FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)

Nama Faskes : Tgl Wawancara :

Nama Pewawancara : No. HP Pewawancara :

A. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Kriteria : Orang Dalam Pemantauan
Nomor NIK KTP/KK/SIM : Pasien Dalam Pengawasan
Nama Orang Tua (KK) : Kasus Konfirmasi
Tgl Lahir : Kasus Probable
Usia :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Tempat Kerja :
Alamat Kerja :
Alamat (sesuai KTP) :
Jalan/blok : Desa/Kelurahan :
RT/RW : Kecamatan :
Kab./Kota :

Alamat saat ini (domisili) : Sesuai KTP Tidak sesuai KTP, isikan pada alamat dibawah ini
Jalan/blok : Desa/Kelurahan :
RT/RW : Kecamatan :
Kab./Kota :

B. INFORMASI KLINIS
Tgl Pertama Kali Timbul Gejala (Onset) :

Demam Ya Tdk Tdk tahu

Riwayat Demam Ya Tdk Tdk tahu
Batuk Ya Tdk Tdk tahu
Pilek Ya Tdk Tdk tahu
Sakit Tenggorokan Ya Tdk Tdk tahu
Sesak Nafas Ya Tdk Tdk tahu
Sakit Kepala Ya Tdk Tdk tahu
Lemah / Malaise Ya Tdk Tdk tahu
Nyeri Otot Ya Tdk Tdk tahu
Mual / Muntah Ya Tdk Tdk tahu
Nyeri Perut Ya Tdk Tdk tahu
Diare Ya Tdk Tdk tahu
Lainnya, sebutkan

Kondisi Penyerta
Hamil Ya Tdk Ggn Imunologi Ya Tdk
Diabetes Ya Tdk Gagal Ginjal Kronis Ya Tdk
Penyakit Jantung Ya Tdk Gagal Hati Kronis Ya Tdk
Hipertensi Ya Tdk PPOK Ya Tdk
Keganasan Ya Tdk Obesitas Ya Tdk
Perokok Ya Tdk Lainnya, sebutkan
Aktif
Pasif

Apakah Pasien Dirawat di Rumah Sakit Ya Tdk

Bila Ya, Nama RS Terakhir :
Tgl Masuk RS Terakhir :
Ruang Rawat :
Tindakan Perawatan : Dirawat di ICU Ya Tdk
Ventilator / Alat Bantu Nafas Ya
Tdk
Intubasi Ya Tdk
Penggunaan EMCO Ya Tdk

Jika ada, nama-nama RS sebelumnya :

Status Pasien Terakhir Sembuh Masih Sakit Meninggal, tgl

Diagnosis
Pneumonia (Klinis atau Radiologi) : Ya Tdk Tdk Tahu
ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) : Ya Tdk Tdk Tahu
Diagnosis Lainnya, sebutkan :

Apakah pasien mempunyai diagnosis atau : Ya Tdk Tdk Tahu

etiologi lain untuk penyakit pernafasannya ?
Jika Ya, sebutkan :

C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Rapid Tes : Tanggal :
Hasil Swab PCR : 1. Tanggal :
2. Tanggal :
3. Tanggal :
4. Tanggal :
5. Tanggal :
6 Tanggal :

D. FAKTOR KONTAK / PAPARAN

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat : Ya Tdk Tdk Tahu
perjalanan keluar negeri ?

No Provinsi Kota Tgl Perjalanan Tgl Tiba di Tmpt Skrg

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat : Ya Tdk Tdk Tahu
perjalanan ke area transmisi lokal ?

No Provinsi Kota Tgl Perjalanan Tgl Tiba di Tmpt Skrg

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah pasien memiliki : Ya Tdk Tdk Tahu
riwayat berkunjung ke fasilitas kesehatan, baik sebagai
pasien, pekerja atau berkunjung ?

No Nama RS Kota Provinsi / Negara Tgl Kunjungan

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah mengunjungi : Ya Tdk Tdk Tahu

pasar hewan ?

No Nama Lokasi Kota Provinsi / Negara Tgl Kunjungan

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak : Ya Tdk Tdk Tahu
erat dengan kasus Pasien Dalam Pengawasan COVID-19

Tanggal Kontak Nama dan Alamat Tmpt

No Nama Alamat Hubungan Pekerjaan
Pertama Terakhir Kerja

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak : Ya Tdk Tdk Tahu
erat dengan kasus Konfirmasi COVID-19

Tanggal Kontak Nama dan Alamat Tmpt

No Nama Alamat Hubungan Pekerjaan Kerja
Pertama Terakhir

Apakah pasien termasuk kluster ISPA Berat (Demam : Ya Tdk Tdk Tahu
dan Pneumonia yg membutuhkan perawatan Rumah
Sakit) yang tidak diketahui penyebabnya dimana
kasus COVID-19 diperiksa ?

Apakah pasien seorang petugas kesehatan ? : Ya Tdk Tdk Tahu

Jika Ya, Alat Pelindung Diri (APD) apa yang dipakai ? Gown
Masker medis
Sarung tangan
Masker N95
Kaca mata pelindung (goggle)
Tidak memakai APD
Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan : Ya Tdk, sebutkan
aerosol ?
Lain - lain, sebutkan

E. DAFTAR KONTAK ERAT KASUS

Hub dg No HP yg bs Aktivitas kontak Nama & Alamat

No Nama Umur JK kasus Alamat domisili dihubungi erat yg dilakukan Pekerjaan Tmpt Kerja

F. KRONOLOGI KASUS (14 hari terakhir dan tempat yang dikunjungi)

G. RENCANA TINDAK LANJUT

H. LOKASI
Lokasi Rumah Pasien : Lattitude :
Longitude :