekolah
9 Guru bersedia membantu
menyelesaikan masalah saya dan
guru lainnya
10 Guru menghargai kemampuan
saya dan guru lainnya
3 Perilaku 1 Guru memiliki kretivitas dalam
Profesional pembelajaran
Guru
2 Guru memiliki pengetahuan dan
keterampilan Teknologi Informasi
(TI) yang memadai
3 Guru memiliki perangkat
pembelajaran yang lengkap
4 Guru ada di sekolah meskipun
tidak mengajar di kelas
5 Guru memulai pembelajaran tepat
waktu
6 Guru mengakhiri pembelajaran
tepat waktu
7 Guru memberikan tugas kepada
peserta didik apa bila berhalangan
hadir untuk mengajar
8 Guru memberi informasi kepada

saya atau guru lain jika
berhalangan hadir untuk mengajar
9 Guru memperlakukan peserta didik

dengan penuh kasih sayang
Jumlah Skor 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
Skor Maksimum = Jumlah indikator x 2 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60
Nilai Kinerja= (Jumlah skor/skor maksimum) x 100 6.67 6.67 6.67 6.67 6.67 6.67 6.67 6.67 6.67 6.67
Sebutan Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang
PENILAIAN GURU / PENDIDIK OLEH PESERTA DIDIK

NIP : 197311012005012005 NIP : 196305271997032001
Penilai 1 Penilai 2 Penilai 3 Penilai 4 Penilai 5 Penilai 6 Penilai 7 Penilai 8 Penilai 9 Penilai 10
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
1 Penguasaan 1 Guru menyampaikan materi
Materi pelajaran dengan contoh kehidupan
sehari-hari
2 Guru menjelaskan materi Pelajaran
dari buku paket dan sumber belajar
lainnya
3 Guru memberikan contoh atau
permasalahan yang berhubungan
dengan keadaan saat ini
4 Guru menjawab pertanyaan dengan
jelas
benar
6 Guru Mengajar sesuai dengan
materi pelajaran
2. Kemahiran 1 Guru menyampaikan kegiatan yang
dalam akan dilakukan selama
mengajar pembelajaran
2 Guru memberikan motivasi kepada
3 Guru menyampaikan materi
pelajaran dengan mudah dimengerti
4 Guru mengajar dengan cara yang

bervariasi misalnya diskusi,
demonstrasi, tanya jawab, ceramah
dan lain-lain
5 Guru berbicara dengan jelas ketika
menyampaikan materi pelajaran
6 Guru meminta belajar secara

berkelompok
7 Guru mengajar secara
menyenangkan dan menarik
8 Guru terampil menggunakan alat
bantu saat mengajar
9 Guru membimbing saya dan teman-
teman ketika mengalami kesulitan
10 Guru membuat suasana nyaman

saat melaksanakan pembelajaran
11 Guru memberikan kesempatan
kepada saya dan teman-teman
untuk bertanya dan menjawab
12 Guru menghargai kemampuan saya
dan teman-teman
13 Guru memberikan nilai hasil belajar
14 Guru memberikan tugas dalam

pembelajaran
3. Perilaku Guru 1 Guru mengajak saya dan teman-
sehari-hari teman untuk berprilaku baik
2 Guru memberi contoh perilaku yang
sesuai dengan aturan
3 Guru menjalankan ibadah sesuai
dengan ajaran agamanya
4 Guru berpakaian rapih sesuai
dengan aturan sekolah
5 Guru menghargai perbedaan asal,
suku, agama dan ras.
6 Guru berpakaian sopan
7 Guru berbicara dengan santun
8 Guru ramah
9 Guru Sabar
waktu
11 Guru mengakhiri pembelajaran tepat
waktu
12 Guru memberikan tugas apabila
berhalangan hadir
13 Guru menjaga lingkungan sekolah
tanpa asap rokok
14 Guru menjaga kebersihan
lingkungan sekolah
15 Guru memulai dan mengakhiri
pembelajaran dengan doa bersama
4. Hubungan 1 Guru memperhatikan kebutuhan
sosial dengan belajar saya dan teman-teman
peserta didik
2 Guru menyebutkan nama saya dan
teman-teman selama kegiatan
pembelajaran atau kegiatan lainnya
3 Guru memberi perhatian kepada

4 Guru memelihara komunikasi yang
baik dengan semua peserta didik
5 Guru mudah dihubungi pada saat
diperlukan untuk diskusi
6 Guru akrab dengan saya dan
teman-teman
7 Guru ikut serta dalam berbagai
macam kegiatan sekolah (upacara,
kegiatan keagamaan, senam
bersama)
Jumlah Skor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PENILAIAN GURU / PENDIDIK OLEH ORANG TUA / WALI / KOMITE

NIP : 197311012005012005 NIP : 196305271997032001
Penilai 1 Penilai 2 Penilai 3 Penilai 4 Penilai 5 Penilai Penilai Penilai Penilai Penilai
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
1 Komunikasi 1 Guru memberitahukan
perkembangan belajar putra / putri
saya
2 Guru memberi kesempatan
berkomunikasi dengan saya yang
berkaitan dengan perilaku atau
kesulitan belajar
3 Guru bekerjasama dengan orang

tua untuk menyelesaikan kesulitan
belajar putra / putri saya
2. Kepercayaan 1 Guru berperan sebagai orang tua

dalam bagi putra / putri saya di sekolah
memberikan
pendidikan
2 Guru mengubahn perilaku putra /
putri saya menjadi lebih baik
3 Guru memberikan bimbingan
dalam pembelajaran kepada
putra / putri saya yang dapat
dimanfaatkan dalam kehidupan
sehari-hari
4 Guru disenangi oleh putra / putri

saya dan teman-temannya
5 Guru mengembalikan hasil belajar

(PR, Tugas, Hasil Ulangan) putra -
putri saya dilengkapi dengan
catatan
Jumlah Skor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PENILAIAN GURU / PENDIDIK OLEH DUNIA USAHA DAN DUNIA INDUSTRI (DU-DI)

NIP : 197311012005012005 NIP : 196305271997032001
Penilai 1 Penilai 2 Penilai 3 Penilai Penilai Penilai Penilai Penilai Penilai Penilai
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
1 Komunikasi 1 Guru mengucapkan salam ketika
berjumpa
3 Guru berbicara santun
4 Guru bersikap ramah
5 Guru bersikap sabar
6 Guru menunjukkan sikap

bertanggung jawab
7 Guru menunjukkan sikap disiplin
8 Guru peduli menjaga kebersihan
lingkungan kerja
2. Komunikasi 1 Guru mencari informasi sarana
atau sumberbelajar dari instansi /
DUDI
2 Guru melaksanakan sinkronisasi
kompetensi dasar dengan instansi
dan DUDI
3 Guru mengkoordinasikan
penempatan peserta didik untuk
praktik kerja lapangan dengan
instansi atau DUDI
4 Guru memantau peserta didik

selama praktik kerja lapangan
5 Guru mengkoordinasikan
penyusunan laporan jurnal praktik
kerja lapangan dengan instansi
atau DUDI
Jumlah Skor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MEN
U
INSTRUMEN PENILAIAN PRILAKU KINERJA GURU / KEPALA SEKOLAH
OLEH GURU/TEMAN SEJAWAT
Nama Guru / KS : ……………………………………………………………………………
NIP. : ……………………………………………………………………………
Tugas Tambahan: ……………………………………………………………………………
SKOR
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO KOMPONEN PERNYATAAN bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Prilaku 1 Guru mentaati peraturan yang berlaku di
I sehari-hari sekolah
2 Guru bekerja sesuai jadwal yang
ditetapkan
3 Guru berpakaian rapi dan/atau sopan
4 Guru rajin mengikuti upacara bendera
5 Guru berprilaku baik terhadap saya dan

guru lain
6 Guru bersedia menerima kritik dan
saran dari saya atau guru lain
7 Guru dapat menjadi teladan bagi saya
dan teman-teman
8 Guru pandai mengendalikan diri
9 Guru ikut aktif menjaga lingkungan

sekolah bebas dari asap rokok
10 Guru berpartisipasi aktif dalam kegiatan
ekstrakurikuler
11 Guru berpartisispasi aktif dalam
kegiatan peningkatan prestasi sekolah
Hubungan 1 Guru bersikap ramah kepada saya atau

II dengan orang lain.
teman
2 Guru berbahasa santun kepada saya
atau orang lain.
3 Guru memberi motivasi kepada saya
atau teman-teman guru lain
4 Guru pandai berkomunikasi secara lisan
atau tertulis
5 Guru memotivasi diri dan rekan sejawat
secara aktif dan kreatif dalam
melaksanakan proses pendidikan.
6 Guru menciptakan suasana

kekeluargaan di dalam dan luar sekolah.
7 Guru mudah bekerjasama dengan saya

atau guru lainnya
8 Guru bersedia diajak berdikusi tentang
segala hal terkait kepentingan peserta
didik dan sekolah
NO KOMPONEN PERNYATAAN 0 1 2
9 Guru bersedia membantu
menyelesaikan masalah saya dan guru
lainnya
10 Guru menghargai kemampuan saya dan
guru lainnya
Prilaku 1 Guru memiliki kretivitas dalam
III Profesional pembelajaran
Guru
2 Guru memiliki pengetahuan dan
keterampilan Teknologi Informasi (TI)
yang memadai
3 Guru memiliki perangkat pembelajaran

yang lengkap
4 Guru ada di sekolah meskipun tidak
mengajar di kelas
waktu
waktu
7 Guru memberikan tugas kepada peserta
didik apa bila berhalangan hadir untuk
mengajar
8 Guru memberi informasi kepada saya
atau guru lain jika berhalangan hadir
untuk mengajar
9 Guru memperlakukan peserta didik
dengan penuh kasih sayang
JUMLAH SKOR SETIAP PERNYATAAN
TOTAL SKOR
……………….., ……….20 ………

Responden,
…….………………………………..
MEN
U
OLEH PESERTA DIDIK/SISWA
Nama Guru / KS : ……………………………………………………………………………
NIP. : ……………………………………………………………………………
Tugas Tambahan: ……………………………………………………………………………
SKOR
Tidak ada
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Penguasaan 1 Guru menyampaikan materi pelajaran
1. Materi dengan contoh kehidupan sehari-hari
2 Guru menjelaskan materi Pelajaran dari
buku paket dan sumber belajar lainnya
3 Guru memberikan contoh atau

permasalahan yang berhubungan
dengan keadaan saat ini
jelas
benar
6 Guru Mengajar sesuai dengan materi
pelajaran
Kemahiran 1 Guru menyampaikan kegiatan yang
2. dalam akan dilakukan selama pembelajaran
mengajar
2 Guru memberikan motivasi kepada saya
dan teman-teman
3 Guru menyampaikan materi pelajaran
dengan mudah dimengerti
4 Guru mengajar dengan cara yang
bervariasi misalnya diskusi,
demonstrasi, tanya jawab, ceramah dan
lain-lain
5 Guru berbicara dengan jelas ketika
menyampaikan materi pelajaran
6 Guru meminta belajar secara
berkelompok
7 Guru mengajar secara menyenangkan
dan menarik
8 Guru terampil menggunakan alat bantu
saat mengajar
9 Guru membimbing saya dan teman-
teman ketika mengalami kesulitan
10 Guru membuat suasana nyaman saat
melaksanakan pembelajaran
11 Guru memberikan kesempatan kepada
saya dan teman-teman untuk bertanya
dan menjawab
12 Guru menghargai kemampuan saya dan
teman-teman
13 Guru memberikan nilai hasil belajar
NO KOMPONEN PERNYATAAN 0 1 2
Guru memberikan tugas dalam
14
pembelajaran
Perilaku Guru 1 Guru mengajak saya dan teman-teman
3. sehari-hari untuk berprilaku baik
2 Guru memberi contoh perilaku yang
sesuai dengan aturan
3 Guru menjalankan ibadah sesuai
dengan ajaran agamanya
4 Guru berpakaian rapih sesuai dengan
aturan sekolah
5 Guru menghargai perbedaan asal, suku,
agama dan ras.
7 Guru berbicara dengan santun
8 Guru ramah
9 Guru Sabar
10 Guru memulai pembelajaran tepat waktu

waktu
12 Guru memberikan tugas apabila
berhalangan hadir
13 Guru menjaga lingkungan sekolah tanpa
asap rokok
14 Guru menjaga kebersihan lingkungan
sekolah
15 Guru memulai dan mengakhiri
pembelajaran dengan doa bersama
Hubungan 1 Guru memperhatikan kebutuhan belajar
4. sosial dengan saya dan teman-teman
peserta didik
2 Guru menyebutkan nama saya dan
teman-teman selama kegiatan
pembelajaran atau kegiatan lainnya
3 Guru memberi perhatian kepada saya
dan teman-teman
4 Guru memelihara komunikasi yang baik
dengan semua peserta didik
5 Guru mudah dihubungi pada saat
diperlukan untuk diskusi
6 Guru akrab dengan saya dan teman-
teman
7 Guru ikut serta dalam berbagai macam
kegiatan sekolah (upacara, kegiatan
keagamaan, senam bersama)
TOTAL SKOR
……………….., ……….20 ………

Responden,
…….………………………………..
MEN
U
OLEH ORANG TUA / KOMITE
Nama Guru / KS : ……………………………………………………………………………
NIP. : ……………………………………………………………………………
Tugas Tambahan: ……………………………………………………………………………
SKOR
Tidak ada
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Komunikasi 1 Guru memberitahukan perkembangan
I belajar putra / putri saya
2 Guru memberi kesempatan

berkomunikasi dengan saya yang
berkaitan dengan perilaku atau kesulitan
belajar
3 Guru bekerjasama dengan orang tua

untuk menyelesaikan kesulitan belajar
putra / putri saya
Kepercayaan 1 Guru berperan sebagai orang tua bagi
II dalam putra / putri saya di sekolah
memberikan
pendidikan 2 Guru mengubahn perilaku putra / putri
saya menjadi lebih baik
3 Guru memberikan bimbingan dalam
pembelajaran kepada putra / putri saya
yang dapat dimanfaatkan dalam
kehidupan sehari-hari
4 Guru disenangi oleh putra / putri saya
dan teman-temannya
5 Guru mengembalikan hasil belajar (PR,
Tugas, Hasil Ulangan) putra - putri
sayadilengkapi dengan catatan
TOTAL SKOR
……………….., ……….20 ………

Responden,
…….………………………………..
MEN
U
OLEH DUNIA USAHA DAN INDUSTRI (DU-DI)
Nama Guru / KS : ……………………………………………………………………………
NIP. : ……………………………………………………………………………
Tugas Tambahan: ……………………………………………………………………………
SKOR
Tidak ada
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Kepribadian 1 Guru mengucapkan salam ketika
I berjumpa
3 Guru berbicara santun
4 Guru bersikap ramah
5 Guru bersikap sabar
6 Guru menunjukkan sikap bertanggung
jawab
7 Guru menunjukkan sikap disiplin

8 Guru peduli menjaga kebersihan
lingkungan kerja
Komunikasi 1 Guru mencari informasi sarana atau
II sumberbelajar dari instansi / DUDI
2 Guru melaksanakan sinkronisasi
kompetensi dasar dengan instansi dan
DUDI
3 Guru mengkoordinasikan penempatan

peserta didik untuk praktik kerja
lapangan dengan instansi atau DUDI
4 Guru memantau peserta didik selama

praktik kerja lapangan
5 Guru mengkoordinasikan penyusunan
laporan jurnal praktik kerja lapangan
dengan instansi atau DUDI
TOTAL SKOR
……………….., ……….20 ………

Responden,
…….………………………………..
MEN
LEMBAR PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH U
MENGACU PADA PERMENDIKBUD NO. 15 THN 2018 BEBAN KERJA KEPALA SEKOLAH
Author:
Nama Sekolah : Isikan "Data Sekolah" ;
Alamat, Kepala Sekolah,
Alamat : Observer, dan Tanggal di sini.
Nama Kepala Sekolah :
NIP. :
Observer / Penilai :
NIP. :
Periode Pebilaian :
Petunjuk :
Berilah Tanda Cheklist (√) atau silang (x) sesuai dengan bukti fisik yang dimiliki Kepala Sekolah.
Author:
Isikan pada bagian bawah
CHEK-
NO KOMPONEN ini = 1 bila "Ada"LIST
sesuai BUKTI FISIK PRTM OBSRVSI
"CHEK-LIST" ; kosongkan
bila "Tiidak Ada".
1.1 MANAJERIAL
1.1.1 Perencanaan Program Sekolah
1.1.1.1 Kepala Sekolah menyusun Perencanaan Program Sekolah
1. Kepala sekolah menyusun RKJM 1) Dokumen RKJM (Rencana Kerja Jangka Menengah),
memuat Visi, Misi, Tujuan Sekolah memiliki masa minimal 4 tahun.
dan strategi pencapaian tujuan 2) Dokumen RKJM memuat rumusan Visi Sekolah
3) Dokumen RKJM memuat rumusan Misi Sekolah
4) Dokumen RKJM memuat rumusan Tujuan dan strategi
pencapaian
Penskoran: 5) Berita Acara perumusan
N/n x 4,00 6) Berita Acara Review
N = Jumlah teridentifikasi 7) Berita Acara penetapan
n = Jumlah Bukti Maksimal 8) Daftar hadir kegiatan perumusan
9) Daftar hadir kegiatan review
10) Daftar Hadir Penetapan
2. Menyusun RKT (RKS/RKAS) 1) Dokumen Rencana Kerja Tahunan (RKT) dan atau
RKS/RKAS
Penskoran: 2) Dokumen Evaluasi Diri Sekolah yang menggunakan
N/n x 4,00 instrumen Akreditasi atau SPMI atau instrumen lainnya.
N = Jumlah teridentifikasi 3) Berita Acara perumusan

n = Jumlah Bukti Maksimal
4) Berita Acara Review
5) Berita Acara penetapan
6) Ditetapkan oleh Kepala Sekolah
7) Daftar hadir pihak yang terlibat (warga sekolah, komite
sekolah, dan pihakpihak pemangku kepentingan lain)
1.1.2 Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan

1.1.2.1 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Kompetensi Lulusan
3. Kepala Sekolah memfasilitasi 1) Program sekolah yang telah dituangkan dalam
kegiatan agar siswa memiliki prilaku/ RKT/RKAS misalnya: PPK. Kegiatan keagamaan,
sikap, beriman, melalui pembiasaan ibadah.
dlm kegiatan Intrakurikuler, 2) Integrasi pengembangan sikap beriman dan bertakwa
kokurikuler dan ekstrakurikuler kepada Tuhan YME dalam kegiatan
pembelajaran tertuang dalam RPP.
3) Integrasi pengembangan sikap beriman dan bertakwa
kepada Tuhan YME dalam pelaksanaan pembelajaran.
4) Foto-foto kegiatan: ekstrakurikuler keagamaan dalam
penumbuhan sikap religius siswa.
5) Pembiasaan berdoa setiap memulai dan mengakhiri
kegiatan.
6) Melaksanakan kegiatan ibadah.
4. Kepala sekolah memfasilitasi 1) Program sekolah yang telah dituangkan dalam
berbagai kegiatan untuk RKT/RKAS misalnya: GLS, ekstrakurikuler Pendidikan
menumbuhkan sikap sosial dengan 2) Kepramukaan, dan ekstrakurikuler
Dokumentasi kegiatan (foto, daftar lainya.
hadir, atau bukti lain)
karakter jujur dan ber tanggung
jawab, peduli, gotong-royong dan
demokratis, percaya diri, serta 3) Catatan konselor/guru BK
nasionalisme 4) Jurnal siswa dan guru
5) Menumbuhkan sikap saling menolong/berempati.
6) Menghormati perbedaan
7) Antri saat bergantian memakai fasilitas sekolah
8) Berpakaian sopan sesuai aturan sekolah.
Halaman 24 INSTRUMEN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2018

9) Mengucapkan salam saat masuk kelas
10) Sikap santun dalam berbicara dan berperilaku.
Author:
ini = 1 bila "Ada" sesuai
bila "Tiidak Ada".

Author:
CHEK- ini = 1 bila "Ada" sesuai
NO KOMPONEN LIST
BUKTI FISIK PRTM OBSRVSI
bila "Tiidak Ada".
5. Kepala sekolah memiliki program 1) Dokumen Rencana Program Literasi yang tertuang
gerakan literasi dalam aktivitas dalam RKT/RKAS
pembelajaran baik di dalam kelas
2) Dokumen Penilaian Program Literasi.
maupun di luar kelas, melalui
pembiasaan program tersebut. 3) Dokumen Laporan pelaksanaan Kegiatan literasi.
4) Disediakan waktu yang cukup untuk kegiatan literasi.
5) Membaca/menulis buku dan bacaan lainnya di ruang

baca / pojok baca / tempat yang tersedia.
6) Laporan Penyelenggaraan lomba yang terkait dengan
literasi.
7) Pajangan/Display karya tulis siswa (berupa puisi,
artikel, biografi, sejarah, dan lain-lain) dan merotasi
secara berkala.
8) Penghargaan terhadap prestasi siswa secara berkala.
9) Laporan Pelatihan tentang literasi.

10) Dokumentasi kegiatan (foto, daftar hadir, atau dokumen
pelaksanaan lain)
6. Kepala Sekolah memfasilitasi 1) Dokumen Program kegiatan kesiswaan
kegiatan intrakurikuler,
2) Laporan Program kegiatan kesiswaan
kokurikuler,dan ekstrakurikuler
(olahraga, seni, kepramukaan, UKS, 3) Dokumentasi (daftar hadir siswa dalam pembelajaran,
Keagamaan) dan mengikutsertakan ekstrakurikuler wajib maupun pilihan
atau mengadakan lomba yang terkait
dengan kesehatan jasmani dan 4) Kegiatan UKS yang meliputi kantin sehat, bina mental
rohani. untuk pencegahan NAPZA (Narkotika, Alkohol,
Psikotropika, dan Zat Adiktif). HIV / AIDS, tindak
kekerasan, dan lain-lain
5) Keikutsertaan dalam lomba bidang olah raga dan seni.

6) Catatan perkembangan siswa dari guru PJOK / wali
kelas / kepala sekolah.
7. Kepala Sekolah memfasilitasi 1) Dokumen Silabus setiap mata pelajaran.
kegiatan siswa untuk memiliki
2) Dokumen RPP setiap mata pelajaran
pengetahuan faktual, konseptual,
prosedural, dan metakognitif. 3) Bahan ajar/Lembar Kerja
4) Hasil Penilaian Kompetensi pengetahuan
5) Laporan kegiatan dan dokumentasi kegiatan
ekstrakurikuler pendalaman kompetensi pengetahuan.
8. Kepala Sekolah memfasilitasi siswa 1) Dokumen Silabus
memiliki keterampilan berpikir dan
2) Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP)
bertindak kreatif, produktif, kritis,
mandiri, kolaboratif, dan komunikatif 3) Laporan Praktik (yang telah dibuat siswa)
melalui pengalaman pembelajaran 4) Laporan Penelitian (yang telah dibuat siswa)
dan di dalam atau di luar kelas
(praktik di laboratorium; penelitian; 5) Produk yang dibuat siswa
studi wisata; seminar / workshop; 6) Hasil Penilaian Portofolio siswa
peragaan / pameran; dan
pementasan karya seni) 7) Hasil Penilaian Praktik siswa
8) Hasil Penilaian Produk
9) Hasil Penilaian Proyek
10) Hasil Pelaksanaan PKL
11) Laporan pelaksanaan studi wisata, seminar, workshop,
peragaan, pameran, dan pementasan karya seni, dan
lain-lain
9. Kepala Sekolah Meningkatkan A. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional, Not
prestasi belajar siswa dalam nilai Ujian Sekolah berstandar Nasional dan Ujian Sekolah Pilih
Ujian Akhir mengalami kenaikan C, D
B. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional Chek
dan Ujian Sekolah berstandar Nasional mengalami
Pilih / cheklist Salah Satu: kenaikan
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. Nilai C. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional
2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00 dan Ujian Sekolah mengalami kenaikan
D. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional
atau Ujian Sekolah berstandar Nasional atau Ujian
Sekolah mengalami kenaikan
E. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional,
Ujian Sekolah berstandar Nasional dan Ujian Sekolah
tidak mengalami kenaikan
Rata-rata 2 Tahun terakhir Th. Th. Keterangan

Ini Lalu

Th. Th.
Ini Lalu
Ujian Nasional (UN)
USBN Author:
bila "Tiidak Ada".

Author:
CHEK- ini = 1 bila "Ada" sesuai Not
NO KOMPONEN LIST
"CHEK-LIST" ; kosongkan Data
Ujian Sekolah (US) bila "Tiidak Ada".
jum
10. Kepala Sekolah Meningkatkan A. Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat sesu
prestasi siswa dalam lomba bidang Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota meningkat sangat
akademik baik dari tahun sebelumnya kon
B. Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat
Nasional dan atau Provinsi, dan Kab/Kota meningkat
Pilih / Cheklist Salah Satu: dari tahun sebelumnya
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai C. Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat
0,00 Provinsi, dan Kab/Kota meningkat sangat baik dari
tahun sebelumnya
D. Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat
Provinsi atau Kab/Kota meningkat dari tahun
sebelumnya
E. Tidak ada peningkatan prestasi peserta didik
Th. Th.
Prestasi Akademik Ini Lalu Keterangan
Jmlh. Prestasi Akademik Tk. Nasional
Jmlh. Prestasi Akademik Tk. Provinsi
Jmlh. Prestasi Akademik Tk. Kab/Kota
11. Kepala Sekolah meningkatkan A. Jumlah prestasi lomba ketiga bidang meningkat sangat
prestasi siswa pada bidang non baik dari tahun sebelumnya
akademik dalam lomba bidang: (1)
seni; (2) sosial; (3) kemasyarakatan B. Jumlah prestasi lomba tingkat nasional naik dan
provinsi atau Kab/Kota meningkat baik dari tahun
sebelumnya
Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. C. Jumlah prestasi lomba tingkat Provinsi dan Kab/Kota
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai meningkat sangat baik dari tahun sebelumnya
0,00
D. Salah satu Jumlah prestasi lomba meningkat baik dari
tahun sebelumnya
E. Tidak ada peningkatan prestasi peserta didik

Th. Th.
Prestasi Non-Akademik Ini Lalu Keterangan
Jmlh. Prestasi Non-Akd Tk. Nasional

Jmlh. Prestasi Non-Akd Tk. Provinsi
Jmlh. Prestasi Non-Akd Tk. Kab/Kota
12. Kepala Sekolah mengupayakan A. Persentase kelulusan 100% dan yang melanjutkan
jumlah lulusan yang diterima jenjang pendidikan persentasenya naik
pendidikan lanjutan
B. Persentase kelulusan 100% dan yang melanjutkan
pendidikan persentasenya tetap
C. Persentase kelulusan 100% dan yang melanjutkan

Pilih / Cheklist Salah Satu: pendidikan persentasenya turun
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai D. Persentase kelulusan 100% dan tidak ada yang
0,00 melanjutkan pendidikan
E. Persentase kelulusan kurang dari 100%
Th. Th.
Uraian Ini Lalu Keterangan
Jumlah Peserta Ujian

Jumlah Peserta Ujian Lulus
Jumlah Peserta Ujian Melanjutkan
13. Kepala Sekolah mengupayakan A. Persentase kelulusan 100% dan yang bekerja di
jumlah lulusan yang diterima bekerja berbagai bidang pekerjaan persentasenya naik
di berbagai bidang pekerjaan.
B. Persentase kelulusan 100% dan yang bekerja di
berbagai bidang pekerjaan persentasenya tetap
C. Persentase kelulusan 100% dan yang bekerja di
Pilih / Cheklist Salah Satu: berbagai bidang pekerjaan persentasenya turun
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai D. Persentase kelulusan 100% dan tidak ada yang bekerja
0,00 di berbagai bidang pekerjaan
Th. Th.
Uraian Ini Lalu Keterangan


Jumlah Peserta Lulus dan Bekerja Author:
bila "Tiidak Ada".

Author:
CHEK- ini = 1 bila "Ada" sesuai
NO KOMPONEN LIST
14. Kepala Sekolah memfasilitasi siswa untuk bila1)
"Tiidak Ada".
Dokumen RPP yang memuat penugasan individu dan
memiliki keterampilan bertindak secara kelompok.
mandiri, kolaboratif, dan komunikatif melalui
pendekatan lmiah sebagai pengembangan 2) Dokumen Laporan tugas dan kegiatan oleh siswa.
dari yang dipelajari pada satuan pendidikan
dan sumber lain secara mandiri yang 3) Bahan dan dokumentasi presentasi tugas
diperoleh dari pengalaman pembelajaran dan
kegiatan, meliputi: Penugasan individu, 4) SK Kepanitiaan dan laporan kegiatan.
Penugasan kelompok, Pelaporan
tugas/kegiatan, Presentasi hasil penugasan, 5) Surat Tugas/SK tentang penyusunan program sekolah
Keterlibatan dalam kepanitiaan, Keterlibatan
dalam penyusunan program sekolah.
1.1.2.2 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Isi

15. Kepala Sekolah memfasilitasi guru 1) Silabus
dalam menumbuhkan kompetensi 2) RPP yang memuat rancangan penilaian sikap spiritual
sikap spiritual siswa melalui
pembelajaran langsung dan tidak
3) Instrumen observasi, penilaian diri, dan penilaian antar
langsung (indirect teaching),
teman.
keteladanan, pembiasaan, dan
budaya sekolah dengan 4) Buku Pedoman Guru
memperhatikan karakteristik mata 5) Buku yang digunakan guru dalam pembelajaran
pelajaran serta kebutuhan dan 6) Buku yang digunakan siswa dalam pembelajaran
kondisi siswa.
7) Jurnal nilai (Sikap spiritual, siswa diamati dan dicatat
wali kelas / guru BK dan guru kelas / mata pelajaran)
8) Program kegiatan ekstrakurikuler berupa kegiatan

Keagamaan, misalnya: pesantren kilat, ceramah
keagamaan, baca tulis Al-Quran, retreat atau kegiatan
keagamaan lainnya
16. Kepala Sekolah memfasiitasi guru 1) Program Tahunan

dalam menumbuhkan kompetensi
sikap sosial yaitu menghayati dan 2) Program Semester
mengamalkan perilaku: (a) jujur; (b) 3) Silabus
disiplin; (c) santun; (d) peduli (gotong
royong, kerjasama, toleran, damai); 4) RPP
(e) bertanggung jawab; (f) responsif; 5) Buku Pedoman Guru
dan (g) proaktif dalam berinteraksi
secara efektif melalui pembelajaran 6) Buku yang digunakan siswa dalam pembelajaran
langsung dan tidak langsung/indirect
teaching (keteladanan, pembiasaan, 7) Alat evaluasi dan buku nilai (Sikap sosial siswa diamati
dan budaya sekolah) dengan dan dicatat wali kelas/guru BK, dan guru kelas/mata
memperhatikan karakteristik mata pelajaran).
pelajaran serta kebutuhan dan
8) Rancangan penilaian pada RPP setiap mapel
kondisi siswa.
9) Jurnal Penilaian
10) Dokumen Observasi
11) Penilaian Diri
12) Penilaian Antar teman
13) Program Ekstra Kurikuler
14) Laporan Hasil kegiatan ekstrakurikuler berupa kegiatan
Krida, misalnya: Kepramukaan, Latihan Kepemimpinan
Siswa (LKS), Palang Merah Remaja (PMR), Usaha
Kesehatan Sekolah (UKS), Pasukan Pengibar Bendera
(Paskibra), dan
lainnya.
15) Laporan Latihan olah- bakat latihan olah-minat,

misalnya: pengembangan bakat olahraga, seni dan
budaya, pencinta alam, jurnalistik, teater, dan lain-lain.
17. Kepala Sekolah memfasilitasi guru 1) Program Tahunan

Inti pengetahuan siswa baik 2) Program Semester
pengetahuan fakta, konsep, 3) Silabus
prosedural, dan metakognitif.
4) RPP
5) Buku Pedoman Guru
6) Buku yang digunakan guru dan siswa dalam
pembelajaran
Author:
Halaman 30 ini = 1 bila
INSTRUMEN KINERJA "Ada" sesuai
KEPALA SEKOLAH 2018
bila "Tiidak Ada".
Author:
7) Perangkat Penilaian Kompetensi pengetahuan (Kisi-kisi
Isikan pada
danbagian bawah
Soal tes tulis dan/atau lisan, dan pedoman
penskoran)
bila8)
"Tiidak Ada". Tugas Terstruktur
Lembar

Author:
bila "Tiidak Ada".
CHEK-
NO KOMPONEN LIST
9) Lembar Kegiatan Mandiri siswa

10) Hand out
11) Program kegiatan ekstrakurikuler berupa Kegiatan
Ilmiah Remaja (KIR), kegiatan penguasaan keilmuan
dan kemampuan akademik, penelitian, kelompok
pencinta teknologi informasi dan komunikasi, rekayasa,
dan lainnya.
12) Laporan Kegiatan Ekstrakurikuler

18. Kepala Sekolah memfasiitasi guru 1) Program Tahunan
dalam menumbuhkan kompetensi inti
4 Ketrampilan Siswa (KI-4), yaitu 2) Program Semester
menunjukkan keterampilan menalar, 3) Silabus
mengolah, dan menyaji secara: (a)
efektif, (b) kreatif, (c) produktif, (d) 4) RPP
kritis, (e) mandiri, (f) kolaboratif, (g) 5) Buku Pedoman Guru
komunikatif, dan (h) solutif dalam
ranah konkret dan abstrak terkait 6) Buku yang digunakan guru dan siswa dalam
dengan pengembangan dari yang pembelajaran
dipelajarinya di sekolah, serta
7) Lembar Kegiatan Mandiri Siswa melalui proyek,
mampu menggunakan metode
portofolio, dan produk.
sesuai dengan kaidah keilmuan.
8) Lembar Tugas Terstruktur
9) Buku Nilai
10) Dokumen hasil penilaian keterampilan kinerja, proyek ,
produk, dan portofolio.
19. Kepala Sekolah mengelola 1) Dokumen Silabus setiap mata pelajaran.
perangkat pembelajaran yang
dikembangkan untuk semua mata 2) Dokumen RPP setiap mata pelajaran
pelajaran sesuai dengan tingkat
kompetensi dan ruang lingkup materi 3) Buku yang digunakan guru dan siswa dalam
pembelajaran. pembelajaran (Bahan ajar/Lembar Kerja)
4) Program Tahunan
5) Program Semester
20. Kepala Sekolah membentuk Tim 1) SK penetapan tim pengembang kurikulum sekolah
Pengembang Kurikulum -TPK
(sekurang-kurangnya meliputi guru 2) Daftar Hadir Kegiatan Pengembangan Kurikulum
mata pelajaran, konselor/guru BK, (sekurang-kurangnya guru matapelajaran/kelas,
Komite Sekolah atau penyelenggara konselor/BK, komite sekolah, penyelenggara
pendidikan) dalam mengembangkan pendidikan)
kurikulum sekolah.
3) Daftar Hadir Nara Sumber
4) Berita Acara Penetapan Kurikulum

5) Notulen rapat pengembangan kurikulum
6) Lembar Persetujuan Pengawas Sekolah.
21. Kepala Sekolah mengorganisasikan 1) Dokumen KTSP yang disusun sesuai ketentuan
penyusunan KTSP mengacu pada
Kerangka Dasar pada Standar Isi 2) Dokumen KTSP memuat rumusan
meliputi: (1) Perumusan visi, misi, dan
tujuan satuan pendidikan; (2) 3) Dokumen KTSP memuat pengorganisasian muatan
Pengorganisasian muatan kurikuler
satuan pendidikan; (3) Pengaturan beban kurikuler
belajar siswa dan beban kerja guru pada
tingkat kelas; (4) Penyusunan kalender 4) Dokumen KTSP memuat Pengaturan beban belajar
pendidikan satuan pendidikan; (5) siswa dan beban kerja guru pada tingkat kelas;
Penyusunan silabus muatan atau mata
pelajaran muatan local; (6) Penyusunan 5) Dokumen KTSP memuat Kalender pendidikan satuan
rencana pelaksanaan pembelajaran pendidikan;
setiap muatan pembelajaran.
6) Dokumen silabus muatan atau mata pelajaran muatan
local;
7) Dokumen RPP setiap muatan pembelajaran / mata

pelajaran
22. Kepala Sekolah/Tim Pengembang 1) Laporan Analisis Konteks

Kurikulum Sekolah mengembangkan
2) Dokumen I Kurikuum sekolah yang telah ditetapkan
kurikulum sesuai dengan Prosedur
oleh kepala sekolah berdasarkan pertimbangan komite
Operasional Standar meliputi
sekolah dan dikoordinasikan oleh pengawas sekolah.
penyusunan: (a) Analisis konteks ;
(b) Dokumen Kurikulum ; (c) Silabus 3) Dokumen I Kurikulum Sekolah telah disahkan oleh
Author:
muatan atau mata pelajaran muatan pemerintah daerah sesuai dengan kewenangannya
lokal ; dan (d) RPP / mata pelajaran. ini = 1 bila "Ada" sesuai
4) Silabus setiap mata pelajaran (Dokumen II)
bila "Tiidak Ada".
Author:
bila5)
"Tiidak
RPPAda".
setiap matapelajaran (dokumen III)

Author:
bila "Tiidak Ada".
CHEK-
NO KOMPONEN LIST
23. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Struktur kurikulum yang ditetapkan dalam Dokumen I
kurikulum sesuai pedoman, meliputi: Kurikulum Sekolah
(1) kegiatan intrakurikuler ; (2)
2) Dokumen penugasan guru berdasarkan struktur
kegiatan kokurikuler ; (3) kegiatan
kurikulum
ekstrakurikuler; (4) Jumlah alokasi
waktu jam pembelajaran baik 3) Dokumen kegiatan Penugasan Terstruktur
kegiatan intrakurikuler, kokurikuler,
dan ekstrakurikuler; (5) Penugasan 4) Dokumen Kegiatan Mandiri
terstruktur ; (5) Kegiatan mandiri;
seluruhnya disesuaikan dengan 5) Jadwal pelajaran yang menkomodir alokasi waktu yang
peraturan yang berlaku dan (6) telah ditetapkan dalam Struktur Kurikulum
Penambahan Beban Belajar Satuan 6) RPP
pendidikan dapat menambah beban
belajar 2 (dua) jam per minggu 7) Hasil Belajar
8) Dokumentasi Kegiatan ekstrakurikuler (foto, daftar

hadir, laporan nilai ekstra kurikuler)
1.1.2.3 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Proses

24. Kepala Sekolah memfasilitasi 1) Dokumen silabus yang memiliki kelengkapan
pengembangan silabus mata komponen dan isi
pelajaran berdasarkan SKLulusan,
Standar Isi, dan Standar KI-KD. 2) Silabus Kelas 10 / X
3) Silabus Kelas 11 / XI
4) Silabus Kelas 12 / XII
25. Kepala Sekolah memfasilitasi 1) Program Kegiatan Penyusunan RPP yang telah
kegiatan penyusunan RPP yang direncanakan dalam RKT/RKAS.
mengintegrasikan PPK dan GLS 2) Laporan Kegiatan Penyusunan RPP
3) Setiap RPP dibuat guru memuat: identitas nama
sekolah; identitas mata pelajaran atau tema/subtema,
kelas/semester, materi pokok, dan alokasi waktu.
4) Tujuan pembelajaran
5) Kompetensi dasar
6) Indikator pencapaian kompetensi (IPK)
7) Materi pembelajaran memuat fakta, konsep, prinsip,
dan prosedur yang relevan
8) Metode Pembelajaran
9) Media Pembelajaran
10) Sumber Belajar
11) Langkah-langkah pembelajaran
12) Rancangan penilaian hasil pembelajaran.
13) Integrasi PPK dalam kegiatan inti pembelajaran
26. Kepala Sekolah menetapkan alokasi 1) Jadwal pembelajaran, yang menunjukkan bahwa:
waktu dan beban belajar di sekolah Alokasi Waktu Jam Tatap Muka, Pembelajaran 45
sesuai ketentuan menit pada SMA/SMK
2) SK Pembagian tugas guru dan tugas tambahan lainnya.
27. Kepala Sekolah menetapkan alokasi 1) Buku Teks yang digunakan siswa tercantum dalam
waktu dan beban belajar di sekolah setiap RPP
sesuai ketentuan
2) Kepala Sekolah memastikan bahwa setiap siswa
menggunakan buku teks atau buku elektronik (e-book)
untuk semua mata pelajaran.
28. Kepala Sekolah menetapkan jumlah A. 100% memenuhi ketentuan

maksimal siswa setiap rombongan
belajar pada satuan pendidikan B. 95% - 99% memenuhi ketentuan
minimal 20 dan maksimal 36 siswa.
C. 90% - 94% memenuhi ketentuan
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. Nilai D. 85% - 89% memenuhi ketentuan
2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00
29. Kepala Sekolah memastikan setiap 1) Program Supervisi Guru
guru melaksanakan pembelajaran
dan pengelolaan kelas dengan baik 2) Laporan Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Guru
melalui supervisi guru. 3) Instrumen supervisi yang mengukur kinerja guru dalam
Author: melaksanakan, langkahlangkah pembelajaran,
pengelolaan kelas,integrase PPK, gerakan literasi, dll.
4) Hasil; kosongkan
"CHEK-LIST" observasi kelas
bila5)
"Tiidak Ada".hasil supervisi kelas oleh Kepala Sekolah
Rekap

Author:
bila "Tiidak Ada".
CHEK-
NO KOMPONEN LIST
30. Kepala Sekolah menyusun program 1) Program Supervisi Guru

supervise akademik dalam rangka
meningkatkan profesionalisme guru 2) Jadwal Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Guru
3) Instrumen supervisi yang mengukur kinerja guru dalam
melaksanakan, langkahlangkah pembelajaran,
4) Hasil observasi kelas
5) Rekap hasil supervisi kelas oleh Kepala Sekolah
31. Kepala Sekolah menyusun program 1) Dokumen perencanaan pengawasan oleh Kepala
supervise akademik dalam rangka Sekolah
meningkatkan profesionalisme guru
2) Instrumen pengawasan menggunakan kriteria yang
sama terhadap semua yang diawasi
3) Dokmen Hasil pelaksanaan pengawasan yang
dilakukan oleh Kepala Sekolah
4) Dokumen pengumuman atau pemberitahuan Hasil
pengawasan yang diinformasikan kepada pihak terkait,
dan digunakan untuk peningkatan mutu sekolah secara
berkelanjutan.
5) Tindak lanjut hasil pengawasan dalam peningkatan

mutu secara berkelanjutan.
32. Kepala Sekolah melakukan 1) Dokumen Program Supervisi proses pembelajaran
pengawasan dalam bentuk supervisi
proses pembelajaran terhadap guru 2) Dokmen Laporan Pelaksanaan dan Hasil pelaksanaan
setiap tahun. supervisi proses pembelajaran yang dilakukan oleh
kepala sekolah atau guru senior yang diberi wewenang
oleh Kepala Sekolah
33. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Instrumen pemantauan proses pembelajaran oleh

Pemantauan proses pembelajaran Kepala Sekolah yang telah diisi
dilakukan pada tahap perencanaan,
2) Pemantauan dilakukan melalui diskusi kelompok
pelaksanaan, dan penilaian hasil
terfokus (FGD)
pembelajaran.
3) Pemantauan dilakukan melalui pengamatan
4) Pemantauan dilakukan melalui pencatatan
5) Pemantauan dilakukan melalui perekaman
6) Pemantauan dilakukan melalui wawancara
7) Pemantauan dilakukan melalui dokumentasi
34. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Jadwal pelaksanaan supervisi
supervisi proses pembelajaran pada
2) Instrumen supervisi yang telah diisi
tahap perencanaan, pelaksanaan,
dan penilaian hasil pembelajaran 3) Instrumen supervisi memuat supervisi perencanaan
yang ditindaklanjuti dengan cara: pembelajaran
pemberian contoh, diskusi,
konsultasi, atau pelatihan. 4) Instrument supervisi memuat supervisi pelaksanaan
pembelajaran
5) Instrument supervisi memuat supervisi penilaian hasil
pembelajaran
6) Dokumentasi Kegiatan pemberian contoh, diskusi,
konsultasi, atau pelatihan sebagi bentuk tindak lanjut
supervisi proses pembelajaran
35. Kepala Sekolah memiliki program 1) Program Tindak Lanjut Hasil Pengawasan Guru oleh
tindak lanjut hasil pengawasan Kepala Sekolah
dilakukan dalam bentuk: (1)
penguatan dan penghargaan kepada
guru yang menunjukkan kinerja yang 2) Kegiatan pemberian contoh, diskusi, konsultasi, atau
memenuhi atau melampaui standar, pelatihan sebagai bentuk tindak lanjut hasil
(2) pemberian kesempatan kepada pengawasan
guru untuk mengikuti program
Pengembangan Keprofesian
Berkelanjutan (PKB). 3) Surat Tugas Keikutsertaan Guru dalam program PKB.
1.1.2.4 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Penilaian Pendidikan

36. Kepala Sekolah memastikan 1) Program Supervisi guru dalam penerapan prinsip
pelaksanaan penilaian yang penilaian
menerapkan prinsip penilaian sahih,
objektif, adil, terbuka, holistik, dan 2) Laporan hasil supervisi guru dalam penerapan prinsip
akuntabel melalui supervisi guru. penilaian (dokumen menyatu dengan laporan hasil
Author:
supervisi proses pembelajaran)
ini =
3)1 bila "Ada" sesuai
Instrumen supervisi yang mengukur peneraan prinsip
penilaian.
bila "Tiidak Ada".

Author:
bila "Tiidak Ada".
CHEK-
NO KOMPONEN LIST
37. Kepala Sekolah menetapkan KKM 1) Dokumen penetapan KKM untuk setiap mata pelajaran.
setiap mata pelajaran berdasarkan
validasi penyusunan KKM yang 2) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan
mempertimbangkan: karakteristik karakteristik siswa
siswa, karakteristik mata pelajaran,
3) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan
kondisi satuan pendidikan, dan
analisis hasil penilaian. karakteristik mata pelajaran
4) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan kondisi
satuan pendidikan
5) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan analisis
hasil penilaian.
38. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Dokumen RPP yang memuat rancangan penilaian
guru melaksanakan penilaian sesuai dengan KI untuk setiap mata pelajaran
kompetensi sikap sesuai karakteristik 2) Dokumen RPP yang memuat rancangan penilaian sikap
KI setiap mapel yang diampu guru sesuai KD untuk mata pelajaran Pendidikan Agama dan
yang bersangkutan atau sesuai KD Budi Pekerti dan mata pelajaran Pendidikan
mapel Pendidikan Agama dan Budi Kewarganegaaan
Pekerti dan PKN
3) Jurnal Penilaian Sikap
4) Instrumen Pengamatan Sikap
5) Instrumen Penilaian Diri
6) Instrumen Penilaian Antar Teman
39. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) RPP yang memuat rancangan penilaian kompetensi
guru melaksanakan penilaian pengetahuan
kompetensi pengetahuan sesuai
karakteristik Kompetensi Dasar (KD) 2) Kisi-kisi Soal
untuk setiap mata pelajaran 3) Naskah Soal Tes Tulis / Lisan
4) Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal
5) Analisis Kuantitatif Butir Soal
40. Kepala Sekolah memastikan bahwa guru 1) Dokumen Analisis hasil belajar siswa.
menggunakan hasil penilaian kompetensi
pengetahuan untuk: (1) perbaikan proses
pembelajaran, (2) mengetahui capaian
kompetensi siswa, (3) menyusun laporan
2) Laporan hasil belajar siswa.
kemajuan hasil belajar dan/atau kenaikan
kelas
3) Tindak lanjut hasil penilaian
Guru melaksanakan penilaian keterampilan praktik, portofolio, dan proyek.
kompetensi keterampilan sesuai
2) Kisi-kisi Soal
karakteristik Kompetensi Dasar (KD)
setiap mata pelajaran 3) Instrumen Penilaian Praktik
4) Instrumen Penilaian Portofolio
5) Instrumen Penilaian Produk
6) Instrumen Penilaian Proyek
7) Pedoman penskoran untuk setiap teknik penilaian
42. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Program supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian
penilaian kompetensi sikap dilakukan kompetensi sikap
guru melalui tahapan: (1) Mengamati
perilaku siswa selama pembelajaran; 2) Catatan/Jurnal Pengamatan perilaku siswa selama
(2) Mencatat perilaku siswa dengan pembelajaran
menggunakan lembar
3) Catatan perilaku siswa/Lembar Observasi/pengamatan
observasi/pengamatan; (3)
Menindaklanjuti hasil pengamatan;
(4) Mendeskripsikan perilaku siswa; 4) Tindak lanjut hasil pengamatan
dan (5) melaporkan kepada wali
kelas. 5) Deskripsi perilaku siswa dalam Laporan
6) Laporan Hasil penilaian kepada wali kelas

43. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Program supervisi guru dalam melaksanakan penilaian
guru melakukan penilaian kompetensi pengetahuan
kompetensi pengetahuan
2) Rancangan penilaian kompetensi pengetahuan dalam
melalui:Tes tulis, Tes lisan, dan
RPP
penugasan sesuai dengan 3) Hasil supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian
kompetensi yang dinilai kompetensi pengetahuan
4) Kisi-kisi penilaian kompetensi pengetahuan
5) Instrumen tes tulis untuk setiap matapelajaran
Author:
6) pada
Isikan Perangkat tes lisan untuk setiap mata pelajaran
bagian bawah
7) Petunjuk penugasan
sesuai kompetensi yang akan
dicapai.
bila "Tiidak Ada".

Author:
bila "Tiidak Ada".
CHEK-
NO KOMPONEN LIST
guru melaksanakan penilaian kompetensi keterampilan
kompetensi keterampilan dilakukan
melalui penilaian praktik, produk, 2) Rancangan penilaian kompetensi keterampilan dalam
portofolio, dan teknik lain sesuai RPP
dengan kompetensi yang dinilai.
3) Hasil supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian
kompetensi keterampilan
4) Kisi-kisi penilaian kompetensi keterampilan
5) Instrumen penilaian keterampilan untuk setiap
matapelajaran sesuai dengan kompetensi keterampilan
yang dinilai.
6) Rubrik penilaian kompetensi keterampilan
45. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Program Supervisi Guru dalam pelaksanaan penilaian
guru melaksanakan penilaian otentik
(authentic assesment) menilai 2) Jadwal Pelaksnaaan Supervisi Guru dalam
kesiapan siswa, proses, dan hasil pelaksanaan penilaian
belajar secara utuh melalui supervisi
3) Hasil Supervisi Guru dalam pelaksanaan Penilaian
4) Dokumen rancangan penilaian dalam RPP yang dibuat
guru
5) Instrumen penilaian otentik yang dibuat guru (angket,
observasi, catatan anekdot, dan refleksi, dll sesuai
dengan tujuan pengukuran)
6) Bukti pelaksanaan penilaian otentik (lembar jawaban

siswa yang telah dikoreksi dan diberi umpan balik)
7) Hasil penilaian otentik

46 Kepala Sekolah memfasilitasi Guru 1) Program/Kegiatan Guru dalam pemanfaatan hasil
memanfaatkan hasil penilaian otentik penilaian otentik yang dilakukan oleh guru (satu tahun
untuk merencanakan program terakhir).
remedial, pengayaan, atau
pelayanan konseling, dan perbaikan 2) Hasil perbaikan siswa setiap mata pelajaran
proses pembelajaran. 3) Hasil pengayaan siswa setiap mata pelajaran
4) Hasil perbaikan proses pembelajaran
47. Kepala Sekolah memastikan 1) Kegiatan penilaian oleh pendidik di rencanakan dan
penilaian hasil belajar dilakukan dianggarkan dalam RKAS
dalam bentuk penilaian harian,
penilaian akhir semester, penilaian 2) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Harian
akhir tahun. 3) Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Semester (PAS)
4) Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Tahun (PAT)
5) Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal PAS dan PAT
6) Hasil Analisis Kuantitatif Soal PAS dan PAT
7) Dokumen Rekap Hasil Peniaian Akhir Semester
8) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Akhir Tahun
48. Kepala Sekolah mengorganisasikan 1) Kegiatan penilaian PAS dan PAT direncanakan dan
pelaksanaan penilaian akhir dianggarkan dalam RKAS
semester dan penilaian akhir tahun
2) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Harian
3) Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Semester (PAS)

4) Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Tahun (PAT)
5) Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal PAS dan PAT
6) Hasil Analisis Kuantitatif Soal PAS dan PAT
7) Dokumen Rekap Hasil Peniaian Akhir Semester
8) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Akhir Tahun
9) Bank Soal
49. Kepala Sekolah menyelenggarakan 1) Kegiatan penyelenggaraan US/USBN direncanakan
Ujian Sekolah (US) atau Ujian dan dianggarkan dalam RKAS
Sekolah Bertaraf Nasional (USBN)
2) SK Kepanitiaan Penyelenggaraan US/USBN
sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan. 3) SK Tim Pengembangan Kisi-kisi / Penulis Naskah
Soal / Analisis Kualitatif Soal US/USBN
4) Kisi-kisi Soal US/USBN untuk setiap mata pelajaran
yang diujikan
5) Naskah Soal USBN bagi mata pelajaran yang diujikan
Author:
Isikan
6) pada bagian
Hasil bawah
Analisis Kualitatif SoalUS/USBN
"CHEK-LIST" ; kosongkanKuantitatif SoalUS/USBN
7) Hasil Analisis
bila "Tiidak Ada".
Author:
bila8)
"Tiidak Ada". Rekap Hasil Peniaian US/USBN yang diinput
Dokumen
ke dalam Dapodik

Author:
bila "Tiidak Ada".
CHEK-
NO KOMPONEN LIST
50. Kepala Sekolah menetapkan 1) Ketetapan Kriteria Kelulusan Siswa dari satuan
kenaikan/kelulusan siswa melalui pendidikan mengacu pada ketentuan peraturan
Rapat dengan dewan pendidik. perundang-undangan
2) Surat Undangan Rapat Kenaikan/Kelulusan siswa
3) Daftar hadir Rapat
4) Notulen rapat penetapan kenaikan/kelulusan siswa
5) Berita Acara atau SK Penetapan Siswa yang naik
kelas/lulus
51. Kepala Sekolah menyelenggarakan 1) Rekapitulasi KKM setiap mata pelajaran yang telah
penilaian hasil belajar oleh satuan ditetapkan.
pendidikan mengacu pada
mekanisme yang telah ditetapkan. 2) Hasil penilaian kompetensi sikap
3) Hasil penilaian kompetensi pengetahuan melalui
US/USBN
4) Hasil penilaian kompetensi keterampilan
5) Dokumentasi penyelenggaran US.
6) Laporan hasil penilaian pendidikan pada akhir semester
dan akhir tahun ditetapkan dalam rapat dewan pendidik
berdasar hasil penilaian oleh Satuan Pendidikan dan
hasil penilaian oleh Pendidik
7) Berita Acara rapat dewan pendidik dalam penetapan
kenaikan kelas dan kelulusan siswa dari satuan
pendidikan
1.1.2.5 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Pendidik dan Tenaga Kependidikan
52. Kepala Sekolah memfasilitasi guru A. ≥91% dan ≤100% berpendidikan S1/D4.
memiliki dan meningkatkan
kualifikasi Akademik minimum
sarjana (S1) atau diploma empat B. ≥81% dan <91% berpendidikan S1/D4
(D4) dari program studi terakreditasi.
C. ≥71% dan <81% berpendidikan S1/D4.
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai D. ≥61% dan <71% berpendidikan S1/D4.
0,00
E. <61% berpendidikan S1/D4
Jumlah Guru 0 Orang

Jumlah Guru Kualifikasi S-1/D4 0 Orang
Persentase Guru Kualifikasi S-1/D4 %
Jumlah Guru Kualifikasi SMA/D1-D3 0 Orang
Persentase Guru SMA/D1-D3 %
53. Kepala Sekolah memfasilitasi guru A. ≥ 86% dan ≤ 100% bersertifikat pendidik
menjadi guru profesional (memiliki
B. ≥ 71% dan < 86% bersertifikat pendidik
sertifikat pendidik)
C. ≥ 56% dan < 71% bersertifikat pendidik
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. D. ≥ 41% dan < 56% bersertifikat pendidik
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai
0,00 E. < 41% bersertifikat pendidik
Jumlah Guru 0 Orang
Jumlah Guru ber-Sertifikasi Pendidik 0 Orang
Persentase Gr. bersertifikat Pendidik %
54. Kepala Sekolah menugaskan guru A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai latar belakang pendidikan
untuk mengampu mata pelajaran
B. ≥ 81% dan ≤ 91% sesuai latar belakang pendidikan
sesuai dengan latar belakang
pendidikannya dan/atau uji C. ≥ 71% dan ≤ 81% sesuai latar belakang pendidikan
kelayakan dan kesetaraan.
D. ≥ 61% dan ≤ 71% sesuai latar belakang pendidikan
E. ≤ 61% sesuai latar belakang pendidikan
Jumlah Guru 0 Orang
Jumlah Guru Pengampu yang sesuai 0 Orang
Persentase Guru Pengampu yang sesuai %
55. Kepala Sekolah memfasilitasi guru A. ≥ 91% dan ≤ 100% mengikuti UKG dan ≥ 40% guru
untuk mengikuti UKG memiliki nilai UKG diatas KKM
B. ≥81% dan <91% mengikuti UKG dan ≥ 30% guru
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. memiliki nilai UKG diatas KKM
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai C. ≥71% dan <81% mengikuti UKG dan ≥ 20% guru
0,00 Author: memiliki nilai UKG diatas KKM
D. ≥61% dan <71% mengikuti UKG dan ≥ 10% guru
memiliki nilai UKG diatas KKM
bila "Tiidak Ada".
Author:
bilaE. Tidak
"Tiidak ada yang mengikuti UKG
Ada".
CHEK-
NO KOMPONEN LIST
Jumlah Guru 0 Orang

Jumlah Guru mengikuti UKG %Orang
Guru memperoleh Nilai UKG ≥ KKM %
56. Kepala Sekolah memenuhi A. Rasio 1 : (1 - 150) Siswa
kebutuhan guru bimbingan dan
konseling sesuai dengan ketentuan B. Rasio 1 : (151 - 200) Siswa
C. Rasio 1 : (201 - 250) Siswa
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. D. Rasio 1 : (251 - 300) Siswa
0,00 E. Rasio 1 : Lebih dari 300 Siswa
57. Kepala Sekolah memenuhi 1) Ijazah S1 kependidikan atau non-kependidikan
persyaratan untuk menduduki perguruan tinggi yang terakreditasi.
jabatan sebagai Kepala Sekolah
2) Akte/KTP untuk membuktikan usia setinggi-tingginya 56
(lima puluh enam) tahun pada waktu pengangkatan
pertama sebagai kepala sekolah
3) Surat keterangan Sehat jasmani dan rohani dari dokter
pemerintah
4) Surat Keterangan tidak pernah dikenakan hukuman
disiplin sedang dan/atau berat sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
5) Sertifikat pendidik
6) Sertifikat Calon Kepala Sekolah
58. Kepala Sekolah menugaskan tenaga 1) SK penugasan sebagai tenaga adminitrasi sekolah
administrasi sesuai ketentuan 2) Sertifikat Pelatihan
3) Ijazah SMA/SMK
4) Surat Keterangan Pengalaman Kerja sebagai tenaga
administrasi sekolah minimal 2 (dua) tahun
59. Kepala Sekolah menugaskan Kepala 1) SK penugasan sebagai kepala perpustakaan sekolah
Perpustakaan sesuai ketentuan
2) Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Perpustakaan
Sekolah dari lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah
3) Ijazah S-1/D4
4) Surat Keterangan Masa Kerja (minimal tiga tahun)
60. Kepala Sekolah menugaskan Kepala 1) SK penugasan sebagai kepala Laboratorium sekolah
Laboratorium sesuai ketentuan
(Fisika, kimia, biologi dan bahsa) 2) Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Laboratorium
Sekolah dari lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah
3) Ijazah minimal D3
61. Kepala Sekolah menugaskan Kepala 1) SK penugasan sebagai kepala Bengkel
Komputer sesuai ketentuan 2) Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Bengkel dari
lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah
62. Kepala Sekolah menugaskan tenaga 1) SK penugasan sebagai tenaga Laboratorium (laboran) /
laboratorium sesuai ketentuan Bengkel (toolman)
2) Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Laboratorium /
Bengkel dari lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah
63. Kepala Sekolah menugaskan tenaga 1) Penjaga Sekolah
layanan khusus sesuai ketentuan 2) Tukang Kebun
3) Tenaga kebersihan
4) Pesuruh / sopir
5) Satpam / Keamanan
64. Kepala Sekolah meningkatkan A. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat Nasional,
prestasi Guru di bidang Pendidikan Provinsi, dan Kab/Kota meningkat lebih tinggi setiap
dan Inovasi Pembelajaran tahunnya
Author:
B. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat Nasional`dan
Pilih / Cheklist Salah Satu: Isikan pada bagian bawah
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. atau Provinsi, dan Kab/Kota meningkat lebih tinggi
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai setiap tahunnya
0,00
bila "Tiidak Ada".
Author:
Pilih / Cheklist Salah Satu: Isikan pada bagian bawah
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. ini = 1 bila "Ada" sesuai
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai "CHEK-LIST" ; kosongkan
0,00
bilaC.
"Tiidak Ada". Guru yang berprestasi di tingkat Provinsi, dan
Jumlah
Kab/Kota meningkat lebih tinggi setiap tahunnya

Author:
bila "Tiidak Ada".
CHEK-
NO KOMPONEN LIST
D. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat Provinsi, atau

Kab/Kota meningkat lebih tinggi setiap tahunnya
E. Tidak ada peningkatan prestasi guru

Th. Th.
Uraian Prestasi Ini Lalu Keterangan
Jumlah Guru
Guru berprestasi Tk. Nasional
Guru berprestasi Tk. Provinsi
Guru berprestasi Tk. Kab./ Kota
65. Kepala Sekolah meningkatkan A. Persentase guru dan tendik yang promosi dan kenaikan
kesempatan guru dalam pangkat sangat meningkat dari tahun sebelumnya
mengembangkan karir
B. Persentase guru dan tendik yang promosi dan kenaikan
pangkat meningkat dari tahun sebelumnya
C. Persentase guru yang promosi dan kenaikan pangkat
meningkat dari tahun sebelumnya
Pilih / Cheklist Salah Satu: D. Persentase tendik yang promosi dan kenaikan pangkat
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. meningkat dari tahun sebelumnya
0,00 E. Tidak ada guru dan tendik yang promosi dan kenaikan
pangkat
Jumlah Guru 0 Orang
Jumlah Tendik 0 Orang
Guru memperoleh kenaikan pangkat %
Tendik memperoleh kenaikan pangkat %
66. Kepala Sekolah melaksanakan 1) SK penetapan tim penilaian kinerja pendidik dan tenaga
penilaian kinerja pendidik dan tenaga kependidikan
kependidikan
2) Jadwal pelaksanaan penilaian kinerja pendidik dan
tenaga kependidikan
3) Berita acara pelaksanaan penilaian kinerja pendidik dan
tenaga kependidikan
4) Laporan hasil penilaian kinerja
5) Rencana tindak lanjut hasil penilaian kinerja pendidik
dan tenaga kependidikan
67. Kepala Sekolah meningkatkan A. Persentase guru yang membuat karya tulis atau karya
kesempatan guru dalam inovatif, melaksanakan diklat fungsional, dan kegiatan
mengembangkan karir kolektif guru sangat meningkat dari tahun sebelumnya
B. Persentase guru yang membuat karya tulis atau karya
inovatif, melaksanakan diklat fungsional, dan kegiatan
kolektif guru meningkat dari tahun sebelumnya
C. Persentase guru yang membuat karya tulis atau karya
inovatif sangat meningkat dari tahun sebelumnya
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. D. Persentase guru yang melaksanakan diklat fungsional
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai dan kegiatan kolektif guru meningkat dari tahun
0,00
sebelumnya
E. Tidak ada peningkatan guru yang melaksanakan
Pengembangan Profesi
Uraian Pengembangan Profesi Th. Th. Keterangan

Ini Lalu
Jumlah Guru
Guru melaksanakan Diklat Fungsional
Guru melakukan Keg. Kolektif Guru
Guru Presentasi pada Forum Ilmiah
Guru Menyusun Karya Tulis Ilmiah
Guru membuat Karya Inovatif
1.1.2.6 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Sarana Prasarana
68. Bangunan sekolah memenuhi 1) Ventilasi
persyaratan kesehatan 2) Pencahayaan
3) Sanitasi
4) Tempat sampah
5) Bahan Bangunan
69. Sekolah melakukan pemeliharaan 1) Pengecatan ulang
dan perbaikan berkala secara rutin Author:
2) Perbaikan Jendela dan pintu
setiap tahun sekali, meliputi: Isikan pada bagian bawah
pengecatan ulang, perbaikan jendela ini = 1 bila "Ada" sesuai
dan pintu, lantai, penutup atap, "CHEK-LIST" ; kosongkan
plafon, instalasi air, dan listrik. bila "Tiidak Ada".
Sekolah melakukan pemeliharaan
dan perbaikan berkala secara rutin Author:
setiap tahun sekali, meliputi: Isikan pada bagian bawah
pengecatan ulang, perbaikan jendela ini =
3)1 bila "Ada" sesuai
Lantai
dan pintu, lantai, penutup atap, "CHEK-LIST" ; kosongkan
plafon, instalasi air, dan listrik. bila "Tiidak Ada".

Author:
bila "Tiidak Ada".
CHEK-
NO KOMPONEN LIST
4) Penutup atap
5) Plafond
6) Instalasi Air
7) Listrik
70. Sekolah mengupayakan 1) Jumlah yang sama atau lebih banyak dari jumlah
ketersediaan ruang kelas dengan rombongan belajar.
jumlah dan ukuran yang sesuai
dengan ketentuan 2) Ukuran minimum sama dengan jumlah siswa x 2 m,
dengan lebar minimum 5 m dan luas minimum 30 m2.
71. Kepala Sekolah mengupayakan 1) Luas minimum sama dengan 1 ½ ruang kelas, dan
ketersediaan ruang perpustakaan lebar minimum 5 m
dengan luas dan sarana sesuai
ketentuan dan pendayagunaannya 2) Sarana ruang perpustakaan
secara maksimal, kondisinya terawat
dengan baik, bersih serta nyaman.
3) Buku teks pelajaran, buku panduan pendidik, buku
pengayaan
4) Buku referensi dapat berwujud e-book
72. Kepala sekolah melengkapi 1) Ruang Kelas
prasarana yang lengkap sesuai 2) Ruang Guru
ketentuan dengan kondisi baik.
3) Ruang Pimpinan
4) Ruang Laboratorium IPA
5) Ruang Perpustakaan
6) Ruang UKS
7) Ruang Sirkulasi
8) Tempat Ibadah
9) Jamban
10) Tempat bermain / olahraga
11) Gudang
12) Kantin
13) Tempat Parkir
73. Kepala sekolah melengkapi ruang 1) Luas ruangan minimal 12 m2
pimpinan dengan luas minimum 12 2) Lebar ruangan minimum 3 m
m2 dengan sarana sesuai ketentuan.
3) Meja dan kursi pimpinan 1 set
4) Meja dan kursi tamu 1 set
5) Lemari
6) Papan statistik
7) Simbol kenegaraan
8) Tempat sampah
9) Jam Dinding
74. Kepala Sekolah melengkapi ruang 1) Luas Ruangan minimal 5 m2
guru dengan luas minimum 56 m2 2) Rasio luas ruangan 4 m2/guru
dan rasio 4m2/guru dengan sarana
sesuai ketentuan. 3) Meja dan kursi 1 set / guru
5) Lemari
6) Papan statistik
7) Papan Pengumuman
8) Tempat cuci tangan
9) Tempat sampah
10) Jam Dinding
75. Kepala Sekolah melengkapi tempat 1) Luas ruangan minimum 12 m2
beribadah bagi warga sekolah 2) Perlengkapan ibadah sesuai kebutuhan.
ketentuan. 3) Terdapat 1 buah lemari/rak.
4)  terdapat1 1buah
Terdapat buahjamjamdinding.
dinding.

 ketersediaan
ketersediaan air.
air.
5) Ketersediaan air.
76. Kepala Sekolah mengadakan / 1) Kantin menempati area tersendiri.
melengkapi kantin yang memenuhi 2) Luas kantin sesuai dengan kebutuhan peserta didik ,
ketentuan dengan luas total minimum 12 m.
3) Kantin memperhatikan aspek kebersihan, kesehatan,
keamanan.
4) Kantin memiliki sanitasi yang baik.
Author:
5) pada
Isikan Kantin menyediakan
bagian bawah makanan dan minuman yang
sehat
ini = 1 bila "Ada"dan bergizi bagi siswa, guru, dan tenaga
sesuai
kependidikan
bila "Tiidak Ada".

Author:
77. Kepala Sekolah melengkapi ruang bila1)
"Tiidak Ada".
Luas ruangan minimum 9 m2
konseling dan sarana sesuai
ketentuan. 2) Meja dan kursi 1 set/guru

Author:
bila "Tiidak Ada".
CHEK-
NO KOMPONEN LIST

4) Lemari
5) Papan statistik
6) Papan pengumuman
7) Instrument konseling
8) Buku sumber
9) Jam dinding
10) Media pengembangan kepribadian
78. Kepala Sekolah melengkapi / 1) Menampung minimal satu rombongan belajar
mengadakan ruang laboratorium 2) Jumlah kursi siswa mencukupi 1 rombongan belajar
Fisika dan perlengkapannya
prasarana yang lengkap sesuai 3) Meja kerja 1 buah/6 siswa
ketentuan dengan kondisi baik. 4) Meja demonstrasi 1 buah
5) Meja persiapan 1 buah
6) Lemari alat 1 buah
7) Lemari bahan 1 buah
8) Bak cuci berfungsi
9) Meja dan kursi guru
10) Papan tulis
11) Alat pemadam kebakaran
12) Kotak P3K
13) Kotak kelistrikan
79. Kepala Sekolah 1) Menampung minimal satu rombongan belajar
melengkapi/mengadakan ruang 2) Jumlah kursi siswa mencukupi 1 rombongan belajar
laboratorium Kimia dan
perlengkapannya prasarana yang 3) Meja kerja 1 buah/6 siswa
lengkap sesuai ketentuan dengan 4) Meja demonstrasi 1 buah
kondisi baik. 5) Meja persiapan 1 buah
8) Bak cuci
10) Papan tulis
12) Kotak P3K
13) Kotak listrk
14) Lemari Asap
laboratorium Biologi dan
perlengkapannya prasarana yang 3) Meja kerja 1 buah/6 siswa
lengkap sesuai ketentuan dengan 4) Meja demonstrasi 1 buah
kondisi baik. 5) Meja persiapan 1 buah
8) Bak cuci berfungsi
10) Papan tulis
12) Kotak P3K
13) Kotak listrk
laboratorium Bahasa dan/atau
komputer dan perlengkapannya 3) Jumlah meja siswa mencukupi 1 rombongan belajar
prasarana yang lengkap sesuai 4) Meja demonstrasi 1 buah
ketentuan dengan kondisi baik. 5) Lemari alat 1 buah
6) Tersedia perangkat multi media
7) Tersedia meja dan kursi guru
8) Papan tulis
10) Kotak P3K
11) Kotak listrk
12) Stabilizer sebanyak komputer
13) Perangkat lab bahasa
82. Kepala Sekolah melengkapi / 1)  Ruangan tersendiri
mengadakan ruang UKS dan 2) 
 Tempat
Tempat tidur
tidur 1
1 set
set
perlengkapanya prasarana yang  Lemari 1 buah
lengkap sesuai ketentuan dengan 3) 
 Lemari 1 buah
Meja 1 buah
kondisi baik. 4) Kursi 12 buah
 Meja buah
5) 
 Catatan kesehatan siswa
Kursi 2 buah
 Perlengkapan P3K
6) 
 Catatan
Tandu 1 kesehatan
buah siswa
7) Selimut 1 buahP3K
 Perlengkapan
8) 
 Tensimeter
Tandu 1 buah 1 buah
 Thermometer badan 1 buah
9)  Selimut 1 buah
 Timbangan badan 1 buah
10) Pengukur tinggi
 Tensimeter badan 1 buah
1 buah
11) 
 Tempat cucu tangan
Thermometer badan 1 buah
 Tempat sampah

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
12)  Timbangan badan 1 buah

Author:
13)  Pengukur tinggi badan 1 buah
ini14)  Tempat
= 1 bila cucu tangan
"Ada" sesuai
"CHEK-LIST"
15)  Tempat; kosongkan
sampah
bila "Tiidak Ada".
83. Kepala Sekolah 1)  Memiliki luas minimum 30% dari luas total seluruh
mengadakan/melengkapi ruang ruang pada bangunan
sirkulasi yang sesuai ketentuan. 2)  Lebar minimal 1,8 m
3)  Tinggi minimal 2,5 m
4)  Dapat menghubungkan ruang ruang dengan baik
5)  Beratap, memperoleh cahaya dan udara yang cukup
6)  Terawat dengan baik
7)  Bersih dan nyaman
84. Kepala sekolah mengadakan / 1) Luas ruangan minimum 2 m2 setiap unit
melengkapi jamban (WC/Toilet) 2)  Memenuhi rasio: 1 unit/ 40 peserta didik laki-laki dan
dengan luas dan sarana sesuai 1 unit / 30 peserta didik perempuan dan 1 jamban untuk
ketentuan. guru dan karyawan
3)  Tersedia air yang cukup

4)  Kondisi jamban selalu bersih
5)  Setiap unit memenuhi sarana: 1 kloset, 1 tempat air,
1 gayung, 1 gantungan pakaian, 1 tempat sampah
85. Kepala Sekolah mengadakan dan 1)  Luas ruangan minimum 21 m2
melengkapi gudang dengan sarana
sesuai ketentuan. 2)  Lemari dan rak
3)  Pintu gudang dapat dikunci
4)  Tertata dengan baik
86. Kepala Sekolah melengkapi / 1)  Tersedia area khusus

mengadakan tempat parkir
kendaraan/sepeda yang sesuai 2)  Sesuai standar yang ditetapkan dalam perda atau
ketentuan. permen
3)  Memiliki sistim pengamanan
4)  Dilengkapi dengan rambu rambu lalu lintas
5)  Dijaga oleh petugas khusus
87. Kepala Sekolah mengadakan dan 1)  Luas ruangan minimum 1000 m2

melengkapi tempat bermain, 2)  Rasio minimum 3 m²/siswa
berolahraga, berkesenian,
keterampilan, dan upacara. 3)  Permukaan datar dengan drainase yang baik dan
tidak digunakan untuk tempat parkir
4)  Terdapat bendera dan tiang bendera
5)  Peralatan olahraga
6)  Peralatan seni budaya
7)
 Peralatan keterampilan
1.1.2.7 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Pembiayaan
88. Kepala Sekolah mengalokasikan 1) Alokasi dana pengembangan saspras
anggaran pada Rencana Kerja dan 2) Alokasi dana pengembangan pendidik
Anggaran Sekolah (RKAS)
3) Alokasi dana pengembangan tenaga kependidikan
4) Alokasi dana modal kerja
89. Kepala sekolah mengalokasikan 1) Alokasi pembelian alat tulis sekolah (ATS)
anggaran untuk biaya operasi non 2) Alokasi pembelian bahan dan alat habis pakai (BAHP)
personalia yang mencakup 9
komponen utama 3) Alokasi pemeliharaan dan perbaikan ringan
4) Alokasi daya dan jasa
5) Transportasi/perjalanan dinas
6) Alokasi konsumsi
7) Alokasi biaya asuransi
8) Biaya Alokasi pembinaan peserta didik/ekstrakurikuler
9) Alokasi biaya pelaporan
90. Kepala Sekolah memiliki dokumen 1) Dokumen investasi sarana dan prasarana tahun
investasi sarana dan prasarana berjalan
secara lengkap.
2) Dokumen investasi sarana dan prasarana satu tahun
yang lalu

3) Dokumen investasi sarana dan prasarana dua tahun
yang lalu
CHEK-
NO KOMPONEN LIST
91. Kepala Sekolah membelanjakan A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana

biaya untuk pengembangan pendidik
B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
berdasarkan RKA C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana
E.
Author: < 61% sesuai rencana
Alokasi biaya rencana sesuai RKA Isikan pada bagian bawah
Pembelanjaan sesuai RKA "CHEK-LIST" ; kosongkan
bila "Tiidak Ada".
Persentase (%) realisasi
92. Kepala Sekolah merealisasikan A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana
modal kerja sebesar yang tertuang
dalam RKA selama 1 tahun terakhir.
C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
E. < 61% sesuai rencana
Alokasi biaya rencana sesuai RKA
Pembelanjaan sesuai RKA
93. Kepala Sekolah menyampaikan 1) Gaji
biaya operasional untuk guru dan
2) Honor kegiatan
tenaga kependidikan
3) Insentif
4) Tunjangan lain
rencana belanja anggaran
pengadaan alat tulis sesuai RKA
dalam 1 tahun terakhir. C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
pengadaan bahan dan alat habis
pakai untuk kegiatan pembelajaran C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
sesuai RKA pada tahun berjalan
rencana biaya pemeliharaan dan
perbaikan berkala sarana dan B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
prasarana sesuai RKA.

biaya pengadaan daya dan jasa
sesuai RKA pada tahun berjalan. B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana


CHEK-
NO KOMPONEN LIST

biaya transportasi dan perjalanan
dinas serta konsumsi selama 1 tahun
berjalan. C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
Author:
D. pada
Isikan ≥ 61% dan
bagian < 71% sesuai rencana
bawah
Alokasi biaya rencana sesuai RKA bila "Tiidak Ada".

biaya pembinaan peserta didik dan
kegiatan ekstrakurikuler sebesar B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
yang tertuang dalam RKA selama 1
tahun terakhir. C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana

anggaran untuk pelaporan dalam 1
tahun terakhir.
101. Sumbangan pendidikan dari 1) Sistematis
masyarakat selama 1 tahun terakhir,
2) Transparan
dikelola secara sistematis,
transparan, efisien, akuntabel 3) Efisien
4) Akuntabel
102. Kepala Sekolah memiliki dokumen 1) Buku Kas Umum
pembukuan keuangan 1 tahun
2) Buku Pembantu
terakhir
3) Buku Kas Pembantu Bank
4) Buku pembantu pajak tahun berjalan
103. Kepala Sekolah memiliki laporan - Laporan pertanggungjawaban keuangan tahun berjalan
pertanggungjawaban keuangan
selama 1 tahun terakhir.
1.1.2.8 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Pengelolaan

104. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB).
pengelolaan kesiswaan yang
meliputi: (1) Penerimaan Peserta 2) Layanan konseling.
Didik Baru (PPDB), (2) layanan
3) Kegiatan ekstrakurikuler pramuka dan ekstrakurikuler
konseling, (3) ekstrakurikuler, (4)
lainnya.
pembinaan prestasi, (5) penelusuran
alumni 4) Pembinaan prestasi.
5) Penelusuran alumni
105. Kepala Sekolah menyusun pedoman 1) Dokumen peraturan tentang standar pembiayaan yang
pengelolaan pembiayaan investasi berlaku
dan operasional sesuai ketentuan:
(1) disusun mengacu pada standar 2) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan mengatur
pembiayaan, (2) mengatur tentang tentang sumber pemasukan, pengeluaran dan jumlah
sumber pemasukan, pengeluaran, dana yang dikelola
dan jumlah dana, (3) mengatur
3) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan mengatur
tentang penyusunan dan pencairan
tentang penyusunan dan pencairan anggaran, serta
anggaran, (4) mengatur tentang
penggalangan dana di luar dana investasi dan
kewenangan dan tanggung jawab
operasional
kepala sekolah dalam
membelanjakan anggaran, (5)
mengatur tentang pembukuan.

(1) disusun mengacu pada standar
pembiayaan, (2) mengatur tentang
sumber pemasukan, pengeluaran,
anggaran, (4) mengatur tentang
membelanjakan anggaran, (5) 4) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan Mengatur
mengatur tentang pembukuan. tentang kewenangan dan tanggung jawab kepala
sekolah dalam membelanjakan anggaran pendidikan
sesuai dengan peruntukannya
CHEK-
NO KOMPONEN LIST
5) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan. Mengatur

tentang pembukuan semua penerimaan dan
pengeluaran serta penggunaan anggaran, untuk
dilaporkan kepada komite sekolah, serta institusi di
atasnya
106. Kepala Sekolah meningkatkan A. Penerbitan tingkat Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota
promosi sekolah melalui media meningkat.
cetak/elektronik B. Penerbitan tingkat Nasional, dan/atau Provinsi atau
Pilih / Cheklist Salah Satu: Kab/Kota meningkat
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. C. Penerbitan tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat.
0,00
D. Penerbitan tingkat Provinsi atau Kab/Kota meningkat
E. Tidak ada peningkatan Penerbitan
Uraian Promosi Sekolah Th. Th. Keterangan

Ini Lalu
Melalui Penerbitan Nasional
Melalui Penerbitan Provinsi
Melalui Penerbitan Kab/Kota
107. Kepala Sekolah meningkatkan A. Prestasi tingkat Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota
prestasi sekolah dalam Bidang meningkat.
Sosial, Keindahan, Kebersihan B. Prestasi tingkat Nasional dan atau Provinsi atau
Sekolah, dan Kewirausahaan Kab/Kota meningkat.
C. Prestasi tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat.
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; D. Prestasi tingkat Provinsi atau Kab/Kota meningkat
C. Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ;
E. Nilai 0,00
E. Tidak ada peningkatan prestasi
Uraian Prestasi Sekolah Th. Th. Keterangan

Ini Lalu
Jumlah Prestasi Tingkat Nasional
Jumlah Prestasi Tingkat Provinsi
Jumlah Prestasi Tingkat Kab/Kota
108. Kepala Sekolah meningkatkan A. 3 (Tiga) jenis bantuan meningkat dari tahun
pembiayaan dan sarana prasarana sebelumnya.
melaui bantuan pemerintah dan atau B. 2 (dua) jenis bantuan meningkat dari tahun
masyarakat. sebelumnya.
C. 1 (satu) jenis bantuan meningkat dari tahun
Pilih / Cheklist Salah Satu: sebelumnya.
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; D. Ada bantuan untuk sekolah
C. Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E.
Nilai 0,00
E. Tidak ada bantuan untuk sekolah
Jenis Bantuan Th. Th. Keterangan

Ini Lalu
Bantuan Operasional Sekolah
Bantuan Peserta didik
Bantuan Sarana dan Prasarana
1.1.3 Pengawasan dan Evaluasi
1.1.3.1 Kepala Sekolah melaksanakan Pengawasan
109. Kepala Sekolah merencanakan - Dokumen Program Pengawasan dan Evaluasi Guru
Program Pengawasan dan Evaluasi dan Tenaga Kependidikan
Guru dan Tenaga Kependidikan
110. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Instrumen pemantauan proses pembelajaran
Program Pengawasan Guru melalui
2) Data hasil pemantauan
kegiatan pemantauan proses
pembelajaran 3) Laporan hasil pemantauan
4) Program tindak lanjut hasil pemantauan

111. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Instrumen pemantauan pelaksanaan tugas tenaga
Program Pengawasan Tenaga kependidikan (wakil kepala sekolah, tenaga
Kependidikan laboratorium, tenaga perpustakaan, dan tenaga
administrasi sekolah)
2) Data hasil pemantauan

3) Laporan hasil pemantauan
4) Program tindak lanjut hasil pemantauan

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
1.1.3.2 Kepala Sekolah melaksanakan Evaluasi

112. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Dokumen Raport Mutu Sekolah sebagai hasil pemetaan
evaluasi dalam pelaksanaan sistem mutu sekolah
penjaminan mutu internal (SPMI)
sekolah 2) Perencanaan Peningkatan Mutu yang dituangkan
dalam RKS
3) Program Pelaksanaan Pemenuhan Mutu dalam
Pengelolaan Sekolah
4) Data hasil monitoring dan evaluasi proses pemenuhan
mutu
mutu
Author:
Isikan
6) pada bagian Tindak
Program bawah Lanjut Berupa strategi pemenuhan
ini = 1 bila "Ada"
mutu sesuai
tahun beriktnya berdasarkan monitoring dan
evaluasi
bila "Tiidak Ada".
113. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Format instrumen evaluasi kurikulum dan evaluasi
evaluasi kurikulum dan pembelajaran pembelajaran
2) Data hasil evaluasi kurikulum
3) Data Hasil Evaluasi Pembelajaran
4) Laporan Hasil Evalusai Kurikulum dan Pembelajaran
5) Program Tindak Lanjut Hasil Evaluasi Pembelajaran
114. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Instrumen Evaluasi Pendayagunaan Guru dan Tenaga
evaluasi pendayagunaan guru dan Kependidikan
tenaga kependidikan
2) Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Guru
3) Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Tenaga
Kependidikan
115. Kepala Sekolah mempersiapkan diri - SK dan Job Diskripsi Tim Penjaminan Mutu Internal
untuk Akreditasi Sekolah Sekolah
116. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Laporan Pengawasan dan Evaluasi

evaluasi pendayagunaan guru dan
tenaga kependidikan 3) Program Tindak lanjut Hasil Pengawasan dan Evaluasi
1.1.4 Kepemimpinan Sekolah

117. Kepala Sekolah menyusun dan 1) Struktur Organisasi Sekolah
menetapkan struktur organisasi
sekolah 2) Uraian Tugas / Job Deskripsi
118. Kepala Sekolah menempatkan guru - SK Pembagian Tugas GTK Guru dan Tenaga
dan atau tenaga kependidikan dalam Kependidikan
SOTK yang telah ditetapkan.
119. Kepala Sekolah mendelegasikan 1) SK Pembagian Tugas GTK dan tugas tambahan sesuai
sebagian tugas kepada wakil kepala dengan tupoksinya
sekolah yang relevan dengan bidang
2) Uraian Tugas personal sekolah / Job Deskripsi
tugas.
120. Kepala Sekolah membuat rencana 1) Program Kerja Sekolah

kerja strategis dan rencana kerja
2) Renstra / RIP / RKJM
tahunan untuk pelaksanaan
peningkatan mutu 3) Rencana Kerja Tahunan (RKT - RKS dan RKAS)
121. Kepala Sekolah membuat keputusan 1) RKAS yang telah disahkan

anggaran sekolah dengan
2) Daftar Hadir Rapat: guru, komite sekolah, dan
mempertimbangkan masukan guru,
penyelenggara sekolah
komite sekolah, dan penyelenggara
sekolah (khusus bagi swasta) 3) Notulen / Berita Acara
122. Kepala Sekolah berkomunikasi untuk 1) Surat Undangan Rapat

menciptakan dukungan intensif dari
orang tua siswa dan masyarakat. 2) Jurnal Sekolah
3) Notulen / Berita Acara Rapat
123. Kepala Sekolah memprogramkan 1) Data guru berprestasi yang diberi penghargaan oleh
peningkatan motivasi kerja pendidik sekolah
dan tendik dengan menggunakan
sistem pemberian penghargaan dan 2) Data tenaga kependidikan berprestasi yang diberi
sangsi atas pelanggaran peraturan penghargaan oleh sekolah
dan kode etik 3) Data guru yang diberi sanksi atas pelanggaran
peraturan dan kode etik
4) Data tenaga kependidikan yang diberi sanksi atas
pelanggaran peraturan dan kode etik

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
124. Kepala Sekolah menciptakan 1) Lingkungan pembelajaran yang Aman

lingkungan pembelajaran yang efektif 2) Lingkungan pembelajaran yang Bersih
bagi siswa
3) Lingkungan pembelajaran yang Nyaman
4) Kelengkapan sarana pembelajaran
125. Kepala Sekolah Mengembangkan 1) Upacara hari besar nasional
Program Keteladanan Sikap dan
Perilaku yang menjaga nama baik 2) Peringatan hari besar keagamaan
lembaga, profesi, dan kedudukan
/jabatan 3) Bakti Sosial
4) Keikutsertaan lomba prestasi siswa, pendidik, dan
Author:
tenaga
Isikan pada kependidikan
bagian bawah
126. Kepala Sekolah Memfasilitasi 1) Foto-foto
"CHEK-LIST" kegiatan sekolah
; kosongkan
pengembangan, penyebarluasan, bila "Tiidak Ada".
dan pelaksanaan visi pembelajaran
2) Laporan Kegiatan
yang dikomunikasikan dengan baik
dan didukung oleh komunitas
127. sekolah
Kepala Sekolah menjalin kerja sama 1) Dokumen MoU dengan orang tua siswa
dengan orang tua siswa,
masyarakat, dan komite sekolah 2) Dokumen MoU dengan masyarakat
3) Dokumen MoU dengan Komite Sekolah
1.1.5 Sistim Informasi Manajemen (SIM) Sekolah
128. Kepala Sekolah mengelola sistem 1) Fasilitas Informasi
informasi manajemen yang memadai
untuk mendukung administrasi
pendidikan yang efektif, efisien dan 2) Sumber Daya Informasi
akuntabel
129 Kepala Sekolah meningkatkan A. Peningkatan ≥ 40% dari tahun sebelumnya, jumlah
Pengembangan Teknologi Informasi komputer ≥25% jumlah siswa, dan pengembangan IT
dan Komunikasi Sekolah ≥75%.
B. Peningkatan ≥ 20% dari tahun sebelumnya, jumlah
komputer ≥25% jumlah siswa, dan pengembangan IT
≥75%.
C. Peningkatan ≤ 20% dari tahun sebelumnya, jumlah
komputer ≥25% jumlah siswa, dan pengembangan IT ≥
50%.
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; D. Sekolah memiliki komputer dan ada pengembangan IT
C. Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. di sekolah.
Nilai 0,00
E. Tidak ada pengembangan IT di sekolah
Pengembangan TI Th. Th. Keterangan

Ini Lalu
Jumlah Komputer Sekolah Orang
Memiliki Jaringan Internet %
Memiliki Website Sekolah Orang
Memiliki email Sekolah %
Memanfaatkan TIK untuk
Pembelajaran %
Memanfaatkan TIK untuk Penilaia
Hasil Pembelajaran Orang
Pengembangan Sekolah %
130. Kepala Sekolah menyediakan 1) Web/email sekolah/sms/WA
fasilitas informasi yang efisien, efektif
2) Brosur
dan mudah diakses;
3) Papan pengumuman
4) Kotak saran
 Buku Penghubung siswa dengan orang tua siswa
5) Buku Penghubung siswa dengan orang tua siswa
131. Kepala Sekolah menugaskan 1) SK Pengelola data pokok pendidikan
seorang guru atau tenaga
kependidikan untuk mengelola data
2) Rincian Tugas pengelola Dapodik
pokok pendidikan

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
132. Kepala Sekolah melaporkan data - SK Pengelola data pokok pendidikan

informasi sekolah yang telah
terdokumentasikan kepada
Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan, dan kepada Kepala
Dinas Pendidikan Provinsi /
Kabupaten / Kota sesuai
kewenangan.
133. Kepala Sekolah memfasilitasi atau 1) Forum Komunika Orang Tua Siswa Per tingkat
mengembangkan Program/Forum kelas/kelas/angkatan
Komunikasi antar warga sekolah
2) Foto foto kegiatan
yang efisien dan efektif.
1.2 PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAN

1.2.1 Perencanaan Pengembangan Kewirausahaan
1.2.1.1 Kepala Sekolah merencanakan Pengembangan Kewirausahaan
134. Kepala Sekolah merencanakan 1) Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan
pengembangan Kewirausahaan
2) Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan
memuat Program Pengembangan Jiwa Kewirausahaan
Program Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan
1.2.2 Pelaksanaan Pengembangan Kewirausahaan
1.2.2.1 Melaksanakan program pengembangan jiwa kewirausahaan dan pengembangan UP
135. Kepala Sekolah memfasilitasi siswa 1) RPP yang memuat rencana pembelajaran untuk
untuk menumbuhkan keterampilan menumbuhkan keterampilan berpikir dan bertindak
berpikir dan bertindak kreatif, kreatif, produktif, kritis, mandiri, kolaboratif, dan
produktif, kritis, mandiri, kolaboratif, komunikatif
dan komunikatif melalui pengalaman
pembelajaran
2) Hasil kerja dan karya siswa
3) Foto foto aktifitas siswa
136. Kepala Sekolah meningkatkan 1) Hasil Karya Guru
karya/ide yang berguna
bagi pengembangan sekolah 2) Hasil Karya Siswa
3) Hasil Karya Tendik Lainnya
137. Kepala Sekolah Memberdayakan 1) MoU dengan Instansi / Lembaga lain
peran serta masyarakat dan
membangun kemitraan dengan 2) Sister School
lembaga lain yang relevan dalam
3) Kemitraan dengan sekolah lain
melakukan berbagai kegiatan
138. pengelolaan pendididkan
Kepala Sekolah melakukan - Dokumen Laporan memuat pelaksanaan dan hasil
Pengembangan Unit Produksi Program Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan
Kewirausahaan, dan/atau
Pemagangan
1.2.3 Evaluasi Pengembangan Kewirausahaan

1.2.3.1 Melaksanakan Evaluasi program pengembangan kewirausahaan
139. Kepala Sekolah menyusun laporan 1) Laporan Hasil Evaluasi Program Pengembangan
Evaluasi Program Pengembangan Kewirausahaan
Kewirausahaan
2) Laporan evaluasi Program Pengembangan Jiwa
Kewirausahaan
3) Laporan evaluasi Program Pengembangan Unit
Produksi Kewirausahaan
1.3 SUPERVISI GURU DAN TENDIK
1.3.1 Perencanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
1.3.1.1 Kepala Sekolah merencanakan Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
140. Kepala Sekolah merencanakan 1) Dokumen Program Supervisi guru dan Tenaga
Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
Kependidikan 2) Instrumen Supervisi Guru
3) Instrumen Supervisi Tenaga Kependidikan
1.3.2 Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
1.3.2.1 Kepala Sekolah melaksanakan Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
141. Kepala Sekolah melaksanakan - Dokumen Laporan Pelaksanaan Program Supervisi
Supervisi Guru Guru
Supervisi Tenaga Kependidikan Tenaga Kependidikan

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
1.3.3 Evaluasi Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan

1.3.3.1 Kepala Sekolah melaksanakan Evaluasi Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
143. Kepala Sekolah melaksanakan - Dokumen Laporan Evaluasi dan Analisis kesenjangan
Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil target Pelaksanaan Program Supervisi Guru
Program Supervisi Guru
Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil target Pelaksanaan Program Supervisi Tenaga
Program Supervisi Tenaga Kependidikan
Kependidikan
145. Kepala Sekolah menyusun Laporan - Dokumen Laporan Hasil Evaluasi Program Supervisi
Hasil Evaluasi Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
Author:
bila "Tiidak Ada".
………………………….., …………………….20 ……
Mengetahui, Observer,
Kepala Sekolah
…………………………………………… ……………………………………………
NIP. ………………………………………. NIP. ……………………………………….

MEN
INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH U
PETUNJUK:
CHEK- NILAI DAN
NO KOMPONEN LIST
BUKTI FISIK SKOR 100
1.1 MANAJERIAL
1.1.1 Perencanaan Program Sekolah 0.00
1.1.1.1 Kepala Sekolah menyusun Perencanaan Program Sekolah 0.00
1. Kepala sekolah menyusun RKJM 1) Dokumen RKJM (Rencana Kerja Jangka Menengah),
0.00
memuat Visi, Misi, Tujuan Sekolah memiliki masa minimal 4 tahun.
dan strategi pencapaian tujuan 2) Dokumen RKJM memuat rumusan Visi Sekolah ###
3) Dokumen RKJM memuat rumusan Misi Sekolah ###
4) Dokumen RKJM memuat rumusan Tujuan dan strategi
pencapaian ###
Penskoran: 5) Berita Acara perumusan ###
N/n x 4,00 6) Berita Acara Review ###
N = Jumlah teridentifikasi 7) Berita Acara penetapan ###
n = Jumlah Bukti Maksimal 8) Daftar hadir kegiatan perumusan ###
9) Daftar hadir kegiatan review ###
10) Daftar Hadir Penetapan ###
2. Menyusun RKT (RKS/RKAS) 1) Dokumen Rencana Kerja Tahunan (RKT) dan atau
RKS/RKAS 0.00
Penskoran: 2) Dokumen Evaluasi Diri Sekolah yang menggunakan

N/n x 4,00 instrumen Akreditasi atau SPMI atau instrumen lainnya. ###
N = Jumlah teridentifikasi 3) Berita Acara perumusan ###

n = Jumlah Bukti Maksimal
4) Berita Acara Review ###
5) Berita Acara penetapan ###
6) Ditetapkan oleh Kepala Sekolah ###
7) Daftar hadir pihak yang terlibat (warga sekolah, komite
sekolah, dan pihakpihak pemangku kepentingan lain) ###

MEN
PETUNJUK:
CHEK- NILAI DAN
NO KOMPONEN LIST
1.1 MANAJERIAL
1.1.2 Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan 0.00
1.1.2.1 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Kompetensi Lulusan 0.00
3. Kepala Sekolah memfasilitasi 1) Program sekolah yang telah dituangkan dalam
kegiatan agar siswa memiliki prilaku/ RKT/RKAS misalnya: PPK. Kegiatan keagamaan, 0.00
sikap, beriman, melalui pembiasaan ibadah.
dlm kegiatan Intrakurikuler, 2) Integrasi pengembangan sikap beriman dan bertakwa
kokurikuler dan ekstrakurikuler kepada Tuhan YME dalam kegiatan ###
pembelajaran tertuang dalam RPP.
3) Integrasi pengembangan sikap beriman dan bertakwa
kepada Tuhan YME dalam pelaksanaan pembelajaran. ###
4) Foto-foto kegiatan: ekstrakurikuler keagamaan dalam
penumbuhan sikap religius siswa. ###
5) Pembiasaan berdoa setiap memulai dan mengakhiri
kegiatan. ###
6) Melaksanakan kegiatan ibadah. ###
4. Kepala sekolah memfasilitasi 1) Program sekolah yang telah dituangkan dalam
berbagai kegiatan untuk RKT/RKAS misalnya: GLS, ekstrakurikuler Pendidikan 0.00
menumbuhkan sikap sosial dengan 2) Kepramukaan, dan ekstrakurikuler
Dokumentasi kegiatan (foto, daftar lainya.
hadir, atau bukti lain)
karakter jujur dan ber tanggung
###
jawab, peduli, gotong-royong dan 3) Catatan konselor/guru BK ###
demokratis, percaya diri, serta 4) Jurnal siswa dan guru
nasionalisme ###
5) Menumbuhkan sikap saling menolong/berempati. ###
6) Menghormati perbedaan ###
7) Antri saat bergantian memakai fasilitas sekolah ###
8) Berpakaian sopan sesuai aturan sekolah. ###
9) Mengucapkan salam saat masuk kelas ###
10) Sikap santun dalam berbicara dan berperilaku. ###

5. Kepala sekolah memiliki program 1) Dokumen Rencana Program Literasi yang tertuang
gerakan literasi dalam aktivitas dalam RKT/RKAS 0.00
pembelajaran baik di dalam kelas
2) Dokumen Penilaian Program Literasi. ###
maupun di luar kelas, melalui
pembiasaan program tersebut. 3) Dokumen Laporan pelaksanaan Kegiatan literasi. ###
4) Disediakan waktu yang cukup untuk kegiatan literasi.
###
5) Membaca/menulis buku dan bacaan lainnya di ruang
baca / pojok baca / tempat yang tersedia. ###
6) Laporan Penyelenggaraan lomba yang terkait dengan
literasi. ###
7) Pajangan/Display karya tulis siswa (berupa puisi,
artikel, biografi, sejarah, dan lain-lain) dan merotasi ###
secara berkala.
8) Penghargaan terhadap prestasi siswa secara berkala.
###
9) Laporan Pelatihan tentang literasi. ###
10) Dokumentasi kegiatan (foto, daftar hadir, atau dokumen
pelaksanaan lain) ###
6. Kepala Sekolah memfasilitasi 1) Dokumen Program kegiatan kesiswaan 0.00
kegiatan intrakurikuler,
2) Laporan Program kegiatan kesiswaan ###
kokurikuler,dan ekstrakurikuler
(olahraga, seni, kepramukaan, UKS, 3) Dokumentasi (daftar hadir siswa dalam pembelajaran,
Keagamaan) dan mengikutsertakan ekstrakurikuler wajib maupun pilihan ###
atau mengadakan lomba yang terkait
dengan kesehatan jasmani dan 4) Kegiatan UKS yang meliputi kantin sehat, bina mental
rohani. untuk pencegahan NAPZA (Narkotika, Alkohol,
Psikotropika, dan Zat Adiktif). HIV / AIDS, tindak ###
kekerasan, dan lain-lain
5) Keikutsertaan dalam lomba bidang olah raga dan seni. ###

6) Catatan perkembangan siswa dari guru PJOK / wali
kelas / kepala sekolah. ###
7. Kepala Sekolah memfasilitasi 1) Dokumen Silabus setiap mata pelajaran. 0.00
kegiatan siswa untuk memiliki
2) Dokumen RPP setiap mata pelajaran ###
pengetahuan faktual, konseptual,
prosedural, dan metakognitif. 3) Bahan ajar/Lembar Kerja ###
4) Hasil Penilaian Kompetensi pengetahuan ###
5) Laporan kegiatan dan dokumentasi kegiatan
ekstrakurikuler pendalaman kompetensi pengetahuan. ###
8. Kepala Sekolah memfasilitasi siswa 1) Dokumen Silabus 0.00
memiliki keterampilan berpikir dan
2) Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP) ###
bertindak kreatif, produktif, kritis,
mandiri, kolaboratif, dan komunikatif 3) Laporan Praktik (yang telah dibuat siswa) ###
melalui pengalaman pembelajaran 4) Laporan Penelitian (yang telah dibuat siswa)
dan di dalam atau di luar kelas ###
(praktik di laboratorium; penelitian; 5) Produk yang dibuat siswa ###
studi wisata; seminar / workshop; 6) Hasil Penilaian Portofolio siswa
peragaan / pameran; dan
###
pementasan karya seni) 7) Hasil Penilaian Praktik siswa ###
8) Hasil Penilaian Produk ###
9) Hasil Penilaian Proyek ###
10) Hasil Pelaksanaan PKL ###
11) Laporan pelaksanaan studi wisata, seminar, workshop,
peragaan, pameran, dan pementasan karya seni, dan ###
lain-lain
9. Kepala Sekolah Meningkatkan A. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional,
Note: (Kota
prestasi belajar siswa dalam nilai Ujian Sekolah berstandar Nasional dan Ujian Sekolah 0.00
Ujian Akhir mengalami kenaikan Pilih Salah Sa
C, D atau E d
B. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional
dan Ujian Sekolah berstandar Nasional mengalami Cheklist atau
###
Pilih / cheklist Salah Satu: kenaikan
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. Nilai C. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional
2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00 dan Ujian Sekolah mengalami kenaikan ###
D. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional
atau Ujian Sekolah berstandar Nasional atau Ujian ###
Sekolah mengalami kenaikan
E. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional,
Ujian Sekolah berstandar Nasional dan Ujian Sekolah ###
tidak mengalami kenaikan
Th. Ini Th.
Rata-rata 2 Tahun terakhir Lalu Keterangan
Ujian Nasional (UN)

USBN
Ujian Sekolah (US)
Note: (Kota
Data diisi de
jumlah/nilai
sesuai denga
kondisi nyata
Note: (Kota
10. Kepala Sekolah Meningkatkan A. Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat Data diisi de
prestasi siswa dalam lomba bidang Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota meningkat sangat 0.00
akademik baik dari tahun sebelumnya jumlah/nilai
B. Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat
sesuai denga
Nasional dan atau Provinsi, dan Kab/Kota meningkat ###kondisi nyata
Pilih / Cheklist Salah Satu: dari tahun sebelumnya
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai C. Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat
0,00 Provinsi, dan Kab/Kota meningkat sangat baik dari ###
tahun sebelumnya
D. Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat
Provinsi atau Kab/Kota meningkat dari tahun ###
sebelumnya
E. Tidak ada peningkatan prestasi peserta didik ###
Th. Ini Th.
Prestasi Akademik Lalu Keterangan
Jmlh. Prestasi Akademik Tk. Nasional

Jmlh. Prestasi Akademik Tk. Provinsi
Jmlh. Prestasi Akademik Tk. Kab/Kota
11. Kepala Sekolah meningkatkan A. Jumlah prestasi lomba ketiga bidang meningkat sangat
prestasi siswa pada bidang non baik dari tahun sebelumnya 0.00
akademik dalam lomba bidang: (1)
seni; (2) sosial; (3) kemasyarakatan B. Jumlah prestasi lomba tingkat nasional naik dan
provinsi atau Kab/Kota meningkat baik dari tahun ###
sebelumnya
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. C. Jumlah prestasi lomba tingkat Provinsi dan Kab/Kota
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai meningkat sangat baik dari tahun sebelumnya ###
0,00
D. Salah satu Jumlah prestasi lomba meningkat baik dari
tahun sebelumnya ###
E. Tidak ada peningkatan prestasi peserta didik ###

Th. Ini Th.
Prestasi Non-Akademik Lalu Keterangan
Jmlh. Prestasi Non-Akd Tk. Nasional
Jmlh. Prestasi Non-Akd Tk. Provinsi
Jmlh. Prestasi Non-Akd Tk. Kab/Kota
12. Kepala Sekolah mengupayakan A. Persentase kelulusan 100% dan yang melanjutkan
jumlah lulusan yang diterima jenjang pendidikan persentasenya naik 0.00
pendidikan lanjutan
B. Persentase kelulusan 100% dan yang melanjutkan
pendidikan persentasenya tetap ###
C. Persentase kelulusan 100% dan yang melanjutkan

Pilih / Cheklist Salah Satu: pendidikan persentasenya turun ###
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai D. Persentase kelulusan 100% dan tidak ada yang
0,00 melanjutkan pendidikan ###
E. Persentase kelulusan kurang dari 100% ###
Th. Ini Th.
Uraian Lalu Keterangan

Jumlah Peserta Ujian Melanjutkan
13. Kepala Sekolah mengupayakan A. Persentase kelulusan 100% dan yang bekerja di
jumlah lulusan yang diterima bekerja berbagai bidang pekerjaan persentasenya naik 0.00
di berbagai bidang pekerjaan.
B. Persentase kelulusan 100% dan yang bekerja di
berbagai bidang pekerjaan persentasenya tetap ###
C. Persentase kelulusan 100% dan yang bekerja di
Pilih / Cheklist Salah Satu: berbagai bidang pekerjaan persentasenya turun ###
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai D. Persentase kelulusan 100% dan tidak ada yang bekerja
0,00 di berbagai bidang pekerjaan ###
Th. Ini Th.
Uraian Lalu Keterangan

Jumlah Peserta Lulus dan Bekerja

14. Kepala Sekolah memfasilitasi siswa untuk 1) Dokumen RPP yang memuat penugasan individu dan
memiliki keterampilan bertindak secara kelompok. 0.00
mandiri, kolaboratif, dan komunikatif melalui
pendekatan lmiah sebagai pengembangan 2) Dokumen Laporan tugas dan kegiatan oleh siswa.
###
dari yang dipelajari pada satuan pendidikan
dan sumber lain secara mandiri yang 3) Bahan dan dokumentasi presentasi tugas
###
diperoleh dari pengalaman pembelajaran dan
kegiatan, meliputi: Penugasan individu, 4) SK Kepanitiaan dan laporan kegiatan.
Penugasan kelompok, Pelaporan ###
tugas/kegiatan, Presentasi hasil penugasan, 5) Surat Tugas/SK tentang penyusunan program sekolah
Keterlibatan dalam kepanitiaan, Keterlibatan ###
dalam penyusunan program sekolah.
1.1.2.2 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Isi 0.00
15. Kepala Sekolah memfasilitasi guru 1) Silabus 0.00
dalam menumbuhkan kompetensi 2) RPP yang memuat rancangan penilaian sikap spiritual
sikap spiritual siswa melalui ###
pembelajaran langsung dan tidak
3) Instrumen observasi, penilaian diri, dan penilaian antar
langsung (indirect teaching), ###
keteladanan, pembiasaan, dan teman.
budaya sekolah dengan 4) Buku Pedoman Guru ###
memperhatikan karakteristik mata 5) Buku yang digunakan guru dalam pembelajaran ###
pelajaran serta kebutuhan dan 6) Buku yang digunakan siswa dalam pembelajaran ###
kondisi siswa.
7) Jurnal nilai (Sikap spiritual, siswa diamati dan dicatat
wali kelas / guru BK dan guru kelas / mata pelajaran) ###
8) Program kegiatan ekstrakurikuler berupa kegiatan

Keagamaan, misalnya: pesantren kilat, ceramah
keagamaan, baca tulis Al-Quran, retreat atau kegiatan ###
keagamaan lainnya
16. Kepala Sekolah memfasiitasi guru 1) Program Tahunan 0.00

sikap sosial yaitu menghayati dan 2) Program Semester ###
mengamalkan perilaku: (a) jujur; (b) 3) Silabus ###
disiplin; (c) santun; (d) peduli (gotong
royong, kerjasama, toleran, damai); 4) RPP ###
(e) bertanggung jawab; (f) responsif; 5) Buku Pedoman Guru
dan (g) proaktif dalam berinteraksi ###
secara efektif melalui pembelajaran 6) Buku yang digunakan siswa dalam pembelajaran ###
langsung dan tidak langsung/indirect
teaching (keteladanan, pembiasaan, 7) Alat evaluasi dan buku nilai (Sikap sosial siswa diamati
dan budaya sekolah) dengan dan dicatat wali kelas/guru BK, dan guru kelas/mata ###
memperhatikan karakteristik mata pelajaran).
pelajaran serta kebutuhan dan
8) Rancangan penilaian pada RPP setiap mapel ###
kondisi siswa.
9) Jurnal Penilaian ###
10) Dokumen Observasi ###
11) Penilaian Diri ###
12) Penilaian Antar teman ###
13) Program Ekstra Kurikuler ###
14) Laporan Hasil kegiatan ekstrakurikuler berupa kegiatan
Krida, misalnya: Kepramukaan, Latihan Kepemimpinan
Siswa (LKS), Palang Merah Remaja (PMR), Usaha
Kesehatan Sekolah (UKS), Pasukan Pengibar Bendera ###
(Paskibra), dan
lainnya.
15) Laporan Latihan olah- bakat latihan olah-minat,

misalnya: pengembangan bakat olahraga, seni dan ###
budaya, pencinta alam, jurnalistik, teater, dan lain-lain.
17. Kepala Sekolah memfasilitasi guru 1) Program Tahunan 0.00

Inti pengetahuan siswa baik 2) Program Semester ###
pengetahuan fakta, konsep, 3) Silabus ###
prosedural, dan metakognitif.
4) RPP ###
5) Buku Pedoman Guru ###
6) Buku yang digunakan guru dan siswa dalam
pembelajaran ###
7) Perangkat Penilaian Kompetensi pengetahuan (Kisi-kisi

dan Soal tes tulis dan/atau lisan, dan pedoman ###
penskoran)
8) Lembar Tugas Terstruktur ###

9) Lembar Kegiatan Mandiri siswa ###
10) Hand out ###
11) Program kegiatan ekstrakurikuler berupa Kegiatan
Ilmiah Remaja (KIR), kegiatan penguasaan keilmuan
dan kemampuan akademik, penelitian, kelompok ###
pencinta teknologi informasi dan komunikasi, rekayasa,
dan lainnya.
12) Laporan Kegiatan Ekstrakurikuler ###

18. Kepala Sekolah memfasiitasi guru 1) Program Tahunan 0.00
dalam menumbuhkan kompetensi inti
4 Ketrampilan Siswa (KI-4), yaitu 2) Program Semester ###
menunjukkan keterampilan menalar, 3) Silabus ###
mengolah, dan menyaji secara: (a)
efektif, (b) kreatif, (c) produktif, (d) 4) RPP ###
kritis, (e) mandiri, (f) kolaboratif, (g) 5) Buku Pedoman Guru
komunikatif, dan (h) solutif dalam ###
ranah konkret dan abstrak terkait 6) Buku yang digunakan guru dan siswa dalam
dengan pengembangan dari yang pembelajaran ###
dipelajarinya di sekolah, serta
7) Lembar Kegiatan Mandiri Siswa melalui proyek,
mampu menggunakan metode ###
portofolio, dan produk.
sesuai dengan kaidah keilmuan.
8) Lembar Tugas Terstruktur
###
9) Buku Nilai ###
10) Dokumen hasil penilaian keterampilan kinerja, proyek ,
produk, dan portofolio. ###
19. Kepala Sekolah mengelola 1) Dokumen Silabus setiap mata pelajaran. 0.00
perangkat pembelajaran yang
dikembangkan untuk semua mata 2) Dokumen RPP setiap mata pelajaran ###
pelajaran sesuai dengan tingkat
kompetensi dan ruang lingkup materi 3) Buku yang digunakan guru dan siswa dalam
pembelajaran. pembelajaran (Bahan ajar/Lembar Kerja) ###
4) Program Tahunan ###
5) Program Semester ###
20. Kepala Sekolah membentuk Tim 1) SK penetapan tim pengembang kurikulum sekolah
0.00
Pengembang Kurikulum -TPK
(sekurang-kurangnya meliputi guru 2) Daftar Hadir Kegiatan Pengembangan Kurikulum
mata pelajaran, konselor/guru BK, (sekurang-kurangnya guru matapelajaran/kelas,
Komite Sekolah atau penyelenggara konselor/BK, komite sekolah, penyelenggara ###
pendidikan) dalam mengembangkan pendidikan)
kurikulum sekolah.
3) Daftar Hadir Nara Sumber ###
4) Berita Acara Penetapan Kurikulum ###
5) Notulen rapat pengembangan kurikulum ###
6) Lembar Persetujuan Pengawas Sekolah. ###
21. Kepala Sekolah mengorganisasikan 1) Dokumen KTSP yang disusun sesuai ketentuan
penyusunan KTSP mengacu pada
0.00
Kerangka Dasar pada Standar Isi 2) Dokumen KTSP memuat rumusan
meliputi: (1) Perumusan visi, misi, dan ###
tujuan satuan pendidikan; (2) 3) Dokumen KTSP memuat pengorganisasian muatan
Pengorganisasian muatan kurikuler
satuan pendidikan; (3) Pengaturan beban kurikuler ###
belajar siswa dan beban kerja guru pada
tingkat kelas; (4) Penyusunan kalender 4) Dokumen KTSP memuat Pengaturan beban belajar
pendidikan satuan pendidikan; (5) siswa dan beban kerja guru pada tingkat kelas; ###
Penyusunan silabus muatan atau mata
pelajaran muatan local; (6) Penyusunan 5) Dokumen KTSP memuat Kalender pendidikan satuan
rencana pelaksanaan pembelajaran pendidikan; ###
setiap muatan pembelajaran.
6) Dokumen silabus muatan atau mata pelajaran muatan
local; ###
7) Dokumen RPP setiap muatan pembelajaran / mata

pelajaran ###
22. Kepala Sekolah/Tim Pengembang 1) Laporan Analisis Konteks 0.00

Kurikulum Sekolah mengembangkan
2) Dokumen I Kurikuum sekolah yang telah ditetapkan
kurikulum sesuai dengan Prosedur
oleh kepala sekolah berdasarkan pertimbangan komite ###
Operasional Standar meliputi
sekolah dan dikoordinasikan oleh pengawas sekolah.
penyusunan: (a) Analisis konteks ;
(b) Dokumen Kurikulum ; (c) Silabus 3) Dokumen I Kurikulum Sekolah telah disahkan oleh
muatan atau mata pelajaran muatan pemerintah daerah sesuai dengan kewenangannya ###
lokal ; dan (d) RPP / mata pelajaran.
4) Silabus setiap mata pelajaran (Dokumen II) ###
5) RPP setiap matapelajaran (dokumen III) ###

23. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Struktur kurikulum yang ditetapkan dalam Dokumen I
kurikulum sesuai pedoman, meliputi: Kurikulum Sekolah 0.00
(1) kegiatan intrakurikuler ; (2)
2) Dokumen penugasan guru berdasarkan struktur
kegiatan kokurikuler ; (3) kegiatan ###
kurikulum
ekstrakurikuler; (4) Jumlah alokasi
waktu jam pembelajaran baik 3) Dokumen kegiatan Penugasan Terstruktur ###
kegiatan intrakurikuler, kokurikuler,
dan ekstrakurikuler; (5) Penugasan 4) Dokumen Kegiatan Mandiri ###
terstruktur ; (5) Kegiatan mandiri;
seluruhnya disesuaikan dengan 5) Jadwal pelajaran yang menkomodir alokasi waktu yang
telah ditetapkan dalam Struktur Kurikulum ###
peraturan yang berlaku dan (6)
Penambahan Beban Belajar Satuan 6) RPP ###
pendidikan dapat menambah beban
belajar 2 (dua) jam per minggu 7) Hasil Belajar ###
8) Dokumentasi Kegiatan ekstrakurikuler (foto, daftar
hadir, laporan nilai ekstra kurikuler) ###
1.1.2.3 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Proses 0.00

24. Kepala Sekolah memfasilitasi 1) Dokumen silabus yang memiliki kelengkapan
pengembangan silabus mata komponen dan isi 0.00
pelajaran berdasarkan SKLulusan,
Standar Isi, dan Standar KI-KD. 2) Silabus Kelas 1-2 SD ; 7/10 - SMP/SMA/SMK ###
3) Silabus Kelas 3-4 SD ; Kelas 8/11 - SMP/SMA/SMK ###
4) Silabus Kelas 5-6 SD ; Kelas 9/12 - SMP/SMA/SMK ###
25. Kepala Sekolah memfasilitasi 1) Program Kegiatan Penyusunan RPP yang telah
kegiatan penyusunan RPP yang direncanakan dalam RKT/RKAS. 0.00
mengintegrasikan PPK dan GLS 2) Laporan Kegiatan Penyusunan RPP ###
3) Setiap RPP dibuat guru memuat: identitas nama
sekolah; identitas mata pelajaran atau tema/subtema,
kelas/semester, materi pokok, dan alokasi waktu. ###
4) Tujuan pembelajaran ###

5) Kompetensi dasar ###
6) Indikator pencapaian kompetensi (IPK) ###
7) Materi pembelajaran memuat fakta, konsep, prinsip,
dan prosedur yang relevan ###
8) Metode Pembelajaran ###
9) Media Pembelajaran ###
10) Sumber Belajar ###
11) Langkah-langkah pembelajaran ###
12) Rancangan penilaian hasil pembelajaran. ###
13) Integrasi PPK dalam kegiatan inti pembelajaran ###
26. Kepala Sekolah menetapkan alokasi 1) Jadwal pembelajaran, menunjukkan bahwa: Alokasi
waktu dan beban belajar di sekolah Waktu Jam Tatap Muka, Waktu Pembelajaran (menit - 0.00
sesuai ketentuan sesuai jenjang masing-masing, SMA/SMK/SMP/SD)
2) SK Pembagian tugas guru dan tugas tambahan lainnya.

###
27. Kepala Sekolah menetapkan alokasi 1) Buku Teks yang digunakan siswa tercantum dalam
waktu dan beban belajar di sekolah setiap RPP 0.00
sesuai ketentuan
2) Kepala Sekolah memastikan bahwa setiap siswa
menggunakan buku teks atau buku elektronik (e-book) ###
untuk semua mata pelajaran.
28. Kepala Sekolah menetapkan jumlah A. 100% memenuhi ketentuan 0.00

maksimal siswa setiap rombongan
belajar pada satuan pendidikan B. 95% - 99% memenuhi ketentuan
minimal 20 dan maksimal 36 siswa.
###
C. 90% - 94% memenuhi ketentuan
###
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. Nilai D. 85% - 89% memenuhi ketentuan
2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00 ###
29. Kepala Sekolah memastikan setiap 1) Program Supervisi Guru 0.00
guru melaksanakan pembelajaran
dan pengelolaan kelas dengan baik 2) Laporan Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Guru ###
melalui supervisi guru. 3) Instrumen supervisi yang mengukur kinerja guru dalam
melaksanakan, langkahlangkah pembelajaran, ###
4) Hasil observasi kelas ###
5) Rekap hasil supervisi kelas oleh Kepala Sekolah ###

30. Kepala Sekolah menyusun program 1) Program Supervisi Guru 0.00
supervise akademik dalam rangka
meningkatkan profesionalisme guru 2) Jadwal Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Guru ###
3) Instrumen supervisi yang mengukur kinerja guru dalam
melaksanakan, langkahlangkah pembelajaran, ###
4) Hasil observasi kelas ###
5) Rekap hasil supervisi kelas oleh Kepala Sekolah ###
31. Kepala Sekolah menyusun program 1) Dokumen perencanaan pengawasan oleh Kepala
supervise akademik dalam rangka Sekolah 0.00
meningkatkan profesionalisme guru
2) Instrumen pengawasan menggunakan kriteria yang
sama terhadap semua yang diawasi ###
3) Dokmen Hasil pelaksanaan pengawasan yang
dilakukan oleh Kepala Sekolah ###
4) Dokumen pengumuman atau pemberitahuan Hasil
pengawasan yang diinformasikan kepada pihak terkait,
dan digunakan untuk peningkatan mutu sekolah secara ###
berkelanjutan.
5) Tindak lanjut hasil pengawasan dalam peningkatan

mutu secara berkelanjutan. ###
32. Kepala Sekolah melakukan 1) Dokumen Program Supervisi proses pembelajaran 0.00
pengawasan dalam bentuk supervisi
proses pembelajaran terhadap guru 2) Dokmen Laporan Pelaksanaan dan Hasil pelaksanaan
setiap tahun. supervisi proses pembelajaran yang dilakukan oleh
kepala sekolah atau guru senior yang diberi wewenang ###
oleh Kepala Sekolah
33. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Instrumen pemantauan proses pembelajaran oleh

Pemantauan proses pembelajaran Kepala Sekolah yang telah diisi 0.00
dilakukan pada tahap perencanaan,
2) Pemantauan dilakukan melalui diskusi kelompok
pelaksanaan, dan penilaian hasil ###
terfokus (FGD)
pembelajaran.
3) Pemantauan dilakukan melalui pengamatan ###
4) Pemantauan dilakukan melalui pencatatan ###
5) Pemantauan dilakukan melalui perekaman ###
6) Pemantauan dilakukan melalui wawancara ###
7) Pemantauan dilakukan melalui dokumentasi ###
34. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Jadwal pelaksanaan supervisi 0.00
supervisi proses pembelajaran pada
2) Instrumen supervisi yang telah diisi ###
tahap perencanaan, pelaksanaan,
dan penilaian hasil pembelajaran 3) Instrumen supervisi memuat supervisi perencanaan
yang ditindaklanjuti dengan cara: pembelajaran ###
pemberian contoh, diskusi,
konsultasi, atau pelatihan. 4) Instrument supervisi memuat supervisi pelaksanaan
pembelajaran ###
5) Instrument supervisi memuat supervisi penilaian hasil
pembelajaran ###
6) Dokumentasi Kegiatan pemberian contoh, diskusi,
konsultasi, atau pelatihan sebagi bentuk tindak lanjut ###
supervisi proses pembelajaran
35. Kepala Sekolah memiliki program 1) Program Tindak Lanjut Hasil Pengawasan Guru oleh
tindak lanjut hasil pengawasan Kepala Sekolah
dilakukan dalam bentuk: (1) 0.00
penguatan dan penghargaan kepada
guru yang menunjukkan kinerja yang 2) Kegiatan pemberian contoh, diskusi, konsultasi, atau
memenuhi atau melampaui standar, pelatihan sebagai bentuk tindak lanjut hasil
(2) pemberian kesempatan kepada pengawasan ###
guru untuk mengikuti program
Pengembangan Keprofesian
Berkelanjutan (PKB). 3) Surat Tugas Keikutsertaan Guru dalam program PKB.
###
1.1.2.4 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Penilaian Pendidikan 0.00
36. Kepala Sekolah memastikan 1) Program Supervisi guru dalam penerapan prinsip
pelaksanaan penilaian yang penilaian 0.00
menerapkan prinsip penilaian sahih,
objektif, adil, terbuka, holistik, dan 2) Laporan hasil supervisi guru dalam penerapan prinsip
akuntabel melalui supervisi guru. penilaian (dokumen menyatu dengan laporan hasil ###
supervisi proses pembelajaran)
3) Instrumen supervisi yang mengukur peneraan prinsip

penilaian. ###

37. Kepala Sekolah menetapkan KKM 1) Dokumen penetapan KKM untuk setiap mata pelajaran.
0.00
setiap mata pelajaran berdasarkan
validasi penyusunan KKM yang 2) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan
mempertimbangkan: karakteristik karakteristik siswa ###
siswa, karakteristik mata pelajaran,
kondisi satuan pendidikan, dan 3) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan
karakteristik mata pelajaran ###
analisis hasil penilaian.
4) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan kondisi
satuan pendidikan ###
5) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan analisis
hasil penilaian. ###
38. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Dokumen RPP yang memuat rancangan penilaian
0.00
guru melaksanakan penilaian sesuai dengan KI untuk setiap mata pelajaran
kompetensi sikap sesuai karakteristik 2) Dokumen RPP yang memuat rancangan penilaian sikap
KI setiap mapel yang diampu guru sesuai KD untuk mata pelajaran Pendidikan Agama dan
yang bersangkutan atau sesuai KD Budi Pekerti dan mata pelajaran Pendidikan ###
mapel Pendidikan Agama dan Budi Kewarganegaaan
Pekerti dan PKN
3) Jurnal Penilaian Sikap ###
4) Instrumen Pengamatan Sikap ###
5) Instrumen Penilaian Diri ###
6) Instrumen Penilaian Antar Teman ###
guru melaksanakan penilaian pengetahuan 0.00
kompetensi pengetahuan sesuai
karakteristik Kompetensi Dasar (KD) 2) Kisi-kisi Soal ###
untuk setiap mata pelajaran 3) Naskah Soal Tes Tulis / Lisan ###
4) Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal ###
5) Analisis Kuantitatif Butir Soal ###
40. Kepala Sekolah memastikan bahwa guru 1) Dokumen Analisis hasil belajar siswa.
menggunakan hasil penilaian kompetensi 0.00
pengetahuan untuk: (1) perbaikan proses
pembelajaran, (2) mengetahui capaian
kompetensi siswa, (3) menyusun laporan
2) Laporan hasil belajar siswa.
kemajuan hasil belajar dan/atau kenaikan ###
kelas
3) Tindak lanjut hasil penilaian
###
Guru melaksanakan penilaian keterampilan praktik, portofolio, dan proyek. 0.00
kompetensi keterampilan sesuai
2) Kisi-kisi Soal ###
karakteristik Kompetensi Dasar (KD)
setiap mata pelajaran 3) Instrumen Penilaian Praktik ###
4) Instrumen Penilaian Portofolio ###
5) Instrumen Penilaian Produk ###
6) Instrumen Penilaian Proyek ###
7) Pedoman penskoran untuk setiap teknik penilaian ###
42. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Program supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian
penilaian kompetensi sikap dilakukan kompetensi sikap 0.00
guru melalui tahapan: (1) Mengamati
perilaku siswa selama pembelajaran; 2) Catatan/Jurnal Pengamatan perilaku siswa selama
(2) Mencatat perilaku siswa dengan pembelajaran ###
menggunakan lembar
3) Catatan perilaku siswa/Lembar Observasi/pengamatan
observasi/pengamatan; (3) ###
Menindaklanjuti hasil pengamatan;
(4) Mendeskripsikan perilaku siswa; 4) Tindak lanjut hasil pengamatan
dan (5) melaporkan kepada wali ###
kelas. 5) Deskripsi perilaku siswa dalam Laporan
###
6) Laporan Hasil penilaian kepada wali kelas ###
guru melakukan penilaian kompetensi pengetahuan 0.00
kompetensi pengetahuan
2) Rancangan penilaian kompetensi pengetahuan dalam ###
melalui:Tes tulis, Tes lisan, dan
RPP
penugasan sesuai dengan 3) Hasil supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian ###
kompetensi yang dinilai kompetensi pengetahuan
4) Kisi-kisi penilaian kompetensi pengetahuan ###
5) Instrumen tes tulis untuk setiap matapelajaran ###
6) Perangkat tes lisan untuk setiap mata pelajaran ###
7) Petunjuk penugasan sesuai kompetensi yang akan
dicapai. ###

guru melaksanakan penilaian kompetensi keterampilan 0.00
kompetensi keterampilan dilakukan
melalui penilaian praktik, produk, 2) Rancangan penilaian kompetensi keterampilan dalam
portofolio, dan teknik lain sesuai RPP ###
dengan kompetensi yang dinilai.
3) Hasil supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian
kompetensi keterampilan ###
4) Kisi-kisi penilaian kompetensi keterampilan ###
5) Instrumen penilaian keterampilan untuk setiap
matapelajaran sesuai dengan kompetensi keterampilan ###
yang dinilai.
6) Rubrik penilaian kompetensi keterampilan ###
45. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Program Supervisi Guru dalam pelaksanaan penilaian
guru melaksanakan penilaian otentik 0.00
(authentic assesment) menilai 2) Jadwal Pelaksnaaan Supervisi Guru dalam
kesiapan siswa, proses, dan hasil pelaksanaan penilaian ###
belajar secara utuh melalui supervisi
3) Hasil Supervisi Guru dalam pelaksanaan Penilaian ###
4) Dokumen rancangan penilaian dalam RPP yang dibuat
guru ###
5) Instrumen penilaian otentik yang dibuat guru (angket,
observasi, catatan anekdot, dan refleksi, dll sesuai ###
dengan tujuan pengukuran)
6) Bukti pelaksanaan penilaian otentik (lembar jawaban

siswa yang telah dikoreksi dan diberi umpan balik) ###
7) Hasil penilaian otentik ###

46 Kepala Sekolah memfasilitasi Guru 1) Program/Kegiatan Guru dalam pemanfaatan hasil
memanfaatkan hasil penilaian otentik penilaian otentik yang dilakukan oleh guru (satu tahun 0.00
untuk merencanakan program terakhir).
remedial, pengayaan, atau
pelayanan konseling, dan perbaikan 2) Hasil perbaikan siswa setiap mata pelajaran ###
proses pembelajaran. 3) Hasil pengayaan siswa setiap mata pelajaran ###
4) Hasil perbaikan proses pembelajaran ###
47. Kepala Sekolah memastikan 1) Kegiatan penilaian oleh pendidik di rencanakan dan
penilaian hasil belajar dilakukan dianggarkan dalam RKAS 0.00
dalam bentuk penilaian harian,
penilaian akhir semester, penilaian 2) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Harian ###
akhir tahun. 3) Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Semester (PAS) ###
4) Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Tahun (PAT) ###
5) Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal PAS dan PAT ###
6) Hasil Analisis Kuantitatif Soal PAS dan PAT ###
7) Dokumen Rekap Hasil Peniaian Akhir Semester ###
8) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Akhir Tahun ###
48. Kepala Sekolah mengorganisasikan 1) Kegiatan penilaian PAS dan PAT direncanakan dan
pelaksanaan penilaian akhir dianggarkan dalam RKAS 0.00
semester dan penilaian akhir tahun
2) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Harian ###
3) Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Semester (PAS) ###
4) Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Tahun (PAT) ###
5) Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal PAS dan PAT ###
6) Hasil Analisis Kuantitatif Soal PAS dan PAT ###
7) Dokumen Rekap Hasil Peniaian Akhir Semester ###
8) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Akhir Tahun ###
9) Bank Soal ###
49. Kepala Sekolah menyelenggarakan 1) Kegiatan penyelenggaraan US/USBN direncanakan
Ujian Sekolah (US) atau Ujian dan dianggarkan dalam RKAS 0.00
Sekolah Bertaraf Nasional (USBN)
2) SK Kepanitiaan Penyelenggaraan US/USBN ###
sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan. 3) SK Tim Pengembangan Kisi-kisi / Penulis Naskah
Soal / Analisis Kualitatif Soal US/USBN ###
4) Kisi-kisi Soal US/USBN untuk setiap mata pelajaran
yang diujikan ###
5) Naskah Soal USBN bagi mata pelajaran yang diujikan
###
6) Hasil Analisis Kualitatif SoalUS/USBN ###
7) Hasil Analisis Kuantitatif SoalUS/USBN ###
8) Dokumen Rekap Hasil Peniaian US/USBN yang diinput
ke dalam Dapodik ###

50. Kepala Sekolah menetapkan 1) Ketetapan Kriteria Kelulusan Siswa dari satuan
kenaikan/kelulusan siswa melalui pendidikan mengacu pada ketentuan peraturan 0.00
Rapat dengan dewan pendidik. perundang-undangan
2) Surat Undangan Rapat Kenaikan/Kelulusan siswa ###
3) Daftar hadir Rapat ###
4) Notulen rapat penetapan kenaikan/kelulusan siswa ###
5) Berita Acara atau SK Penetapan Siswa yang naik
kelas/lulus ###
51. Kepala Sekolah menyelenggarakan 1) Rekapitulasi KKM setiap mata pelajaran yang telah
penilaian hasil belajar oleh satuan ditetapkan. 0.00
pendidikan mengacu pada
mekanisme yang telah ditetapkan. 2) Hasil penilaian kompetensi sikap ###
3) Hasil penilaian kompetensi pengetahuan melalui
US/USBN ###
4) Hasil penilaian kompetensi keterampilan ###
5) Dokumentasi penyelenggaran US. ###
6) Laporan hasil penilaian pendidikan pada akhir semester
dan akhir tahun ditetapkan dalam rapat dewan pendidik ###
berdasar hasil penilaian oleh Satuan Pendidikan dan
hasil penilaian oleh Pendidik
7) Berita Acara rapat dewan pendidik dalam penetapan
kenaikan kelas dan kelulusan siswa dari satuan ###
pendidikan
1.1.2.5 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Pendidik dan Tenaga Kependidikan 0.00
52. Kepala Sekolah memfasilitasi guru A. ≥91% dan ≤100% berpendidikan S1/D4.
memiliki dan meningkatkan 0.00
kualifikasi Akademik minimum
sarjana (S1) atau diploma empat B. ≥81% dan <91% berpendidikan S1/D4
(D4) dari program studi terakreditasi. ###
C. ≥71% dan <81% berpendidikan S1/D4.
Pilih / Cheklist Salah Satu: ###
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai D. ≥61% dan <71% berpendidikan S1/D4.
0,00 ###
E. <61% berpendidikan S1/D4 ###
Jumlah Guru 0 Orang
Jumlah Guru Kualifikasi S-1/D4 0 Orang
Persentase Guru Kualifikasi S-1/D4 %
Jumlah Guru Kualifikasi SMA/D1-D3 0 Orang
Persentase Guru SMA/D1-D3 %
53. Kepala Sekolah memfasilitasi guru A. ≥ 86% dan ≤ 100% bersertifikat pendidik 0.00
menjadi guru profesional (memiliki
B. ≥ 71% dan < 86% bersertifikat pendidik ###
sertifikat pendidik)
C. ≥ 56% dan < 71% bersertifikat pendidik ###
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. D. ≥ 41% dan < 56% bersertifikat pendidik ###
0,00 E. < 41% bersertifikat pendidik ###
Jumlah Guru 0 Orang
Jumlah Guru ber-Sertifikasi Pendidik 0 Orang
Persentase Gr. bersertifikat Pendidik %
54. Kepala Sekolah menugaskan guru A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai latar belakang pendidikan 0.00
untuk mengampu mata pelajaran
B. ≥ 81% dan ≤ 91% sesuai latar belakang pendidikan ###
sesuai dengan latar belakang
pendidikannya dan/atau uji C. ≥ 71% dan ≤ 81% sesuai latar belakang pendidikan ###
kelayakan dan kesetaraan.
D. ≥ 61% dan ≤ 71% sesuai latar belakang pendidikan ###
E. ≤ 61% sesuai latar belakang pendidikan ###
Jumlah Guru 0 Orang
Jumlah Guru Pengampu yang sesuai 0 Orang
Persentase Guru Pengampu yang sesuai %
55. Kepala Sekolah memfasilitasi guru A. ≥ 91% dan ≤ 100% mengikuti UKG dan ≥ 40% guru
untuk mengikuti UKG memiliki nilai UKG diatas KKM 0.00
B. ≥81% dan <91% mengikuti UKG dan ≥ 30% guru

memiliki nilai UKG diatas KKM ###
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai C. ≥71% dan <81% mengikuti UKG dan ≥ 20% guru
0,00 memiliki nilai UKG diatas KKM ###
D. ≥61% dan <71% mengikuti UKG dan ≥ 10% guru
memiliki nilai UKG diatas KKM ###
E. Tidak ada yang mengikuti UKG ###
Jumlah Guru 0 Orang
Jumlah Guru mengikuti UKG %
Orang

Guru memperoleh Nilai UKG ≥ KKM %

56. Kepala Sekolah memenuhi A. Rasio 1 : (1 - 150) Siswa 0.00
kebutuhan guru bimbingan dan
konseling sesuai dengan ketentuan B. Rasio 1 : (151 - 200) Siswa ###
C. Rasio 1 : (201 - 250) Siswa ###
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. D. Rasio 1 : (251 - 300) Siswa ###
0,00 E. Rasio 1 : Lebih dari 300 Siswa ###
57. Kepala Sekolah memenuhi 1) Ijazah S1 kependidikan atau non-kependidikan
persyaratan untuk menduduki perguruan tinggi yang terakreditasi. 0.00
jabatan sebagai Kepala Sekolah
2) Akte/KTP untuk membuktikan usia setinggi-tingginya 56
(lima puluh enam) tahun pada waktu pengangkatan ###
pertama sebagai kepala sekolah
3) Surat keterangan Sehat jasmani dan rohani dari dokter
pemerintah ###
4) Surat Keterangan tidak pernah dikenakan hukuman
disiplin sedang dan/atau berat sesuai dengan ketentuan ###
yang berlaku
5) Sertifikat pendidik ###

6) Sertifikat Calon Kepala Sekolah ###
58. Kepala Sekolah menugaskan tenaga 1) SK penugasan sebagai tenaga adminitrasi sekolah 0.00
administrasi sesuai ketentuan 2) Sertifikat Pelatihan ###
3) Ijazah SMA/SMK ###
4) Surat Keterangan Pengalaman Kerja sebagai tenaga
administrasi sekolah minimal 2 (dua) tahun ###
59. Kepala Sekolah menugaskan Kepala 1) SK penugasan sebagai kepala perpustakaan sekolah
0.00
Perpustakaan sesuai ketentuan
2) Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Perpustakaan
Sekolah dari lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah ###
3) Ijazah S-1/D4 ###

4) Surat Keterangan Masa Kerja (minimal tiga tahun) ###
60. Kepala Sekolah menugaskan Kepala 1) SK penugasan sebagai kepala Laboratorium sekolah
0.00
Laboratorium sesuai ketentuan
(Fisika, Kimia, Biologi, Bahasa) 2) Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Laboratorium
Sekolah dari lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah ###
3) Ijazah minimal D3 ###

61. Kepala Sekolah menugaskan Kepala 1) SK penugasan sebagai kepala Bengkel 0.00
Lab. Komputer sesuai ketentuan 2) Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Bengkel dari
lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah ###
62. Kepala Sekolah menugaskan 1) SK penugasan sebagai tenaga Laboratorium (laboran) /
0.00
Tenaga Laboratorium sesuai Bengkel (toolman)
ketentuan (Fisika, Kimia, 2) Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Laboratorium /
Biologi, Bahasa, dan Komputer) Bengkel dari lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah ###

63. Kepala Sekolah menugaskan tenaga 1) Penjaga Sekolah 0.00
layanan khusus sesuai ketentuan 2) Tukang Kebun ###
3) Tenaga kebersihan ###
4) Pesuruh ###
5) Satpam / Keamanan ###
64. Kepala Sekolah meningkatkan A. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat Nasional,
prestasi Guru di bidang Pendidikan Provinsi, dan Kab/Kota meningkat lebih tinggi setiap 0.00
dan Inovasi Pembelajaran tahunnya
B. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat Nasional`dan
atau Provinsi, dan Kab/Kota meningkat lebih tinggi ###
setiap tahunnya
C. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat Provinsi, dan
Pilih / Cheklist Salah Satu: Kab/Kota meningkat lebih tinggi setiap tahunnya ###
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai D. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat Provinsi, atau
0,00 Kab/Kota meningkat lebih tinggi setiap tahunnya ###
E. Tidak ada peningkatan prestasi guru ###

Th. Ini Th.
Uraian Prestasi Lalu Keterangan

Jumlah Guru

Guru berprestasi Tk. Nasional
Guru berprestasi Tk. Provinsi
Guru berprestasi Tk. Kab./ Kota
65. Kepala Sekolah meningkatkan A. Persentase guru dan tendik yang promosi dan kenaikan
kesempatan guru dalam pangkat sangat meningkat dari tahun sebelumnya 0.00
mengembangkan karir
B. Persentase guru dan tendik yang promosi dan kenaikan
pangkat meningkat dari tahun sebelumnya ###
C. Persentase guru yang promosi dan kenaikan pangkat
meningkat dari tahun sebelumnya ###
Pilih / Cheklist Salah Satu: D. Persentase tendik yang promosi dan kenaikan pangkat
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. meningkat dari tahun sebelumnya ###
0,00 E. Tidak ada guru dan tendik yang promosi dan kenaikan
pangkat ###
Jumlah Guru 0 Orang
Jumlah Tendik 0 Orang
Guru memperoleh kenaikan pangkat %
Tendik memperoleh kenaikan pangkat %
66. Kepala Sekolah melaksanakan 1) SK penetapan tim penilaian kinerja pendidik dan tenaga
penilaian kinerja pendidik dan tenaga kependidikan 0.00
kependidikan
2) Jadwal pelaksanaan penilaian kinerja pendidik dan
tenaga kependidikan ###
3) Berita acara pelaksanaan penilaian kinerja pendidik dan
4) Laporan hasil penilaian kinerja ###
5) Rencana tindak lanjut hasil penilaian kinerja pendidik
dan tenaga kependidikan ###
67. Kepala Sekolah meningkatkan A. Persentase guru yang membuat karya tulis atau karya
kesempatan guru dalam inovatif, melaksanakan diklat fungsional, dan kegiatan 0.00
mengembangkan karir kolektif guru sangat meningkat dari tahun sebelumnya
B. Persentase guru yang membuat karya tulis atau karya

inovatif, melaksanakan diklat fungsional, dan kegiatan ###
kolektif guru meningkat dari tahun sebelumnya
C. Persentase guru yang membuat karya tulis atau karya

inovatif sangat meningkat dari tahun sebelumnya ###
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. D. Persentase guru yang melaksanakan diklat fungsional
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai dan kegiatan kolektif guru meningkat dari tahun ###
0,00 sebelumnya
E. Tidak ada peningkatan guru yang melaksanakan
Pengembangan Profesi ###
Th. Ini Th.
Uraian Pengembangan Profesi Lalu Keterangan Naik / Turun
Jumlah Guru
Guru melaksanakan Diklat Fungsional
Guru melakukan Keg. Kolektif Guru
Guru Presentasi pada Forum Ilmiah
Guru Menyusun Karya Tulis Ilmiah
Guru membuat Karya Inovatif
1.1.2.6 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Sarana Prasarana 0.00
68. Bangunan sekolah memenuhi 1) Ventilasi 0.00
persyaratan kesehatan 2) Pencahayaan ###
3) Sanitasi ###
4) Tempat sampah ###
5) Bahan Bangunan ###
69. Sekolah melakukan pemeliharaan 1) Pengecatan ulang 0.00
dan perbaikan berkala secara rutin
setiap tahun sekali, meliputi: 2) Perbaikan Jendela dan pintu ###
pengecatan ulang, perbaikan jendela
dan pintu, lantai, penutup atap, 3) Lantai ###
plafon, instalasi air, dan listrik.
4) Penutup atap ###
5) Plafond ###
6) Instalasi Air ###
7) Listrik ###
70. Sekolah mengupayakan 1) Jumlah yang sama atau lebih banyak dari jumlah
ketersediaan ruang kelas dengan rombongan belajar. 0.00
dengan ketentuan
Sekolah mengupayakan
ketersediaan ruang kelas dengan
dengan ketentuan 2) Ukuran minimum sama dengan jumlah siswa x 2 m,
dengan lebar minimum 5 m dan luas minimum 30 m2. ###

71. Kepala Sekolah mengupayakan 1) Luas minimum sama dengan 1 ½ ruang kelas, dan
ketersediaan ruang perpustakaan lebar minimum 5 m 0.00
ketentuan dan pendayagunaannya 2) Sarana ruang perpustakaan
secara maksimal, kondisinya terawat ###
dengan baik, bersih serta nyaman.
3) Buku teks pelajaran, buku panduan pendidik, buku
pengayaan ###
4) Buku referensi dapat berwujud e-book ###
72. Kepala sekolah melengkapi 1) Ruang Kelas 0.00
prasarana yang lengkap sesuai 2) Ruang Guru ###
ketentuan dengan kondisi baik.
3) Ruang Pimpinan ###
4) Ruang Laboratorium IPA ###
5) Ruang Perpustakaan ###
6) Ruang UKS ###
7) Ruang Sirkulasi ###
8) Tempat Ibadah ###
9) Jamban ###
10) Tempat bermain / olahraga ###
11) Gudang ###
12) Kantin ###
13) Tempat Parkir ###
73. Kepala sekolah melengkapi ruang 1) Luas ruangan minimal 12 m2 0.00
pimpinan dengan luas minimum 12 2) Lebar ruangan minimum 3 m ###
m2 dengan sarana sesuai ketentuan.
3) Meja dan kursi pimpinan 1 set ###
4) Meja dan kursi tamu 1 set ###
5) Lemari ###
6) Papan statistik ###
7) Simbol kenegaraan ###
9) Jam Dinding ###
74. Kepala Sekolah melengkapi ruang 1) Luas Ruangan minimal 5 m2 0.00
guru dengan luas minimum 56 m2 2) Rasio luas ruangan 4 m2/guru ###
dan rasio 4m2/guru dengan sarana
sesuai ketentuan. 3) Meja dan kursi 1 set / guru ###
5) Lemari ###
7) Papan Pengumuman ###
8) Tempat cuci tangan ###
10) Jam Dinding ###
75. Kepala Sekolah melengkapi tempat 1) Luas ruangan minimum 12 m2 0.00
beribadah bagi warga sekolah 2) Perlengkapan ibadah sesuai kebutuhan. ###
ketentuan. 3) Terdapat 1 buah lemari/rak. ###
4)  terdapat1 1buah
Terdapat buahjamjamdinding.
dinding. ###
 ketersediaan
 ketersediaan air.
5) Ketersediaan air.air. ###
76. Kepala Sekolah mengadakan / 1) Kantin menempati area tersendiri. 0.00
melengkapi kantin yang memenuhi 2) Luas kantin sesuai dengan kebutuhan peserta didik ,
ketentuan dengan luas total minimum 12 m. ###
3) Kantin memperhatikan aspek kebersihan, kesehatan,
keamanan. ###
4) Kantin memiliki sanitasi yang baik. ###
5) Kantin menyediakan makanan dan minuman yang
sehat dan bergizi bagi siswa, guru, dan tenaga ###
kependidikan
77. Kepala Sekolah melengkapi ruang 1) Luas ruangan minimum 9 m2 0.00
konseling dan sarana sesuai
ketentuan. 2) Meja dan kursi 1 set/guru ###
4) Lemari ###
6) Papan pengumuman ###
7) Instrument konseling ###
8) Buku sumber ###
9) Jam dinding ###

10) Media pengembangan kepribadian ###

78. Kepala Sekolah melengkapi / 1) Menampung minimal satu rombongan belajar 0.00
mengadakan ruang laboratorium 2) Jumlah kursi siswa mencukupi 1 rombongan belajar ###
Fisika dan perlengkapannya
prasarana yang lengkap sesuai 3) Meja kerja 1 buah/6 siswa ###
ketentuan dengan kondisi baik. 4) Meja demonstrasi 1 buah ###
5) Meja persiapan 1 buah ###
6) Lemari alat 1 buah ###
7) Lemari bahan 1 buah ###
8) Bak cuci berfungsi ###
9) Meja dan kursi guru ###
10) Papan tulis ###
11) Alat pemadam kebakaran ###
12) Kotak P3K ###
13) Kotak kelistrikan ###
Kimia dan perlengkapannya
8) Bak cuci ###
10) Papan tulis ###
12) Kotak P3K ###
13) Kotak listrk ###
14) Lemari Asap ###
Biologi dan perlengkapannya
8) Bak cuci berfungsi ###
10) Papan tulis ###
12) Kotak P3K ###
81. Kepala Sekolah 1) Menampung minimal satu rombongan belajar 0.00
melengkapi/mengadakan ruang 2) Jumlah kursi siswa mencukupi 1 rombongan belajar ###
laboratorium Bahasa dan/atau
komputer dan perlengkapannya 3) Jumlah meja siswa mencukupi 1 rombongan belajar ###
prasarana yang lengkap sesuai 4) Meja demonstrasi 1 buah ###
ketentuan dengan kondisi baik. 5) Lemari alat 1 buah ###
6) Tersedia perangkat multi media ###
7) Tersedia meja dan kursi guru ###
8) Papan tulis ###
10) Kotak P3K ###
12) Stabilizer sebanyak komputer ###
13) Perangkat lab bahasa ###
82. Kepala Sekolah melengkapi / 1)  Ruangan tersendiri 0.00
mengadakan ruang UKS dan 2) 
 Tempat
Tempat tidur
tidur 1
1 set
set ###
perlengkapanya prasarana yang  Lemari 1 buah
lengkap sesuai ketentuan dengan 3)  Meja
 Lemari 1 buah
1 buah ###
kondisi baik. 4) Kursi 12 buah
 Meja buah ###
5) 
 Catatan kesehatan siswa
Kursi 2 buah ###
 Perlengkapan P3K
6) 
 Catatan
Tandu 1 kesehatan
buah siswa ###
7) Selimut 1 buahP3K
 Perlengkapan ###
8) 
 Tensimeter
Tandu 1 buah 1 buah
###
 Thermometer badan 1 buah
9)  Selimut 1 buah
 Timbangan badan 1 buah ###
10) Pengukur tinggi
 Tensimeter badan 1 buah
1 buah ###
11) 
 Tempat cucu tangan
Thermometer badan 1 buah ###
 Tempat sampah

12)  Timbangan badan 1 buah ###
13)  Pengukur tinggi badan 1 buah ###
14)  Tempat cucu tangan ###
15)  Tempat sampah ###
83. Kepala Sekolah 1)  Memiliki luas minimum 30% dari luas total seluruh
mengadakan/melengkapi ruang ruang pada bangunan 0.00
sirkulasi yang sesuai ketentuan. 2)  Lebar minimal 1,8 m ###
3)  Tinggi minimal 2,5 m ###
4)  Dapat menghubungkan ruang ruang dengan baik ###
5)  Beratap, memperoleh cahaya dan udara yang cukup ###
6)  Terawat dengan baik ###
7)  Bersih dan nyaman ###

84. Kepala sekolah mengadakan / 1) Luas ruangan minimum 2 m2 setiap unit 0.00
melengkapi jamban (WC/Toilet) 2)  Memenuhi rasio: 1 unit/ 40 peserta didik laki-laki dan
dengan luas dan sarana sesuai 1 unit / 30 peserta didik perempuan dan 1 jamban untuk
ketentuan. ###
guru dan karyawan
3)  Tersedia air yang cukup ###

4)  Kondisi jamban selalu bersih ###
5)  Setiap unit memenuhi sarana: 1 kloset, 1 tempat air,
1 gayung, 1 gantungan pakaian, 1 tempat sampah ###
85. Kepala Sekolah mengadakan dan 1)  Luas ruangan minimum 21 m2 0.00
melengkapi gudang dengan sarana
sesuai ketentuan. 2)  Lemari dan rak ###
3)  Pintu gudang dapat dikunci ###
4)  Tertata dengan baik ###
86. Kepala Sekolah melengkapi / 1)  Tersedia area khusus 0.00
mengadakan tempat parkir
kendaraan/sepeda yang sesuai 2)  Sesuai standar yang ditetapkan dalam perda atau
ketentuan. permen ###
3)  Memiliki sistim pengamanan ###
4)  Dilengkapi dengan rambu rambu lalu lintas ###
5)  Dijaga oleh petugas khusus ###
87. Kepala Sekolah mengadakan dan 1)  Luas ruangan minimum 1000 m2 0.00
melengkapi tempat bermain, 2)  Rasio minimum 3 m²/siswa ###
berolahraga, berkesenian,
keterampilan, dan upacara. 3)  Permukaan datar dengan drainase yang baik dan
tidak digunakan untuk tempat parkir ###
4)  Terdapat bendera dan tiang bendera ###
5)  Peralatan olahraga ###
6)  Peralatan seni budaya ###
7)  Peralatan keterampilan ###
1.1.2.7 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Pembiayaan 0.00
88. Kepala Sekolah mengalokasikan 1) Alokasi dana pengembangan saspras 0.00
anggaran pada Rencana Kerja dan 2) Alokasi dana pengembangan pendidik
Anggaran Sekolah (RKAS) ###
3) Alokasi dana pengembangan tenaga kependidikan ###
4) Alokasi dana modal kerja ###
89. Kepala sekolah mengalokasikan 1) Alokasi pembelian alat tulis sekolah (ATS) 0.00
anggaran untuk biaya operasi non 2) Alokasi pembelian bahan dan alat habis pakai (BAHP) ###
personalia yang mencakup 9
komponen utama 3) Alokasi pemeliharaan dan perbaikan ringan ###
4) Alokasi daya dan jasa ###
5) Transportasi/perjalanan dinas ###
6) Alokasi konsumsi ###
7) Alokasi biaya asuransi ###
8) Biaya Alokasi pembinaan peserta didik/ekstrakurikuler ###
9) Alokasi biaya pelaporan ###
90. Kepala Sekolah memiliki dokumen 1) Dokumen investasi sarana dan prasarana tahun
investasi sarana dan prasarana berjalan 0.00
secara lengkap.
2) Dokumen investasi sarana dan prasarana satu tahun
yang lalu ###
3) Dokumen investasi sarana dan prasarana dua tahun
yang lalu ###
91. Kepala Sekolah membelanjakan A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana 0.00
biaya untuk pengembangan pendidik
B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana ###
berdasarkan RKA C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana ###
D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana ###
E. < 61% sesuai rencana ###
Alokasi biaya rencana sesuai RKA 24,740,000.00
Pembelanjaan sesuai RKA 24,740,000.00
Persentase (%) realisasi 100.00%
92. Kepala Sekolah merealisasikan A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana 0.00
modal kerja sebesar yang tertuang
dalam RKA selama 1 tahun terakhir.
C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana ###
93. Kepala Sekolah menyampaikan 1) Gaji 0.00
biaya operasional untuk guru dan
2) Honor kegiatan ###
tenaga kependidikan
3) Insentif ###
4) Tunjangan lain ###
pengadaan alat tulis sesuai RKA
dalam 1 tahun terakhir. C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana ###
pengadaan bahan dan alat habis
pakai untuk kegiatan pembelajaran C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana ###
sesuai RKA pada tahun berjalan
rencana biaya pemeliharaan dan
perbaikan berkala sarana dan
prasarana sesuai RKA. C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana ###
biaya pengadaan daya dan jasa
sesuai RKA pada tahun berjalan.
biaya transportasi dan perjalanan
dinas serta konsumsi selama 1 tahun
berjalan. C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana ###
Alokasi biaya rencana sesuai RKA 4,605,362,400.00
Pembelanjaan sesuai RKA 4,605,362,400.00
biaya pembinaan peserta didik dan
kegiatan ekstrakurikuler sebesar B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana ###
yang tertuang dalam RKA selama 1
tahun terakhir. C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana ###


anggaran untuk pelaporan dalam 1
tahun terakhir.
Alokasi biaya rencana sesuai RKA 517,700.00
Pembelanjaan sesuai RKA 517,700.00
101. Sumbangan pendidikan dari 1) Sistematis 0.00
masyarakat selama 1 tahun terakhir,
2) Transparan ###
dikelola secara sistematis,
transparan, efisien, akuntabel 3) Efisien ###
4) Akuntabel ###
102. Kepala Sekolah memiliki dokumen 1) Buku Kas Umum 0.00
pembukuan keuangan 1 tahun
2) Buku Pembantu ###
terakhir
3) Buku Kas Pembantu Bank ###
4) Buku pembantu pajak tahun berjalan ###
103. Kepala Sekolah memiliki laporan - Laporan pertanggungjawaban keuangan tahun berjalan
pertanggungjawaban keuangan
0.00
selama 1 tahun terakhir.
1.1.2.8 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Pengelolaan 0.00

104. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB). 0.00
pengelolaan kesiswaan yang
meliputi: (1) Penerimaan Peserta 2) Layanan konseling. ###
Didik Baru (PPDB), (2) layanan
3) Kegiatan ekstrakurikuler pramuka dan ekstrakurikuler
konseling, (3) ekstrakurikuler, (4) ###
lainnya.
pembinaan prestasi, (5) penelusuran
alumni 4) Pembinaan prestasi.
###
5) Penelusuran alumni ###
105. Kepala Sekolah menyusun pedoman 1) Dokumen peraturan tentang standar pembiayaan yang
pengelolaan pembiayaan investasi berlaku 0.00
dan operasional sesuai ketentuan:
(1) disusun mengacu pada standar 2) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan mengatur
pembiayaan, (2) mengatur tentang tentang sumber pemasukan, pengeluaran dan jumlah ###
sumber pemasukan, pengeluaran, dana yang dikelola
3) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan mengatur
tentang penyusunan dan pencairan anggaran, serta
anggaran, (4) mengatur tentang ###
penggalangan dana di luar dana investasi dan
operasional
membelanjakan anggaran, (5) 4) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan Mengatur
mengatur tentang pembukuan. tentang kewenangan dan tanggung jawab kepala
sekolah dalam membelanjakan anggaran pendidikan ###
sesuai dengan peruntukannya
5) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan. Mengatur

tentang pembukuan semua penerimaan dan
pengeluaran serta penggunaan anggaran, untuk
dilaporkan kepada komite sekolah, serta institusi di
###
atasnya
106. Kepala Sekolah meningkatkan A. Penerbitan tingkat Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota
promosi sekolah melalui media meningkat. 0.00
cetak/elektronik B. Penerbitan tingkat Nasional, dan/atau Provinsi atau
Kab/Kota meningkat ###
C. Penerbitan tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat.
###
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; D. Penerbitan tingkat Provinsi atau Kab/Kota meningkat
C. Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; ###
E. Nilai 0,00
E. Tidak ada peningkatan Penerbitan
###
Th. Ini Th.
Uraian Promosi Sekolah Lalu Keterangan Naik / Turun
Melalui Penerbitan Nasional

Melalui Penerbitan Provinsi
Melalui Penerbitan Kab/Kota
107. Kepala Sekolah meningkatkan A. Prestasi tingkat Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota
prestasi sekolah dalam Bidang meningkat. 0.00
Sosial, Keindahan, Kebersihan B. Prestasi tingkat Nasional dan atau Provinsi atau
Sekolah, dan Kewirausahaan Kab/Kota meningkat. ###

C. Prestasi tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat.
###
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; D. Prestasi tingkat Provinsi atau Kab/Kota meningkat
C. Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; ###
E. Nilai 0,00
E. Tidak ada peningkatan prestasi
###
Th. Ini Th.
Uraian Prestasi Sekolah Lalu Keterangan Naik / Turun
Jumlah Prestasi Tingkat Nasional

Jumlah Prestasi Tingkat Provinsi
Jumlah Prestasi Tingkat Kab/Kota
108. Kepala Sekolah meningkatkan A. 3 (Tiga) jenis bantuan meningkat dari tahun
pembiayaan dan sarana prasarana sebelumnya. 0.00
melaui bantuan pemerintah dan atau B. 2 (dua) jenis bantuan meningkat dari tahun
masyarakat. sebelumnya. ###
C. 1 (satu) jenis bantuan meningkat dari tahun
sebelumnya. ###
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; D. Ada bantuan untuk sekolah
C. Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. ###
Nilai 0,00
E. Tidak ada bantuan untuk sekolah
###
Th. Ini Th.
Jenis Bantuan Lalu Keterangan Naik / Turun
Bantuan Operasional Sekolah

Bantuan Peserta didik
Bantuan Sarana dan Prasarana

HASIL PENGOLAHAN INSTRUMEN 8 SNP
REKAPITULASI KETERCAPAIAN STANDAR NASIONAL PENDIDIKAN

Alamat : Kisam Tinggi
Nama Kepala Seko : Farizah Ernawati, S.Pd.
NIP : 197311012005012005
NO STANDAR PENDIDIKAN SKOR SKALA 100 SKALA 1,00-4,00

1.1 Standar Kompetensi Lulusan 0.00 0.00
1.2 Standar Isi 0.00 0.00
1.3 Standar Proses 0.00 0.00
1.4 Standar Pendidik dan Tendik 0.00 0.00
1.5 Standar Sarana dan Prasarana 0.00 0.00
1.6 Standar Pengelolaan 0.00 0.00
1.7 Standar Pembiayaan 0.00 0.00
1.8 Standar Penilaian 0.00 0.00
Rata-rata Per Standar 0.00 0.00
Nilai Akhir Ketercapaian SNP 0.00

Sebutan KURANG
1.00
0.90
0.80
0.70
0.60
0.50
0.40
0.30
0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.10
0.00
1
1.00 CAPAIAN 8 SNP
8 2
0.50
7 0.00 3
6 4
5
Kepala Sekolah Penilai

Pengawas Pembina

NIP.197311012005012005 NIP.196305271997032001
MEN
PETUNJUK:
CHEK- NILAI DAN
NO KOMPONEN LIST
1.1 MANAJERIAL
1.1.3 Pengawasan dan Evaluasi 0.00
1.1.3.1 Kepala Sekolah melaksanakan Pengawasan 0.00
109. Kepala Sekolah merencanakan - Dokumen Program Pengawasan dan Evaluasi Guru
Program Pengawasan dan Evaluasi dan Tenaga Kependidikan 0.00
110. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Instrumen pemantauan proses pembelajaran 0.00
Program Pengawasan Guru melalui
2) Data hasil pemantauan ###
kegiatan pemantauan proses
pembelajaran 3) Laporan hasil pemantauan ###
4) Program tindak lanjut hasil pemantauan ###
111. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Instrumen pemantauan pelaksanaan tugas tenaga
Program Pengawasan Tenaga kependidikan (wakil kepala sekolah, tenaga
Kependidikan laboratorium, tenaga perpustakaan, dan tenaga 0.00
administrasi sekolah)
2) Data hasil pemantauan ###

3) Laporan hasil pemantauan ###
4) Program tindak lanjut hasil pemantauan ###
1.1.3.2 Kepala Sekolah melaksanakan Evaluasi 0.00
112. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Dokumen Raport Mutu Sekolah sebagai hasil pemetaan
evaluasi dalam pelaksanaan sistem mutu sekolah 0.00
penjaminan mutu internal (SPMI)
sekolah 2) Perencanaan Peningkatan Mutu yang dituangkan
dalam RKS ###
3) Program Pelaksanaan Pemenuhan Mutu dalam
Pengelolaan Sekolah ###
mutu ###
mutu ###
6) Program Tindak Lanjut Berupa strategi pemenuhan
mutu tahun beriktnya berdasarkan monitoring dan ###
evaluasi
113. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Format instrumen evaluasi kurikulum dan evaluasi 0.00
evaluasi kurikulum dan pembelajaran pembelajaran
2) Data hasil evaluasi kurikulum ###
3) Data Hasil Evaluasi Pembelajaran ###
4) Laporan Hasil Evalusai Kurikulum dan Pembelajaran ###
5) Program Tindak Lanjut Hasil Evaluasi Pembelajaran ###
114. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Instrumen Evaluasi Pendayagunaan Guru dan Tenaga
evaluasi pendayagunaan guru dan Kependidikan 0.00
tenaga kependidikan
2) Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Guru ###
3) Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Tenaga
Kependidikan ###
115. Kepala Sekolah mempersiapkan diri - SK dan Job Diskripsi Tim Penjaminan Mutu Internal
untuk Akreditasi Sekolah Sekolah 0.00
116. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Laporan Pengawasan dan Evaluasi 0.00

evaluasi pendayagunaan guru dan
tenaga kependidikan 3) Program Tindak lanjut Hasil Pengawasan dan Evaluasi
###

MEN
PETUNJUK:
CHEK- NILAI DAN
NO KOMPONEN LIST
1.1 MANAJERIAL
1.1.4 Kepemimpinan Sekolah 0.00
1.1.4.1 Kepala Sekolah melaksanakan Kepemimpinan 0.00
117. Kepala Sekolah menyusun dan 1) Struktur Organisasi Sekolah 0.00
menetapkan struktur organisasi
sekolah 2) Uraian Tugas / Job Deskripsi ###
118. Kepala Sekolah menempatkan guru - SK Pembagian Tugas GTK Guru dan Tenaga
dan atau tenaga kependidikan dalam Kependidikan 0.00
SOTK yang telah ditetapkan.
119. Kepala Sekolah mendelegasikan 1) SK Pembagian Tugas GTK dan tugas tambahan sesuai
sebagian tugas kepada wakil kepala dengan tupoksinya 0.00
sekolah yang relevan dengan bidang
2) Uraian Tugas personal sekolah / Job Deskripsi
tugas. ###
120. Kepala Sekolah membuat rencana 1) Program Kerja Sekolah 0.00
kerja strategis dan rencana kerja
2) Renstra / RIP / RKJM ###
tahunan untuk pelaksanaan
peningkatan mutu 3) Rencana Kerja Tahunan (RKT - RKS dan RKAS) ###
121. Kepala Sekolah membuat keputusan 1) RKAS yang telah disahkan 0.00
anggaran sekolah dengan
2) Daftar Hadir Rapat: guru, komite sekolah, dan
mempertimbangkan masukan guru, ###
penyelenggara sekolah
komite sekolah, dan penyelenggara
sekolah (khusus bagi swasta) 3) Notulen / Berita Acara
###
122. Kepala Sekolah berkomunikasi untuk 1) Surat Undangan Rapat 0.00
menciptakan dukungan intensif dari
orang tua siswa dan masyarakat. 2) Jurnal Sekolah ###
3) Notulen / Berita Acara Rapat ###
123. Kepala Sekolah memprogramkan 1) Data guru berprestasi yang diberi penghargaan oleh
peningkatan motivasi kerja pendidik sekolah 0.00
dan tendik dengan menggunakan
sistem pemberian penghargaan dan 2) Data tenaga kependidikan berprestasi yang diberi
penghargaan oleh sekolah ###
sangsi atas pelanggaran peraturan
dan kode etik 3) Data guru yang diberi sanksi atas pelanggaran
peraturan dan kode etik ###
4) Data tenaga kependidikan yang diberi sanksi atas
pelanggaran peraturan dan kode etik ###
124. Kepala Sekolah menciptakan 1) Lingkungan pembelajaran yang Aman 0.00
lingkungan pembelajaran yang efektif 2) Lingkungan pembelajaran yang Bersih
bagi siswa ###
3) Lingkungan pembelajaran yang Nyaman ###
4) Kelengkapan sarana pembelajaran ###
125. Kepala Sekolah Mengembangkan 1) Upacara hari besar nasional 0.00
Program Keteladanan Sikap dan
Perilaku yang menjaga nama baik 2) Peringatan hari besar keagamaan
###
lembaga, profesi, dan kedudukan
/jabatan 3) Bakti Sosial ###
4) Keikutsertaan lomba prestasi siswa, pendidik, dan
126. Kepala Sekolah Memfasilitasi 1) Foto-foto kegiatan sekolah

pengembangan, penyebarluasan, 0.00
dan pelaksanaan visi pembelajaran
2) Laporan Kegiatan
yang dikomunikasikan dengan baik
dan didukung oleh komunitas ###
sekolah
127. Kepala Sekolah menjalin kerja sama 1) Dokumen MoU dengan orang tua siswa 0.00
dengan orang tua siswa,
masyarakat, dan komite sekolah 2) Dokumen MoU dengan masyarakat ###
3) Dokumen MoU dengan Komite Sekolah ###

MEN
PETUNJUK:
CHEK- NILAI DAN
NO KOMPONEN LIST
1.1 MANAJERIAL
1.1.5 Sistim Informasi Manajemen (SIM) Sekolah 0.00
128. Kepala Sekolah mengelola sistem 1) Fasilitas Informasi
informasi manajemen yang memadai 0.00
untuk mendukung administrasi
pendidikan yang efektif, efisien dan 2) Sumber Daya Informasi
akuntabel ###
129 Kepala Sekolah meningkatkan A. Peningkatan ≥ 40% dari tahun sebelumnya, jumlah
Pengembangan Teknologi Informasi komputer ≥25% jumlah siswa, dan pengembangan IT 0.00
dan Komunikasi Sekolah ≥75%.
B. Peningkatan ≥ 20% dari tahun sebelumnya, jumlah
komputer ≥25% jumlah siswa, dan pengembangan IT ###
≥75%.
C. Peningkatan ≤ 20% dari tahun sebelumnya, jumlah
komputer ≥25% jumlah siswa, dan pengembangan IT ≥ ###
50%.
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; D. Sekolah memiliki komputer dan ada pengembangan IT
C. Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. di sekolah. ###
Nilai 0,00
E. Tidak ada pengembangan IT di sekolah ###
Th. Ini Th.
Pengembangan TI Lalu Keterangan Naik / Turun
Jumlah Komputer Sekolah Orang

Memiliki Jaringan Internet %
Memiliki Website Sekolah Orang
Memiliki email Sekolah %
Pembelajaran %
Memanfaatkan TIK untuk Penilaia
Hasil Pembelajaran Orang
Pengembangan Sekolah %
130. Kepala Sekolah menyediakan 1) Web/email sekolah/sms/WA 0.00
fasilitas informasi yang efisien, efektif
2) Brosur ###
dan mudah diakses;
3) Papan pengumuman ###
4) Kotak saran ###
 Buku Penghubung siswa dengan orang tua siswa
5) Buku Penghubung siswa dengan orang tua siswa ###
131. Kepala Sekolah menugaskan 1) SK Pengelola data pokok pendidikan
seorang guru atau tenaga 0.00
kependidikan untuk mengelola data
2) Rincian Tugas pengelola Dapodik
pokok pendidikan ###
132. Kepala Sekolah melaporkan data - SK Pengelola data pokok pendidikan
informasi sekolah yang telah
terdokumentasikan kepada
Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan, dan kepada Kepala 0.00
Dinas Pendidikan Provinsi /
Kabupaten / Kota sesuai
kewenangan.
133. Kepala Sekolah memfasilitasi atau 1) Forum Komunika Orang Tua Siswa Per tingkat
mengembangkan Program/Forum kelas/kelas/angkatan 0.00
Komunikasi antar warga sekolah
2) Foto foto kegiatan
yang efisien dan efektif. ###

MEN
PETUNJUK:
CHEK- NILAI DAN
NO KOMPONEN LIST

1.2.1 Perencanaan Pengembangan Kewirausahaan 0.00
1.2.1.1 Kepala Sekolah merencanakan Pengembangan Kewirausahaan 0.00
134. Kepala Sekolah merencanakan 1) Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan 0.00
pengembangan Kewirausahaan
memuat Program Pengembangan Jiwa Kewirausahaan ###

Program Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan ###

MEN
PETUNJUK:
CHEK- NILAI DAN
NO KOMPONEN LIST

1.2.2 Pelaksanaan Pengembangan Kewirausahaan 0.00
1.2.2.1 Melaksanakan program pengembangan jiwa kewirausahaan dan pengembangan UP 0.00
135. Kepala Sekolah memfasilitasi siswa 1) RPP yang memuat rencana pembelajaran untuk
untuk menumbuhkan keterampilan menumbuhkan keterampilan berpikir dan bertindak
berpikir dan bertindak kreatif, kreatif, produktif, kritis, mandiri, kolaboratif, dan 0.00
produktif, kritis, mandiri, kolaboratif, komunikatif
dan komunikatif melalui pengalaman
pembelajaran
2) Hasil kerja dan karya siswa ###
3) Foto foto aktifitas siswa ###
136. Kepala Sekolah meningkatkan 1) Hasil Karya Guru 0.00
karya/ide yang berguna
bagi pengembangan sekolah 2) Hasil Karya Siswa ###
3) Hasil Karya Tendik Lainnya ###
137. Kepala Sekolah Memberdayakan 1) MoU dengan Instansi / Lembaga lain 0.00
peran serta masyarakat dan
membangun kemitraan dengan 2) Sister School ###
lembaga lain yang relevan dalam
3) Kemitraan dengan sekolah lain ###
melakukan berbagai kegiatan
138. pengelolaan
Kepala pendididkan
Sekolah melakukan - Dokumen Laporan memuat pelaksanaan dan hasil
Pengembangan Unit Produksi Program Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan
Kewirausahaan, dan/atau 0.00
Pemagangan

MEN
PETUNJUK:
CHEK- NILAI DAN
NO KOMPONEN LIST

1.2.3 Evaluasi Pengembangan Kewirausahaan 0.00
1.2.3.1 Melaksanakan Evaluasi program pengembangan kewirausahaan 0.00
139. Kepala Sekolah menyusun laporan 1) Laporan Hasil Evaluasi Program Pengembangan
Evaluasi Program Pengembangan Kewirausahaan 0.00
Kewirausahaan
2) Laporan evaluasi Program Pengembangan Jiwa
Kewirausahaan ###
3) Laporan evaluasi Program Pengembangan Unit
Produksi Kewirausahaan ###

MEN
PETUNJUK:
CHEK- NILAI DAN
NO KOMPONEN LIST

1.3.1 Perencanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
1.3.1.1 Kepala Sekolah merencanakan Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
140. Kepala Sekolah merencanakan 1) Dokumen Program Supervisi guru dan Tenaga
Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
Kependidikan 2) Instrumen Supervisi Guru ###
3) Instrumen Supervisi Tenaga Kependidikan ###

MEN
PETUNJUK:
CHEK- NILAI DAN
NO KOMPONEN LIST

1.3.2 Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
1.3.2.1 Kepala Sekolah melaksanakan Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
Supervisi Guru Guru 0.00
Supervisi Tenaga Kependidikan Tenaga Kependidikan 0.00

MEN
PETUNJUK:
CHEK- NILAI DAN
NO KOMPONEN LIST

1.3.3 Evaluasi Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
1.3.3.1 Kepala Sekolah melaksanakan Evaluasi Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil target Pelaksanaan Program Supervisi Guru 0.00
Program Supervisi Guru
Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil target Pelaksanaan Program Supervisi Tenaga
Program Supervisi Tenaga Kependidikan 0.00
Kependidikan
145. Kepala Sekolah menyusun Laporan - Dokumen Laporan Hasil Evaluasi Program Supervisi
Hasil Evaluasi Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00

MEN
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA 3 KOMPONEN UTAMA KEPALA SEKOLAHU

Alamat : Kisam Tinggi
Nama Kepala Sekolah : Farizah Ernawati, S.Pd.
NIP. : 197311012005012005
Observer / Penilai : Dra. Emiyati, M.Si.
NIP. : 196305271997032001
Periode Penilaian : 02 Jan 2021 s.d. 31 Des 2021 Nilai Akhir
0.00
NILAI DAN SKOR SKALA

NO KOMPONEN SKOR 100 0,00-4,00
1.1 MANAJERIAL 0.00 0.00

1.1.1 Perencanaan Program Sekolah 0.00
1.1.1.1 Kepala Sekolah menyusun Perencanaan Program Sekolah 0.00
1.1.2 Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan 0.00
1.1.3 Pengawasan dan Evaluasi 0.00
1.1.3.2 Kepala Sekolah melaksanakan Evaluasi 0.00
1.1.4 Kepemimpinan Sekolah 0.00
1.1.4.1 Kepala Sekolah melaksanakan Kepemimpinan 0.00
1.1.5 Sistim Informasi Manajemen (SIM) Sekolah 0.00
1.2 PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAN 0.00 0.00
1.2.1 Perencanaan Pengembangan Kewirausahaan 0.00
1.2.1.1 Kepala Sekolah merencanakan Pengembangan Kewirausahaan 0.00
1.2.2 Pelaksanaan Pengembangan Kewirausahaan 0.00
1.2.2.1 Melaksanakan program pengembangan jiwa kewirausahaan dan pengembangan UP 0.00
1.2.3 Evaluasi Pengembangan Kewirausahaan 0.00
1.2.3.1 Melaksanakan Evaluasi program pengembangan kewirausahaan 0.00
1.3 SUPERVISI GURU DAN TENDIK 0.00 0.00
1.3.1 Perencanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
1.3.1.1 Kepala Sekolah merencanakan Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
1.3.2 Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
1.3.2.1 Kepala Sekolah melaksanakan Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
1.3.3 Evaluasi Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
1.3.3.1 Kepala Sekolah melaksanakan Evaluasi Program Supervisi Guru dan Tenaga Kepend 0.00
NILAI RATA-RATA KOMPONEN MANAJERIAL - KEWIRAUSAHAAN - SUPERVISI 0.00
PENILAIAN KOMPONEN UTAMA KEPALA SEKOLAH

1.00
0.90
0.80
0.70
0.60
0.50
0.40
0.30
0.20
0.10 0.00 0.00 0.00
0.00

Master APLIKASI PKKS - SMAN 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Master APLIKASI PKKS - SMAN 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MANAJERIAL PENGEMBANGAN SUPERVISI GURU DN

Rencana Program Sekolah Perencanaan Program

b. Nama Kepsek : Farizah Ernawati, S.Pd.

Nama : Farizah Ernawati, S.Pd.

Nama Sekolah : SMA Negeri 1 Kisam Tinggi

Tanggal Mulai bekerja : 15 Juli 2002

Tanggal : 31 Des 2021

IDENTITAS KEPALA SEKOLAH YANG DINILAI

a. Nama : Farizah Ernawati, S.Pd.

b. Nama Instansi/Sklh. : SMA Negeri 1 Kisam Tinggi

Ogan Komering Ulu Selatan, 31 Des 2021

Dra. Emiyati, M.Si. Farizah Ernawati, S.Pd.

IDENTITAS KEPALA SEKOLAH YANG DINILAI

b. Nama Instansi/Sklh. : SMA Negeri 1 Kisam Tinggi

Nilai PK-KS 100% 0.67

Ogan Komering Ulu Selatan 31 Des 2021

Farizah Ernawati, S.Pd. Dra. Emiyati, M.Si.

a. Nama : Farizah Ernawati, S.Pd.

b. Nama Instansi/Sklh. : SMA Negeri 1 Kisam Tinggi

Konversi nilai PKGuru ke dalam skala 0 - 100 sesuai Permeneg PAN

Ogan Komering Ulu Selatan 31 Des 2021

Farizah Ernawati, S.Pd. Dra. Emiyati, M.Si. Farizah Ernawati, S.Pd.

Nama Guru / KS : Farizah Ernawati, S.Pd.

TIDAK HADIR SKOR PERSENTASE

Ogan Komering Ulu Selatan, 31 Des 2021

Farizah Ernawati, S.Pd. Dra. Emiyati, M.Si. Farizah Ernawati, S.Pd.

Nama : Farizah Ernawati, S.Pd. Observer : Dra. Emiyati, M.Si.

2 Guru bekerja sesuai jadwal yang

3 Guru berpakaian rapi dan/atau

9 Guru ikut aktif menjaga lingkungan

4 Guru pandai berkomunikasi secara

8 Guru memberi informasi kepada

9 Guru memperlakukan peserta didik

Nama : Farizah Ernawati, S.Pd. Observer : Dra. Emiyati, M.Si.

4 Guru mengajar dengan cara yang

6 Guru meminta belajar secara

10 Guru membuat suasana nyaman

14 Guru memberikan tugas dalam

3 Guru memberi perhatian kepada

Nama : Farizah Ernawati, S.Pd. Observer : Dra. Emiyati, M.Si.

3 Guru bekerjasama dengan orang

2. Kepercayaan 1 Guru berperan sebagai orang tua

4 Guru disenangi oleh putra / putri

5 Guru mengembalikan hasil belajar

Nama : Farizah Ernawati, S.Pd. Observer : Dra. Emiyati, M.Si.

3 Guru berbicara santun

4 Guru bersikap ramah

5 Guru bersikap sabar

6 Guru menunjukkan sikap

4 Guru memantau peserta didik

Nama Guru / KS : ……………………………………………………………………………

Tugas Tambahan: ……………………………………………………………………………

5 Guru berprilaku baik terhadap saya dan

9 Guru ikut aktif menjaga lingkungan

Hubungan 1 Guru bersikap ramah kepada saya atau

6 Guru menciptakan suasana

7 Guru mudah bekerjasama dengan saya

3 Guru memiliki perangkat pembelajaran

JUMLAH SKOR SETIAP PERNYATAAN

……………….., ……….20 ………

Nama Guru / KS : ……………………………………………………………………………

Tugas Tambahan: ……………………………………………………………………………

3 Guru memberikan contoh atau