PEMERINTAH PROVINSI

SULAWESI SELATAN

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

FOTO UKURAN

4X6

NIP BARU : 19790312 200604 2 027

NAMA : NURFAEDAH
 PINDAHAN DARI : -

KAB/KOTA, PROV : -

KE SKPD : -

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

 CHEKLIST
DAFTAR ISI MAP FILE KEPEGAWAIAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NAMA NURFAEDAH

NIP 19790312 200604 2 027

UNIT KERJA SMK NEGERI 3 PAREPARE

NO BAHAN KELENGKAPAN TERLAMPIR TIDAK KET

(*) (* *)
1 SURAT PERMOHONAN SEBAGAI CALON PNS
2 FORMULIR PERSETUJUAN MODEL D-2
3 SK CALON PNS
4 SK PENGANGKATAN SEBAGAI PNS
5 KARTU PEGAWAI
6 KARSI/KARSU/AKTA NIKAH

STTB : SD / SLTP / SLTA / D1 / D2 / D3 / D4

7 S1 / S2 / S3 (***)

SK KP & PETIKAN KP SK :
8 I/a, I/b, I/c, I/d, II/a, II/b, II/c, II/d, III/a, III/b,
III/c, III/d, IV/a, IV/b, IV/C, IV/d, IV/e (***)

SK ATAU PETIKAN SK JABATAN PD ESELON :

9 V-A, V-B, IV-A, IV-B, III-A, III-B, II-A, II-B, I-B
(***)

10 SK JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU

11 STLUD TK. I, II / III (***)

STTPL PEND. STRUKTURAL : SEPADA / ADUM /

LATPIM TK. IV / SEPALA ADUMLA /SEPADYA /
12 LATPIM TK.III / SEPAMA /LATPIM TK.II /SESPA /
SEPAMEN / SEPATI /LATPIM TK.I / LEMHANAS
(***)

13 SERTIFIKAT PEND. FUNGSIONAL / TEKNIS /

KURSUS (***)

14 SERTIFIKAT PENGHARGAAN / SATYA LANCANA

10, 20, 30 / LAINYA ……. (***)

15 SERTIFIKAT PENATARAN / SEMINAR / SIMPOSIUM

SEMILOKA LAINYA……… (***)
 16 SK KOMVERSI NIP BARU
17 SK PERPINDAHAN
18 SK PENJATUHAN NUKUM DISIPLIN
19 SURAT PENETAPAN CUTI
20 SK PERALIHAN STATUS KEPEG.
21 FORMULIR ISIAN PEGAWAI (FIP)

* : Berikan tanda cros apabila bahan terlampir PENGOREKSI

** : Berikan tanda silang apabila bahan tidak terlampir
*** : Lingkari yang ada
_____________________
_____________________
 PEMERINTAH PROVINSI
SULAWESI SELATAN
FORMULIR ISIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
PERHATIAN
1. HARAP DITULIS DENGAN HURUF BALOK / KAPITAL
2. MENGGUNAKAN BALLPOINT WARNA HITAM
3. LINGKARAN PILIHAN / ITEM YANG SAUDARA ANGGAP BENAR
4. TEMPELKAN PAS FOTO SAUDARA PADA TEMPAT YANG TELAH DISEDIAKAN
1. IDENTITAS PEGAWAI

1. NIP 2. No. Seri Karpeg

1 9 7 9 0 3 1 2 2 0 0 6 0 4 2 0 2 7 N 2 1 3 3 5 7

3. Nama Lengkap N U R F A E D A H

4. Tempat Lahir : Kab / Kota : S I N J A I

Provinsi : S U L A W E S I S E L A T A N

5. Tanggal Lahir : Tgl. 1 2 Bln. 0 3 Thn. 7 9

6. Jenis Kelamin : 1. Laki - Laki 2. Perempuan

7. Agama : 1. Islam 2. Katolik 3. Protestan 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya

8. Suku / Asal Kab / Kota : PAREPARE

9. Status Kepegawaian : 1. Calon PNS 2. PNS

10. Jenis Kepegawaian 1. PNS Daerah otonom yang bekerja pada pemda provinsi

2. PNS DPB / DPK pada instansi lain

11. Kedudukan Hukum sebagai PNS sekarang ini adalah :

1. Aktif 2. Tugas Belajar 3. Pejabat Negara 4. Pemberhentian Sementara 5. Masa Persiapan Pe

12. Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Duda / Janda

13. Golongan Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O

14. Alamat Tempat Tinggal : JL. SAPTA MARGA, BTN NYIUR AMIN PERMAI D/8
RT : 001 RW : 004 Kode Pos : 91131 No. Telp.
Desa / Kelurahan : WATTANG SOREANG Kecamatan : SOREANG
Kabupaten / Kota : PAREPARE Provinsi : SULAWESI SELAT

15. No. KARPEG : KR.IV-0372/KARPEG/C-58/2008 16. No. Penduduk : 7372035203790000

17. No. Kartu TASPEN : 580044577 18. No. Kartu ASKES : 0000130663361

19. No. KARIS/KARSU : 024873 K 20. NPWP : 78.478.161.9-802.000

apan Pensiun
G
I SELATAN

0
 2. PENGANGKATAN SEBAGAI CALON PNS

1. Nota Persetujuan BKN : No. Tgl. Bln. Thn.

2. Pejabat yang menetapkan :
3. Surat Keputusan CPNS : No. 813.3-161-2006 Tgl. 1 1 Bln. 1 2 Thn. 2 0 0 6
4. T.M.T CPNS : Tgl. 0 1 Bln. 0 4 Thn. 2 0 0 6

5. Pangkat, Gol/Ruang : III.A

6. No. STTPP : 20.019/1.20/DIKLAT PRAJAB III/LAN/2007 TANGGAL: 29 MEI 2007

7. Masa Kerja : 2 Tahun 10 Bulan

3. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. Pejabat yang menetapkan : WALIKOTA PAREPARE

2. Surat Keputusan PNS : No. 821.13-320-2007 Tgl. 3 0 Bln. 0 8 Thn. 2 0 0 7

3. T.M.T PNS : Tgl. 0 1 Bln. 0 9 Thn. 2 0 0 7
4. Pangkat, Gol/Ruang : PENATA MUDA, III/a
5. Sumpah / Janji PNS : 1. Sudah 2. Belum

4. PANGKAT TERAKHIR
1. Nota BKN : No. EG-27372000226 Tgl. Nota BKN : 14-11-2013 Angka Kredit : 300.787
2. Pejabat yang menetapkan : WALIKOTA PAREPARE
3. Surat Keputusan Pangkat : 823.3-53 Tgl. 2 5 Bln. 1 1 Thn. 2 0 1 3
4. T. M. T Pangkat : Tgl. 0 1 Bln. 1 0 Thn. 2 0 1 3

5. Pangkat, Gol/Ruang : PENATA TK. I / III.D 7. Jenis Naik Pangkat : REGULER

5. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yang menetapkan : ................................................................................................................
2. Surat Keputusan Jabatan : No. .................................... Tgl. Bln. Thn.

3. Jenis Jabatan : 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pejabatan Negara

4. Unit Kerja : .................................................................................................................

5. Eselon : 1. I.B 2. II.A 3. II.B 4. III.A 5. III.B 6. IV.A 7. IV.B 8. Non Eselon
6. Nama Jabatan : .................................................................................................................

7. SK. Pelantikan : No. .................................... Tgl. Bln. Thn.

8. T. M. T. Jabatan : Tgl. Bln. Thn.
9. Sumpah Jabatan : 1. Sudah 2. Belum

6. TEMPAT BEKERJA DAN NAMA SATUAN KERJA

1. Kantor Tempat Bekerja : 1. Instansi Induk (Pemerintah Provinsi Sulawesi Selatan)
2. UPTD Instansi Induk
3. BUMD / Perusda
4. Lainnya : SMA NEGERI 5 PAREPARE

2. Unit Organisasi :
a. Unit Organisasi : DISPEN PROVINSI SUL-SEL d. Sub Bidang / Seksi : ........................................
b. Unit Kerja : SMK NEGERI 3 PAREPARE e. Staf Pada : ........................................
c. Bidang / Bagian : ............................................ f. Alamat Unit Kerja : Jl. KARAENG BURA'NE
 7. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. Pejabat yang menetapkan : KEPALA DINAS PENDIDIKAN PAREPARE

2. Surat Kenaikan Gaji : No. 822.3/531/DISPEND/IV/2016 Tgl. 2 8 Bln. 0 4 Thn. 1 5
3. T.M.T KGB : Tgl. 0 1 Bln. 0 6 Thn. 2 0 1 5
4. Masa Kerja : 12 Tahun 00 Bulan

5. Kantor Pembayaran Gaji : BAGIAN KEUANGAN DAERAH KOTA PAREPARE / BANK SULSELBAR

8. RIWAYAT KEPANGKATAN

SURAT KEPUTUSAN
PANGKAT, T.M.T PANGKAT
GOL/RUANG
PEJABAT YANG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL

III.A 4/1/2006 WALIKOTA PAREPARE 813.3-161-2006 12/11/2006

PENATA MUDA /
9/1/2007 WALIKOTA PAREPARE 821.13-320-2007 8/30/2007
III.A

PENATA MUDA TK.I / 10/1/2008 WALIKOTA PAREPARE 823-3-5204 11/21/2008

III.B

PENATA / 4/1/2011 WALIKOTA PAREPARE 823.3-1031 4/1/2011

III.C

PENATA TK. I / 10/1/2013 WALIKOTA PAREPARE 823.3-53 11/25/2013

III.D
 9. RIWAYAT JABATAN

SURAT KEPUTUSAN
NAMA NAMA
JENIS JABATAN ESELON T.M.T
SATUAN KERJA JABATAN PEJABAT YANG
MENETAPKAN NOMOR

1. Struktural Kadis
SMK NEGERI 3 2. 188/03/DP
Funsional Guru Madya 9/1/2007 Pendidikan
PAREPARE /2007
Parepare
3. Pjb. Negara
1. Struktural
SMK NEGERI 3 2. Guru Madya Walikota
Funsional 10/1/2008 823-3-5204
PAREPARE Tk. I Parepare
3. Pjb. Negara
1. Struktural
SMK NEGERI 3 2. Walikota
Funsional Guru Dewasa 4/1/2011 823-3-1031
PAREPARE Parepare
3. Pjb. Negara
1. Struktural
SMK NEGERI 3 2. Walikota
Funsional Guru Muda 10/1/2013 823-3-53
PAREPARE Parepare
3. Pjb. Negara
1. Struktural
2. Funsional
3. Pjb. Negara
1. Struktural
2. Funsional
3. Pjb. Negara
1. Struktural
2. Funsional
3. Pjb. Negara
1. Struktural
2. Funsional
3. Pjb. Negara

10. KEANGGOTAAN ORGANISASI

JENIS NAMA LAMA DALAM JABATAN NAMA

KEDUDUKAN / JABATAN
ORGANISASI ORGANISASI TGL. MULAI TGL. SELESAI PIMPINAN
1. Profesi
2. Sosial
1. Profesi
2. Sosial
1. Profesi
2. Sosial
1. Profesi
2. Sosial
1. Profesi
2. Sosial
1. Profesi
2. Sosial
1. Profesi
2. Sosial
UTUSAN

TGL.

9/1/2007

11/21/2008

4/1/2011

11/25/2013

TEMPAT
 11. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

SURAT KEPUTUSAN
NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN TAHUN ASAL PEROLEHAN
NOMOR TANGGAL

12. DPPP / PENILAIAN PRESTASI KERJA (SKP)

1. Tahun Penilaian : 2016

2. Unsur Penilaian :
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 89,60 X 60 % 53,40
b. Perilaku Kerja :
1. Orientasi Pelayanan 92
2. Integritas 89
3. Komitmen 88
4. Disiplin . 89
5. Kerjasama 89
6. Kepemimpinan -
7. Jumlah 447
8. Nilai Rata-Rata 89
9. Nilai Perilaku Kerja 89 X 40 % 35.76
c. Nilai Prestasi Kerja 89.16
Baik

13. HUKUMAN

1. Tingkat Hukuman : ......................................................................

2. Jenis Hukuman : ......................................................................
3. Pejabat Penetap : ......................................................................
4. Nomor SK : ......................................................................
5. Tanggal SK : Tgl. ....................... Bln. ....................... Thn. ........................
6. T.M.T Hukuman : Tgl. ....................... Bln. ....................... Thn. ........................

14. CUTI

1. Jenis Cuti : ......................................................................

2. Pejabat Penetap : ......................................................................
3. Nomor SK Cuti : ......................................................................
4. Tanggal SK Cuti : Tgl. ....................... Bln. ....................... Thn. ........................
5. Tanggal Mulai Cuti : Tgl. ....................... Bln. ....................... Thn. ........................
6. Tanggal Akhir Cuti : Tgl. ....................... Bln. ....................... Thn. ........................
 15. PENUGASAN KE LUAR NEGERI

SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN

NEGARA JENIS
TUJUAN PENUGASAN
PEJABAT YANG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL TGL. MULAI TGL. SELESAI

16. PENGUASAAN BAHASA

BAHASA DAERAH BAHASA ASING

NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA

1. Aktif 1. Aktif
BAHASA BUGIS
2. Pasif 2. Pasif

1. Aktif 1. Aktif

2. Pasif 2. Pasif

1. Aktif 1. Aktif

2. Pasif 2. Pasif

1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif

1. Aktif 1. Aktif

2. Pasif 2. Pasif

1. Aktif 1. Aktif

2. Pasif 2. Pasif
 17. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

STTB
TINGKAT NAMA NAMA
JURUSAN TEMPAT
PENDIDIKAN SEKOLAH KEPSEK / REKTOR NOMOR TANGGAL

SDN NO 1 CAMPALAGI 06 OA oa
SD - CAMPALAGIA MUH.SAID 20/5/1981
AN 13805
N
SMPN
WONOMULY WONOMULY 06 OA ob
SMP - H.KURSANI 19/5/1984
O 0302524
O
SMEA NEGERI H.HAYINAH BINU 06 OC os
SLTA TATA BUKU MAJENE 2/6/1987
MAJENE AMAN 0044924

PENDIDIKAN IKIP UJUNG UJUNG PROF.DR.SJAHRUDDIN 0002185/34/4 18/1/1992

S.1
AKUNTANSI PANDANG PANDANG KASENG /IV/92

UNIV. PROF.DR.H.BAMBANG
S.2 PENDIDIKAN IPS KANJURUHAN MALANG SWASTO,M.E 82115901313 25/10/2008
MALANG

18. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

NAMA LAMA PENDIDIKAN STTPP

PENYELENGGARA ANGKATAN
DIKLAT TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

19. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

NAMA LAMA PENDIDIKAN STTPP

PENYELENGGARA ANGKATAN
DIKLAT TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

Sertifikasi Guru UNM 100 0019803 31/12/2008

Dalam Jabatan
 20. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

LAMA PENDIDIKAN STTPP

TEMPAT ANGKA
NAMA DIKLAT KAB/KOTA/PROV. PENYELENGGARA
TGL.
TAN TGL. MULAI JAM NOMOR TANGGAL
SELESAI

20.019/1.20
MAJENE, /DIKLAT
PEMDA
PRA JABATAN SULAWESI I 17/10/2005 29-05-2007 135 PRAJAB 5/29/2007
MAJENE
SELABARAT III/LAN/200
7

21. RIWAYAT PENATARAN

NAMA LAMA PENDIDIKAN STTB

PENYELENGGARA ANGKATAN
PENATARAN TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR

22. RIWAYAT SEMINAR

NAMA LAMA PENDIDIKAN STTB

PENYELENGGARA ANGKATAN
SEMINAR
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR
TTPP

TANGGAL

5/29/2007

STTB
TANGGAL

STTB

TANGGAL
 20. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

LAMA PENDIDIKAN STTPP

TEMPAT ANGKA
NAMA DIKLAT PENYELENGGARA
TGL. TGL.
KAB/KOTA/PROV. TAN
MULAI SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

KANWIL
LATIHAN PRA KAB. GOWA PROP. DEPDIKBUD 30-01- 13-02- 15 155/LPJ/II/A 14-02-1995
JABATAN SUL-SEL 1995 1995 HARI /1995
PROP. SUL-SEL

21. RIWAYAT PENATARAN

NAMA LAMA PENDIDIKAN STTB

PENYELENGGARA ANGKATAN
PENATARAN TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

MENGENAL CIRI-
CIRI KEASLIAN BANK INDONESIA 12-04-2001 12-04-2001 4 JAM 12-04-2001
UANG RUPIAH

SOSIALISASI TATA
NASKAH DINAS PEMDA PAREPARE 09-08-2010 09-08-2010 4 JAM 09-08-2010

PENDAMPINGAN
PEMENUHAN DINAS PENDIDIKAN
SNP SEKOLAH 11-10-2010 14-10-2010 4 HARI 14-10-2010
RINTISAN PROP. SUL-SEL
SKM/SSN
PELATIHAN
PENDIDIKAN
NASIONAL
TENTANG
TEKHNIK
PENYUSUNAN
ANGGARAN
SEKOLAH, KONSORSIUM
PROSEDUR PENDIDIKAN EKSIM
PELAKSANAAN DIR PENDIDIKAN
PENGADAAN FORMAL DAN NON
BARANG DAN 22-05-2011 22-05-2011 8 JAM 22-05-2011
JASA, FORMAL
PERTANGGUNGJA KEMENTRIAN
WABAN DANA PENDIDIKAN
SEKOLAH, ANTI NASIONAL
KORUPSI DAN
STRATEGI
MENGHADAPI
PEMERIKSAAN
DANA SEKOLAH
DARI PENYIDIK
DAN AUDITOR

22. RIWAYAT SEMINAR

NAMA LAMA PENDIDIKAN STTB

PENYELENGGARA ANGKATAN
SEMINAR
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
 23. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI

NAMA LAMA PENDIDIKAN STTB

PENYELENGGARA ANGKATAN
KURSUS TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

24. ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Ayah : ABDUL RAHIM Dg. RAFI (ALM)

2. Tempat & Tgl. Lahir : MAKASSAR Tgl. 3 1 Bln. 1 2 Thn 1 9 3 7

3. Pekerjaan :-

4. Alamat Tempat Tinggal :-

RT : - RW. : - Telepon : Kode Pos :

Desa/Kelurahan : - Kecamata : -

Kab/Kota :- Provinsi : -

1. Nama Ayah : ST. NURHAYATI NUSU

2. Tempat & Tgl. Lahir : BARRU Tgl. 0 3 Bln. 0 8 Thn 1 9 4 8

3. Pekerjaan : IRT

4. Alamat Tempat Tinggal : Jl. DAMIS NO. 25

RT : - RW. : - Telepon : Kode Pos :

 Desa/Kelurahan : SUMPANG MINANGAE Kecamatan : BACUKIKI BARAT

Kab/Kota : PAREPARE Provinsi : SULAWESI SELATAN

25. ISTERI / SUAMI

NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT & TGL. LAHIR TGL. KAWIN TUNJANGAN PENDIDIKAN UMUM PEKERJAAN

KASBUDDIN, S.ST PAREPARE, 7 MARET 1978 8/5/2006 TIDAK S1 PNS

 26. ANAK

NAMA TEMPAT & STATUS PENDIDIKAN

JENIS KELAMIN PEKERJAAN
ANAK TGL. LAHIR KELUARGA TUNJANGAN UMUM

1. ANAK KANDUNG 1. DAPAT

PAREPARE / BELUM
ULYA ANNISA PEREMPUAN 2. ANAK ANGKAT 2. TIDAK SD
26-07-207 BEKERJA
3. ANAK TIRI

1. ANAK KANDUNG 1. DAPAT

PAREPARE / BELUM
IRSYAD KHAIRON LAKI-LAKI 2. ANAK ANGKAT 2. TIDAK SD
11-04-2010 BEKERJA
3. ANAK TIRI

1. ANAK KANDUNG 1. DAPAT

2. ANAK ANGKAT 2. TIDAK

3. ANAK TIRI

1. ANAK KANDUNG 1. DAPAT

2. ANAK ANGKAT 2. TIDAK

3. ANAK TIRI

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah saya isi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas
dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.

PAREPARE, 10 MARET 2017

MENGETAHUI :
KEPALA SMK NEGERI 3 PAREPARE
Selaku Atasan Langsung, Diisi Oleh,

Drs. TAHIR MANGARU NURFAEDAH, S.Pd

NIP. 19610214 198503 1 008 NIP. 19790312 200604 2 027