TUGAS SURVEILANS DAN PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

TUGSUS GELOMBANG III ANGKATAN IV

2020

NAMA KELOMPOK :

1. Rahmi Utami, A.Md.Far (Tenaga Farmasi)

2. Apt. Eka Puspa Handayani, S.Farm (Tenaga Farmasi)
3. Hamdan Arbi, Amd.Ak (ATLM)
4. Anisa Apriani, A.Md.Gz (Tenaga Gizi)
5. Romdoni, A.Md.KL (Tenaga Kesehatan Lingkungan)
6. Ance Saparingga, A.Md.AK (ATLM)
7. Melisa Birawanti, Amd.AK (ATLM)
8. Novi Purnama Sari, Amd.AK (ATLM)
9. Helen Dwi Panta, Amd.KL (Tenaga Kesehatan Lingkungan)
 FORMULIRPENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)

Nama Fasyankes : PUSKESMAS RANDU Tgl Wawancara : 15 April 2020

Tempat Tugas : Kec. Johar, Kab. HP Pewawancara : 081244556677
Meranti, Jambi
Nama Pewawancara : Pranti

A. IDENTITAS PASIEN
Kriteria* :
Namapasien : Bpk Nurdin Suspek
Kasus probabel
NIK : 1771010207640001 Kasus konfirmasi
Nama orang tua/ KK : Amir Kontak erat

Umur : 55 tahun, 4 Laki-laki

TglLahir : 02 / Juli / 1964 Pekerjaan : Tani
bulan Perempuan
Jalan/Blok : Jl. Bendul Ilir No.7 Kecamatan : Johar
Alamat RT/RW : 01/10 Kabupaten/Kota : Meranti
(domisili) Desa/Kelurahan : Daru Telepon/HP : 081257582355

Longitude: Latitude :

B. INFORMASI KLINIS
Tanggalpertama : 08 April 2020
kalitimbul Lemah (malaise) : Ya Tdk Tdk Tahu
gejala(o(onset) 39,5 0C Riwayat Demam Nyeri otot : Ya Tdk Tdk Tahu
Demam
Mualataumuntah : Ya Tdk Tdk Tahu
Batuk : Ya TdkTdk Tahu Nyeri abdomen : Ya Tdk Tdk Tahu
Pilek : Ya Tdk Tdk Tahu Diare : Ya Tdk Tdk Tahu
Sakit tenggorokan : Ya Tdk Tdk Tahu Lainnya, sebutkan
Sesak napas : Ya Tdk Tdk Tahu
Sakit kepala : Ya Tdk Tdk Tahu
Kondisi Penyerta :
Hamil : Ya Tdk Gangguan : Ya Tdk
Diabetes : Ya Tdk imunologi : Ya Tdk
Penyakit jantung : Ya Tdk Gagal ginjal Kronis : Ya Tdk
Hipertensi : Ya Tdk Gagal Hati Kronis : Ya Tdk
Keganasan : Ya Tdk PPOK : …
Lainnya (sebutkan)

Diagnosis
Pneumonia (Klinis atau Radiologi) : Ya Tdk Tdk Tahu
ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) : Ya Tdk Tdk Tahu
Diagnosis Lainnya, sebutkan ! :…

Apakah pasien mempunyai diagnosis atau : Ya Tdk Tdk Tahu

etiologi lain untuk penyakit pernafasannya? :…
Jika Ya, sebutkan : Sesak nafas

Apakah pasien dirawat di rumah sakit : Ya Tdk

Bila Ya, Nama RS terakhir : …

Tanggal masuk RS terakhir : …
Ruang rawat : …
Tindakan perawatan - dirawat di ICU : Ya Tdk
- Intubasi : Ya Tdk
- penggunaan EMCO **) : Ya Tdk

Jika ada, nama-nama RS sebelumnya : …

Status pasien terakhir :  Selesai isolasi/ Sembuh  Masih Sakit  Meninggal,

tgl : 15 April 2020
C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis
No. Pemeriksaan/ Pengambilan Spesimen I Pengambilan Spesimen II
Spesimen
Tanggal
Tanggal Tempat Tempat
Hasil pengam Hasil
pengambilan Pemeriksaan Pemeriksaan
bilan
Laboratorium konfirmasi
1. Nasopharyngeal 15 April LABKESDA
(NP) Swab 2020
2. Oropharyngeal 15 April LABKESDA
(NP) Swab 2020
3. Sputum
4. Serum
Pemeriksaan Lain
1. Darah
2. Serum
3. Lain, sebutkan
D. FAKTOR KONTAK/PAPARAN (lanjutan)
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki
kontak erat dengan kasus konfirmasi dan : Ya Tdk  Tdk Tahu
probable COVID-19
Tgl Kontak Tgl Kontak
Nama Alamat Hubungan
Pertama Terakhir
05 April 2020 05 April 2020

Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat

(demam dan pneumonia membutuhkan : Ya Tdk  Tdk Tahu
perawatan Rumah Sakit) yang tidak diketahui
penyebabnya?
Apakah pasien memiliki hewan peliharaan ? : Ya Tdk  Tdk Tahu
Jika Ya sebutkan:  anjing  kucing
 hewan lain, sebutkan…
Apakah pasien seorang petugas kesehatan? : Ya Tdk  Tdk Tahu
Jika Ya, alat pelindung diri (APD) apa yang
dipakai saat melakukan perawatan pada pasien Gown Masker medis Sarung tangan
suspek/probabel/konfirmasi? Masker NIOSH- N95, AN EU STANDARD FFP2
FFP3
Kacamata pelindung (goggle)
Tidak memakai APD

Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan : Ya Tdk , sebutkan ….

erosol?

Lain-lain, sebutkan

D. FAKTOR RIWAYAT PERJALANAN

 Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki : Ya Tdk Tdk Tahu
riwayat perjalanan dari luar negeri ?
Negara Kota Tgl Perjalanan Tgl tiba di Indonesia

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki

riwayat perjalanan dari area transmisi lokal ? : Ya Tdk Tdk Tahu
Provinsi Kota Tanggal perjalanan Tgl tiba di tempat
sekarang

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki

riwayat tinggal ke area transmisi lokal ? : Ya Tdk Tdk Tahu
Provinsi Kota

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak

dengan kasus suspek/probable COVID-19 : Ya Tdk  Tdk Tahu

Tgl Kontak
Nama Alamat Hubungan Tgl Kontak Terakhir
Pertama
05 April 2020 05 April 2020

KETERANGAN:
*) Diisi sesuai dengan definisi operasional (lihat pedoman)
**) oksigenasi membran ekstrakorporea
***) diisi jika kriteria suspek, konfirmasi dan probabel.

INSTRUKSI:
• Semua pertanyaan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh ada pertanyaan apapun yang kosong/tidak
terjawab.
E. DAFTAR KONTAK ERAT KASUS**
No HP/telp Aktifitas
Jenis Hub. dg Alamat
Nama Umur (Th) yang dapat kontak yang
Kelamin Kasus rumah
dihubungi dilakukan
Jl. Bendul Kontak
Rukmini 50 P Istri Ilir No.7 081257582355 langsung
Jambi Serumah
Jl. Bendul Kontak
Ramli 15 L anak Ilir No.7 - langsung
Jambi Serumah
Jl. Bendul Kontak
Erni 13 P anak Ilir No.7 - langsung
Jambi Serumah
Jamelah 7 P anak Jl. Bendul - Kontak
Ilir No.7 langsung
Jambi Serumah
Harto 25 L Anak Jambi - Kontak
langsung
Marti 23 P Menantu Jambi - Kontak
langsung
Brendawati 2 P Anak pak Jambi - Kontak
harto langsung
Abdi 27 L Anak Jambi - Kontak
langsung
Sri rezeki 20 P Menantu Jambi - Kontak
langsung
Marti 3 P Anak pak Jambi - Kontak
abdi langsung
• Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban “Ya/Tidak/Tdk Tahu”, pilih salah satu jawaban saja
2. FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN (digunakan untuk Kontak Erat/Suspek/Probable)

Tempat Pemantauan : Rumah/KKP/Fasyankes/RS/Lainnya

Puskesmas Randu
Kab/Kota : Kab. Meranti, Jambi
Nama Kasus Konfirmasi (hanya diisi untuk : Suspek Covid-19
pemantauan kontak erat)
No.ID Petugas : 0009998888

Jenis Hasil Ket (diisi

spesimen & pemeriksaan upaya yang
Tgl kontak
tgl penunjang dilakukan,
terakhir Tanggal dan hasil pemantauan *)
pengambilan (jika tempat
Nam Umur No. (diisi
JK (jika berubah berubah rujukan kasus,
a (Th) telfon untuk
status) status) dll
kontak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dst. Lab Ro’
erat)
(darah,
sputum
0812 15 April
Ruk
P 50 5758 2020
mini 2355
Raml 15 April
L 15
i 2020
15 April
Erni P 13
2020
Jame P 7 15 April
lah 2020
Harto L 25 13 April
2020
Marti P 23 13 April
2020
Bren P 2 13 April
dawa 2020
ti
Abdi L 27 13 April
2020
Sri P 20 13 April
rezek 2020
i
Marti P 3 13 April
2020
*) isikan: Tgl dan hasil pemantauan
X = Sehat; D = Demam; B = Batuk; S = Sesak nafas; L = Gejala lain, sebutkan; A = Aman (selesai dipantau) ; R = Rujuk RS