FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)

Nama Fasyankes jjUPTD Puskesmas Sukorejo II TgWawancara :

Tempat Tugas UUPTD Puskesmas Sukorejo II HPNO Pewawancara : 085642825419
Nama PewawancaraRRatna Tinasari

A. IDENTITAS PASIEN
Nama AMBAR WARTIYAH
Pasien Kriteria* : Suspek
NIK 3324036712960004 Kasus probabel
Kasus konfirmasi
Nama orang tua/KK Kontak erat

Tgl Lahir :27/12/1996 Umur : 24 tahun Laki-laki Pekerjaan :

Perempuan
Jalan/Blok : GENTING GUNUNG Kecamatan Sukorejo
Alam at RT/ RW : 05/04 Kabupaten/Kota Kendal
(domisili) Desa/ Kelurahan : GENTING GUNUNG Telepon/ HP . ...

Longitude: Latitude :
B. INFORMASI KLINIS
Tanggal pertama
: Lemah (malaise) : Ya √ Tdk Tdk Tahu
kali timbul gejala
○ Nyeri otot : Ya √ Tdk Tdk Tahu
Demam _, _ c D Riwayat Demam Mual atau muntah : Ya √ Tdk Tdk Tahu
:√ Ya Tdk Tdk Tahu Nyeri abdomen : Ya √ Tdk Tdk Tahu
Batuk : Ya √ Tdk Tdk Tahu Diare : Ya √ Tdk Tdk Tahu
Pilek : Ya √ Tdk Tdk Tahu Lainnya , sebutkan : .....
Sakit tenggorokan : Ya √ Tdk Tdk Tahu
Sesak napas : Ya √ Tdk Tdk Tahu
Sakit kepala
Kondisi Penyerta :

Hamil : Ya √ Tdk Gangguan imunologi : Ya √ Tdk

Diabetes : Ya √ Tdk Gagal ginjal Kronis : Ya √ Tdk
Penyakit jantu : Ya √ Tdk Gagal Hati Kronis PPOK : Ya √ Tdk
ng Hipertensi : Ya √ Tdk Lainnya (sebutkan) : ......
Keganasan : Ya √ Tdk
Diagnosis

Pneumonia (Klinis atau Radiologi) : Ya √ Tdk Tdk Tahu

ARDS (Acute Respir atory Distress Syndrome) : Ya √ Tdk Tdk Tahu
Diagnosis Lainnya, sebutkan ! : .........

Apakah pasien dirawat di : Ya √ Tdk

rumah sakit
Bila Ya, Nama RS terakhir :
Tanggal masuk RS :
terakhir :
Ruang rawat - Ruang Isolali : Ya √ Tdk
Tindakan perawatan - lntubasi : Ya √ Tdk
- penggunaan EMCO **) : Ya √ Tdk
Jika ada, nama-nama RS : ........................
sebelumnya
Status pasien terakhir : selesai isolasi/Sembuh √ Masih Sakit
 tanggal : .........

C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis
Pemeriksaan/ Pengambilan Spesimen I Pengambilan Spesimen II
No.
Spesimen
Tanggal Tempat Tanggal Tempat
pengambila Pemeriksaan H asil pengambilan Pemeriksaan
Hasil
n
Laboratorium konfirmas i
1 Nasopharyngeal -
(NP) Swab
2 O ropharyngeal
(NP) Swab
3 Sputum

4 Serum

Pemeriksaan Lain
1 Darah

2 Seru m

3 Lain ,
sebutkan

D. FAKTOR RIWAYAT PERJALANAN

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki

riwayat perjalanan dari luar negeri ? : Ya √ Tdk Tdk Tahu
Negara Kota Tgl Perjalanan Tgl tiba di
Indonesia

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki

riwayat perjalanan dari area transmisi lokal ? : Ya √ Tdk Tdk Tahu
Tgl tiba di
Provinsi Kota Tanggal perjalanan
tempat

Dalam 14 hari sebelum salcit, apakah

memililci riwayat tinggal ke area transmisi : Ya √ Tdk Tdk Tahu
lokal ?
Provinsi Kota

Dalam 14 hari sebelum salcit, apal(ah memililci kontak

dengan kasus suspek/probable COVID- 19 : Ya √ Tdk Tdk Tahu

Tgl Kontak Tgl Kontak

Nama Alamat Hubungan
Dertama Teralffiir
D. FAKTOR KONTAK/PAPARAN (lanjutan)
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki
kontak erat dengan kasus konfirmasi dan : √ Ya Tdk Tdk Tahu
probable COVID- 19
Tgl Kontak Tgl Kontak
Nama Alamat Hubungan
Pertama Terakhir

Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat

(demam dan pneumonia membutuhkan : Ya √ Tdk Tdk Tahu
perawatan Rumah Sakit) yang tidak diketahui
penyebabnya?

Apakah pasien memiliki hewan peliharaan ? : Ya √ Tdk Tdk Tahu

Jika Ya sebutkan: anjing kucing
hewan lain, sebutkan...

Apakah pasien seorang petugas kesehatan? : Ya √ Tdk Tdk Tahu

Jika Ya, alat pelindung diri (APO) apa yang Gown Masker medis Sarung tangan
dipakai saat melakukan perawatan Masker NIOSH-N95,AN EU STANDARD
FFP2
Pada pasien suspek/pro babel / konfirmasi? FFP3
Kacamata pelindung (goggle)
Tidak memakai APO

Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan : Ya Tdk , sebutkan ....

Lain-lain,
erosol? sebutkan

E. DAFTAR KONTAK ERAT KASUS**

No HP/telp Aktifitas
Jenis Hub. dg Alamat
Nama Umur yang dapat Kontak yang
Kelamin Kasus rumah
dihubungi dilakukan
KETERANGAN:
*) Diisi sesuai dengan definisi operasional (lihat pedoman)
**) oksigenasi membran ekstrakorporea
***) diisi jika kriteria suspek, konfirmasi dan probabel.

INSTRUKSI:
• Semua pertanyaan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh ada pertanyaan apapun
yang kosong/tidak terjawab.
• Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban “Ya/Tidak/Tdk Tahu”, pilih salah satu jawaban
saja