IDENTITAS
Kriteria kasus :
Nama
pasien
No ID Nama Orang Tua/KK:
Laki-laki
Tgl Lahir ……../………./…….. Jenis kelamin Umur Tahun Bulan
Perempuan
Jalan :
Apakah Penyintan COVID? Ya/ Tdk
Alamat RT/RW : Tgl Positif COVID :
Desa/Kelurahan :
Tgl Vaksin 1 :
Kecamantan :
Kabupaten/ Kota : Tgl Vaksin 2 :
Nama Umur JK Hub. dg Kasus Alamat rumah No HP/telp yang dapat dihubungi
INSTRUKSI:
• Semua pertanyaan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh ada pertanyaan apapun yang
kosong/tidak terjawab.
• Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban “Ya/Tidak/Tdk Tahu”, pilih salah satu jawaban saja.