Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : KRISNA DIASFIRLIA
Alamat : Katerban RT 001/002 Donorejo, Kaligesing,Purworejo
Tempat, Tgl Lahir : Purworejo, 19 September 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Analis Kesehatan
Tahun Lulus : 2009
Nomor STR-ATLM : 14 14 5 2 2 17 - 1471999
No Telp/HP : 085226826005
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 42 Tahun 2015 Tentang Izin Dan
Penyelenggaraan Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik, dengan ini mengajukan
permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Ahli Tenaga Laboratorium Medik (SIP –
ATLM)
Pada : RSU Purwa Husada Purworejo
Alamat : Jl. Gajah Mada KM. 04, Candisari,Banyuurip, Purworejo
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapakan terima
kasih.