KLINIK MULTISARI II

Jl. Jepara – Kudus, Desa Sengonbugel, RT : 003 RW : 001,

Kec. Mayong, Kab. Jepara

KEPUTUSAN KEPALA KLINIK MULTISARI II

NOMOR : 440/SK/A/I/052/04 /2013

TENTANG
RENTANG NILAI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LAB
DI KLINIK MULTISARI II

KEPALA KLINIK MULTISARI II

Menimbang : a. Bahwa guna memberikan pelayanan pemeriksaan laboratorium di

Klinik Multisari II, yang sesuai dengan standar pelayanan kesehatan
perlu dibuat surat keputusan dari kepala Klinik Multisari II;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a, agar pelaksanaan
pelayanan dapat berdayaguna dan berhasil guna. Efektif dan efisien
Perlu menetapkan keputusan kepala Klinik Multisari II
Mengingat : a. Peraturan menteri kesehatan no 411/MENKES/PER/III/2010 tentang
Laboratorium Klinik
b. Keputusan menteri kesehatan No.298/MENKES/SK/III/2008 tentang
Akreditasi Laboratorium Kesehatan
c. Keputusan menteri kesehatan No.364/MENKES/SK/III/2003
tentang Laboratorium Kesehatan

MEMUTUSKAN
RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LAB
DI UPTD PUSKESMAS SELOMERTO I

Menetapkan :
KESATU : Rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium di
Klinik Multisari II sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan yang
merupakan bagian tak terpisahkan dari keputusan ini.

KEDUA : Bukti rentang nilai yang menjadi rujukan tercatat dalam dokumen
pelayanan dan dilaporkan kepada Kepala Klinik Multisari II

KETIGA :
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Jepara
Pada tanggal April 2013

Dr. Abdul Rohim

SIP: 33.20.59465/DU/01/449.1/124/VI/2017
LAMPIRAN

KEPUTUSAN KEPALA KLINIK MULTISARI II

NOMOR : 440/ /2013
TANGGAL : April 2013
DAFTAR JENIS PELAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK
MULTISARI II
1. Darah lengkap -
2. Hb ( 11.0 – 16.0 ) g/dl
3. Leukosit (4000 – 10000) sel/µl
4. Eritrosit (3500000 – 5500000) juta sel/ µl
5. Trombosit (150000 – 400000) ribu sel/ µl
6. Hematokrit ( 37.00 – 54.00 ) vol%
7. Led P 0-10; W 0-15
8. Diffcount (1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7)
9. Gula darah Puasa (70 – 110) sewaktu (≤ 180)
10. Cholesterol (≤ 200)
11. Trigliserit (≤ 150)
12. Asam urat P.(2,4 – 6,0) L.(3,4 – 7.0)
13. Ureum (≤ 50)
14. Kreatinin P.(0,5 – 0.9) L.(0,6 – 1,1)
15. SGOT P.(≤ 31) L.(≤ 37)
16. SGPT P.(≤32) L.(≤42)
17. HbsAg (negatif)
18. Widal (negatif)
19. Golongan Darah (-)
20. Hcg test (-)
21. Urin rutin
 Ph (5-7)
 Protein (negatif)
 Reduksi (negatif)
22. Sedimen urin
 Leukosit (negatif)
 Eritrosit (negatif)
 Epitel (negatif)
 Kristal (negatif)
 Silinder (negatif)
 Bacteri (negatif)
Jepara , April 2013
Kepala Klinik Multisari II

Dr. Abdul Rohim

SIP: 33.20.59465/DU/01/449.1/124/VI/2017