Lampiran 6.

Formulir Penyelidikan Epidemiologi Coronavirus Disease ( COVID-19 )

Nama Fasyankes : Tanggal Wawancara :

Tempat Tugas : Hp Pewawancara :

Nama Pewawancara :

A. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Kriteria : Suspek

NIK : Kasus Probabel

Kasus Konfirmasi
Nama Orang Tua / KK :
Kontak Erat
Laki - laki Pekerjaan :
Tanggal Lahir :...../...../..... Umur : . . . Tahun . . . Bulan
Perempuan
Jalan / Block : Kecamatan :
Alamat (Domisili) RT / RW : Kabupaten / Kota :
Desa / Kelurahan : Telepon / Hp :
Longitude : Latitude :

B. INFORMASI KLINIS

Tanggal Pertama Kali Timbul Gejala :

Demam : °C Riwayat Demam Lemah (Malaise) : Ya Tidak Tidak Tahu

Batuk : Nyeri Otot : Ya Tidak Tidak Tahu

Pilek : Ya Tidak Tidak Tahu Mual atau Muntah : Ya Tidak Tidak Tahu

Sakit Tenggorokan : Ya Tidak Tidak Tahu Nyeri Abdomen : Ya Tidak Tidak Tahu

Sesak Napas : Ya Tidak Tidak Tahu Diare : Ya Tidak Tidak Tahu

Sakit Kepala : Ya Tidak Tidak Tahu Lainnya, Sebutkan

Kondisi Penyerta

Hamil : Ya Tidak Gangguan Imunologi : Ya Tidak

Diabetes : Ya Tidak Gagal Ginjal Kronis : Ya Tidak

Penyakit Jantung : Ya Tidak Gagal Hati Kronis : Ya Tidak

Hipertensi : Ya Tidak PPOK : Ya Tidak

Keganasan : Ya Tidak Lainnya (Sebutkan) :

Diagnosis

Pneumonia (Klinis atau Radiologi) : Ya Tidak Tidak Tahu

ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) : Ya Tidak Tidak Tahu

Diagnosis Lainnya, sebutkan ! :

Apakah pasien mempunyai diagnosis atau etiologi lain untuk penyakit pernafasannya? : Ya Tidak Tidak Tahu

Jika Ya, Sebutkan :

Apakah pasien dirawat di rumah sakit : Ya Tidak

Bila Ya, Nama RS Terakhir :

Tanggal Masuk RS Terakhir :

Ruang Rawat - dirawat di ICU : Ya Tidak

Tindakan Perawatan - intubasi : Ya Tidak

- penggunaan EMCO ⃰ ⃰ ) : Ya Tidak

Jika ada, Nama-nama RS sebelumnya :

Status Pasien Terakhir : Selesai Isolasi / Sembuh Masih Sakit Meninggal

Tanggal :
C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pengambilan Spesimen I Pengambilan Spesimen II

No Jenis Pemeriksaan / Spesimen
Tanggal Tempat Tanggal Tempat
Hasil Hasil
Pengambilan Pemeriksaan Pengambilan Pemeriksaan

Laboratorium Konfirmasi

1 Nasopharyngeal (NP) Swab

2 Oropharyngeal (OP) Swab

3 Sputum

4 Serum

Pemeriksaan Lain

1 Darah

2 Serum

3 Lain, sebutkan

D. FAKTOR RIWAYAT PERJALANAN

Dalam 14 hari sebelum sakit, apaka memiliki riwayat perjalanan dari luar
Ya Tidak Tidak Tahu
negeri ?

Negara Kota Tanggal Perjalanan Tanggal Tiba di Indonesia

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat perjalanan dari area
Ya Tidak Tidak Tahu
transmisi lokal ?

Provinsi Kota Tanggal Perjalanan Tanggal Tiba di Tempat

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat tinggal ke area

Ya Tidak Tidak Tahu
transmisi lokal ?

Provinsi Kota

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak dengan kasus suspek /
Ya Tidak Tidak Tahu
probable Covid-19

Nama Alamat Hubungan Tanggal Kontak Pertama Tanggal Kontak Terakhir

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat dengan kasus
Ya Tidak Tidak Tahu
konfirmasi dan probable COVID-19

Nama Alamat Hubungan Tanggal Kontak Pertama Tanggal Kontak Terakhir

Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat (demam dan pneumonia

Ya Tidak Tidak Tahu
membutuhkan perawatan Rumah Sakit) yang tidak diketahui penyebabnya?
Apakah pasien memiliki hewan peliharaan ? Ya Tidak Tidak Tahu
Jika Ya sebutkan : Anjing Kucing
Hewan lain, sebutkan
D. FAKTOR KONTAK / PAPARAN (lanjutan)
Apakah pasien seorang petugas kesehatan ? : Ya Tidak Tidak Tahu

Jika Ya, alat pelindung diri (APD) apa yang dipakai saat Gown Masker Medis Sarung Tangan
melakukan perawatan pada pasien suspek / probable / Masker NIOSH- N95, AN EU STANDARD FFP2 FFP3
konfirmasi
Kaca Mata Pelindung (goggle)
Tidak Memakai APD

Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan erosol : Ya Tidak, sebutkan

Lain-lain, sebutkan

E. DAFTAR KONTAK ERAT KASUS ⃰ ⃰

Jenis Hubungan dengan Alamat No. Hp / Telp. Yang Aktifitas kontak yang
Nama Umur
Kelamin Kasus Rumah dapat dihubungi dilakukan

KETERANGAN :
⃰ ) Diisi sesuai dengan definisi operasional (lihat pedoman)
⃰ ⃰ ) Oksigenasi membran ekstrakorporea
⃰ ⃰ ⃰ ) Diisi jika kriteria suspek, konfirmasi dan probable

INSTRUKSI :
● Semua pertanyaan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh ada pertanyaan apapun yang kosong / tidak
terjawab.

● Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban "Ya, Tidak / Tidak Tahu" , pilih salah satu jawaban saja.