LAMPIRAN 6.

REVISI FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)

Nama Fasyankes : 15 April 2020 Tgl Wawancara : 15 April 2020

Tempat Tugas : Puskesmas Randu HP Pewawancara : 08112442119
Nama Pewawancara : Tim 3

A. IDENTITAS PASIEN
Nama Kriteria* : Suspek
: Bpk. Nurdin
pasien Kasus probabel
√Kasus konfirmasi
NIK :- Kontak erat
Nama orang tua/ KK : -

Umur : 56 tahun, …. Laki-laki

Tgl Lahir : 02/ 07 / 1964 Pekerjaan : Petani
bulan Perempuan
Jalan/Blok : Jl. Bendul Ilir No. Kecamatan : Johar
Alamat RT/RW 7 Kabupaten/Kot : Meranti
(domisili) Desa/Kelurahan : 1/10 a : Provinsi Jambi
: Daru
Longitude: Latitude :

B. INFORMASI KLINIS
Tanggal pertama : 8 April 2020
kali timbul gejala Lemah (malaise) : Ya Tdk Tdk Tahu
Nyeri otot : Ya Tdk Tdk Tahu
Demam v, _ 0C Riwayat Demam
Mual atau muntah : Ya Tdk Tdk Tahu
Batuk :v Ya Tdk Tdk Tahu Nyeri abdomen : Ya Tdk Tdk Tahu
Pilek : Ya Tdk Tdk Tahu Diare : Ya Tdk Tdk Tahu
Sakit tenggorokan :v Ya Tdk Tdk Tahu Lainnya, sebutkan
Sesak napas :v Ya Tdk Tdk Tahu
Sakit kepala : Ya Tdk Tdk Tahu

Kondisi Penyerta :
Hamil : Ya Tdk Gangguan : Ya Tdk
Diabetes : Ya Tdk imunologi : Ya Tdk
Penyakit jantung : Ya Tdk Gagal ginjal Kronis : v Ya Tdk
Hipertensi :v Ya Tdk Gagal Hati Kronis : Ya Tdk
Keganasan : Ya Tdk PPOK :…
Lainnya (sebutkan)
Diagnosis : Suspek Covid Gejala Sedang + Hipertensi + PGK (Belum ada Hasil Swab ? PCR/Antigen)
Pneumonia (Klinis atau Radiologi) Ya Tdk Tdk Tahu
ARDS (Acute Respiratory Distress Ya Tdk Tdk Tahu
Syndrome) Diagnosis Lainnya, sebutkan !

Apakah pasien mempunyai diagnosis atau Ya Tdk Tdk Tahu

etiologi lain untuk penyakit pernafasannya? …
Jika Ya, sebutkan : …………………
Apakah pasien dirawat di rumah sakit :v Ya Tdk

Bila Ya, Nama RS terakhir : Tidak di sebutkan nama RS

Tanggal masuk RS terakhir : 15 april 2020
Ruang rawat : Tidak di sebutkan
Tindakan perawatan - dirawat di ICU : Ya Tdk
- Intubasi : Ya Tdk
- penggunaan EMCO **) : Ya Tdk

Jika ada, nama-nama RS sebelumnya : …

Status pasien terakhir : Selesai isolasi/ Sembuh Masih Sakit

Meninggal, tgl : …

C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis
No. Pemeriksaan/ Pengambilan Spesimen I Pengambilan Spesimen II
Spesimen
Tanggal Tempat Tanggal Tempat
Hasil Hasil
pengambilan Pemeriksaan pengambilan Pemeriksaan
Laboratorium konfirmasi
1. Nasopharyngeal YA Di Ambil
(NP) Swab
2. Oropharyngeal YA Di Ambil
(NP) Swab
3. Sputum
4. Serum
Pemeriksaan Lain
1. Darah
2. Serum
3. Lain, sebutkan

D. FAKTOR RIWAYAT PERJALANAN

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah : Ya V Tdk Tdk Tahu

memiliki riwayat perjalanan dari luar negeri ?
Negara Kota Tgl Perjalanan Tgl tiba di Indonesia

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah

memiliki riwayat perjalanan dari area : Ya V Tdk Tdk Tahu
transmisi lokal ?
Provinsi Kota Tanggal perjalanan Tgl tiba di tempat

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki

riwayat tinggal ke area transmisi lokal ? : Ya V Tdk Tdk Tahu
Provinsi Kota

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak

dengan kasus suspek/konfirmasi/probable COVID-19 : V Ya Tdk Tdk Tahu

Tgl Kontak
Nama Alamat Hubungan Tgl Kontak Terakhir
Pertama
Tidak di sebutkan
nama
 D. FAKTOR KONTAK/PAPARAN (lanjutan)
Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat
(demam dan pneumonia membutuhkan perawatan : Ya V Tdk Tdk Tahu
Rumah Sakit) yang tidak diketahui penyebabnya?

Apakah pasien memiliki hewan peliharaan ? : Ya V Tdk Tdk Tahu

Jika Ya sebutkan: anjing kucing
hewan lain, sebutkan…
Apakah pasien seorang petugas kesehatan? : Ya V Tdk Tdk Tahu
Jika Ya, alat pelindung diri (APD) apa yang
dipakai saat melakukan perawatan pada pasien Gown Masker medis Sarung tangan
suspek/probabel/konfirmasi? Masker NIOSH- N95, AN EU
STANDARD
FFP2
FFP3
Kacamata pelindung
(goggle) Tidak memakai
APD
Apakah melakukan prosedur yang : Ya Tdk , sebutkan ….
menimbulkan erosol?

Lain-lain, sebutkan

F.RIWAYAT VAKSINASI COVID-19

Dosis ke Tanggal Lokasi pelayanan
Nama Vaksin COVID-19
(1, 2) vaksinasi vaksinasi
Tidak di ketahui

Tidak di ketahui

E. DAFTAR KONTAK ERAT KASUS**

No HP/telp Aktifitas
Jenis Hub. dg Alamat
Nama Umur yang dapat kontak yang
Kelamin Kasus rumah
dihubungi dilakukan

Rukmini 50 th Perempuan Istri

Ramli 15 th Laki-laki Anak

Erni 13 th Perempuan Anak

Jamelah 7 th Perempuan Anak

Harto 25 th Laki-laki Anak

Marti 23 th Perempuan Mantu anak ke 1

Brendawati 2 th Perempuan Cucu
Abdi 27 th Laki-laki Anak
Sri rezeki 20 th Perempuan Mantu anak ke 2
Marti 3 th Perempuan Cucu
Pranti 20 th Perempuan Nakes puskesmas
Lina 25 th Perempuan Nakes puskesmas
dr. Indra 30 th Laki-laki Dokter puskesmas
Lutfi 23th Laki-laki Nakes puskesmas
Maki 20 th Laki-laki Driver ambulnce
Sakti 27 th Laki-laki Nakes puskesmas
Rita 24 th Perempuan Nakes puskesmas

KETERANGAN:
*) Diisi sesuai dengan definisi operasional (lihat pedoman)
**) oksigenasi membran ekstrakorporea
***) diisi jika kriteria suspek, konfirmasi dan probabel.

INSTRUKSI:
• Semua pertanyaan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh ada pertanyaan apapun yang
kosong/tidak terjawab.
• Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban “Ya/Tidak/Tdk Tahu”, pilih salah satu jawaban saja