LEMBAR KONTROL BERKAS USUL PAK TAHUNAN

FORMAT 1
NO. BERKAS KECAMATAN**) :
A. IDENTITAS PERORANGAN :
1 NAMA : CHRISTIAN KANA DAVID, SST., Gr
2 NIP : 198403262017081001
3 NUPTK : 5658 7626 6313 0132
4 NOMOR SERI KARPEG : B. 10021840
5 TEMPAT/TANGGAL LAHIR : SUMBA TIMUR, 26 MARET 1984
6 JENIS KELAMIN : PRIA
7 IJAZAH (JURUSAN) YANG :
TELAH DIPERHITUNGKAN :
ANGKA KREDITNYA : D IV PRODUKSI PERTANIAN
8 PANGKAT/GOL.RUANG TMT : PENATA MUDA TK. I/ III.b/ 1 APRIL 2022
9 JABATAN FUNGSIONAL :
MASA LAMA : 04 Tahun 06 Bulan
10
KERJA : BARU : 5 Tahun 06 Bulan
11 JENIS GURU : Guru Mata Pelajaran
12 TUGAS : Mengajar Mapel PRAKARYA
Tempat Tugas : SMPN 1 SUELA KEC. SUELA
13 ALAMAT Rumah : DESA PERIGI, KEC. SUELA, KAB. LOMBOK TIMUR
No.Telp./HP : 085238435599
VERIFIKATOR VERIFIKATOR KHUSUS LEGALISASI BERKAS
SEKRETARIAT SEKRETARIAT MENURUT
JENIS BERKAS/DOKUMEN VERIFIKATOR KEC. VERIFIKATOR KAB.
KECAMATAN KABUPATEN
BE- SA- BE- SA- BE- SA- BE- SA-
ADA TDK NAR
B. BERKAS/DOKUMEN USUL PAK TAH LAH ADA TDK NAR LAH ADA TDK NAR LAH ADA TDK NAR LAH
1 Daftar Usul PAK

Lampiran I Peraturan Bersama Men-

2 diknas dan BKN No. 03/V/PB/2010
dan No.14 Th 2010 Tgl 06 Mei 2010

Lampiran II Peraturan Bersama Men-

diknas & Kepala BKN No.03/V/PB/ 2010
3 & No.14 Th.2010 tgl.6 Mei 2010
a. Program Tahunan, Smester & RPP

b. Dokumen PKG

Lampiran III Peraturan Bersama Men-

diknas & Kepala BKN No.03/V/PB/ 2010
4 & No.14 Th.2010 tgl.6 Mei 2010
a. Dokumen/Bukti
Fisik PKB

Lampiran IV Peraturan Bersama Men-

diknas dan Kepala BKN No.03/V/PB/
5 2010 & No.14 Tahun 2010 tgl.6 Mei
2010 a. Dokumen/Bukti Fisik Unsur
Penunjang

Lampiran I : Permendikbud Nomor :

6 025/O/1995 Tanggal 08 Maret 1995

Surat Pernyataan Melaksanakan Tu-gas

7 Pembelajaran/Pembimbingan dan
Tugas Tertentu.

Surat Pernyataan Melakukan Kegia-

8 tan Pengembangan Keprofesian
Berkelanjutan.
Surat Pernyataan Melakukan Kegia-
9
tan Penunjang Tugas Guru.
10 Pak Konversi.
11 SK Pangkat terakhir
12 SK Jabatan Fungsional terakhir
13 DP3/SKP terakhir
SK Pembagian Tugas Mengajar
14
setiap Semester
Bukti Fisik melakukan unsur Utama
15
& Unsur Penunjang
 KHUSUS LEGALISASI BERKAS
VERIFIKATOR VERIFIKATOR MENURUT
SEKRETARIAT SEKRETARIAT
KECAMATAN KABUPATEN VERIFIKATOR KEC. VERIFIKATOR KAB.
JENIS BERKAS/DOKUMEN
BE- SA- BE- SA- BE- SA- BE- SA-
ADA TDK NAR
LAH ADA TDK NAR LAH ADA TDK NAR LAH ADA TDK NAR LAH

a. Dasar Pengangkatan
Foto Copy
16 b. Ijazah Penyesuaian
Ijazah :
c. Ijazah Lanjutan
17 Ijin Belajar dari Pejabat berwenang
Surat Tugas belajar dilengkapi dg SK
18 Non Aktif & aktif kembali seba-gai
Tenaga Fungsional

Compact Disk (CD) Daftar usul PAK

19
guru

20 Program Perbaikan dan Pengayaan

Lampiran V Permendikbud Nomor :

21
025/O/1995
Sertifikat/STTPL sesuai Bidang
22
Tugas
C. BERKAS/DOKUMEN USUL PAK
KONVERSI :

1 FC PAK terakhir sesuai SK Pangkat

terakhir
FC SK Pangkat terakhir sesuai PAK
2
terakhir
FC Ijazah terakhir sesuai PAK dan
3
SK Pangkat/Jabatan terakhir
4 FC Kartu Pegawai (KARPEG)
5 FC SK Konversi NIP (jika ada)
6 Foto Copy Kartu NUPTK
Surat Ketarang Kehilangan (Asli)
7 dari Kepolisian bagi yang PAK
lamanya hilang

Stop Maf yang telah ditulisi Nama,

8
NIP, NUPTK dan Tempat Tugas
Keterangan :
Legalisasi Foto Copy Ijazah dianggap Sah jika ditandatangani oleh Lembaga yang mengeluarkan atau Kopertis
*)coret yang tidak perlu **) Hanya diisi oleh Kecamatan setempat
Berikan tanda pada kotak yang telah disediakan
ADA = Jika dokumennya ada
TIDAK= jika dokumennya tidak ada/tidak dilampirkan
BENA= jika dokumennya ada, benar dan lengkap
SALA= jika dokumennya ada tetapi salah dan tidak lengkap
Diverifikasi oleh : Tim Verifikator Kecamatan Diverifikasi oleh : : Tim Verifikator Kabupaten
NAMA : NAMA :
TANGGAL : TANGGAL :

TTD TTD

CATATAN LAIN-LAIN :