LAMPIRAN 6.

FORMULIRPENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)

Nama Fasyankes :UPTD Pusk Mowila Tgl Wawancara : 19 Juni 2021

Tempat Tugas :UPTD Pusk Mowila HP Pewawancara : 085241641209
Nama Pewawancara : I Gede Putu Suwanta
A. IDENTITAS PASIEN
Namapasie Kriteria* : Suspek
: MUH.ALIF RAMADHAN Kasus probabel
n
√Kasus konfirmasi
NIK :7317062709060002 Kontak erat
Nama orang tua/ KK : HENDRA MUSTAJAB

Umur : 14 tahun, 8 √Laki-laki

TglLahir : 27 / 09 / 2006 Pekerjaan : Santri Gontor
bulan Perempuan
Jalan/Blok :… Kecamatan : Mowila
Alamat RT/RW :… Kabupaten/Kot : Konawe Selatan
(domisili) Desa/Kelurahan : Desa Pundahoa a :…
Telepon/HP
Latitude :
Longitude:

B. INFORMASI KLINIS
Tanggalpertama : 7/6/2021
kalitimbul Lemah (malaise) : Ya √Tdk Tdk Tahu
gejala(o(onset) 36, 9 0C Riwayat Demam Nyeri otot : √Ya Tdk Tdk Tahu
Demam
Mualataumuntah : Ya √Tdk Tdk Tahu
Batuk : √Ya TdkTdk Tahu Nyeri abdomen : Ya √Tdk Tdk Tahu
Pilek : √Ya Tdk Tdk Tahu Diare : Ya √Tdk Tdk Tahu
Sakit tenggorokan : √Ya Tdk Tdk Tahu Lainnya, sebutkan
Sesak napas : Ya √Tdk Tdk Tahu
Sakit kepala : √Ya Tdk Tdk Tahu
Kondisi Penyerta :
Hamil : Ya √Tdk Gangguan : Ya √Tdk
Diabetes : Ya √Tdk imunologi : Ya √Tdk
Penyakit jantung : Ya √Tdk Gagal ginjal Kronis : Ya √Tdk
Hipertensi : Ya √Tdk Gagal Hati Kronis : Ya √Tdk
Keganasan : Ya √Tdk PPOK : …
Lainnya (sebutkan)

Diagnosis
Pneumonia (Klinis atau Radiologi) : Ya Tdk Tdk Tahu
ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) : Ya Tdk Tdk Tahu
Diagnosis Lainnya, sebutkan ! : COPID 19

Apakah pasien mempunyai diagnosis atau : Ya √Tdk Tdk Tahu

etiologi lain untuk penyakit pernafasannya? :…
Jika Ya, sebutkan : …………………

Apakah pasien dirawat di rumah sakit : √Ya Tdk

Bila Ya, Nama RS terakhir : Rs.Hermina Kendari

Tanggal masuk RS terakhir
Ruang rawat
Tindakan perawatan
: 7Juni 2021
: Ruang Perawatan Isolasi
- dirawat di ICU : Ya √Tdk
- Intubasi : Ya √Tdk
- penggunaan EMCO **) : Ya √Tdk

Jika ada, nama-nama RS sebelumnya : Tidak

Status pasien terakhir :  Selesai isolasi/ Sembuh √ Masih Sakit 

Meninggal,
 tgl : 19 Juni 2021

C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis
No. Pemeriksaan/ Pengambilan Spesimen I Pengambilan Spesimen II
Spesimen
Tanggal Tempat Tanggal Tempat
Hasil Hasil
pengambilan Pemeriksaan pengambilan Pemeriksaan
Laboratoriu
SARS Cov2
1 m POSI
Real Time PCR 16/6/2021
RS.HERMIN TIF
III-RH
A Kendari
Laboratorium konfirmasi
1. Nasopharyngeal
(NP) Swab
2. Oropharyngeal
(NP) Swab
3. Sputum
4. Serum
Pemeriksaan Lain

1. Darah
2. Serum
3. Lain, sebutkan
D. FAKTOR KONTAK/PAPARAN (lanjutan)
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki
kontak erat dengan kasus konfirmasi dan : Ya Tdk √ Tdk Tahu
probable COVID-19
 Tgl Kontak Tgl Kontak
Nama Alamat Hubungan
Pertama Terakhir

Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat

(demam dan pneumonia membutuhkan : √Ya Tdk  Tdk Tahu
perawatan Rumah Sakit) yang tidak diketahui
penyebabnya?
Apakah pasien memiliki hewan peliharaan ? : Ya √Tdk  Tdk Tahu
Jika Ya sebutkan:  anjing  kucing
 hewan lain, sebutkan…
Apakah pasien seorang petugas kesehatan? : Ya √Tdk  Tdk Tahu
Jika Ya, alat pelindung diri (APD) apa yang
dipakai saat melakukan perawatan pada pasien Gown Masker medis Sarung tangan
suspek/probabel/konfirmasi? Masker NIOSH- N95, AN EU STANDARD FFP2
FFP3
Kacamata pelindung (goggle)
Tidak memakai APD

Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan : Ya Tdk , sebutkan ….

erosol?

Lain-lain, sebutkan

D. FAKTOR RIWAYAT PERJALANAN

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki : Ya √Tdk Tdk Tahu
riwayat perjalanan dari luar negeri ?
Negara Kota Tgl Perjalanan Tgl tiba di Indonesia

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki

riwayat perjalanan dari area transmisi lokal ? : Ya √Tdk Tdk Tahu
Provinsi Kota Tanggal perjalanan Tgl tiba di tempat
sekarang

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki

riwayat tinggal ke area transmisi lokal ? : Ya √Tdk Tdk Tahu
Provinsi Kota

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak

dengan kasus suspek/probable COVID-19 : Ya Tdk √ Tdk Tahu

Tgl Kontak
Nama Alamat Hubungan Tgl Kontak Terakhir
Pertama

E. DAFTAR KONTAK ERAT KASUS**

Nama Umur Jenis Hub. dg Kasus Alamat No Aktifitas kontak
Kelamin rumah HP/telp yang dilakukan
yang
 dapat
dihubungi
Teman satu Ponpes Interaksi Teman
14 Laki-
Fajar Ruangan/Kama Gontor se kamar di
Tahun Laki
r Pundahoa asrama
Teman satu Ponpes Interaksi Teman
14 Laki-
Avis Ruangan/Kama Gontor se kamar di
Tahun Laki
r Pundahoa asrama
Ponpes Interaksi
18 Laki- Ustad
Adam Gontor ustadpendamping
Tahun Laki Pendamping
Pundahoa dengan santri
Muh 15 Teman satu Ponpes Interaksi Teman
Laki-
Dava. R Tahun Ruangan/Kama Gontor se kamar di
Laki
r Pundahoa asrama
Sahlan 15 Teman satu Ponpes Interaksi Teman
Tahun
Laki-
Ruangan/Kama Gontor se kamar di
Laki
r Pundahoa asrama
Aiman 15 Teman satu Ponpes Interaksi Teman
Tahun
Laki-
Ruangan/Kama Gontor se kamar di
Laki
r Pundahoa asrama
Arif Billah 14 Teman satu Ponpes Interaksi Teman
Tahun
Laki-
Ruangan/Kama Gontor se kamar di
Laki
r Pundahoa asrama
Avdin 15Tahun Teman satu Ponpes Interaksi Teman
Khairullah.
Laki-
Ruangan/Kama Gontor se kamar di
K Laki
r Pundahoa asrama
Fadil Iksan 15 Teman satu Ponpes Interaksi Teman
Tahun
Laki-
Ruangan/Kama Gontor se kamar di
Laki
r Pundahoa asrama
Jamiludin 15 Teman satu Ponpes Interaksi Teman
Tahun
Laki-
Ruangan/Kama Gontor se kamar di
Laki
r Pundahoa asrama
Ahmad 16Tahun Teman satu Ponpes Interaksi Teman
Fajar
Laki-
Ruangan/Kama Gontor se kamar di
Ansori Laki
r Pundahoa asrama
Zal Fadil 15 tahun Teman satu Ponpes Interaksi Teman
Laki-
Ruangan/Kama Gontor se kamar di
Laki
r Pundahoa asrama
Lukman 15tahun Teman satu Ponpes Interaksi Teman
Hakim
Laki-
Ruangan/Kama Gontor se kamar di
Laki
r Pundahoa asrama
Amar Ali 15 tahun Teman satu Ponpes Interaksi Teman
Laki-
Ruangan/Kama Gontor se kamar di
Laki
r Pundahoa asrama
Maula 15 Teman satu Ponpes Interaksi Teman
khajid Tahun
Laki-
Ruangan/Kama Gontor se kamar di
Nabil Laki
r Pundahoa asrama
Akmal 15Tahun Teman satu Ponpes Interaksi Teman
Zahid
Laki-
Ruangan/Kama Gontor se kamar di
Laki
r Pundahoa asrama
Khairul 15 Teman satu Ponpes Interaksi Teman
R.Ahmad Tahun
Laki-
Ruangan/Kama Gontor se kamar di
Laki
r Pundahoa asrama
Birul 18 Ponpes Interaksi
Tahun
Laki- Ustad
Gontor ustadpendamping
Laki Pendamping
Pundahoa dengan santri

KETERANGAN:
*) Diisi sesuai dengan definisi operasional (lihat pedoman)
**) oksigenasi membran ekstrakorporea
***) diisi jika kriteria suspek, konfirmasi dan probabel.

INSTRUKSI:
• Semua pertanyaan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh ada pertanyaan apapun yang kosong/tidak
terjawab.
• Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban “Ya/Tidak/Tdk Tahu”, pilih salah satu jawaban saja