A. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Kriteria : Suspek
Kontak Erat
Laki-laki
Tanggal lahir : / / Umur : Tahun, Bulan Pekerjaan :
Perempuan
Alamat Jalan / Blok : Kecamatan :
(Domisili)
RT / RW : Kab/Kota :
B. INFORMASI KLINIS
Tanggal pertama kali : Lemah (Malaise) : Ya Tidak Tdk Tahu
timbul gejala Nyeri Otot : Ya Tidak Tdk Tahu
Demam ………….….,…..… C Riwayat Demam Mual atau muntah : Ya Tidak Tdk Tahu
Batuk : Ya Tidak Tdk Tahu Nyeri Abdomen : Ya Tidak Tdk Tahu
Pilek : Ya Tidak Tdk Tahu Diare : Ya Tidak Tdk Tahu
Sakit Tenggorokan : Ya Tidak Tdk Tahu Lainnya, sebutkan :
Sesak Nafas : Ya Tidak Tdk Tahu
Sakit Kepala : Ya Tidak Tdk Tahu
Kondisi Penyerta :
Hamil : Ya Tdk Gangguan imunologi : Ya Tdk
Diabetes : Ya Tdk Gagal ginjal kronis : Ya Tdk
Penyakit jantung : Ya Tdk Gagal hati kronis : Ya Tdk
Hipertensi : Ya Tdk PPOK : Ya Tdk
Keganasan : Ya Tdk Lainnya (Sebutkan) :
Diagnosis
3 Sputum
4 Serum
Pemeriksaan lain
1 Darah
2 Serum
3 Lain, sebutkan
Lain-lain, sebutkan :